急救心电图.ppt

院前急救心电图院前急救心电图 岳阳市三医院急诊科 彭 晖一、心电图检查的临床意义一、心电图检查的临床意义 随着科学技术的发展，体表心电图作为随着科学技术的发展，体表心电图作为一种独特的无创性检查手段，至今仍不失一种独特的无创性检查手段，至今仍不失为最简便实用的诊断方法之一。其适应证为最简便实用的诊断方法之一。其适应证不断扩大，诊断准确性也不断提高，临床不断扩大，诊断准确性也不断提高，临床意义也越来越大。如：心电图诊断的病窦意义也越来越大。如：心电图诊断的病窦综合征、短综合征、短QT、通过动态心电图观察的、通过动态心电图观察的心率变异性、心率震荡等，都具有预测心心率变异性、心率震荡等，都具有预测心脏性猝死（特别是中青年的心脏性猝死）、脏性猝死（特别是中青年的心脏性猝死）、AMI等的恶性心律失常发生的作用。等的恶性心律失常发生的作用。心电图诊断的主要内容1、基础心律 2、电轴左或右偏 3、心脏顺钟向或逆钟转 4、心律失常类型 5、心肌梗死定位诊断心电轴 一、概念：心电轴一般指的是平均一、概念：心电轴一般指的是平均QRSQRS电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均的综合（平均QRSQRS向量）。借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电向量）。借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。势方向和强度。二、影响因素二、影响因素二、影响因素二、影响因素 体型：一般来说，矮胖者心电轴趋于左偏，而细长身材者趋于右偏。体型：一般来说，矮胖者心电轴趋于左偏，而细长身材者趋于右偏。年龄：婴幼儿心电轴趋于右偏，老年人则趋于左偏。年龄：婴幼儿心电轴趋于右偏，老年人则趋于左偏。心脏在胸腔内的位置：心脏位置右移时心电轴可向右偏，反之可向左偏。心脏在胸腔内的位置：心脏位置右移时心电轴可向右偏，反之可向左偏。心脏左右心室的重量比例：右室肥厚者心电轴常右偏，左室肥厚者则常左心脏左右心室的重量比例：右室肥厚者心电轴常右偏，左室肥厚者则常左偏。偏。电冲动在心室内的传导通路即束支的功能状态：电冲动在左前分支受阻时电冲动在心室内的传导通路即束支的功能状态：电冲动在左前分支受阻时可出现心电轴左偏，而在左后分支受阻时表现为心电轴右偏。可出现心电轴左偏，而在左后分支受阻时表现为心电轴右偏。为让初学者方便记忆，我们把左手比作为让初学者方便记忆，我们把左手比作导联，右手比作导联，右手比作导联，导联，导联导联QRSQRS波主波向上，抬左手，波主波向上，抬左手，导联导联QRSQRS波主波向上，垂右手，为左偏（根据波主波向上，垂右手，为左偏（根据抬起的手记忆）；抬起的手记忆）；导联导联QRSQRS波主波向下，垂左手，波主波向下，垂左手，导联导联QRSQRS波主波向上，波主波向上，抬右手，为右偏；左右手都抬起，为不偏；左右手都下垂，为极度右偏。抬右手，为右偏；左右手都抬起，为不偏；左右手都下垂，为极度右偏。（上上（上上左偏，下上左偏，下上-右偏，下下右偏，下下-极度右偏，上下极度右偏，上下-不偏）不偏）目测判断偏的度数 左偏还要看左偏还要看导联，若其以正向波为主，电轴导联，若其以正向波为主，电轴为为-15-15；其正负相当，电轴为；其正负相当，电轴为-30-30；其；其S S波达波达r r波波2 2倍，电轴为倍，电轴为-45-45；S S波达波达r r波波3 3倍，电轴为倍，电轴为-60-60。右偏同样还要看右偏同样还要看导联，其主波为正，加上导联，其主波为正，加上导联导联R/S=1,R/S=1,电轴为电轴为+90+90；导联主波为正，导联主波为正，导导联联R/S=1/2R/S=1/2，电轴为，电轴为+120+120；导联导联R/S=1/2R/S=1/2，导联导联R/S=1R/S=1，电轴为，电轴为+150+150；、导联导联R/S=1/2R/S=1/2，电轴为，电轴为+180+180。心脏顺钟向或逆钟转钟向转位和另一个概念有关，即心脏循长轴，这是一个“形”的概念，指的是从心尖到心底的方向轴，是一个实际存在的轴，其方向就是从心尖往心底看的方向，所以判断是顺钟向还是逆钟向也是从此方向看的。心律失常类型快速性心律失常快速性心律失常1.期前收缩期前收缩 2、心动过速、心动过速 3、扑动、扑动 4、颤、颤动动心律失常类型心律失常类型窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）特征：特征：窦性窦性P波规律出现，频率为波规律出现，频率为101160次次/分分.心律失常类型心律失常类型心房扑动（心房扑动（atrial flutter）特征：特征：1.P波消失波消失,代之以大小、间隔相等的代之以大小、间隔相等的F波波(或称锯齿波或称锯齿波).频率为频率为250400次次/分分.2.房室比例为房室比例为2:14:1，心室律不整齐，心室律不整齐.心律失常类型心律失常类型本图本图F波频率波频率320次次/分，稍不规则，分，稍不规则，R-R也也稍不规则，心室率稍不规则，心室率160次分（次分（2：1下传）。下传）。按目前心房扑动的分型，按目前心房扑动的分型，II、III、aVF导联导联F波直立属波直立属I型中的少见型型中的少见型心律失常类型心房扑动心房扑动 P波消失波消失,代以节律整齐、形态大小一致的代以节律整齐、形态大小一致的F波波,F波频率约波频率约250450次次/分，分，QRS为室为室上性，心室律是否规整与上性，心室律是否规整与F波下传比例不同波下传比例不同而不同。常见较规则的而不同。常见较规则的2：14：1下传，或下传，或不规则下传。不规则下传。心律失常类型心律失常类型本图本图F波频率波频率330次次/分分,呈呈2:14:1下传下传,F-R也不整也不整,使使 R-R不规则不规则,心室率心室率132次次/分。分。心律失常类型心律失常类型心房纤颤伴室内差异传导：本图符合心房心房纤颤伴室内差异传导：本图符合心房纤颤诊断标准，第纤颤诊断标准，第8-10个个QRS波呈连续宽波呈连续宽大畸形（阐联现象）大畸形（阐联现象），无类代偿间歇，无类代偿间歇,形态形态呈典型的右束支传导阻滞图形，呈典型的右束支传导阻滞图形，V1、V2导导联联ST段呈下斜型压低，段呈下斜型压低，T波倒置波倒置心律失常类型心律失常类型心室颤动、室扑。心室颤动、室扑。A 细颤（细颤（390次次/分），无完整的分），无完整的QRS-T波波群，表现为不规则的颤动波，电压小于群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV；B 粗颤（粗颤（350次次/分），表现为不规则的颤分），表现为不规则的颤动波，电压大于动波，电压大于0.5mV；C 室扑（室扑（140次次/分），呈典型的正弦波。分），呈典型的正弦波。（一般室颤（一般室颤250500次次/分，室扑分，室扑150250次次/分）。分）。心律失常类型心律失常类型尖端扭转性室速。又称尖端扭转性室速。又称“室颤前奏型室速室颤前奏型室速”、“多形性室扑多形性室扑”扑动波尖端围绕着基扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约线上下扭转，频率约 300次次/分，前后可见分，前后可见正常下传的正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的第波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前波顶点之前（R-ON-T现象）。患者因当天多次晕厥在现象）。患者因当天多次晕厥在其它门诊做的心电图，诊断不明来我院就其它门诊做的心电图，诊断不明来我院就诊诊心律失常类型心律失常类型阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速:(诊断标准诊断标准)全图全图P波不清，波不清，R-R整齐，心室整齐，心室率率160次次/分，分，QRS为室上性。偶见伴室内为室上性。偶见伴室内差异传导与室速难以分辨。差异传导与室速难以分辨。本图心室率本图心室率171次次/分，符合上述条件。分，符合上述条件。（P波不清原因：波不清原因：可能心房心室同时除极，或可能心房心室同时除极，或P波可能落在波可能落在T波正中、波正中、QRS起始或终末部，无法分辨）起始或终末部，无法分辨）心律失常类型心律失常类型心律失常类型预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，有预激现象者称为预激综合征（pre-excitation syndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常，诊断主要靠心电图。心律失常类型心电图表现：各旁路引起预激的心电图特征如下。心电图表现：各旁路引起预激的心电图特征如下。(一一)房室旁道房室旁道PRPR间期间期(实质上是实质上是P-P-间期间期)缩短至缩短至0.120.12秒以下，大多为秒以下，大多为0.100.10秒秒;QRSQRS时限延长达时限延长达0.110.11秒以上秒以上;QRSQRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激继发性继发性ST-TST-T波改变。波改变。上述心电图改变尚有分为上述心电图改变尚有分为A A，B B两型的，两型的，A A型的预激波和型的预激波和QRSQRS波群在波群在V1V1导联均向上导联均向上(图图3)3)，而，而B B型型V1V1导联的预激波和导联的预激波和QRSQRS波群的主波则均波群的主波则均向下向下;前者提示左室或右室后底部心肌预激，而后者提示右室前侧壁前者提示左室或右室后底部心肌预激，而后者提示右室前侧壁心肌预肌，这种分类方法虽然受到预激是不同部位旁路所致的多变心肌预肌，这种分类方法虽然受到预激是不同部位旁路所致的多变QRSQRS波群的限制，但有助于区别旁路的心室端在左或右，前或后，因波群的限制，但有助于区别旁路的心室端在左或右，前或后，因而沿用至今。而沿用至今。(二二)房结，房希旁道房结，房希旁道 PRPR间期少于间期少于0.120.12秒，大多在秒，大多在0.100.10秒秒;QRS;QRS波群正波群正常，无预激波，这种心电图表现又称为短常，无预激波，这种心电图表现又称为短PRPR，正常，正常QRSQRS综合征或综合征或L L，GG，L(Lown-Ganong-LevineL(Lown-Ganong-Levine)综合征。综合征。(三三)结室，束室连接结室，束室连接 PRPR间期正常，间期正常，QRSQRS波群增宽，有预激波。波群增宽，有预激波。心律失常类型心律失常类型短阵室性心动过速：此图为动态心电图记短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。录。提前出现的宽大畸形的提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无波，其前无P波，波，宽大宽大畸形的畸形的QRS波连发波连发3个以上（本图连发个以上（本图连发4个）个）构成短阵室速，阵速频率为构成短阵室速，阵速频率为125次次/分。分。心律失常类型心律失常类型窦性心动过缓（窦性心动过缓（sinus bradycardia）特征：窦性特征：窦性P波频率波频率2秒秒)，长的，长的P-P与短的与短的P-P不不成倍数关系。成倍数关系。心律失常类型心律失常类型房性期前收缩。又称房性早搏。它是提前出现的房性期前收缩。又称房性早搏。它是提前出现的房性期前收缩。又称房性早搏。它是提前出现的房性期前收缩。又称房性早搏。它是提前出现的PP波，波，波，波，PP波形态与窦性波形态与窦性波形态与窦性波形态与窦性P P波略不同，波略不同，波略不同，波略不同，P-RP-R间期间期间期间期0.12s0.12s，QRSQRS为室上性为室上性为室上性为室上性(偶见宽大畸形偶见宽大畸形偶见宽大畸形偶见宽大畸形)，代偿间歇，代偿间歇，代偿间歇，代偿间歇不完全（多数）。偶见不完全（多数）。偶见不完全（多数）。偶见不完全（多数）。偶见PP波未下传（受阻性房性波未下传（受阻性房性波未下传（受阻性房性波未下传（受阻性房性期前收缩）。期前收缩）。期前收缩）。期前收缩）。上图特征：上图特征：上图特征：上图特征：1.1.于于于于导联可见一提前出现的导联可见一提前出现的导联可见一提前出现的导联可见一提前出现的PP波波波波.P-R.P-R间期间期间期间期0.120.12秒秒秒秒 2.P2.P后后后后QRSQRS波群正常波群正常波群正常波群正常.3.3.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全心律失常类型心律失常类型室性期前收缩室性期前收缩上图体征：上图体征：1.提前出现的增宽变形的提前出现的增宽变形的QRS波群波群,其前无提前的其前无提前的P波波.2.呈二联律呈二联律传导阻滞传导阻滞一度房室传导阻滞特征特征:P-R间期超过正常最高值间期超过正常最高值(正常正常P-R间间期的长短与心率年龄有关期的长短与心率年龄有关),一般一般0.20秒。秒。传导阻滞传导阻滞二度二度I型型AVB:本图心房率本图心房率76（上）（上）67（下）（下）次次/分，心室率分，心室率57（上）（上）46次（下）次（下）/分，分，P-R间期逐搏延长，每间期逐搏延长，每4（上）（上）3（下）个（下）个P波有波有1个个P波后波后QRS波脱漏（上图为房早未波脱漏（上图为房早未下传），呈下传），呈4：3（上）（上）3：2（下）下传，（下）下传，下传下传QRS呈右束支阻滞图形。呈右束支阻滞图形。传导阻滞传导阻滞特征特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波波群后，群后，传导阻滞传导阻滞本图本图2个个P波有波有1个下传（个下传（2：1）,下传的下传的P-R 间期间期0.14s，心房率，心房率96次次/分分,心室率心室率48次次/分。分。二度二度II型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：P-P整整,R-R整，数整，数个个P波有波有1个个P波后波后QRS脱漏，下传的脱漏，下传的P-R恒恒定，定，QRS为室上性。为室上性。传导阻滞传导阻滞三度房室传导阻滞：三度房室传导阻滞：P-P整，整，R-R整，心房整，心房率率85次次/分，心室率分，心室率48次次/分，分，P波数明显波数明显多于多于QRS波数，波数，P波与波与QRS无关，无关，QRS为为室上性。诊断：室上性。诊断：1、窦性心率。、窦性心率。2、三度房、三度房室传导阻滞。室传导阻滞。3、交界性逸搏心律。、交界性逸搏心律。4、室、室相性窦性心律不齐。相性窦性心律不齐。传导阻滞传导阻滞1.P-P间期相等间期相等,R-R间期相等。间期相等。2.P波与波与QRS波群无固定时间关系波群无固定时间关系(P-R间期间期不等不等)。3.心房率快于心室率心房率快于心室率(P-P间期间期R-R间期间期)。4.QRS波群正常波群正常(提示心室起搏点在房室交提示心室起搏点在房室交界区界区)传导阻滞传导阻滞完全性左束支传导阻滞：心电图特征：室完全性左束支传导阻滞：心电图特征：室上性下传的上性下传的QRS时限时限0.12s,V1呈呈rS型，型，S波明显增宽，波明显增宽，I、aVL、V5呈宽钝的呈宽钝的R型，型，无无Q波，波，R波为主导联波为主导联ST段下斜压低伴段下斜压低伴T波波改变，改变，S波为主导联波为主导联ST段上斜型抬高，段上斜型抬高，T波波正向。正向。本图基本符合上述特征，心率本图基本符合上述特征，心率65次次/分，分，QRS时限时限0.16s。如。如QRS形态与此相似，形态与此相似，QRS时限时限0.12s为为“不完全性左束支传导不完全性左束支传导阻滞阻滞”传导阻滞传导阻滞完全性右束支传导阻滞：诊断依据为：室完全性右束支传导阻滞：诊断依据为：室上性激动下传的上性激动下传的QRS，V1呈呈rsR型（或型（或rSR、RSR、rR、RR型），各导联型），各导联QRS终末部分（主要看终末部分（主要看 I、V5导联导联S波、波、aVR导导联的终末联的终末R波）明显增宽挫折，波）明显增宽挫折，QRS时间时间 0.12s。本图窦性心动过缓伴不齐，。本图窦性心动过缓伴不齐，P-R间间期期0.12s，QRS时限时限0.16s，QRS形态符合形态符合上述条件（上述条件（1mV=5mm)急性心肌梗死：定位诊断V1,V2,V3,-前间壁V4,V5,V6-广泛前壁V7,V8-后壁V3R,V4R,V5R-右室I,AVL-高侧壁,AVF-下壁急性心肌梗死：定位诊断急性心肌梗死：定位诊断急性心肌梗死：定位诊断急性心肌梗死：定位诊断急性广泛前壁心肌梗死：患者胸闷急性广泛前壁心肌梗死：患者胸闷2小时就小时就诊。心电表现为：诊。心电表现为：V1-V5及及I、aVL导联导联ST段上斜型、凹面向上抬高段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,对应对应面面II、III、aVF导联导联ST段水平型压低段水平型压低0.125-0.3mV,V1-V4呈典型异常呈典型异常Q波波.急性心肌梗死：定位诊断急性心肌梗死：定位诊断急性下壁、正后壁与右室心肌梗死。急性下壁、正后壁与右室心肌梗死。II、III、AVF、V1-V2、V7-V9、V3R-V9R导导ST段段弓背型或凹面向上抬高，弓背型或凹面向上抬高，I、AVL、V5-V6导导ST段压低。段压低。急性心肌梗死：定位诊断急性心肌梗死：定位诊断急性广泛前壁+高侧壁心肌梗死心肌酶：CK：3663U/L、CK-MB：175、LDH：1116