2019北大医学部马谢民教授临床路径管理国内外现状0319教育..ppt

临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状Institute for Healthcare Improvement，Joint Commission，Joint Commission InternationalThe American Medical AssociationThe American Nurses Association临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状20042004年年1212月月-2006-2006年年6 6月：月：“挽救十万人行动挽救十万人行动”（100000 Lives Campaign）该行动的目标是要通过以下该行动的目标是要通过以下6项措施减少死亡项措施减少死亡100000人。人。The campaigns goal is to save 100,000 lives by June 2006 该行动实际减少死亡该行动实际减少死亡122342122342人！人！临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状n建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理。恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理。Deploy Rapid Response Teamsat the first sign of patient decline.n为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心脏病发作导致的死亡。脏病发作导致的死亡。Deliver Reliable,Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarctionto prevent deaths from heart attack.n通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。Prevent Adverse Drug Events by implementing medication reconciliation.临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状n通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“中心导管中心导管组合措施组合措施”，预防与中心导管相关的血液感染。，预防与中心导管相关的血液感染。Prevent Central Line Infectionsby implementing a series of interdependent,scientifically grounded steps called the“Central Line Bundle”.n通过有效实施正确的通过有效实施正确的“围手术期医疗护理服务围手术期医疗护理服务”，预防手术部，预防手术部位感染。位感染。Prevent Surgical Site Infections by reliably delivering the correct perioperative care.医疗质量与管理医疗质量与管理n通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“呼吸机组呼吸机组合措施合措施”，预防与使用呼吸机相关肺部感染。，预防与使用呼吸机相关肺部感染。Prevent Ventilator-Associated Pneumoniaby implementing a series of interdependent,scientifically grounded steps called the“Ventilator Bundle”.Detailed information on the six interventions,tools and resources are available in INI Web site at http:/ihi.org/IHI/programs Campaign 临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状n利用科学持续改善医疗质量与患者安全利用科学持续改善医疗质量与患者安全Using Science to Improve Quality and Patient Safety 利用利用“临床诊疗指南临床诊疗指南”（clinical practice guidelines），），特别是特别是“标准诊疗流程标准诊疗流程”（standardizing clinical care processes），通过减少诊疗流程中的变异，通过减少诊疗流程中的变异（variance）和和指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。美国医疗机构评审联合委员会国际部（美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCI）注：注：“医疗质量与患者安全评价标准医疗质量与患者安全评价标准”（JCI s Quality and Patient Safety Standards）临床路径管理国内现状临床路径管理国内现状n临床路径概念临床路径概念n临床路径的目标与价值临床路径的目标与价值n如何选择病种如何选择病种n如何制定临床路径如何制定临床路径n如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径临床路径“版本版本”n临床路径实施效果的评价临床路径实施效果的评价n临床路径与医疗质量持续改进临床路径与医疗质量持续改进临床路径概念临床路径概念临床路径（临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是）是指指“由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的时间顺序性的患者照顾计划患者照顾计划”。临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动检查、治疗、护理等活动标准化，标准化，确保患者在正确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。临床路径概念临床路径概念n诊疗流程：诊疗流程：从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。n诊疗流程标准化管理：诊疗流程标准化管理：在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）、诊疗时间（完成、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。临床路径的目标与价值临床路径的目标与价值通过对诊疗流程的标准化管理：通过对诊疗流程的标准化管理：n确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。的诊疗服务。n持续改进持续改进医疗服务质量、安全、医疗服务质量、安全、效率。效率。n实现知识共享与医院实现知识共享与医院“显性知识显性知识”的升华。的升华。n从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。n实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。如何选择实施临床路径管理的病种如何选择实施临床路径管理的病种n重点病种重点病种重点病种重点病种是指国际权威机构认为重要的（例如急是指国际权威机构认为重要的（例如急性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-105-10位的病种）。位的病种）。如何制定临床路径如何制定临床路径n参照卫生部医政司已下发的参照卫生部医政司已下发的112112个病种的临床路个病种的临床路 径，结合医院的径，结合医院的具体情况具体情况制定自己的临床路径。制定自己的临床路径。“在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医 院具体实施的临床路径院具体实施的临床路径”。如何制定临床路径如何制定临床路径n针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。n针对同一疾病针对同一疾病+伴随疾病伴随疾病（Co-morbidity）或针对）或针对同一疾病同一疾病+常见并发症（常见并发症（Complication）制定）制定“临临床路径床路径”。注：并发症（注：并发症（Complication）：是指患者因某疾病住院后发生的）：是指患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。伴随疾病疾病或情况。伴随疾病/合并症（合并症（Co-morbidity）：患者因某疾病）：患者因某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存在。住院，其他疾病或情况入院前已存在。如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径确定阶段（临床路径确定阶段（PLAN）由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资人和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗诊疗指南指南”及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，共同制定各病种的经验，共同制定各病种的“临床路径临床路径”。如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径确定阶段（临床路径确定阶段（PLAN）通过制定通过制定“临床路径临床路径”，可以使参与者的，可以使参与者的“个人隐性个人隐性知识知识”（例如医疗专家获管理专家个人长期积累的知识和（例如医疗专家获管理专家个人长期积累的知识和经验）显性化；各种显性知识（例如循证医学、诊疗流程经验）显性化；各种显性知识（例如循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种标准化管理、各病种“诊疗指南诊疗指南”及相关学科的研究成及相关学科的研究成果）系统化，从而形成与医院所处环境、医院目标和战略果）系统化，从而形成与医院所处环境、医院目标和战略相一致的、系统性的、医院所独有并可为医院全体员工所相一致的、系统性的、医院所独有并可为医院全体员工所共享的共享的“显性知识显性知识”（各病种临床路径）。（各病种临床路径）。如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径实施、衡量与控制阶段（临床路径实施、衡量与控制阶段（DO）临床科室的医护人员在医技、管理、后勤等相关科室临床科室的医护人员在医技、管理、后勤等相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床路径为基的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床路径为基础向患者提供诊疗服务。管理人员对临床路径的实施情础向患者提供诊疗服务。管理人员对临床路径的实施情况、实施过程中发生的变异、实施的结果进行监测、分析况、实施过程中发生的变异、实施的结果进行监测、分析和反馈。和反馈。如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径实施、衡量与控制阶段（临床路径实施、衡量与控制阶段（DO）通过实施通过实施“临床路径临床路径”，医院的，医院的“显性知识显性知识”将转化为实施者、管理者的个体隐性知识（在实将转化为实施者、管理者的个体隐性知识（在实施过程中学习、论证、监控、归纳），再通过相施过程中学习、论证、监控、归纳），再通过相关个体在工作中的合作与互动，最终形成医院的关个体在工作中的合作与互动，最终形成医院的隐性知识。隐性知识。如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径修正与完善阶段（临床路径修正与完善阶段（IMPROVEMENT）由由“临床路径临床路径”的制定者、管理者与实施者定期对的制定者、管理者与实施者定期对“临床路径临床路径”进行修正与完善。进行修正与完善。通过对通过对“临床路径临床路径”的实施、实施过程中发生的变的实施、实施过程中发生的变异、以及实施结果的分析与论证，可以将实施过程中所异、以及实施结果的分析与论证，可以将实施过程中所形成的形成的“医院隐性知识医院隐性知识”再次转变为再次转变为“医院显性知识医院显性知识”，即经过修正和完善的即经过修正和完善的“临床路径临床路径”。如何实施临床路径如何实施临床路径医疗质量、安全、医疗质量、安全、效率的持续改进效率的持续改进 “组织显性知识组织显性知识”升华的循环，对于持续改进医疗质升华的循环，对于持续改进医疗质量、安全和效率，从而提高医院的核心竞争力具有十分重量、安全和效率，从而提高医院的核心竞争力具有十分重要的要的意义意义。PDIPDIPDIPDI临床路径的临床路径的“版本版本”n临床路径的临床路径的“医师版医师版”n临床路径的临床路径的“护理版护理版”n临床路径的和临床路径的和“患者版患者版”临床路径实施效果的评价临床路径实施效果的评价n医疗服务质量与患者安全医疗服务质量与患者安全 例如三级综合性医院医疗质量管理与控制指例如三级综合性医院医疗质量管理与控制指标住院死亡类指标；非计划重返类指标；医院标住院死亡类指标；非计划重返类指标；医院感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。n医疗服务效率医疗服务效率n医疗服务费用医疗服务费用技术路线技术路线 认认 真真 阅阅 读读 病病 历，进历，进 行行 分分 析析 整整 理理确定、理解各确定、理解各“关键病种关键病种”诊疗流程现状诊疗流程现状现场观察现场观察专家访谈专家访谈确定各重点病种确定各重点病种确定各重点病种确定各重点病种“临床路径临床路径临床路径临床路径”借鉴已有研究借鉴已有研究数据分析数据分析循证医学循证医学专家咨询专家咨询 临床路径的实施、监测临床路径的实施、监测 评价评价“临床路径临床路径”的合理性，对的合理性，对“临床路径临床路径”进行修改完善进行修改完善临床路径与医疗质量持续改进临床路径与医疗质量持续改进n医疗质量持续改进的基本程序医疗质量持续改进的基本程序定期监测医疗质量；对发现的问题进行定期监测医疗质量；对发现的问题进行“根因分根因分析析”（Root Cause Analysis）；针对导致医疗）；针对导致医疗质量问题的质量问题的“共同原因共同原因”（Common Causes）制定与实施干预方案；评价干预方案的实施效果。制定与实施干预方案；评价干预方案的实施效果。医疗服务模型医疗服务模型（Donabedian,1980）临床路径与医疗质量持续改进临床路径与医疗质量持续改进n评审评审/认证（注重结构与过程认证（注重结构与过程医疗质量保障体系）医疗质量保障体系）Accreditation/Certificationn诊疗流程标准化管理诊疗流程标准化管理 Standardized Management for Process of Medical Caren医疗服务临床指标监测与管理系统医疗服务临床指标监测与管理系统 Clinical Outcome Supervision Systemsn病人体验与满意监测与管理系统病人体验与满意监测与管理系统 Patient Satisfaction Supervision Systems临床路径与医疗质量持续改进临床路径与医疗质量持续改进医疗质量与患者安全临床指标监测对于改善医疗医疗质量与患者安全临床指标监测对于改善医疗服务具有十分重要的意义。因为只有通过对医疗服务具有十分重要的意义。因为只有通过对医疗质量与患者安全临床指标的有效监测，才能准确质量与患者安全临床指标的有效监测，才能准确发现医疗服务中存在的问题及其原因，才能做到发现医疗服务中存在的问题及其原因，才能做到有的放矢地持续改进医疗服务的结构和医疗服务有的放矢地持续改进医疗服务的结构和医疗服务的过程。的过程。北京大学公共卫生学院北京大学公共卫生学院医院管理教研室医院管理教研室马谢民马谢民电话：电话：82802402（办公室）（办公室）手机：手机：[phone]邮箱：邮箱：ma_xm126建议（仅供参考）建议（仅供参考）n充分利用现有研究和实践基础。充分利用现有研究和实践基础。n制作程序：由制作程序：由“牵头医院牵头医院”制定某疾病（手术）的制定某疾病（手术）的初始初始临床路径临床路径；该领域相关专家论证；该领域相关专家论证；“牵头医院牵头医院”完成该病完成该病种临床路径的最后制作种临床路径的最后制作。n尽可能参照尽可能参照“循证医学循证医学”和和“诊疗指南诊疗指南”。n专家论证会专家论证会：名义群体法：名义群体法（Nominal Group Technique）陈竺部长谈公立医院改革陈竺部长谈公立医院改革（来源：（来源：CCTV4中国新闻）中国新闻）第一，从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们第一，从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们的的补偿机制补偿机制方面要做比较大的改革了，以药补医已经不符方面要做比较大的改革了，以药补医已经不符合时代的要求，带来很多负面的机制，要及时地改。合时代的要求，带来很多负面的机制，要及时地改。第二，我们公共财政需要加大投入，医院的管理我觉得现第二，我们公共财政需要加大投入，医院的管理我觉得现在提的在提的管办分开管办分开还是很对的，但是我想我们应该有一个全还是很对的，但是我想我们应该有一个全面的理解，在大卫生格局下的一个管办分开，不是简单地面的理解，在大卫生格局下的一个管办分开，不是简单地把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其它系统的关个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其它系统的关联不能随意隔断，所以应该是在大卫生系统下面来探索一联不能随意隔断，所以应该是在大卫生系统下面来探索一个管办分开的一种形式。个管办分开的一种形式。陈竺部长谈公立医院改革陈竺部长谈公立医院改革（来源：（来源：CCTV4中国新闻）中国新闻）第三，医院的第三，医院的治理机构治理机构，我觉得现在提的理事会领导下的，我觉得现在提的理事会领导下的院长负责制，我觉得这个比较合适，决策不是院长一个人院长负责制，我觉得这个比较合适，决策不是院长一个人决策，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有一些决策，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有一些民意代表，共同来参与管理的这样一个机制，包括院长的民意代表，共同来参与管理的这样一个机制，包括院长的选拔等等这些，都是很重要的。选拔等等这些，都是很重要的。第四，就是医院的第四，就是医院的内部管理内部管理，与发挥积极性有关的一些措，与发挥积极性有关的一些措施，操作上不应该搞多收多得，而是你的工作绩效优良你施，操作上不应该搞多收多得，而是你的工作绩效优良你多得，所以优劳优得。多得，所以优劳优得。重点病种重点病种利用利用“主次因素图分析技术主次因素图分析技术”（Pareto Diagram Analyses）对某医院普通外科收治的所有病种，各病种的出院人数、对某医院普通外科收治的所有病种，各病种的出院人数、住院天数和住院费用进行分析后确定的实施住院天数和住院费用进行分析后确定的实施“临床路径管临床路径管理理”的病种为：的病种为：胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊息肉；结节胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊息肉；结节性甲状腺肿；甲状腺良性肿瘤；下肢静脉曲张；乳腺恶性性甲状腺肿；甲状腺良性肿瘤；下肢静脉曲张；乳腺恶性肿瘤；乳房良性肿瘤；胃恶性肿瘤；直肠、结肠、乙状结肿瘤；乳房良性肿瘤；胃恶性肿瘤；直肠、结肠、乙状结肠恶性肿瘤；腹股沟斜疝肠恶性肿瘤；腹股沟斜疝。虽然这十二个病种只占全部收虽然这十二个病种只占全部收治病种（治病种（229229种）的种）的5.26%5.26%，但其出院人数为出院病人总数，但其出院人数为出院病人总数的的59.28%59.28%，住院日为住院总日数的，住院日为住院总日数的56.52%56.52%，住院费用为住，住院费用为住院总费用的院总费用的50.91%50.91%。同仁医院眼科同仁医院眼科20042004年住院病人年住院病人76077607例，前五位疾病占住例，前五位疾病占住院病人总数的院病人总数的59.97%59.97%。20042004年同仁医院眼科住院前五位疾病年同仁医院眼科住院前五位疾病 以疾病第一诊断（ICD10国际疾病分类编码）统计1996-20051996-2005年，福建省肿瘤医院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宫年，福建省肿瘤医院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宫颈癌占恶性肿瘤出院患者总数的颈癌占恶性肿瘤出院患者总数的55.48%55.48%（2141821418例例/38605/38605例）例）疾病种类例数占住院病人总数的百分比陈旧性视网膜脱离131817.33老年性白内障102113.42闭角型青光眼98612.96玻璃体出血748 9.83白内障489 6.43