动脉血气分析与酸碱平衡(科讲义).ppt

动脉血气分析与酸碱平衡动脉血气分析与酸碱平衡内容简介内容简介血气分析的定义血气分析的定义血气分析的常用科室血气分析的常用科室血气分析中常用参数阐释血气分析中常用参数阐释血气临床应用及病例分析血气临床应用及病例分析如何抽取动脉血液标本如何抽取动脉血液标本避免分析前误差避免分析前误差什么是血液气体？什么是血液气体？l所谓血液气体（所谓血液气体（BloodGas)，严格来讲，是指血，严格来讲，是指血液中所存在的气体而言，在呼吸空气的情况下，液中所存在的气体而言，在呼吸空气的情况下，就含量或生理学的意义而论，主要有氧（就含量或生理学的意义而论，主要有氧（O2）,氮（氮（N2）,二氧化碳（二氧化碳（CO2）三种气体。三种气体。此外，此外，在血液中尚含有微量的氩（在血液中尚含有微量的氩（A）,一氧化碳一氧化碳（CO）及稀有气体。）及稀有气体。l血液气体狭义来讲，主要是指与气体交换或呼吸血液气体狭义来讲，主要是指与气体交换或呼吸现象有关的血液中的氧气（现象有关的血液中的氧气（O2）和二氧化碳）和二氧化碳（CO2）。）。一、血气分析的概念一、血气分析的概念l血气分析血气分析(Bloodgasanalysis)系指用血气分析系指用血气分析仪测定血中所存在的氧和二氧化碳以及有关酸碱仪测定血中所存在的氧和二氧化碳以及有关酸碱平衡指标的参数。平衡指标的参数。l血气分析仪直接测定的指标是血气分析仪直接测定的指标是pH、PCO2和和PO2，分别由，分别由pH电极、二氧化碳电极和氧电极完成，电极、二氧化碳电极和氧电极完成，其它指标多为派生或计算值。其它指标多为派生或计算值。l考核肺功能多以动脉血为分析对象；了解组织代考核肺功能多以动脉血为分析对象；了解组织代谢和内谢和内呼吸功能则需配合静脉血或混合静脉血进呼吸功能则需配合静脉血或混合静脉血进行分析。行分析。l血气分析血气分析:维持生命的指南针维持生命的指南针l掌握气体交换的能力掌握气体交换的能力l诊断酸碱平衡诊断酸碱平衡美国雅培手掌血气分析仪及测试片美国雅培手掌血气分析仪及测试片动脉血气反映两个重要器官的功能状态动脉血气反映两个重要器官的功能状态 肺肺肾肾pH，氧分压，二氧化碳分氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度，氧含量，压，氧饱和度，氧含量，pH，碳酸氢根离子碳酸氢根离子二、血气的临床应用范围二、血气的临床应用范围医生根据患者病情初步判断有缺氧和医生根据患者病情初步判断有缺氧和/或酸碱平或酸碱平衡失调者，需查血气分析。判断是否缺氧及缺衡失调者，需查血气分析。判断是否缺氧及缺氧的严重程度，判断有无呼吸衰竭。氧的严重程度，判断有无呼吸衰竭。临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和氧和/或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化，指导临床治疗。病情变化，指导临床治疗。各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于明确诊断。有助于明确诊断。血气分析的临床应用：血气分析的临床应用：1.麻醉病人：麻醉病人由于疾病、麻醉、手术以及术中出血和输麻醉病人：麻醉病人由于疾病、麻醉、手术以及术中出血和输血、输液血、输液 的影响，很容易出现血气变化和酸碱失衡。的影响，很容易出现血气变化和酸碱失衡。而发生在麻醉中和麻醉恢复期间的心跳骤停约有而发生在麻醉中和麻醉恢复期间的心跳骤停约有60%60%与低氧血症与低氧血症和高碳酸血症有关，这一期间和高碳酸血症有关，这一期间P P血气分析仪应用能全面了解病人血气分析仪应用能全面了解病人的呼吸功能，及时发现和准确诊断低氧血症与高碳酸血症，为正的呼吸功能，及时发现和准确诊断低氧血症与高碳酸血症，为正确处理麻醉病人所出现的血气变化和酸碱失衡提供依据。确处理麻醉病人所出现的血气变化和酸碱失衡提供依据。从而可以避免由此造成的麻醉意外的发生，保证病人在麻醉从而可以避免由此造成的麻醉意外的发生，保证病人在麻醉和手术中的安全，降低手术风险，减少术中和术后的并发症的出和手术中的安全，降低手术风险，减少术中和术后的并发症的出现。现。血气分析的临床应用：血气分析的临床应用：2.ICU2.ICU：ICUICU中的危重病人因机体内环境紊乱，常伴有多脏器功能损害，中的危重病人因机体内环境紊乱，常伴有多脏器功能损害，特别是肺和肾功能障碍，极易并发动脉血气异常和酸碱平衡紊乱，特别是肺和肾功能障碍，极易并发动脉血气异常和酸碱平衡紊乱，严重的酸碱平衡紊乱又可影响重要脏器的功能，有时往往成为病严重的酸碱平衡紊乱又可影响重要脏器的功能，有时往往成为病人致死的直接原因，因此即使正确地识别和处理常是挽救危重病人致死的直接原因，因此即使正确地识别和处理常是挽救危重病人的关键因素之一。人的关键因素之一。抢救危重病人时不但应争分夺秒，而且在救治过程中动态检测动抢救危重病人时不但应争分夺秒，而且在救治过程中动态检测动脉血气变化对危重病人的治疗更具有指导作用脉血气变化对危重病人的治疗更具有指导作用。吸氧和接受呼吸机治疗吸氧和接受呼吸机治疗的病人需要定时地测量血气来监控治疗的病人需要定时地测量血气来监控治疗效果效果血气分析的临床应用：血气分析的临床应用：3.3.心血管外科：心血管外科：心血管外科手术期间，病人呼吸受呼吸机控制，心血管外科手术期间，病人呼吸受呼吸机控制，体外循环期间心肺功能被人工心肺机所代替，血体外循环期间心肺功能被人工心肺机所代替，血气酸碱稳态人为调控，加之低温的使用也深刻影气酸碱稳态人为调控，加之低温的使用也深刻影响血气和酸碱稳态。响血气和酸碱稳态。血气和酸碱稳态管理对保证心血管手术的安全有血气和酸碱稳态管理对保证心血管手术的安全有特殊意义。应用特殊意义。应用POCTPOCT血气分析仪（血气分析仪（ABL77)ABL77)进行动进行动态监护血气和酸碱稳态，可准确、综合地反映机态监护血气和酸碱稳态，可准确、综合地反映机体心肺功能和组织代谢状况，对手术方案的制定、体心肺功能和组织代谢状况，对手术方案的制定、实施和修正有重要意义。实施和修正有重要意义。血气分析的临床应用：血气分析的临床应用：4.4.呼吸科：呼吸科：哮喘持续状态哮喘持续状态 肺炎肺炎 慢性阻塞性肺气肿（慢性阻塞性肺气肿（COPD)COPD)呼吸衰竭呼吸衰竭 进行机械性通气治疗的病人进行机械性通气治疗的病人 其他呼吸系统急重症其他呼吸系统急重症 其他肺部疾病，影响氧气的交换：比如肺结核，肿其他肺部疾病，影响氧气的交换：比如肺结核，肿瘤等瘤等 呼吸系统流行疾病：呼吸系统流行疾病：非典（非典（SARSSARS），禽流感等等），禽流感等等 换气过度换气过度 5.5.急症科：急症科：急诊内科急诊内科 昏迷或丧失意识的病人昏迷或丧失意识的病人，休克，休克 持续高热，持续高热，剧烈腹泻，呕吐剧烈腹泻，呕吐 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 药物引起的过度镇静药物引起的过度镇静 遭受火灾病人遭受火灾病人 一氧化碳中毒一氧化碳中毒急诊外科急诊外科 头、颈外伤病人，因为呼吸中枢可能受到损害，头、颈外伤病人，因为呼吸中枢可能受到损害，可能影响呼吸状况，所以需要监测血气可能影响呼吸状况，所以需要监测血气 血气分析的临床应用：血气分析的临床应用：6.新生儿，儿科：幼儿无法陈述病情和症状。新生儿，儿科：幼儿无法陈述病情和症状。更需要血气来辅助诊断。更需要血气来辅助诊断。例如：接受氧气治疗的新生儿，要密切监测氧例如：接受氧气治疗的新生儿，要密切监测氧分压，不然过多的氧气分压，不然过多的氧气会造成视网膜脱落，会造成视网膜脱落，造成永久性失明。造成永久性失明。出生时，产程过长，窒息新生儿出生时，产程过长，窒息新生儿有有呼吸困难呼吸困难的新生儿的新生儿 持续呕吐，腹泻，高热的患儿都需要血气检查持续呕吐，腹泻，高热的患儿都需要血气检查新生儿和儿童可以采取动脉化的毛细血液来进新生儿和儿童可以采取动脉化的毛细血液来进行血气的检测行血气的检测血气分析的临床应用：血气分析的临床应用：血气分析的临床应用：血气分析的临床应用：7 7 心脏病人及其他危重病人心脏病人及其他危重病人l 因因心脏或血液问题心脏或血液问题引起的呼吸频率加快引起的呼吸频率加快l pH,pH,二氧化碳二氧化碳,碳酸氢根失衡的病人碳酸氢根失衡的病人 糖尿病糖尿病休克休克肾衰竭、其他肾脏疾病肾衰竭、其他肾脏疾病长时间呕吐损失胃酸长时间呕吐损失胃酸 碳酸氢钠过量碳酸氢钠过量 8.8.传染性疾病传染性疾病l重症肝炎重症肝炎 流行性出血热流行性出血热 霍乱：霍乱：0202病病9 9.普通外科普通外科 胃肠引流术的病人，胃肠切除术的病人等等胃肠引流术的病人，胃肠切除术的病人等等胃液肠液丢失的病人胃液肠液丢失的病人血气分析的临床应用血气分析的临床应用：我院血气分析的各项指标lpH值l动脉血二氧化碳分压（PaCO2）l动脉血氧分压（PaO2）l动脉血氧饱和度（SaO2）l红细胞压积（Hct）l血红蛋白（Hb）l剩余碱（BE）l标准碳酸氢根（SB）l实际碳酸氢根（HCO3-）l二氧化碳总量（TCO2）l肺泡气中氧分压（A）l肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）l动脉肺泡氧分压比（a/A）l呼吸指数（RI）l氧饱和度为50%时氧分压（P50）l氧容量（O2CaP）l氧含量（O2Ct）四、血气监测的指标四、血气监测的指标（1 1）PaOPaO2 2；(P(PA-aA-aO O2 2）（2）SaO2(3)PaCO2TCO2（4）PH（5）HCO3-BE反映血氧合状态的指标lPaO2lSaO2l氧解离曲线lP50lA-aDO2（PA-aO2)（三）动脉血氧分压（三）动脉血氧分压（PaO2）l定义：是血液物理溶解的氧分子所产生的压力。是血液物理溶解的氧分子所产生的压力。l正常值：正常值：12.613.3Kpa（95100mmHg）老年人参考值：老年人参考值：l60岁岁80mmHg70岁岁70mmHgl临床意义：临床意义：判断有否缺氧及其程度判断有否缺氧及其程度,它作为缺氧的指标远较血氧饱和它作为缺氧的指标远较血氧饱和度为敏感。度为敏感。lPaO28060mmHg轻度缺氧。轻度缺氧。l6040mmHg中度缺氧中度缺氧。l40mmHg重度缺氧重度缺氧l诊断呼吸衰竭的指标诊断呼吸衰竭的指标lpO255mmHg提示有呼吸衰竭，lpO230mmHg即有生命危险 (1000.33年龄年龄5)mmHg（三）动脉血氧分压（三）动脉血氧分压（PaO2）判断呼吸衰竭类型：判断呼吸衰竭类型：I I型呼衰：仅型呼衰：仅PaO260mmHgPaO260mmHgIIII 型呼衰：型呼衰：PaO260mmHg,PaO260mmHg,同时伴有同时伴有PaCO2PaCO250mmHg50mmHg（二）动脉血氧饱和度（二）动脉血氧饱和度（SaO2）l定义：定义：SaO2是指动脉血氧与是指动脉血氧与Hb结合的程结合的程度，度，HbO2占全部占全部Hb的百分比值。的百分比值。l公式表示公式表示:SO2%=HbO2/(HbO2+Hb)100l正常值：正常值：9598*A 肺泡气中氧分压 l它依赖于肺泡中氧的分压*a/A 动脉肺泡氧分压比 l用于预测肺泡中氧的张力 肺泡动脉氧分压差（肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）lA-aDO2=PAO2-PaO2,l是判断肺是判断肺换换气功能的重要指气功能的重要指标标lA-aDO2理理论论上上应应接近接近“0”，实际实际上由于气血屏障，上由于气血屏障，A-aDO215mmHg为正常为正常l参考值：参考值：吸入空气时（吸入空气时（FiO2=21%):1520mmHgl随年龄增长而上升随年龄增长而上升,一般一般15mmHg为正常为正常lA-aDO230mmHg30mmHg为异常，为异常，50mmHg50mmHg则考虑有肺换气功则考虑有肺换气功能障碍。临床上常作为诊断能障碍。临床上常作为诊断ARDSARDS的重要指标的重要指标l年龄参考公式：年龄参考公式：PA-aDO2=2.5+（0.21年龄年龄)mmHgA-aDO2意义意义l判断肺换气功能判断肺换气功能(静动脉分流、静动脉分流、V/Q、呼吸膜弥散）、呼吸膜弥散）l判断低氧血症的原因：判断低氧血症的原因：a）显著增大，且）显著增大，且PaO2明显降低（明显降低（60mmHg），吸纯氧时不能纠），吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张正，考虑肺内短路，如肺不张、肺栓塞、肺栓塞、ARDSb）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺c）正常，但）正常，但PaCO2增高，考虑增高，考虑CNS或或N、M病变所致通气不足病变所致通气不足l心肺复苏时，反映预后心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反映的重要指标，显著增大，反映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。l肺泡气内氧分压与动脉血内氧分压差越大，说明肺泡肺泡气内氧分压与动脉血内氧分压差越大，说明肺泡病变越严重，氧弥散能力受到的影响也越大。病变越严重，氧弥散能力受到的影响也越大。*RI 呼吸指数 l参考值：0.711.0l是指一定时间内机体的CO2产量与消耗氧量的比值lRI=产生CO2数/消耗02数l是用于测定能量代谢的一个指标O2index氧合指数l为PaO2吸入氧浓度（FiO2）之比 O2index=PaO2/FiO2l正常值为400500mmHgl反映氧在肺内氧合和机体的缺氧状态，是临床判定各种原因所致肺损伤的重要l参考指标O2index 300mmHg，提示肺损伤lO2index 200mmHg，为ARDS*P50 氧饱和度为50%时氧分压 l是指pH=7.4,pCO2=40mmHg条件下，SaO2为50%时的PaO2。l可反应血液输氧能力及血红蛋白的亲和力。l P50 增加，氧离曲线右移，即相同PaO2下，SO2%降低，氧与Hb亲和力降低，HbO2易释放氧。降低，则反之。246810121410080604020kPa2,3DPGH+PCO2TCO左移左移右移右移体温体温二氧化碳二氧化碳分压分压氢离子浓度氢离子浓度血血氧氧饱饱和和度度（HbO2%）血氧分压（血氧分压（PO2）血红蛋白氧解离曲线血红蛋白氧解离曲线 氧离曲线各段的特点及生理意义：氧离曲线各段的特点及生理意义：氧氧离离曲曲线线上上段段：氧氧分分压压为为6060100mmHg100mmHg，曲曲线线平平坦坦，平坦的上段能保证血液在肺部可携带较多的平坦的上段能保证血液在肺部可携带较多的O O2 2氧氧离离曲曲线线中中段段：POPO2 2 606040 40 mmHgmmHg，较较陡陡。意意味味PaO2PaO2这这一一水水平平只只需需吸吸入入少少量量氧氧便便可可提提高高SaO2SaO2和和CaO2CaO2，从而改善组织供氧。，从而改善组织供氧。氧氧离离曲曲线线下下段段：POPO2 2 40 40 15 15 mmHgmmHg，是是氧氧离离曲曲线线最最陡陡的的一一段段。PaO2只只须须稍稍降降低低即即可可使使血血红红蛋蛋白白释释放出大量氧，这一特点有利于组织水平氧摄取。放出大量氧，这一特点有利于组织水平氧摄取。mmHg*O2CaP 氧容量 l参考值：15-25ml/dl l是指血液中结合氧量与血浆中溶解的氧量。为100ml血液中Hb为氧充分饱和时的最大带氧量，它取决血液中Hb的质（与O2结合的能力）和量。l血氧容量的大小反映血液携氧的能力 O2Ct 氧含量 l参考值：男：17.5-23ml/dl，女：16-21.5 ml/dll是指100ml血液中Hb实际携带的氧量加上物理溶解的氧量，以100ml表示 l其值由pO2和Hb含量来决定l减少见于Hb总量不够或血液携带能力降低，如CO2/CO中毒，氧饱和度或氧分压降低l氧含量正常并不排除组织缺氧l增高说明血液携带氧能力强 反映机体酸碱状态的主要指标lpH值lPaCO2lHCO3-lBElBBpH值 lPH：指体液内氢离子浓度的负对数，是反映体液总酸碱平衡的指：指体液内氢离子浓度的负对数，是反映体液总酸碱平衡的指标，受呼吸及代谢因素共同影响。标，受呼吸及代谢因素共同影响。l正常值正常值PH=7.357.45，平均，平均7.4。静脉血数量约低静脉血数量约低0.030.05。lPH7.45为碱血症。为碱血症。不能区别是代谢性或呼吸不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡性的酸碱失衡lPH=7.357.45无酸血症或碱血症；无酸血症或碱血症；代偿性酸血症或碱血症；代偿性酸血症或碱血症；混合性酸碱失衡。混合性酸碱失衡。lPH只能说明体内酸碱状况，要判断是那种酸碱失衡只能说明体内酸碱状况，要判断是那种酸碱失衡,要看代谢性要看代谢性和呼吸性指标。和呼吸性指标。正常正常pH值值 酸碱平衡酸碱平衡动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCO2）l定义：血液中物理溶解的定义：血液中物理溶解的CO2分子产生的张力。分子产生的张力。（37时时系数系数0.03，正常二氧化碳分压的情况下，物理溶解的，正常二氧化碳分压的情况下，物理溶解的CO2为为1.2mmol/L，相当于动脉全血，相当于动脉全血CO2总量的总量的5。）。）l正常值正常值：（3545mmHg）。）。CO2分子具有较强的弥散能力，故血液分子具有较强的弥散能力，故血液PCO2基本上反映了肺泡基本上反映了肺泡PCO2平均值。平均值。故故PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标，是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标，通通气气不不足足时时增增高高，表表示示有有CO2潴潴留留；通通气气过过度度时时CO2排排出出过过多多则则PaCO2降低。降低。临床意义临床意义：判断呼吸衰竭的类型与程度判断呼吸衰竭的类型与程度判断是否存在呼吸性酸碱平衡失调判断是否存在呼吸性酸碱平衡失调判断代谢性酸碱失衡的代偿反应判断代谢性酸碱失衡的代偿反应判断肺泡通气状态判断肺泡通气状态：PaCO2与pH值关系 PaCO2每升高或下降（每升高或下降（10mmHg），），pH值下降或升高值下降或升高0.1单单位；如位；如PaCO2从（从（40mmHg20mmHg）则）则pH值可从值可从740升至升至7.60；PaCO2升高，氧离解曲线右移；升高，氧离解曲线右移；PaCO2每升高每升高（10mmHg），脑血流量可增加），脑血流量可增加1/2。正常差异与呼吸停止时正常差异与呼吸停止时PaCO2变化：正常人站立时变化：正常人站立时PaCO2比比卧位时低卧位时低3mmHg；睡眠时比清醒时高；睡眠时比清醒时高8mmHg；一般情况下，；一般情况下，男比女高（男比女高（3mmHg）；呼吸停止）；呼吸停止1min，PaCO2升高升高69mmHg，如一正常人呼吸骤停，如一正常人呼吸骤停5min，其，其PaCO2可升至可升至85mmHg，即，即9540）。）。BEecf(细胞外液剩余碱细胞外液剩余碱)：受：受Hb浓度的影响非常小，可忽略，浓度的影响非常小，可忽略，临床常用。临床常用。BEb(全血剩余碱全血剩余碱)：受：受Hb浓度的直接影响，需要用浓度的直接影响，需要用Hb浓度浓度校正。校正。定义：在定义：在37，一个正常大气压、，一个正常大气压、Hb100%氧合、氧合、PaCO240mmHg的条件下，将的条件下，将1L全血的全血的PH调到调到7.4所需的酸所需的酸或或碱量。碱量。参考值：参考值：3 3mmol/L(均值均值0）剩余碱剩余碱(BE)剩余碱剩余碱(BE)意义：意义：1）是反映代谢性因素的一个客观指标）是反映代谢性因素的一个客观指标2）反映血液缓冲碱绝对量的增减：）反映血液缓冲碱绝对量的增减：+碱超；碱超；-碱碱缺缺3）指导临床补酸或补碱量，比据）指导临床补酸或补碱量，比据HCO3-更准确更准确A法：法：补酸（碱）量补酸（碱）量=0.6BE体重（体重（kg)一般先补充计算值的一般先补充计算值的2/3-1/2，然后根据血气复查结，然后根据血气复查结果决定再补给量。果决定再补给量。l B法：代酸：法：代酸：BE/3x体重（体重（Kg）=NaHCO3-(ml)l代碱：代碱：BE/6x体重（体重（Kg）=盐酸精氨酸盐酸精氨酸(ml)碳酸氢根碳酸氢根实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（AB）：）：是指隔绝空气的血是指隔绝空气的血标本，在患者实际条件下测得的碳酸氢盐含量，受标本，在患者实际条件下测得的碳酸氢盐含量，受呼吸性和代谢性双重因素影响。呼吸性和代谢性双重因素影响。标准碳酸氢根（标准碳酸氢根（SB）：）：是指动脉血在是指动脉血在38，PaCO240mmHg（5.33kPa），），SaO2100%的条的条件下，所测的血浆碳酸氢盐的含量；排除呼吸因素件下，所测的血浆碳酸氢盐的含量；排除呼吸因素后后HCO3-。正常人。正常人SB、AB两者无差异。当体内其两者无差异。当体内其它阴离子缺乏时，它阴离子缺乏时，HCO3-增多，代替其它阴离增多，代替其它阴离子而与阳离子保持平衡。子而与阳离子保持平衡。正常值正常值2227（24）mmol/L。碳酸氢根碳酸氢根意 义：反映酸碱失衡l正常情况下，AB=SB=正常值lAB SB 正常，表明pCO2 40mmHg，可见于代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿。lAB SB 正常，表明pCO2 16mmol/L，应考虑高AG代酸存在。lAG升高的最常见原因是体内存在过多的uA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等，这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO-3，使HCO-3下降，称之为高AG代酸。l根据电中和原理：高AG代酸：HCO-3=AG；高Cl-性代酸：HCO-3=Cl-，呼碱引起的代偿性HCO-3下降也符合此规律 代碱：HCO-3 =Cl-，呼酸引起的代偿性增高也符合此规律校正HCO3-l定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高l校正HCO3-=实测HCO3-+AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。l意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 检测结果的准确性所采的血液标本是否为动脉血所采的血液标本是否为动脉血核实结果是否有误差，核实结果是否有误差，利用利用H+=24PCO2/HCO3-的公式判断结果准确与否。的公式判断结果准确与否。PH=7.4时，时，H+为为40mmol/L在在pH7.17.5范围内，范围内，pH每变动每变动0.01单位，则单位，则H+向反方向反方向变化向变化1mmol/L，即可将，即可将pH变换成变换成H+将将计算结果计算结果和和推算结果推算结果进行比较，看二者是否相符进行比较，看二者是否相符H+=24PCO2/HCO3-=38.77五、酸碱平衡调节机制五、酸碱平衡调节机制在在正正常常膳膳食食情情况况下下，体体内内产产生生的的酸酸比比碱碱多多。但但在在一一定定范范围围内内这这些些酸酸或或碱碱进进入入血血液液后后不不会会引引起起血血液液的的显显著著变变化化，原原因因在在于于有有一一系系列列的的调调节节机机理理包括：包括：缓冲系统：缓冲系统：主要由弱酸及其酸性主要由弱酸及其酸性盐组成。盐组成。细胞内外液电解质的交换细胞内外液电解质的交换肺的调节肺的调节肾的调节肾的调节肾肾体体液液肺肺组组织织细细胞胞各种调节的比较各种调节的比较作用时间作用时间强度强度体液缓冲系统体液缓冲系统迅速迅速作用不持久作用不持久肺的调节肺的调节30min30min达高峰达高峰效能最大效能最大肾脏的调节肾脏的调节3 35 5天达高峰天达高峰 固定酸作用大固定酸作用大细胞的缓冲细胞的缓冲3 34h4h较强较强缓冲系统缓冲系统缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持pH相对稳定的能力。约相对稳定的能力。约1020min完成完成。碳酸氢盐缓冲系（碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3/H2CO3）：对保持正常的血液酸碱度起：对保持正常的血液酸碱度起很重要作用。全血缓冲量（很重要作用。全血缓冲量（50%）血浆（）血浆（35%）；通过）；通过CO2与肺、与肺、通过通过H.HCO3-与肾相联；与肾相联；NaHCO3/H2CO3比值反映所有其他缓冲比值反映所有其他缓冲系统对系统对H+的缓冲状态并决定的缓冲状态并决定pH值值血浆蛋白缓冲系（血浆蛋白缓冲系（BPr/HPr）：占缓冲总量的：占缓冲总量的7%，是血浆中非碳酸，是血浆中非碳酸缓冲的主要缓冲系缓冲的主要缓冲系磷酸盐缓冲系（磷酸盐缓冲系（Na2HPO4/NaH2PO4）：）：占缓冲总量的占缓冲总量的5%，在肾排，在肾排泌酸过程中起重要作用泌酸过程中起重要作用血红蛋白缓冲系（血红蛋白缓冲系（KHb/HHb或或KHbO2/HHbO2）：占缓冲总量的：占缓冲总量的35%，是碳酸的主要缓冲系，其缓冲能力较血浆蛋白大，是碳酸的主要缓冲系，其缓冲能力较血浆蛋白大56倍倍细胞内外液电解质的交换细胞内外液电解质的交换l1H+、2Na+3K+lpH0.1K+0.6mmol/L(方向相反。方向相反。碱中毒时血碱中毒时血碱中毒时血碱中毒时血KK+下降；下降；下降；下降；酸中毒时血酸中毒时血酸中毒时血酸中毒时血KK+增高增高增高增高)lHCO3-Cl-(氯转移，氯转移，chlorideshift，代酸代酸代酸代酸时血时血时血时血ClCl-增高；代碱时血增高；代碱时血增高；代碱时血增高；代碱时血ClCl-降低降低降低降低)l血钙（血钙（Ca+）：）：碱中毒时，血中游离钙下降碱中毒时，血中游离钙下降碱中毒时，血中游离钙下降碱中毒时，血中游离钙下降l23h开始，约2436h完成肺的调节肺的调节l肺通过呼出肺通过呼出CO2来调节血浆来调节血浆H2CO3的含量，的含量，维持血液维持血液pH稳定。稳定。l肺代偿时间约肺代偿时间约1020min开始，开始，36h达高达高峰，峰，1224h完成完成l正常机体每分钟产生正常机体每分钟产生CO2200ml，全部转，全部转化为碳酸，约化为碳酸，约15000mmol（15000mEq），经肺排除，为肾排酸总量的，经肺排除，为肾排酸总量的200倍左右。倍左右。肾的调节肾的调节l正常排出非挥发性酸约正常排出非挥发性酸约120160mmol/天天l尿的尿的pH值值4.68.0l调节方式调节方式：泌泌H+排酸排酸泌氨中和酸泌氨中和酸（NH3+H+为为NH4+，3/4非挥发性酸）非挥发性酸）HCO3-再吸收再吸收l调节时间：约调节时间：约618h开始，开始，3648h完成，完成，72h减弱减弱（有的（有的57d达最大代偿，老年人有时长达达最大代偿，老年人有时长达34w）l血浆血浆K+，则抑制，则抑制H+Na+交换，促进交换，促进H+K+交换，交换，尿尿K+排出增多，酸中毒排出增多，酸中毒常见酸碱失衡的病因常见酸碱失衡的病因代谢性酸中毒代谢性酸中毒为临床上最常见的一种酸碱平衡紊乱。为临床上最常见的一种酸碱平衡紊乱。原因：原因：酸产生过多：酸产生过多：分分解解代代谢谢亢亢进进（高高热热、感感染染、惊惊厥厥、抽抽搐搐）；酮酮酸酸血血症症（糖糖尿尿病病、饥饥饿饿、酒酒精精中中毒毒）；乳乳酸酸性性中中毒毒（组组织织缺氧、肾病、休克、糖尿病）缺氧、肾病、休克、糖尿病）酸酸排排泄泄困困难难：肾肾功功能能衰衰竭竭；肾肾小小管管酸酸中中毒毒（近近曲曲管管、远曲小管功能低下）；高钾饮食（排远曲小管功能低下）；高钾饮食（排K+抑制排抑制排H+）碱碱缺缺少少:重重度度腹腹泻泻、肠肠吸吸引引术术（失失HCO3-）；大大面面积积烧烧伤伤（失失K+、Na+同同时时失失HCO3-）；输输尿尿管管乙乙状状结结肠肠移移植植术术后后（Cl-回回收收多多，HCO3-少少）；妊妊娠娠有有厌厌食食、恶恶心心、呕吐时呕吐时 血血气气分分析析特特点点：HCO3-原原发发性性降降低低；PCO2代代偿偿性性降降低低；pH正正常常或或降降低低，AB、SB、BB均均降降低低，ABSB，BE负值加大。负值加大。代谢性碱中毒代谢性碱中毒任何原因引起体液氢离子丧失或碳酸氢根含量增加均可任何原因引起体液氢离子丧失或碳酸氢根含量增加均可产生代谢性碱中毒。产生代谢性碱中毒。失去含失去含HCl的胃液太多（高度幽门梗阻，高位肠梗的胃液太多（高度幽门梗阻，高位肠梗阻伴呕吐）阻伴呕吐）入碱太多（治疗代酸过度用入碱太多（治疗代酸过度用HCO3-）长期大量应用激素长期大量应用激素排钾药物使用过多（利尿剂）排钾药物使用过多（利尿剂）长期放射性照射（原因不明）长期放射性照射（原因不明）l血气分析特点：血气分析特点：HCO3-原发性升高；原发性升高；PCO2代偿性升高；代偿性升高；pH升高，升高，AB、SB、BB均升高，均升高，ABSB，BE正值加大。正值加大。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒凡凡因因呼呼吸吸功功能能障障碍碍致致肺肺泡泡换换气气减减少少，PCO2增增高高，血血中中H2CO3浓度上升，浓度上升，pH下降均可发生呼酸。下降均可发生呼酸。急急性性气气管管、支支气气管管阻阻塞塞（异异物物、痰痰液液、咯咯血血阻阻塞塞、哮哮喘喘、白喉、气管压迫）急性呼吸性酸中毒白喉、气管压迫）急性呼吸性酸中毒慢性肺病、支气管病、胸廓病变慢性呼吸性酸中毒慢性肺病、支气管病、胸廓病变慢性呼吸性酸中毒血血气气分分析析特特点点（慢慢性性）：PCO2原原发发性性升升高高；HCO3-代代偿偿性性增增加加；pH正正常常或或降降低低，AB、SB、BB均均升升高高，ABSB，BE正值加大正值加大。(4)呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 各各种种原原因因引引起起换换气气过过度度，体体内内失失去去CO2太太多多而而使使PaCO2降低。降低。病因：病因：癔病使通气过度癔病使通气过度高高热热昏昏迷迷：特特别别是是脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎、肺肺炎炎、败败血血症症颅脑损伤、基底神经节病变颅脑损伤、基底神经节病变机械通气时，呼吸过频机械通气时，呼吸过频水扬酸、三聚乙醛等中毒水扬酸、三聚乙醛等中毒血血气气分分析析特特点点:PCO2原原发发性性降降低低；HCO3-代代偿偿性性降低；降低；pH升高升高，AB降低。降低。酸碱失衡的判断方法规律1（一）根据病史以及（一）根据病史以及pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发变化判断原发因素因素（二）酸碱失衡的代偿规律（二）酸碱失衡的代偿规律（三）据所判断的原发因素选用相关的代偿公式（三）据所判断的原发因素选用相关的代偿公式（四）据实测（四）据实测HCO3-或或PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡确定是单纯或混合酸碱失衡(五五)三重酸碱失衡（三重酸碱失衡（TABD）的判断）的判断规律规律2l原发失衡的变化原发失衡的变化代偿变化代偿变化二者比例正常为二者比例正常为0.6：1原发失衡的判定：原发失衡的判定：由病史中寻找由病史中寻找重要依据重要依据由血气指标判断由血气指标判断辅助依据辅助依据l推论：原发失衡的变化决定推论：原发失衡的变化决定PH偏向偏向(代偿总不完全代偿总不完全 看看pHpH倾向倾向)规律规律3同向性：同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液持血液和组织液pH于于7.40.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标）的生理目标 极限性：极限性：HCO3-原发变化，原发变化，PaCO2继发代偿极限继发代偿极限为为10-55mmHg；PaCO2原发变化，原发变化，HCO3-继发继发代偿极限为代偿极限为1245mmol/L。规律4lHCO3-、PaCO2任一变量的原发变化，任一变量的原发变化，必然引起另一变量同向代偿变化。如原必然引起另一变量同向代偿变化。如原发性发性PaCO2的升降，必有的升降，必有HCO3-同向代偿同向代偿性的升降，反之亦然性的升降，反之亦然l单纯性酸碱失衡时，原发失衡决定单纯性酸碱失衡时，原发失衡决定pH的的片酸或偏碱片酸或偏碱lHCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸相反变化必有混合性酸碱失衡碱失衡l超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而明显异常而PH正常常有正常常有混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡规律5 酸碱代谢紊乱之分类及血气变化酸碱代谢紊乱之分类及血气变化 l单纯性酸碱代谢紊乱（N=正常）分类 PH PaCO2 HCO3-BE 单纯性代酸 失代偿 代偿 N 单纯性呼酸 失代偿 代偿 N 单纯性代碱 失代偿 代偿 N 单纯性呼碱失代偿 代偿 N 常见单纯性酸碱失衡预计代偿公式(注 PaCO2实测 PaCO2-40，HCO3实测 HCO324)原发失衡原发化学变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸HCO3-PaCO2 PaCO2=1.5HCO3-+8210mmHg代碱HCO3-PaCO2 PaCO2=0.9HCO3-5 555mmHg呼酸PaCO2 HCO3-急性：代偿引起HCO3-升高升高3-4mmHg3-4mmHg慢性：HCO3-=0.35=0.35PaCO25.585.5830mmol/L 42-45mmol/L呼碱PaCO2 HCO3-急性：HCO3-=0.2=0.2PaCO22.52.5慢性：HCO3-=0.5PaCO2 2.518mmol/L12-15mmol/L酸碱失衡的判断步骤l根据pH、HCO3-和PaCO2三个参数，并结合临床确定原发失衡l将根据原发失衡选用公式l将数据代入公式计算，并将结果与实测HCO3-或PaCO2进行比较，作出单纯性失衡判断l混合型酸碱失衡的判断，则要联合使用预计代偿公式、AG和潜在，以免遗漏高AG代酸和三重酸碱失衡（TABG)血气分析的应用血气分析的应用 举例举例例一、判断低氧血症例一、判断低氧血症老年男性，岁，因肺部感染住院老年男性，岁，因肺部感染住院吸入室内空气下血气报告如下：吸入室内空气下血气报告如下：pCO2 80 mmHg(40)pO2 40 mmHg(100)l患者：患者：pO240mmHg，pCO280mmHg，l可判断为中度缺氧，可判断为中度缺氧，II型呼衰；型呼衰；l应该给予应该给予鼻罩或导管低流量给氧鼻罩或导管低流量给氧l治疗方案：吸痰，抗炎治疗，密切观察治疗方案：吸痰，抗炎治疗，密切观察病人的动态血气结果变化病人的动态血气结果变化例二例二血气血气pH7.30，PaCO226mmHg，HCO3-14mmol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素l分析：分析：PaCO240mmHg（26mmHg）提）提示可能为呼吸性碱中毒；而示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24mmol/L（14mmol/L）提示可能为代谢性）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定规律所决定的原发失衡变化决定pH偏向偏向的推论，的推论，pH7.4（7.30偏酸），故代谢偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而性酸中毒是原发失衡，而PaCO2的降低的降低为继发性代偿。为继发性代偿。例三l血气血气pH7.45，PaCO220mmHg，HCO3-19mmol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素分析：分析：PaCO240 mmHg（29mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24 mmol/L（19mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.42偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而HCO3-的降低为继发性代偿。例四慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病l例例1：女，：女，59岁，昏迷状态；岁，昏迷状态；l血气分析：血气分析：pH:7.28，PaCO2:77mmHg,PaO2:101mmHg,HCO3-36.2mmol/LH+=24PaCO2/HCO3-=51.04分析分析：PaCO240mmHg（77mmHg）提示可）提示可能为呼酸；能为呼酸；HCO3-24mmol/L（36.2mmol/L）提示可能为代碱。据原发失衡的变化提示可能为代碱。据原发失衡的变化代偿变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定规律，原发失衡的变化决定