分叉病变的介入治疗.ppt

分叉病变在分叉病变在PCIPCI病变中占病变中占15%15%16%16%，但却是但却是PCIPCI操作最具挑战性的病变之一。操作最具挑战性的病变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块。成动脉粥样硬化斑块。内容内容基本概念基本概念分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望分叉病变支架术展望基本概念基本概念分叉病变的分型分叉病变的分型分叉病变分叉病变PCI的挑战的挑战斑块再分布斑块再分布边支闭塞的预测因素边支闭塞的预测因素分型依据分型依据：影响分叉病变：影响分叉病变PCIPCI结果的主要因素是斑块位结果的主要因素是斑块位置和分叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。置和分叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。根据两分支之间的角度分型根据两分支之间的角度分型：分叉角度是处理边支、：分叉角度是处理边支、斑块移位及治疗策略的重要参考因素。斑块移位及治疗策略的重要参考因素。LefevreLefevre等根据等根据分叉远端成角将分叉病变分为分叉远端成角将分叉病变分为Y Y型（型（707070度）。度）。Y Y型分叉病变边支容易进入，但斑块移位型分叉病变边支容易进入，但斑块移位明显；明显；T T型分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显，型分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显，并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得有利于操作。有利于操作。分叉病变的分型分叉病变的分型分叉病变夹角分型分叉病变夹角分型分叉病变夹角类型分叉病变夹角类型 A A、B B分别为分叉近端和远端成角。分别为分叉近端和远端成角。LAD-LAD-对角支对角支Y Y型分叉病变（左，角型分叉病变（左，角B70B70B70度）（引自度）（引自PCRPCR）分叉病变的分型分叉病变的分型根据斑块的位置分型根据斑块的位置分型：传统根据主支（传统根据主支（Main Main branch,MBbranch,MB）和边支（和边支（side branch,SBside branch,SB）是否是否同时或分别存在病变同时或分别存在病变对分叉病变进行分型，目前对分叉病变进行分型，目前主要有主要有DukeDuke、SafianSafian和和LefevreLefevre等等三种分型方法，三种分型方法，其中其中LefevreLefevre分型较为常用。分型较为常用。LefevreLefevre分型：分型：I I型：病变位于主支分叉近端、远端及边支开口，是型：病变位于主支分叉近端、远端及边支开口，是真正的分叉病变真正的分叉病变IIII型：病变位于分叉处的主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支型：病变位于分叉处的主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支开口开口IIIIII型：病变仅位于分叉以近的主支型：病变仅位于分叉以近的主支IVIV型：病变位于主支和边支的开口，分叉近端主支无病变，较为少型：病变位于主支和边支的开口，分叉近端主支无病变，较为少见见nIVaIVa型：病变仅位于边支之后的主支开口型：病变仅位于边支之后的主支开口nIVbIVb型：病变仅位于边支开口型：病变仅位于边支开口LefevreLefevre分型中的分型中的4 4a a型分叉病变仅仅累及分叉后的主支起始型分叉病变仅仅累及分叉后的主支起始部，该型病变通常也称为部，该型病变通常也称为假性分叉（假性分叉（pseudo-bifurcationpseudo-bifurcation）病变病变。当病变位于边支起始部的近端主支时也称为假性分叉。当病变位于边支起始部的近端主支时也称为假性分叉病变。病变。分叉病变的分型分叉病变的分型LefevreLefevre分型分型分叉病变的分型分叉病变的分型DukeDuke分型分型：共分为：共分为A AF F六型六型 分叉病变的分型分叉病变的分型SafianSafian分型分型：主要根据是否存在主支狭窄及其：主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位进行分型狭窄部位进行分型 分叉病变的分型分叉病变的分型尽管小尽管小profileprofile球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病变球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病变PCIPCI的的结果依然欠理想结果依然欠理想消斑治疗消斑治疗不能改善不能改善分叉病变的即刻和中期临床结果。单纯分叉病变的即刻和中期临床结果。单纯定向斑块切除术比单纯球囊成形术即刻效果好，但是再狭定向斑块切除术比单纯球囊成形术即刻效果好，但是再狭窄率仍较高窄率仍较高急性期并发症发生率较高急性期并发症发生率较高：一旦发生边支闭塞，多导致非：一旦发生边支闭塞，多导致非Q Q波心肌梗死波心肌梗死尽管支架术可显著提高分叉病变尽管支架术可显著提高分叉病变PCIPCI的成功率，但的成功率，但操作难操作难度较大，再狭窄率较高度较大，再狭窄率较高（国外报道的再狭窄率为（国外报道的再狭窄率为21%21%57%57%），且仍有），且仍有高达高达9%9%的并发症率的并发症率。临床事件发生率较高临床事件发生率较高：国外靶病变血运重建率为：国外靶病变血运重建率为8%8%43%43%。NHLBINHLBI注册资料显示，分叉病变（注册资料显示，分叉病变（n=321n=321）和非分叉病变和非分叉病变（n=2115n=2115）的的1212个月无事件生存率分别为个月无事件生存率分别为67.9%67.9%和和74.3%74.3%（P P0.050.05）。）。分叉病变分叉病变PCI的主要挑战的主要挑战斑块再分布斑块再分布 “雪橇效应雪橇效应”（snow plough effectsnow plough effect）：IVUSIVUS发现球发现球囊扩张和支架术后管腔增大的机制不仅有血管的弹性囊扩张和支架术后管腔增大的机制不仅有血管的弹性扩张和撕裂，而且还有斑块沿管腔纵向再分布，即扩张和撕裂，而且还有斑块沿管腔纵向再分布，即斑斑块的纵向移位块的纵向移位，这种斑块移位在不同类型的分叉病变，这种斑块移位在不同类型的分叉病变均表现为斑块从被扩张支移至另一支，在均表现为斑块从被扩张支移至另一支，在Y Y型病变较型病变较T T型病变更为明显。型病变更为明显。虽然只有虽然只有I I型病变是真正的分叉病变，但是型病变是真正的分叉病变，但是支架术后斑支架术后斑块的纵向移位会使块的纵向移位会使IIIIIVIV型分叉病变均成为真正的分型分叉病变均成为真正的分叉病变。叉病变。2 2型型Y Y形分叉病变：病变仅限于主支，但是主支扩张后形分叉病变：病变仅限于主支，但是主支扩张后斑块纵向移位入边支，主支支架后往往需要行对吻球斑块纵向移位入边支，主支支架后往往需要行对吻球囊扩张，边支是否植入支架则根据球囊扩张结果决定。囊扩张，边支是否植入支架则根据球囊扩张结果决定。IIII型型分分叉叉病病变变（Y Y型型）支支架架术术斑斑块块移移位位模模式式图图：主主支支球球囊囊扩扩张张和和支支架架植植入入后后斑斑块块向向分分支支开开口口移移位位，需需行行对对吻吻球球囊扩张，必要时边支需植入支架囊扩张，必要时边支需植入支架 （引自（引自PCRPCR）3 3型型Y Y形分叉病变形分叉病变：球囊扩张主支后斑块纵向移位入边支和主支远端，：球囊扩张主支后斑块纵向移位入边支和主支远端，支架植入后会因斑块移位导致边支和主支病变，因此支架植入后会因斑块移位导致边支和主支病变，因此支架应覆盖边支，支架应覆盖边支，这样斑块只能移至边支，后者通过球囊对吻扩张往往易于解决这样斑块只能移至边支，后者通过球囊对吻扩张往往易于解决。斑块再分布斑块再分布 3 3型型分分叉叉病病变变支支架架术术斑斑块块移移位位模模式式图图：仅仅在在分分叉叉近近端端扩扩张张和和植植入入支支架架时时斑斑块块不不仅仅向向主主支支移移位位，而而且且也也向向边边支支移移位位，因因此此支支架架应应覆覆盖盖边边支支，斑斑块块只只能能向向边边支支移移位位，后后者者通通过过对对吻吻球球囊囊扩扩张张多多可可解解决决，必必要要时时植植入入支支架架 (引自引自PCR)PCR)4 4a a型病变型病变：与：与3 3型病变类同，支架如果不覆盖边支同样会因斑块纵向移位型病变类同，支架如果不覆盖边支同样会因斑块纵向移位导致主支和边支狭窄。这不仅会因斑块移位增加植入支架数目，而且影响导致主支和边支狭窄。这不仅会因斑块移位增加植入支架数目，而且影响预后。因此对这类病变预后。因此对这类病变主支支架应覆盖边支，然后采用对吻球囊扩张技术主支支架应覆盖边支，然后采用对吻球囊扩张技术，边支根据其直径和对吻球囊扩张后的结果决定是否植入支架边支根据其直径和对吻球囊扩张后的结果决定是否植入支架（provisional provisional stentingstenting）。斑块再分布斑块再分布 对对IVaIVa型分型分叉病变叉病变主支主支支架也应覆支架也应覆盖边支盖边支 边支闭塞的预测因素边支闭塞的预测因素 法国学者法国学者LouvardLouvard等的研究显示，等的研究显示，166166例分叉病例分叉病变，共有变，共有1010例边支闭塞，对比研究发现，例边支闭塞，对比研究发现，分叉分叉病变的远端成角（角度病变的远端成角（角度B B）越呈锐角，越易于）越呈锐角，越易于发生边支闭塞发生边支闭塞，边支闭塞和未闭塞患者的角度，边支闭塞和未闭塞患者的角度分别为分别为42224222和和38213821（P=0.013P=0.013）。）。而而两组病变钙化、偏心程度、主支和边支狭窄程两组病变钙化、偏心程度、主支和边支狭窄程度以及保留导丝与否均无差异（度以及保留导丝与否均无差异（ESC,2004ESC,2004）。）。内容内容基本概念基本概念分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望分叉病变支架术展望分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术投照体位的选择投照体位的选择指引导管的选择指引导管的选择边支保护基本原则边支保护基本原则导引导丝的选择导引导丝的选择导引导丝的基本操作导引导丝的基本操作球囊预扩张球囊预扩张支架选择与置入支架选择与置入消斑术在分叉病变的应用消斑术在分叉病变的应用分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 投照体位的选择投照体位的选择投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有重要意义。重要意义。分叉病变分叉病变PCIPCI主要投照体位主要投照体位分叉病变分叉病变体位体位价值价值前降支对角支前降支对角支回旋支钝圆支回旋支钝圆支右冠远端分叉右冠远端分叉RAO0RAO010+Cranial 4010+Cranial 40LAO 45+Cranial 25LAO 45+Cranial 25或蜘蛛位或蜘蛛位RAO 15+Caudal 25RAO 15+Caudal 25蜘蛛位或改良蜘蛛位（蜘蛛位或改良蜘蛛位（LAOLAO更小）更小）APAP位位+Cranial 20Cranial 20LAO 40LAO 40Caudal 10Caudal 10主要参考体位主要参考体位边支植入支架时正交参照体位边支植入支架时正交参照体位常规体位常规体位核对边支开口位置核对边支开口位置常规体位常规体位常规体位常规体位应选择大腔指引导管，应选择大腔指引导管，6 6F F指引导管内腔应在指引导管内腔应在0.0680.068以以上上。新的大腔新的大腔6 6F F指引导管指引导管可允许小截面球囊和固定导丝球囊可允许小截面球囊和固定导丝球囊行对吻扩张。例如，两个行对吻扩张。例如，两个3.53.5mmmm以下的以下的VivaViva球囊或球囊或Maverick 2Maverick 2（波士顿）、两个波士顿）、两个3.03.0mmmm以下的以下的MaestroMaestro（JomedJomed）或或ArashiArashi（TerumoTerumo）或或SprinterSprinter（MedtronicMedtronic）RxRx球囊均可在球囊均可在6 6F F大腔指引导管内大腔指引导管内行对吻扩张。行对吻扩张。使用其他不兼容使用其他不兼容6 6F F导引导管球囊或支架时最好选择导引导管球囊或支架时最好选择7 7F F指指引导管。引导管。拟使用旋磨或同时释放两个预装支架时（拟使用旋磨或同时释放两个预装支架时（D D型方案型方案）选择）选择7 7F F指引导管。指引导管。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 指引导管的选择指引导管的选择定向旋切、使用定向旋切、使用2.152.15以上的旋磨头、三分叉病变同时球囊扩张等极以上的旋磨头、三分叉病变同时球囊扩张等极个别情况需选择个别情况需选择8 8F F指引导管。指引导管。现有现有5 5F F导引导管不兼容对吻扩张。导引导管不兼容对吻扩张。选择合适外形的指引导管，以便提供足够的支撑力。选择合适外形的指引导管，以便提供足够的支撑力。LefevreLefevre主张主张首选后座支撑力较好的指引导管（尤其是前降支对角支分叉），首选后座支撑力较好的指引导管（尤其是前降支对角支分叉），但根据术者经验也可选择但根据术者经验也可选择ALAL（AmplatzAmplatz left left）。）。右冠首选右冠首选JR4.0JR4.0，需要强力支撑时可选择需要强力支撑时可选择ALAL。Extra back-up(XB)4Extra back-up(XB)4指引导管指引导管对左冠、对左冠、尤其是尤其是LAD-LAD-对角支分叉病变首选。对角支分叉病变首选。AmplatzAmplatz left(AL 2)left(AL 2)指引导管：指引导管：有时用于回旋支分叉病变。有时用于回旋支分叉病变。在采用保留导丝技术时或回撤球囊时指引导管容易深插，应密切注在采用保留导丝技术时或回撤球囊时指引导管容易深插，应密切注意指引导管位置。对吻球囊扩张后回撤球囊更易导致指引导管深插；意指引导管位置。对吻球囊扩张后回撤球囊更易导致指引导管深插；另外回撤球囊时指引导管另外回撤球囊时指引导管内因虹吸作用内因虹吸作用会出现气泡，因此应开放会出现气泡，因此应开放Y Y接头。接头。指引导管的选择指引导管的选择分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 边支保护指在处理主支之前在边支放置导丝，是边支保护指在处理主支之前在边支放置导丝，是否保护边支取决于否保护边支取决于边支直径、处理主支时边支闭塞的边支直径、处理主支时边支闭塞的可能性和边支闭塞后果的严重性可能性和边支闭塞后果的严重性。一般遵循以下原则：。一般遵循以下原则：主支和边支的界定：当主支和边支的界定：当解剖边支解剖边支供血意义超过主支时，供血意义超过主支时，应以解剖边支当主支对待，这种情况多见于回旋支应以解剖边支当主支对待，这种情况多见于回旋支钝缘支分叉病变。钝缘支分叉病变。边支直径和重要性：需要保护的边支没有明确的直径边支直径和重要性：需要保护的边支没有明确的直径界限，直径为界限，直径为2.02.02.22.2mmmm的边支一般列入考虑之内，的边支一般列入考虑之内，直径直径22mmmm的边支一般不需要保护的边支一般不需要保护。是否需要保护应结。是否需要保护应结合边支供血范围和重要性具体分析，估计边支闭塞会合边支供血范围和重要性具体分析，估计边支闭塞会有严重后果者应保护边支。有严重后果者应保护边支。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 边支保护基本原则边支保护基本原则边支闭塞形态特征边支闭塞形态特征：对于直径：对于直径11mmmm的边支，主的边支，主支支架后边支闭塞发生率与分叉病变形态特征有支支架后边支闭塞发生率与分叉病变形态特征有关。无发生边支闭塞形态特征者边支闭塞率是关。无发生边支闭塞形态特征者边支闭塞率是4%4%；有发生边支闭塞的形态特征者闭塞发生率是；有发生边支闭塞的形态特征者闭塞发生率是67%67%。因此，对于直径。因此，对于直径22mmmm，并且并且有发生闭塞的有发生闭塞的形态特征的边支应予以保护形态特征的边支应予以保护，无发生边支闭塞的，无发生边支闭塞的形态特征者不需保护。形态特征者不需保护。补救性保护补救性保护：主支球囊扩张后边支有闭塞危险者：主支球囊扩张后边支有闭塞危险者可采取补救性保护。可采取补救性保护。其他：存在疑问难以做出决定者最好选择保护。其他：存在疑问难以做出决定者最好选择保护。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 边支保护基本原则边支保护基本原则 选择导丝主要依据个人经验。常规导丝适于多数分叉病变，应尽选择导丝主要依据个人经验。常规导丝适于多数分叉病变，应尽量选择量选择操控性、扭控性和支撑力较好操控性、扭控性和支撑力较好的导丝。可选择的导丝。可选择ACS GuidantACS Guidant的的0.0140.014BMW BMW、CordisCordis 的的ATWATW等导丝。对导丝显影程度一般无等导丝。对导丝显影程度一般无特殊要求。特殊要求。存在迂曲、钙化或进入边支困难时，可选用存在迂曲、钙化或进入边支困难时，可选用有亲水涂层的导丝有亲水涂层的导丝，如如Boston Boston 的的PT PT GraphixGraphix或或ACS GuidantACS Guidant的的WisperWisper导丝，有助于通导丝，有助于通过支架壁。过支架壁。特别值得注意的是，在边支使用特别值得注意的是，在边支使用PT PT GraphixGraphix等亲水涂层导丝时，等亲水涂层导丝时，植入支架不宜采用保留导丝技术，否则回撤时易于折断，而采用植入支架不宜采用保留导丝技术，否则回撤时易于折断，而采用BMWBMW和和WisperWisper无此现象发生无此现象发生。此外，若确实需要。此外，若确实需要PT PT GraphixGraphix导丝进导丝进入边支，可以考虑交换导丝，即在插入入边支，可以考虑交换导丝，即在插入PT PT GraphixGraphix导丝导丝角度改良角度改良后，往往易于插入后，往往易于插入BMWBMW或或WisperWisper导丝，然后撤出导丝，然后撤出PT PT GraphixGraphix导丝。导丝。特殊的操纵性强的导丝、带亲水涂层导丝和特殊的操纵性强的导丝、带亲水涂层导丝和固定导丝球囊固定导丝球囊均有助均有助于通过已植入的支架进入边支。于通过已植入的支架进入边支。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 导引导丝的选择导引导丝的选择 导丝塑形导丝塑形导丝导丝J J形塑形取决于形塑形取决于分叉角度和主支的直径分叉角度和主支的直径。在部。在部分病变，为进入边支，导分病变，为进入边支，导丝丝J J型头端可能需要塑形型头端可能需要塑形成成9090角。主支直径越大，头端应更长。部分病变角。主支直径越大，头端应更长。部分病变复杂需要多重塑形。复杂需要多重塑形。导丝扭结的预防导丝扭结的预防为避免导丝之间的交叉扭结，应首先将导丝放置于为避免导丝之间的交叉扭结，应首先将导丝放置于较难放置的血管，通常是边支，然后将第较难放置的血管，通常是边支，然后将第2 2根导丝根导丝放置于主支。放置于主支。放置第放置第2 2根导丝操作幅度要小，旋转根导丝操作幅度要小，旋转导丝的动作仅限于手腕转动导丝的动作仅限于手腕转动。导引导丝的基本操作导引导丝的基本操作分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 边支进入困难的处理边支进入困难的处理有些分叉病变几乎不可能直接将导丝进入边支，可有些分叉病变几乎不可能直接将导丝进入边支，可先将导丝送至主支，然后将导丝头端指向边支开口先将导丝送至主支，然后将导丝头端指向边支开口回撤导丝，导丝可能会跳入边支开口。回撤导丝，导丝可能会跳入边支开口。导丝仍不能进入边支者可将导丝仍不能进入边支者可将2 2根导丝放入主支，并用根导丝放入主支，并用小球囊扩张主支，这有助于导丝的操纵并进入边支，小球囊扩张主支，这有助于导丝的操纵并进入边支，但是这种方法冒有因边支闭塞无法再进入导丝而失但是这种方法冒有因边支闭塞无法再进入导丝而失去边支的风险。去边支的风险。当导丝进入主支支架或经主支支架进入边支时有阻当导丝进入主支支架或经主支支架进入边支时有阻力或摩擦力时，提示导丝经支架外走行，此时应回力或摩擦力时，提示导丝经支架外走行，此时应回撤导丝并重新放置，导丝远端撤导丝并重新放置，导丝远端U U形塑形形塑形有助于导丝通有助于导丝通过主支。过主支。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 导引导丝的基本操作导引导丝的基本操作导丝进入边支的方法模式图：导丝进入边支的方法模式图：导丝送至主支远端回撤导丝送至主支远端回撤时会落入边支，有时主支球囊扩张后有利于导丝进入时会落入边支，有时主支球囊扩张后有利于导丝进入边支边支 (引自引自PCR)PCR)导丝改良分叉病变导丝改良分叉病变T T型分叉病变在插入导丝后变为型分叉病变在插入导丝后变为Y Y型分叉病变，型分叉病变，边支导丝使分叉病变两分支之间的夹角得以边支导丝使分叉病变两分支之间的夹角得以改良。改良。LouvardLouvard和和LefevreLefevre等的研究显示，当等的研究显示，当术前主支和边支的近端成角（角术前主支和边支的近端成角（角A A）在）在120120以下时，放置导丝后角度改良最为明显，超以下时，放置导丝后角度改良最为明显，超过过120120则变化不明显。则变化不明显。导引导丝的基本操作导引导丝的基本操作分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 I I型分叉病变（型分叉病变（T T型）导丝放置后两分支夹角改良成型）导丝放置后两分支夹角改良成Y Y形形，有利进一，有利进一步操作，主支支架植入时保留边支导丝有利于导丝再次进入边支步操作，主支支架植入时保留边支导丝有利于导丝再次进入边支(引自引自PCR)PCR)保留导丝技术（保留导丝技术（jailed wire techniquejailed wire technique）定义：对于保护边支的患者，主支支架时一般应在边定义：对于保护边支的患者，主支支架时一般应在边支保留导丝（支保留导丝（jailedjailed），），这样在主支植入支架后边支这样在主支植入支架后边支导丝就被压在主支支架壁外。随后，再将主支导丝沿导丝就被压在主支支架壁外。随后，再将主支导丝沿着着边支开口处的最远端支架网眼边支开口处的最远端支架网眼插入边支远段，再将插入边支远段，再将被保留在支架外的边支导丝轻轻撤出，送入主支远段被保留在支架外的边支导丝轻轻撤出，送入主支远段（交换导丝）。（交换导丝）。优点：优点：n有助于保持边支血管开通有助于保持边支血管开通n一旦边支发生闭塞可提供路标一旦边支发生闭塞可提供路标n有助于使分叉病变角度保持在有利于导丝再次进入的角度形有助于使分叉病变角度保持在有利于导丝再次进入的角度形态态n有利于在必要时行有利于在必要时行T T支架术（支架术（provisional T provisional T stentingstenting）。）。导引导丝的基本操作导引导丝的基本操作分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 主支植入支架后，主支植入支架后，回撤导丝送入边支，回撤导丝送入边支，然后回撤保留在边然后回撤保留在边支的导丝（支的导丝（jailed），），并送入主支，在扩并送入主支，在扩张边支时支架会变张边支时支架会变形，应行对吻球囊形，应行对吻球囊扩张，必要时边支扩张，必要时边支可植入支架可植入支架(引自引自PCR)PCR)保留导丝技术（保留导丝技术（jailed wire technique）注意事项：注意事项：n在导丝保留时释放支架球囊在导丝保留时释放支架球囊 动脉比例应动脉比例应11，不，不宜采用高压扩张，否则边支导丝有被夹持风险。宜采用高压扩张，否则边支导丝有被夹持风险。n采用保留导丝技术时最好不用亲水涂层导丝，有采用保留导丝技术时最好不用亲水涂层导丝，有报告放在边支的报告放在边支的PT PT GraphixGraphix导丝在主支支架后回导丝在主支支架后回撤导丝时可发生断裂，应选择撤导丝时可发生断裂，应选择BMWBMW等导丝。等导丝。n撤出撤出“关关”在支架外的导丝时应注意，若导丝夹在支架外的导丝时应注意，若导丝夹持明显，在回撤导丝时由于反作用力的影响导引持明显，在回撤导丝时由于反作用力的影响导引导管可能损失前移损伤冠状动脉开口。导管可能损失前移损伤冠状动脉开口。导引导丝的基本操作导引导丝的基本操作分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 保留导丝技术保留导丝技术(jailed wire technique)jailed wire technique)边支导丝跨过主支支架的位点选择边支导丝跨过主支支架的位点选择：主支支架后采：主支支架后采用交换导丝技术交换导丝，首先将主支导丝弯度对用交换导丝技术交换导丝，首先将主支导丝弯度对着边支开口方向回撤，使导丝通过对着边支部分主着边支开口方向回撤，使导丝通过对着边支部分主支支架最远的孔进入边支并送入边支，此时支架的支支架最远的孔进入边支并送入边支，此时支架的变形更有利于覆盖或支撑边支开口。然后撤回原边变形更有利于覆盖或支撑边支开口。然后撤回原边支导丝并送入主支，这步操作易引起指引导管深置，支导丝并送入主支，这步操作易引起指引导管深置，应注意。应注意。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 导引导丝的基本操作导引导丝的基本操作边边支支导导丝丝跨跨过过主主支支支支架架的的位位点点选选择择 主主支支支支架架打打开开后后可可有有3 3个个支支架架孔孔（远远、中中、近近）对对着着边边支支开开口口，见见左左图图，a a、b b、c c分分别别代代表表导导丝丝经经近近、中中、远远3 3孔孔进进入入边边支支未未行行对对吻吻球球囊囊扩扩张张之之前前主主支支支支架架形形状状。可可见见导导丝丝经经最最远远端端孔孔进进入入边边支支者者支支架架形形状状有有利利于于覆覆盖盖病病变变，因因此此应应选选择择最最远远的的孔孔通通过过边边支支导导丝丝，方方法法是是导导丝丝弯弯对对着着边边支支开开口口方方向向回回撤撤，使使之之落落入入对对着边支最远的孔着边支最远的孔。(引自引自PCR)PCR)多数分叉病变采取以下步骤：多数分叉病变采取以下步骤：边支保留导丝下主支植入支架边支保留导丝下主支植入支架交换导丝交换导丝对吻扩张对吻扩张若出现严重夹层或若出现严重夹层或残余狭窄残余狭窄30%30%50%50%则植入边支支架则植入边支支架并非所有病变都需要进行预扩张并非所有病变都需要进行预扩张预扩张的重要性：预扩张的重要性：预扩张边支能导致夹层，从而妨碍导丝穿过支架壁。预扩张后由于成预扩张边支能导致夹层，从而妨碍导丝穿过支架壁。预扩张后由于成角永久改变和夹层形成，进入边支将十分困难。角永久改变和夹层形成，进入边支将十分困难。应根据每一个分支分应根据每一个分支分叉远段的血管直径选择球囊，从而避免发生上述情况叉远段的血管直径选择球囊，从而避免发生上述情况为避免球囊扩张时损伤非病变节段，应认真选择合适的球囊长度。在为避免球囊扩张时损伤非病变节段，应认真选择合适的球囊长度。在使用药物洗脱支架时，应尽量选择短球囊进行预扩张或后扩张，避免使用药物洗脱支架时，应尽量选择短球囊进行预扩张或后扩张，避免“区域丢失区域丢失”（geographical missgeographical miss）现象现象对于直径对于直径2.52.5mmmm、有开口病变或有主支斑块移位至边支可能的边有开口病变或有主支斑块移位至边支可能的边支病变进行球囊扩张或对吻球囊扩张有助于预防主支支架后边支闭支病变进行球囊扩张或对吻球囊扩张有助于预防主支支架后边支闭塞，并且也有助于必要时经主支支架插入导丝进入边支内。塞，并且也有助于必要时经主支支架插入导丝进入边支内。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 球囊预扩张球囊预扩张边支扩张球囊直径不宜过大，以免因导致夹层而植入边边支扩张球囊直径不宜过大，以免因导致夹层而植入边支支架。支支架。每个球囊压力以影像上球囊腰征消失为标准每个球囊压力以影像上球囊腰征消失为标准。并非所有患者都需要进行预扩张。急性冠脉综合征合并并非所有患者都需要进行预扩张。急性冠脉综合征合并软斑块时多可行直接支架术。软斑块时多可行直接支架术。对于慢性稳定性心绞痛，对于慢性稳定性心绞痛，往往也只需扩张其中一个分支或两支分别进行扩张。此往往也只需扩张其中一个分支或两支分别进行扩张。此时勿需采用对吻扩张时勿需采用对吻扩张。严重钙化病变可采用旋磨术，但只能使用一根导丝。除严重钙化病变可采用旋磨术，但只能使用一根导丝。除去偏心斑块往往有利于进入边支。也可考虑使用切割球去偏心斑块往往有利于进入边支。也可考虑使用切割球囊。囊。旋切对于分叉开口或前降支开口病变可能有一定用旋切对于分叉开口或前降支开口病变可能有一定用处处。不稳定心绞痛和心肌梗死都反映斑块较软，不经球囊预不稳定心绞痛和心肌梗死都反映斑块较软，不经球囊预扩张可直接植入支架，和其它病变一样分叉病变也可直扩张可直接植入支架，和其它病变一样分叉病变也可直接植入支架。接植入支架。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 球囊预扩张球囊预扩张对吻球囊扩张：指主支和边支球囊同时扩张。支架后对吻球囊扩对吻球囊扩张：指主支和边支球囊同时扩张。支架后对吻球囊扩张和预扩张可用相同的球囊。张和预扩张可用相同的球囊。分叉病变往往需要进行对吻扩张，需要两个球囊或分叉病变往往需要进行对吻扩张，需要两个球囊或一个分叉球囊一个分叉球囊（AvionAvion,InvatecInvatec）。使用两个单独球囊具有易于通过、可独立使用两个单独球囊具有易于通过、可独立选择合适的型号、长度和扩张压力等优点。选择合适的型号、长度和扩张压力等优点。I I型分叉病变球囊预扩张可采用对吻球囊预扩张，或仅对主支血管型分叉病变球囊预扩张可采用对吻球囊预扩张，或仅对主支血管预扩张。预扩张。每个球囊的位置根据病变解剖特征及是否有引起近端或远端夹层每个球囊的位置根据病变解剖特征及是否有引起近端或远端夹层的危险性确定，两个球囊两端不要完全对齐，的危险性确定，两个球囊两端不要完全对齐，避免在支架以近对避免在支架以近对吻扩张吻扩张。同时送入两个球囊困难时应分别送入更易发现问题，如导丝交叉、同时送入两个球囊困难时应分别送入更易发现问题，如导丝交叉、导丝在支架之外或支架孔未被充分扩张。导丝在支架之外或支架孔未被充分扩张。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 对吻扩张对吻扩张主支支架应既能保证边支通过，又能提供足够的支撑力。主支支架应既能保证边支通过，又能提供足够的支撑力。许多新型支架都兼备上述要求。许多新型支架都兼备上述要求。BxBx Velocity Velocity为为CypherCypher的支架平台（的支架平台（CypherCypher Select Select为为BxBx AngileAngile）。）。可成功应用于分叉病变。可成功应用于分叉病变。BostonBoston公司的公司的Express 2Express 2（TAXUSTAXUS的支架平台）经桌上和临的支架平台）经桌上和临床研究证实可用于分叉病变。其他如床研究证实可用于分叉病变。其他如SorinSorin公司的公司的CarbostentCarbostent、OrbusOrbus的的R R支架、支架、AbbottAbbott公司的公司的BiocompatibleBiocompatible支架等经桌上研究可用于分叉病变支架术。支架等经桌上研究可用于分叉病变支架术。有学者认为，尽管还缺乏资料，有学者认为，尽管还缺乏资料，MedtronicMedtronic公司的公司的DriverDriver支架也应该适合分叉病变。支架也应该适合分叉病变。Multi-link ZetaMulti-link Zeta也可用也可用于分叉病变。于分叉病变。边支支架应选择跨越病变外形（边支支架应选择跨越病变外形（profileprofile）较小、显影良较小、显影良好或带有标记的支架。好或带有标记的支架。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 支架选择支架选择主支和边支直径均主支和边支直径均3.03.0mmmm时才采用完全支架术，时才采用完全支架术，即主支和边支均植入支架。即主支和边支均植入支架。主支支架后若行对吻扩张残余狭窄仍主支支架后若行对吻扩张残余狭窄仍30%30%50%50%可考虑边支植入支架。可考虑边支植入支架。边支直径边支直径3.03.0mmmm时应避免在边支植入支架。时应避免在边支植入支架。对于边支直径对于边支直径2.52.5mmmm者，当发生闭塞、夹层者，当发生闭塞、夹层和血流障碍时可采用补救性支架术（和血流障碍时可采用补救性支架术（bailoutbailout）。）。如果对两支均进行了旋切，每支均应植入支架如果对两支均进行了旋切，每支均应植入支架。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 支架置入支架置入分叉病变支架之前斑块切除有助于支架展开、减轻斑分叉病变支架之前斑块切除有助于支架展开、减轻斑块移位和支架后获得最大管腔，并且随访再狭窄率和块移位和支架后获得最大管腔，并且随访再狭窄率和MACEMACE率较单纯支架术组低，但是预先率较单纯支架术组低，但是预先DCADCA者即刻成功率者即刻成功率低、院内低、院内MACEMACE率高。率高。有报告显示对有报告显示对9090例分叉病变旋切后植入支架，例分叉病变旋切后植入支架，TLRTLR率可率可低至低至7.9%7.9%。但是目前旋切导管仅适合于较大的血管，。但是目前旋切导管仅适合于较大的血管，LevereLevere等报告在分叉病变旋磨术应用率不到等报告在分叉病变旋磨术应用率不到2%2%。对有钙化者采用旋磨有助于改善斑块的顺应性，从而对有钙化者采用旋磨有助于改善斑块的顺应性，从而使支架结果更满意。使支架结果更满意。切割球囊也有助于改善钙化病变顺应性，有利于支架切割球囊也有助于改善钙化病变顺应性，有利于支架展开及减少斑块移位。展开及减少斑块移位。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 消斑术在分叉病变的应用消斑术在分叉病变的应用 分叉病变单纯支架与分叉病变单纯支架与DCA+DCA+支架对比研究支架对比研究 内容内容基本概念基本概念分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望分叉病变支架术展望在在DESDES时代前，分叉病变支架术基本方法包括：时代前，分叉病变支架术基本方法包括：主支支架主支支架+边支球囊扩张边支球囊扩张主支和边支全部支架，两支架近端环状重叠主支和边支全部支架，两支架近端环状重叠CulotteCulotte方法方法对吻（对吻（kissingkissing）支架或支架或V V型支架术：两支架近端平型支架术：两支架近端平行，中间形成一金属脊行，中间形成一金属脊T T型支架术：通过主支支架孔植入边支支架型支架术：通过主支支架孔植入边支支架（through the through the stentstent），），T T指指throughthrough改良型改良型T T型支架术型支架术Y Y型支架方法型支架方法分叉近端支架术分叉近端支架术分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略19961996年，年，LefevreLefevre等将分叉病变的处理策略分为等将分叉病变的处理策略分为A A、B B、C C和和D D四型。目四型。目前已经发展出多种变体。前已经发展出多种变体。A A型处理（型处理（type A treatmenttype A treatment）：）：先植入边支支架，再植入主支支架，先植入边支支架，再植入主支支架，两个支架呈两个支架呈T T