北京市市级公费医疗改革政策解读(修改).ppt

北京市市级公费医疗改革政策解读北京市市级公费医疗改革政策解读北京市国土资源局东城分局政北京市国土资源局东城分局政北京市国土资源局东城分局政北京市国土资源局东城分局政工科工科工科工科二一二年二月二一二年二月二一二年二月二一二年二月主要内容主要内容一、基本医疗保险基本概念一、基本医疗保险基本概念二、参保人员医疗待遇二、参保人员医疗待遇三、持卡就医实时结算流程三、持卡就医实时结算流程四、全额垫付手工报销四、全额垫付手工报销五、特殊待遇审批五、特殊待遇审批六、社会保障卡的管理与使用六、社会保障卡的管理与使用七、医保常见问题七、医保常见问题一、基本医疗保险基本概念一、基本医疗保险基本概念公费医疗改革后医疗保障体系公费医疗改革后医疗保障体系医疗保险费用缴费医疗保险费用缴费个人账户个人账户公公费费医医疗疗改改革革后后医医疗疗保保障障体体系系单位补充医疗保险单位补充医疗保险城镇职工城镇职工 基本医疗保险基本医疗保险退休人员补充医疗退休人员补充医疗保险保险大额医疗互助大额医疗互助统筹基金统筹基金个人账户个人账户医疗保险费用缴费医疗保险费用缴费医疗保险费用缴费医疗保险费用缴费市市市市属属属属单单单单位位位位参参参参加加加加基基基基本本本本医医医医疗疗疗疗保保保保险险险险的的的的费费费费用用用用由由由由用用用用人人人人单单单单位位位位和和和和职工个人共同按月缴纳。职工个人共同按月缴纳。职工个人共同按月缴纳。职工个人共同按月缴纳。缴费基数缴费基数缴费基数缴费基数统筹基金统筹基金统筹基金统筹基金大额互助大额互助大额互助大额互助资金资金资金资金单位补充单位补充单位补充单位补充医疗保险医疗保险医疗保险医疗保险单位单位单位单位全部职工缴费全部职工缴费全部职工缴费全部职工缴费工资基数之和工资基数之和工资基数之和工资基数之和9%9%9%9%1%1%1%1%3%3%3%3%在职职工在职职工在职职工在职职工上一年上一年上一年上一年月平均工资月平均工资月平均工资月平均工资2%2%2%2%3 3 3 3元元元元不缴费不缴费不缴费不缴费退休人员退休人员退休人员退休人员不缴费不缴费不缴费不缴费3 3 3 3元元元元不缴费不缴费不缴费不缴费单位缴费部分费用由财政列入部门预算。单位缴费部分费用由财政列入部门预算。在职职工个人缴纳的部分由用人单位从本人工在职职工个人缴纳的部分由用人单位从本人工资中代扣代缴。资中代扣代缴。退休人员个人缴纳大额医疗互助资金由社会保退休人员个人缴纳大额医疗互助资金由社会保险经办机构从基本医疗保险个人账户中代为扣缴。险经办机构从基本医疗保险个人账户中代为扣缴。个人账户个人账户改改改改革革革革后后后后，为为为为参参参参保保保保人人人人员员员员建建建建立立立立个个个个人人人人账账账账户户户户。在在在在职职职职人人人人员员员员个个个个人人人人缴缴缴缴费费费费的的的的部部部部分分分分全全全全额额额额划划划划入入入入个个个个人人人人账账账账户户户户，并并并并根根根根据据据据参参参参保保保保人人人人员员员员年年年年龄龄龄龄由由由由统统统统筹筹筹筹基基基基金金金金按按按按照照照照个个个个人人人人缴缴缴缴费费费费基基基基数数数数的的的的0.8%-2%的的比比例例划划入入。7070岁岁以以下下的的退退休休人人员员每每人人每每月月划划入入100元元元元，70707070岁岁岁岁以以以以上上上上的的的的退退退退休休休休人人人人员员员员每人每月划入每人每月划入每人每月划入每人每月划入110110元。元。元。元。参保人参保人参保人参保人员员员员个人个人个人个人缴费缴费缴费缴费划入部分划入部分划入部分划入部分统统统统筹基金筹基金筹基金筹基金划入部分划入部分划入部分划入部分个人个人个人个人账户账户账户账户最最最最终终终终划入划入划入划入标标标标准准准准在在在在职职职职人人人人员员员员3535岁岁岁岁以下以下以下以下2%2%0.8%0.8%2.8%2.8%3535岁岁岁岁-45-45岁岁岁岁1%1%3%3%4545岁岁岁岁以上以上以上以上2%2%4%4%退休人退休人退休人退休人员员员员7070岁岁岁岁以下以下以下以下100100元元元元9797元元元元7070岁岁岁岁以上以上以上以上110110元元元元107107元元元元二、参保人员医疗待遇二、参保人员医疗待遇1.1.基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇2.2.补充医疗保险待遇补充医疗保险待遇 1.基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇门急诊医疗费用门急诊医疗费用 在职职工在职职工在一个自然年度内发生的门、急诊医疗费用，累计超在一个自然年度内发生的门、急诊医疗费用，累计超过过 1800 1800 元的部分，报销元的部分，报销 70%70%，个人负担，个人负担 30%30%。在社区卫生服。在社区卫生服务中心（站）发生的医疗费用报销务中心（站）发生的医疗费用报销 90%90%，个人负担，个人负担 10%10%。退休人员退休人员在一个自然年度内发生的门、急诊医疗费用，累计超在一个自然年度内发生的门、急诊医疗费用，累计超过过1300 1300 元的部分元的部分:a a.不满不满 70 70 周岁的退休人员，报销周岁的退休人员，报销 85%85%，个人负担，个人负担 15%15%，在社区卫生服务中心（站）在社区卫生服务中心（站）发生的医疗费用报销发生的医疗费用报销 90%90%，个人负担，个人负担 10%10%。b.70 b.70 周岁以上的退休人员，报销周岁以上的退休人员，报销 90%90%，个人负担，个人负担 10%10%。在职职工、退休人员一个自然年度内门、急诊医疗费用累计最高报销在职职工、退休人员一个自然年度内门、急诊医疗费用累计最高报销限额为限额为 2 2 万元。万元。2.基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇住院医疗费用住院医疗费用1.1.先由统筹基金支付，年度累计达到最高支付限额先由统筹基金支付，年度累计达到最高支付限额（1010万元）后由大额医疗互助资金支付。万元）后由大额医疗互助资金支付。2.2.其中，统筹基金支付部分规定，参保人员住院治疗其中，统筹基金支付部分规定，参保人员住院治疗不超过不超过 9090 天的每次住院为一个结算期，超过天的每次住院为一个结算期，超过 90 90 天，天，发生的医疗费用每发生的医疗费用每 90 90 天为一个结算期，结算后视为第天为一个结算期，结算后视为第二次住院。每个结算期内的医疗费用，在起付标准之后二次住院。每个结算期内的医疗费用，在起付标准之后采取采取“分段计算，累加支付分段计算，累加支付”。3.3.住院起付标准为年度内第一次住院住院起付标准为年度内第一次住院 1300 1300 元，第二元，第二次及以后次及以后 650650 元。元。3.补充医疗保险待遇补充医疗保险待遇门急诊医疗费用门急诊医疗费用符合基本医疗保险报销范围的以下医疗费用由单位补充符合基本医疗保险报销范围的以下医疗费用由单位补充医疗保险予以支付：医疗保险予以支付：（1 1）门、急诊年度内累计超过）门、急诊年度内累计超过 13001300 元以上部分的医元以上部分的医疗费用中，退休人员个人负担疗费用中，退休人员个人负担 高于高于5%5%，在职职工个人负，在职职工个人负担高于担高于 10%10%的部分，由单位补充医疗保险予以支付。的部分，由单位补充医疗保险予以支付。（2 2）门、急诊诊疗费由医疗保险基金定额支付）门、急诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2 2元，其元，其余费用由参保人员现金交纳，单位补充医疗保险不再予以余费用由参保人员现金交纳，单位补充医疗保险不再予以支付。参保人员在外埠发生低于支付。参保人员在外埠发生低于2 2元的门、急诊诊疗费，由元的门、急诊诊疗费，由医疗保险基金全额支付。医疗保险基金全额支付。4.补充医疗保险待遇补充医疗保险待遇住院医疗费用住院医疗费用（1 1）住院起付标准以下部分的医疗费用中退休人员个人负担）住院起付标准以下部分的医疗费用中退休人员个人负担 高高于于5%5%，在职职工个人负担，在职职工个人负担 高于高于10%10%的部分，由单位补充医疗保的部分，由单位补充医疗保险予以支付。险予以支付。（2 2）起付标准以上部分的医疗费用，退休人员个人负担高于）起付标准以上部分的医疗费用，退休人员个人负担高于 3 3%的部分由单位补充医疗保险予以支付。基本医疗保险报销部分个的部分由单位补充医疗保险予以支付。基本医疗保险报销部分个人负担低于人负担低于 3%3%的，按基本医疗保险政策执行。的，按基本医疗保险政策执行。（3 3）起付标准以上部分的医疗费用，在职人员个人负担）起付标准以上部分的医疗费用，在职人员个人负担 6%6%的部分由单位补充医疗保险予以支付。基本医疗保险报销部分个人的部分由单位补充医疗保险予以支付。基本医疗保险报销部分个人负担低于负担低于 6%6%的，按基本医疗保险政策执行。的，按基本医疗保险政策执行。（4 4）急诊留观费用、）急诊留观费用、“特殊病特殊病”门诊医疗费用（门诊医疗费用（恶性肿瘤放射恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、再生障碍性贫血、血友病、肾移植、肝治疗和化学治疗、肾透析、再生障碍性贫血、血友病、肾移植、肝移植、肝肾联合移植后抗排异治疗移植、肝肾联合移植后抗排异治疗）按照住院标准执行。）按照住院标准执行。公费医疗改革前后公费医疗改革前后公费医疗改革前后公费医疗改革前后在职人员在职人员在职人员在职人员待遇水平对比待遇水平对比待遇水平对比待遇水平对比基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险公费医疗改革前公费医疗改革前公费医疗改革前公费医疗改革前公费医疗改革后公费医疗改革后公费医疗改革后公费医疗改革后门诊门诊门诊门诊起起起起付线付线付线付线1800180018001800元元元元无无无无1300130013001300元元元元门诊门诊门诊门诊报销报销报销报销比例比例比例比例大医院大医院大医院大医院70%70%70%70%3000300030003000元元元元80%80%80%80%90%90%90%90%社区社区社区社区90%90%90%90%3000300030003000元元元元90%90%90%90%门诊门诊门诊门诊封顶封顶封顶封顶线线线线2 2 2 2万元万元万元万元无无无无无无无无住院住院住院住院起起起起付线付线付线付线第一次第一次第一次第一次1300130013001300元元元元第二第二第二第二次及以后次及以后次及以后次及以后650650650650元元元元无无无无单位单位单位单位补充保险报销补充保险报销补充保险报销补充保险报销90%90%90%90%住院住院住院住院报报报报销销销销比例比例比例比例10101010万元万元万元万元85%-9785%-9785%-9785%-97%1111万万万万元元元元90%90%90%90%94%94%94%94%10101010万元万元万元万元85%85%85%85%1 1 1 1万万万万元元元元94%94%94%94%住院住院住院住院封顶线封顶线封顶线封顶线30303030万元万元万元万元无无无无无无无无公费医疗改革前后公费医疗改革前后公费医疗改革前后公费医疗改革前后退休退休退休退休人员人员人员人员待遇水平对比待遇水平对比待遇水平对比待遇水平对比基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险公费医疗改革前公费医疗改革前公费医疗改革前公费医疗改革前公费医疗改革后公费医疗改革后公费医疗改革后公费医疗改革后门诊门诊门诊门诊起起起起付线付线付线付线1300130013001300元元元元无无无无1300130013001300元元元元门诊门诊门诊门诊报销报销报销报销比例比例比例比例90%90%90%90%3000300030003000元元元元90%90%90%90%95%95%95%95%3000300030003000元元元元95%95%95%95%门诊门诊门诊门诊封顶封顶封顶封顶线线线线2 2 2 2万元万元万元万元无无无无无无无无住院住院住院住院起起起起付线付线付线付线第一次第一次第一次第一次1300130013001300元元元元第二第二第二第二次及以后次及以后次及以后次及以后650650650650元元元元无无无无单位单位单位单位补充保险报销补充保险报销补充保险报销补充保险报销95%95%95%95%住院住院住院住院报报报报销销销销比例比例比例比例10101010万元万元万元万元 91%-98.2%91%-98.2%91%-98.2%91%-98.2%1111万万万万元元元元95%95%95%95%97%97%97%97%10101010万元万元万元万元85%85%85%85%1 1 1 1万万万万元元元元97%97%97%97%住院住院住院住院封顶线封顶线封顶线封顶线30303030万元万元万元万元无无无无无无无无三、持卡就医实时结算流程三、持卡就医实时结算流程 门诊门诊 住院住院 转诊转诊就医就医诊疗费按2元定额纳入报销范围。挂挂号号社保卡社保卡病历手册病历手册病历病历手册手册处处 方方数据上传数据上传费用申报费用申报费用结算费用结算门诊收费单门诊收费单据据社保卡社保卡结算结果结算结果写卡写卡垫付垫付:基金基金支付部分支付部分其余费用其余费用患者现金患者现金交纳交纳48484848小时内小时内小时内小时内通过网通过网通过网通过网络或报盘方式上络或报盘方式上络或报盘方式上络或报盘方式上传到医保信息系传到医保信息系传到医保信息系传到医保信息系统统统统向向向向定点医疗机构定点医疗机构定点医疗机构定点医疗机构所属区县所属区县所属区县所属区县经办机经办机经办机经办机构进行费用申报构进行费用申报构进行费用申报构进行费用申报 就医就医入院入院登记登记社保卡社保卡病历手册病历手册数据上传数据上传费用申报费用申报费用结算费用结算住院收费单住院收费单据据结算结果结算结果写卡写卡垫付垫付:基金基金支付部分支付部分其余费用其余费用患者现金患者现金交纳交纳入院当日使用社保卡入院当日使用社保卡入院当日使用社保卡入院当日使用社保卡为其进行入院登记为其进行入院登记为其进行入院登记为其进行入院登记按规定处按规定处置置 针对转入医院为非个人选定的定点医疗机构和针对转入医院为非个人选定的定点医疗机构和医疗保险医疗保险A A类、定点中医、点专科医院，个人选定类、定点中医、点专科医院，个人选定的定点医疗机构和医疗保险的定点医疗机构和医疗保险A A类、定点中医、定点类、定点中医、定点专科医院之间的转诊（院），是否要开具专科医院之间的转诊（院），是否要开具北京市北京市医疗保险转诊（院）单医疗保险转诊（院）单，以转入医院要求为准，以转入医院要求为准 转诊 注意事项：转诊注意事项：转诊医生开具转诊单医生开具转诊单参保人员持卡、转诊单到医保办办理审批参保人员持卡、转诊单到医保办办理审批手续手续办理转诊后，在转入医疗机构发生的医疗办理转诊后，在转入医疗机构发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算费用可按医疗保险有关规定结算定点医疗机构医保办将转诊信息写卡定点医疗机构医保办将转诊信息写卡四、全额垫付手工报销四、全额垫付手工报销手工报销的几种情况手工报销的几种情况手工报销个人所需材料手工报销个人所需材料全额垫付手工报销全额垫付手工报销几种情况几种情况以下情况由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金以下情况由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行手工报销。支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行手工报销。1.1.参保后未发卡参保后未发卡2.2.参保人员急诊未持卡参保人员急诊未持卡3.3.单位欠费单位欠费4.4.手工报销期间就医手工报销期间就医5.5.补换社保卡期间就医补换社保卡期间就医6.6.异地就医全额垫付手工报销异地就医全额垫付手工报销7.7.计划生育手术计划生育手术全额垫付手工报销全额垫付手工报销几种情况几种情况特别说明：特别说明：除以上几种手工报销情况以外，参保人员在已除以上几种手工报销情况以外，参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构，正常门开通持卡就医结算服务的定点医疗机构，正常门诊就医时未提供社保卡的，所发生费用诊就医时未提供社保卡的，所发生费用由个人全由个人全额负担，医保基金不予支付额负担，医保基金不予支付全额垫付手工报销全额垫付手工报销 个人所需材料个人所需材料（一）申报（一）申报普通门（急）诊费用普通门（急）诊费用1 1 1 1、社保卡；、社保卡；、社保卡；、社保卡；2 2 2 2、收费票据；、收费票据；、收费票据；、收费票据；3 3 3 3、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；4 4 4 4、药店西药、中成药、草药明细；检查、化验、治疗费用明细；、药店西药、中成药、草药明细；检查、化验、治疗费用明细；、药店西药、中成药、草药明细；检查、化验、治疗费用明细；、药店西药、中成药、草药明细；检查、化验、治疗费用明细；5 5 5 5、急诊需提供急诊诊断证明与急诊病历；、急诊需提供急诊诊断证明与急诊病历；、急诊需提供急诊诊断证明与急诊病历；、急诊需提供急诊诊断证明与急诊病历；6 6 6 6、社保卡丢失、新发卡需提供加盖单位公章的丢失、新发证明和本人、社保卡丢失、新发卡需提供加盖单位公章的丢失、新发证明和本人、社保卡丢失、新发卡需提供加盖单位公章的丢失、新发证明和本人、社保卡丢失、新发卡需提供加盖单位公章的丢失、新发证明和本人新发与补换卡领卡证明新发与补换卡领卡证明新发与补换卡领卡证明新发与补换卡领卡证明原件复印件；原件复印件；原件复印件；原件复印件；7 7 7 7、申报外伤费用需提供加盖单位公章的外伤原因证明和本人外伤就诊相、申报外伤费用需提供加盖单位公章的外伤原因证明和本人外伤就诊相、申报外伤费用需提供加盖单位公章的外伤原因证明和本人外伤就诊相、申报外伤费用需提供加盖单位公章的外伤原因证明和本人外伤就诊相关诊断与病历；关诊断与病历；关诊断与病历；关诊断与病历；8 8 8 8、异地就医费用需提供加盖单位公章的探亲、出差证明（长期驻外与异、异地就医费用需提供加盖单位公章的探亲、出差证明（长期驻外与异、异地就医费用需提供加盖单位公章的探亲、出差证明（长期驻外与异、异地就医费用需提供加盖单位公章的探亲、出差证明（长期驻外与异地安置人员在审批有效期内除外），其他申报材料同上，同时需提供机打明地安置人员在审批有效期内除外），其他申报材料同上，同时需提供机打明地安置人员在审批有效期内除外），其他申报材料同上，同时需提供机打明地安置人员在审批有效期内除外），其他申报材料同上，同时需提供机打明细或加盖当地医院公章手写的药品、检查、治疗单价及相关诊断。细或加盖当地医院公章手写的药品、检查、治疗单价及相关诊断。细或加盖当地医院公章手写的药品、检查、治疗单价及相关诊断。细或加盖当地医院公章手写的药品、检查、治疗单价及相关诊断。9 9 9 9、因病情需要如有转诊需提供北京市医疗保险转诊（院）单。、因病情需要如有转诊需提供北京市医疗保险转诊（院）单。、因病情需要如有转诊需提供北京市医疗保险转诊（院）单。、因病情需要如有转诊需提供北京市医疗保险转诊（院）单。全额垫付手工报销全额垫付手工报销 个人所需材料个人所需材料（二）申报（二）申报门诊特殊病费用门诊特殊病费用1 1 1 1、社保卡；、社保卡；、社保卡；、社保卡；2 2 2 2、特殊病诊断证明；、特殊病诊断证明；、特殊病诊断证明；、特殊病诊断证明；3 3 3 3、门诊特殊病定点医疗机构出具的全额结算证明；、门诊特殊病定点医疗机构出具的全额结算证明；、门诊特殊病定点医疗机构出具的全额结算证明；、门诊特殊病定点医疗机构出具的全额结算证明；4 4 4 4、处方底方、收费票据及检查、治疗费明细：要求门诊特殊病范、处方底方、收费票据及检查、治疗费明细：要求门诊特殊病范、处方底方、收费票据及检查、治疗费明细：要求门诊特殊病范、处方底方、收费票据及检查、治疗费明细：要求门诊特殊病范围内外项目、药品，应分别出具处方、收费票据，其他要求同普通门围内外项目、药品，应分别出具处方、收费票据，其他要求同普通门围内外项目、药品，应分别出具处方、收费票据，其他要求同普通门围内外项目、药品，应分别出具处方、收费票据，其他要求同普通门（急）诊（急）诊（急）诊（急）诊。注：注：注：注：首次审批特殊病，非参保人员原因未能及时审批的，参保人首次审批特殊病，非参保人员原因未能及时审批的，参保人首次审批特殊病，非参保人员原因未能及时审批的，参保人首次审批特殊病，非参保人员原因未能及时审批的，参保人员应到所在单位进行特殊病申报登记，参保单位应及时到医保中心进员应到所在单位进行特殊病申报登记，参保单位应及时到医保中心进员应到所在单位进行特殊病申报登记，参保单位应及时到医保中心进员应到所在单位进行特殊病申报登记，参保单位应及时到医保中心进行备案。第二次及以后续批特殊病，应在上一次特殊病周期结束前及行备案。第二次及以后续批特殊病，应在上一次特殊病周期结束前及行备案。第二次及以后续批特殊病，应在上一次特殊病周期结束前及行备案。第二次及以后续批特殊病，应在上一次特殊病周期结束前及时办理续批手续时办理续批手续时办理续批手续时办理续批手续。全额垫付手工报销全额垫付手工报销 个人所需材料个人所需材料（三）申报（三）申报住院费用住院费用1 1、社保卡；、社保卡；2 2、收费票据；、收费票据；3 3、住院明细单；、住院明细单；4 4、北京市医疗保险转诊（院）单；、北京市医疗保险转诊（院）单；5 5、诊断证明和（或）出院证明；、诊断证明和（或）出院证明；6 6、医院出具的全额结算证明。、医院出具的全额结算证明。申报门诊费用时需提供的材料申报门诊费用时需提供的材料收据收据申报门诊费用时需提供的材料申报门诊费用时需提供的材料明细单明细单申报门诊费用时需提供的材料申报门诊费用时需提供的材料处方处方申报门诊费用时需提供的材料申报门诊费用时需提供的材料急诊诊断证明急诊诊断证明申报门诊费用时需提供的材料申报门诊费用时需提供的材料收据收据申报住院费用时需提供的材料申报住院费用时需提供的材料住院明细单住院明细单申报住院费用时需提供的材料申报住院费用时需提供的材料诊断证明书诊断证明书五、特殊待遇审批五、特殊待遇审批长期居外与异地安置审批长期居外与异地安置审批特殊病种审批特殊病种审批特殊待遇审批特殊待遇审批 （一）长期居外与异地安置审批（一）长期居外与异地安置审批 一般情况是指退休人员长期居住在北京以外的地区（一一般情况是指退休人员长期居住在北京以外的地区（一年以上）或单位长期派住外地工作的在职职工。年以上）或单位长期派住外地工作的在职职工。异地安置的退休人员可在当地选择两家乡级以上医疗异地安置的退休人员可在当地选择两家乡级以上医疗保险定点医疗机构，还可同时选择北京市一家定点医疗机保险定点医疗机构，还可同时选择北京市一家定点医疗机构。同时，北京市医疗保险定点构。同时，北京市医疗保险定点A A类、中医、专科无需选类、中医、专科无需选择依然可以就诊。择依然可以就诊。审批流程：审批流程：1 1、前往社保中心柜台领取、前往社保中心柜台领取北京市医疗保险异地安置北京市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批单（外转医院）申报审批单一式三份一式三份，并办理相应审批，并办理相应审批，社保中心留存社保中心留存1 1份审批单份审批单参保人员前往异地填写审批单，参保人员前往异地填写审批单，异地医院医保办、异地医保经办机构、单位盖章异地医院医保办、异地医保经办机构、单位盖章 ，本人，本人签字签字单位经办人员携带一式两份审批单和社会保障卡到单位经办人员携带一式两份审批单和社会保障卡到区医保中心审批；区医保中心审批；2 2、医保中心工作人员查验审批单及社保卡，进行审、医保中心工作人员查验审批单及社保卡，进行审批盖章，并留存批盖章，并留存1 1份审批单；份审批单；3 3、参保人员留存、参保人员留存1 1份审批单份审批单审批完成。（审批完成。（审批有效审批有效期到期前应按上述流程及时办理续批期到期前应按上述流程及时办理续批）特殊待遇审批特殊待遇审批（二）特殊病种审批（二）特殊病种审批1.1.患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药治疗、透析治疗、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后服抗排异药治疗的参保血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后服抗排异药治疗的参保人员，可以提出人员，可以提出“特殊病种特殊病种”申请。参保人员住院期间不能办申请。参保人员住院期间不能办理特殊病种审批手续。理特殊病种审批手续。2.“2.“特殊病特殊病”门诊医疗费用按照住院标准执行。门诊医疗费用按照住院标准执行。3.3.参保人员持二、三级定点医疗机构出具的参保人员持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病诊断证特殊病诊断证明明”，到本人申请的，到本人申请的“特殊病种特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公定点医疗机构医疗保险办公室领取室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单（一式三联），北京市医疗保险特殊病种申报审批单（一式三联），按要求填写后携带社会保障卡，到参保区、县医疗保险经办机按要求填写后携带社会保障卡，到参保区、县医疗保险经办机构办理构办理“特殊病种特殊病种”审批。审批。特殊待遇审批特殊待遇审批审批流程：审批流程：1 1、医院出具特殊病种诊断证明、医院出具特殊病种诊断证明参保人员领取审批单参保人员领取审批单主治医生填写主治医生填写医院医保办公室盖章医院医保办公室盖章本人签字本人签字单位单位盖章盖章单位经办人员携带一式三联审批单和社会保障卡到单位经办人员携带一式三联审批单和社会保障卡到区医保中心进行审批；区医保中心进行审批；2 2、医保中心工作人员查验审批单及社会保障卡，审批、医保中心工作人员查验审批单及社会保障卡，审批盖章后盖章后留存一联审批单留存一联审批单3 3、参保人员留存一联、参保人员留存一联“审批单审批单”，另一联交到个人选，另一联交到个人选定的定的“特殊病种特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室定点医疗机构医疗保险办公室审批完审批完成。（成。（审批有效期到期前应按上述流程及时办理续批审批有效期到期前应按上述流程及时办理续批）特殊待遇审批特殊待遇审批六、社会保障卡的管理与使用六、社会保障卡的管理与使用1.1.卡内信息查询卡内信息查询2.2.密码的修改密码的修改3.3.社会保障卡丢失的处理社会保障卡丢失的处理4.4.补（换）社保卡期间如何看病补（换）社保卡期间如何看病社会保障卡的管理与使用社会保障卡的管理与使用1.1.卡内信息查询卡内信息查询持卡在自助终端机电子触摸屏上自助查询。持卡在自助终端机电子触摸屏上自助查询。社保卡查询密码为身份证号的后六位。社保卡查询密码为身份证号的后六位。2.2.密码的修改密码的修改（1 1）可到卡服务网点修改。）可到卡服务网点修改。（2 2）在自助终端机上自助修改；）在自助终端机上自助修改；（3 3）拨打社保卡服务热线自助语音服务）拨打社保卡服务热线自助语音服务社会保障卡的管理与使用社会保障卡的管理与使用3.3.社会保障卡丢失的处理社会保障卡丢失的处理预挂失：预挂失：预挂失有效期预挂失有效期1010天天 （1 1）电话挂失，拨打）电话挂失，拨打2424小时服务热线小时服务热线“96102”96102”办理办理（2 2）书面预挂失，持本人身份证或户口簿到社保卡服务网点办理）书面预挂失，持本人身份证或户口簿到社保卡服务网点办理（3 3）自行办理预挂失，可直接在社保卡服务网点或定点医疗机构）自行办理预挂失，可直接在社保卡服务网点或定点医疗机构设置的自主终端机上办设置的自主终端机上办正式挂失与补卡正式挂失与补卡 持卡人确定丢失的社保卡无法找回，需持本人的居民身份证及复持卡人确定丢失的社保卡无法找回，需持本人的居民身份证及复印件，到社会保障卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。需印件，到社会保障卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。需缴纳制卡工本费缴纳制卡工本费2020元元。注：办理正式挂失后，不能再办理撤销挂失。注：办理正式挂失后，不能再办理撤销挂失。完成补卡手续，完成补卡手续，2020个个工作日后（以领卡证明上的领卡日期为准），工作日后（以领卡证明上的领卡日期为准），申请补卡人持本人的居民身份证、申请补卡人持本人的居民身份证、新发与补（换）社会保障卡证明新发与补（换）社会保障卡证明到社会保障卡服务网点领取社会保障卡。到社会保障卡服务网点领取社会保障卡。社会保障卡的管理与使用社会保障卡的管理与使用4.4.补（换）社保卡期间如何看病补（换）社保卡期间如何看病?（1 1）参保人员在补（换）社保卡期间看病时，需要向）参保人员在补（换）社保卡期间看病时，需要向定点医疗机构出示定点医疗机构出示新发与补（换）社会保障卡领卡证明新发与补（换）社会保障卡领卡证明，医疗机构结算医疗费用时，全额收取现金并出具票据，医疗机构结算医疗费用时，全额收取现金并出具票据，参保人员参保人员持新的社保卡持新的社保卡按过去的办法报销。按过去的办法报销。（2 2）报销时需提供）报销时需提供新发与补（换）社会保障卡领卡新发与补（换）社会保障卡领卡证明证明复印件报销。复印件报销。（3 3）详见北京市人力资源和社会保障局）详见北京市人力资源和社会保障局关于北京市关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知(京京人社办发人社办发20092009第第3737号号)及及关于北京市社会保障卡实施关于北京市社会保障卡实施过程中门过程中门(急急)诊医疗费用审核结算有关问题的通知诊医疗费用审核结算有关问题的通知(京人京人社办发社办发20092009第第3434号号)。七、医保常见问题七、医保常见问题1.1.正常门诊就医未持卡能否报销正常门诊就医未持卡能否报销2.2.什么情况回单位报销什么情况回单位报销3.3.基本医疗保险基金不予支付范围基本医疗保险基金不予支付范围4.4.关于开药量的界定关于开药量的界定 5.5.如何读懂普通门（急）诊实时结算收费票据如何读懂普通门（急）诊实时结算收费票据6.6.如何变更个人选择的定点医疗机构如何变更个人选择的定点医疗机构医保常见问题医保常见问题（一）正常门诊就医未持卡能否报销（一）正常门诊就医未持卡能否报销 除参保后未发卡、急诊未持卡、单位欠费、除参保后未发卡、急诊未持卡、单位欠费、手工报销或补换社保卡期间就医、异地就医、手工报销或补换社保卡期间就医、异地就医、计划生育手术等情况以外，参保人员在已开通计划生育手术等情况以外，参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构正常门诊就持卡就医结算服务的定点医疗机构正常门诊就医时未提供社保卡的，所发生费用医时未提供社保卡的，所发生费用由个人全额由个人全额负担，医保基金不予支付负担，医保基金不予支付医保常见问题医保常见问题（二）什么情况回单位报销（二）什么情况回单位报销参保人员急诊未持卡、单位欠费、手工报销或补换社保参保人员急诊未持卡、单位欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡、计划生育手术和异地就医的人员，卡期间、参保后未发卡、计划生育手术和异地就医的人员，仍由个人现金全额垫付医疗费用，垫付后回单位报销。仍由个人现金全额垫付医疗费用，垫付后回单位报销。临时因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病临时因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用回单位统一报销。（因保险定点医疗机构就医，医疗费用回单位统一报销。（因公外出的需要单位开具外出证明）公外出的需要单位开具外出证明）正常门诊就医未持卡的医疗费用，医保中心不予报销。正常门诊就医未持卡的医疗费用，医保中心不予报销。医保常见问题医保常见问题（三）（三）基本医疗保险基金不予支付范围基本医疗保险基金不予支付范围在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；（京医保发因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；（京医保发2003 2003 2929号号 问题解答五：能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相问题解答五：能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可以按规定纳入医疗保险基金支付范围）关文字证明的，其医疗费用可以按规定纳入医疗保险基金支付范围）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的；按照国家和本市规定应当由个人自付的；挂号费、空调费、取暖费、体检费、病历费、救护车费、整容、矫形费、挂号费、空调费、取暖费、体检费、病历费、救护车费、整容、矫形费、棉签、一次性中单。棉签、一次性中单。医保常见问题医保常见问题（四）（四）关于开药量的界定关于开药量的界定 门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量。（京劳社医发可开两周量。（京劳社医发200123200123号号 ）十种慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、十种慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大，且病情稳定需要长期服用同一类药精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大，且病情稳定需要长期服用同一类药物的，门诊开药量可放宽到不超过一个月量。（京劳社医发物的，门诊开药量可放宽到不超过一个月量。（京劳社医发20052005151151号）号）中药汤剂开药量参照上述标准执行。（京医保发中药汤剂开药量参照上述标准执行。（京医保发200239200239号）号）出院带药原则上不得超过出院带药原则上不得超过7 7日量，行动不便的可以开日量，行动不便的可以开2 2周量。（京医保发周量。（京医保发200347200347号）号）超出药品说明书范围的用法、用量及适应症用药，不纳入医疗保险基金超出药品说明书范围的用法、用量及适应症用药，不纳入医疗保险基金支付范围。（京医保发支付范围。（京医保发200645200645号号 ）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（卫生部令需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（卫生部令20072007年第年第5353号）号）医保常见问题医保常见问题（五）如何读懂普通门（急）诊实时结算收费票据？（五）如何读懂普通门（急）诊实时结算收费票据？普通门（急）诊实时结算收费票据细化了参保人员就医、结算的每一个细节，为了普通门（急）诊实时结算收费票据细化了参保人员就医、结算的每一个细节，为了让参保人员了解结算收费票据有关医疗保险范围内金额、个人自付自费金额、自付一、让参保人员了解结算收费票据有关医疗保险范围内金额、个人自付自费金额、自付一、自付二、自费、医疗保险基金支付金额、等项内容。下面针对票据上出现的各项内容自付二、自费、医疗保险基金支付金额、等项内容。下面针对票据上出现的各项内容作出解释。作出解释。1.1.医疗保险范围内金额医疗保险范围内金额总费用总费用（自付二（自付二自费）自费）2.2.个人自付自费金额个人自付自费金额自付一自付一自付二自付二自费自费3.3.自付一自付一医保范围内按比例计算个人应负担的金额（其中包括起付金额）医保范围内按比例计算个人应负担的金额（其中包括起付金额）4.4.自付二自付二在药品所列目录中凡标有在药