2014第六章-诊断试验.ppt

第六章第六章 诊断试验诊断试验2014年年11月月2日日贾改珍贾改珍贾改珍贾改珍滨州医学院公共卫生与管理学院滨州医学院公共卫生与管理学院滨州医学院公共卫生与管理学院滨州医学院公共卫生与管理学院 临床诊断疾病的方法与指标不断更临床诊断疾病的方法与指标不断更新，并被医生大量应用于各种各样的患新，并被医生大量应用于各种各样的患者。患者交费、等待、楼上楼下地跑来者。患者交费、等待、楼上楼下地跑来跑去，伴随着疾病带来的痛苦，作为医跑去，伴随着疾病带来的痛苦，作为医生是否清楚哪些检查才是对诊断疾病有生是否清楚哪些检查才是对诊断疾病有用的？用的？主要内容主要内容u概述概述u诊断试验评价的设计诊断试验评价的设计u诊断试验的评价诊断试验的评价u提高提高诊断试验诊断试验效率的方法效率的方法滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室诊断试验（诊断试验（diagnostic test）的概念）的概念 是指应用各种实验、医疗仪器等手是指应用各种实验、医疗仪器等手段对病人进行检查，以确定或排除疾病段对病人进行检查，以确定或排除疾病的试验方法。的试验方法。诊断试验的范畴诊断试验的范畴各种实验室检查各种实验室检查病史和体检获得的临床资料病史和体检获得的临床资料X线、线、B超、核素等影像学检查超、核素等影像学检查各种临床公认的诊断标准各种临床公认的诊断标准诊断试验评价的意义诊断试验评价的意义1、对诊断试验的应用价值进行科学评价。、对诊断试验的应用价值进行科学评价。2、为临床医生合理选用诊断试验并正确解释其结果提供科、为临床医生合理选用诊断试验并正确解释其结果提供科学依据。学依据。临床和科研工作中怎样选择诊断试验临床和科研工作中怎样选择诊断试验?诊断疾病：灵敏度和特异度高诊断疾病：灵敏度和特异度高诊断无症状患者：简便、经济、安全易接受诊断无症状患者：简便、经济、安全易接受疾病随访：重复性好疾病随访：重复性好,影响因素少影响因素少判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后；估计对治疗判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后；估计对治疗的反应；的反应；滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室实施步骤实施步骤v确立金标准（标准诊断）确立金标准（标准诊断）v研究对象的选择研究对象的选择v样本含量样本含量v列出四格表，计算评价指标列出四格表，计算评价指标滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室一、确定金标准一、确定金标准 金标准（金标准（Gold standardGold standard）：是指当）：是指当前医学界公认的诊断或排除某病最可前医学界公认的诊断或排除某病最可靠的诊断方法。靠的诊断方法。这种公认的、可靠的、准确的这种公认的、可靠的、准确的诊断方法，在诊断试验中称之为。诊断方法，在诊断试验中称之为。ThebestavailabletestthatisusedascomparisoniscalledtheGOLDSTANDARD 如病理检查如病理检查(活检、尸检活检、尸检)、手术探查、病原体的分离及抗体、手术探查、病原体的分离及抗体检测、特殊影象学检查等。有些疾病尚无特异性诊断标准，则以专检测、特殊影象学检查等。有些疾病尚无特异性诊断标准，则以专家制订、得到公认的临床诊断标准为依据家制订、得到公认的临床诊断标准为依据。目的：目的：目的：目的：将研究人群准确地分为有病和无病两组将研究人群准确地分为有病和无病两组滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室q冠心病冠心病:冠状动脉造影冠状动脉造影q肿瘤肿瘤:病理学检查病理学检查q肾结石肾结石:手术发现手术发现例：例：金标准具有创伤性，因此探求一些新的金标准具有创伤性，因此探求一些新的诊断方法（诊断试验），并比较其与金标准诊断方法（诊断试验），并比较其与金标准的差别、得失及推广价值有现实意义。的差别、得失及推广价值有现实意义。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室二、研究对象的选择二、研究对象的选择诊断试验的研究对象应是临床上所见到诊断试验的研究对象应是临床上所见到的病人，包括两类人群：一类是用金标的病人，包括两类人群：一类是用金标准确诊的准确诊的“有病有病”的病人，一类是用金的病人，一类是用金标准证实为标准证实为“无病无病”的对照人群的对照人群病例组应包括各种临床类型的病例；病例组应包括各种临床类型的病例；滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室病例的代表性：病例的代表性：临床各型临床各型(轻、中、重轻、中、重)临床各期临床各期(早、中、晚早、中、晚)有无并发症有无并发症对照：对照：*健康人健康人未患该病而患其他疾病的病人未患该病而患其他疾病的病人总之，要与病例组具有可比性总之，要与病例组具有可比性 滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室必须遵循随机化的原则。而必须遵循随机化的原则。而且病例组和对照组应该同时且病例组和对照组应该同时进入研究，同时接受进入研究，同时接受“金标金标准准”的检测。的检测。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室三、样本含量的估计三、样本含量的估计待评价筛检试验的灵敏度待评价筛检试验的灵敏度待评价筛检试验的特异度待评价筛检试验的特异度容许误差容许误差滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室当灵敏度和特异度均接近当灵敏度和特异度均接近50%50%时，可时，可用近似公式用近似公式1 1计算样本量。计算样本量。当灵敏度或特异度小于当灵敏度或特异度小于20%20%或大于或大于80%80%时，可用公式时，可用公式2 2计算样本量。计算样本量。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室v例例6-1肿瘤标志物肿瘤标志物CA19-9是临床上用来诊断是临床上用来诊断胰腺癌的指标之一，其对诊断胰腺癌的灵敏胰腺癌的指标之一，其对诊断胰腺癌的灵敏度估计为度估计为77.3，特异度估计为，特异度估计为73.9，若，若设定容许误差设定容许误差=0.08，检验水准，检验水准 =0.05（u/21.96），试问需要多大的样本量才能），试问需要多大的样本量才能具有统计学意义具有统计学意义?滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室样本含量估计样本含量估计v病例组的样本量估计病例组的样本量估计v对照组样本量估计对照组样本量估计滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室 四、盲法判定和比较试验结果四、盲法判定和比较试验结果五、评价指标的统计分析和结五、评价指标的统计分析和结果报告果报告滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室为什么要评价诊断试验为什么要评价诊断试验新的诊断试验方法不断被提出新的诊断试验方法不断被提出现有诊断方法缺陷需要新的方法现有诊断方法缺陷需要新的方法对诊断结果的解释（指导临床实践）对诊断结果的解释（指导临床实践）阳性结果阳性结果 阴性结果阴性结果 是否受患病率的影响是否受患病率的影响上海医科大学临床流行病学中心上海医科大学临床流行病学中心调查结果调查结果抽查了有关诊断试验评价的论著抽查了有关诊断试验评价的论著112112篇篇 19851985、19951995年在年在5 5种中华医学会系列杂志发表种中华医学会系列杂志发表结果：结果：90%90%以上的论著设计不合理以上的论著设计不合理 缺乏金标准：缺乏金标准：1818篇进行评价篇进行评价 仅有阳性率：仅有阳性率：4040篇（无敏感度、特异度等评价篇（无敏感度、特异度等评价 指标）指标）用用LRLR（似然比）和（似然比）和AUCROCAUCROC（ROCROC曲线下面积）：曲线下面积）：0 0http:/ 观察指标以及判断标准的确定观察指标以及判断标准的确定一、观察指标一、观察指标客观指标：客观指标：可用客观的仪器或试剂进行测量可用客观的仪器或试剂进行测量或测定，很少依赖医生的主观判断和患者的主或测定，很少依赖医生的主观判断和患者的主诉。如体温、血压、血糖浓度、心电图、血与诉。如体温、血压、血糖浓度、心电图、血与尿常规检查结果等。尿常规检查结果等。主观指标：主观指标：主要是患者的主诉，如疼痛、不主要是患者的主诉，如疼痛、不舒服、失眠等。舒服、失眠等。半主观指标：半主观指标：主要凭借临床医生的主观感觉主要凭借临床医生的主观感觉或判断，如判断肿块的硬度或大小等或判断，如判断肿块的硬度或大小等 21二、观察指标判断标准的确定二、观察指标判断标准的确定 适宜的诊断标准的确定是要求达到最小的误诊率和漏诊率。适宜的诊断标准的确定是要求达到最小的误诊率和漏诊率。确定诊断标准的方法确定诊断标准的方法1 1、统计学法、统计学法 百分位数法：百分位数法：正态分布法：适用于呈正态分布的数据，通常用平均值加减正态分布法：适用于呈正态分布的数据，通常用平均值加减2 2倍标准差作为标准值倍标准差作为标准值 2 2、临床判断法、临床判断法主要是通过大量的临床观察和研究，或按研究主要是通过大量的临床观察和研究，或按研究者意愿人为规定的数值。者意愿人为规定的数值。以疾病预后的严重性规定的数值以疾病预后的严重性规定的数值 3 3、ROCROC曲线法曲线法22ROC曲线法曲线法Receiver Operator Characteristic Curve,v受试者工作特征曲线受试者工作特征曲线vROC曲线是用真阳性率曲线是用真阳性率(灵敏度灵敏度)和假阳性和假阳性率率(1-特异度特异度)作图所得曲线；作图所得曲线；表示灵敏度和特异度之间的关系。表示灵敏度和特异度之间的关系。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室例例1、CK试验诊断心肌梗死试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度灵敏度和特异度)心肌梗死组心肌梗死组 CK水平水平无心肌梗死组无心肌梗死组354800 84400 740001536001932001397(42%)2801118133240129(99%)119200121160030120530215(93%)80168131540114(88%)26 2 088230130滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室CK诊断心梗的诊断心梗的ROC曲线曲线 假阳性率假阳性率 真真阳阳性性率率（灵灵敏敏度度）截断点截断点滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室CK和和EKG诊断心梗诊断心梗ROC曲线曲线比较比较 假阳性率假阳性率真阳性率（灵敏度）滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室ROC曲线的用途曲线的用途v用于最佳的诊断试验分界值的选择用于最佳的诊断试验分界值的选择;v比较两种或两种以上诊断试验的价值比较两种或两种以上诊断试验的价值.滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室ROC曲线的优点与局限性曲线的优点与局限性优点优点简单、直观；简单、直观；综合反映灵敏度与特异度；综合反映灵敏度与特异度；与人群患病率无关与人群患病率无关局限性局限性不反映样本量；不反映样本量；不直接显示判断值。不直接显示判断值。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室诊断实验的评价主要包括：诊断实验的评价主要包括：v 真实性（真实性（validity）v 可靠性可靠性 (reliability)v 收益收益滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室特特定定人人群群金标准金标准病病人人非非病病人人待评价诊断方法待评价诊断方法阳性阳性阴性阴性阴性阴性阳性阳性图图2 2 诊断试验的评价程序诊断试验的评价程序滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室金标准金标准诊断试验诊断试验有病有病无病无病合计合计阳性阳性真阳性真阳性a假阳性假阳性ba+b阴性阴性假阴性假阴性c真阴性真阴性dc+d合计合计a+cb+dN表表1 1 诊断试验评价诊断试验评价整理表整理表 整理评价结果整理评价结果滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室1 1、真实性（、真实性（validityvalidity）诊断试验所获得的诊断试验所获得的测量值与实际值相测量值与实际值相符合的程度符合的程度,亦称亦称效度效度，又称准，又称准确性。确性。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室1 1、灵敏度与假阴性率、灵敏度与假阴性率u 灵敏度灵敏度 (sensitivity)(sensitivity)(真阳性率真阳性率)即实际有病而按该诊断试验被正确即实际有病而按该诊断试验被正确地判为有病的百分比。反映诊断试验地判为有病的百分比。反映诊断试验发现病人的能力。发现病人的能力。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室u 假阴性率假阴性率 (false negative rate)(漏诊率漏诊率)即实际有病而被该诊断试验错误地判即实际有病而被该诊断试验错误地判段为无病的百分比。段为无病的百分比。反映的是诊断试验漏诊病人的情况。反映的是诊断试验漏诊病人的情况。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室2 2、特异度与假阳性率、特异度与假阳性率 u 特异度特异度 (specificity(specificity、Sp)Sp)(真阴真阴性率性率)实际无病按该诊断试验被正确地判为实际无病按该诊断试验被正确地判为无病的百分比。反映诊断试验确定非病无病的百分比。反映诊断试验确定非病人的能力。人的能力。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室u 假阳性率假阳性率 (false positive rate、FP)(误诊率误诊率)即实际无病，但根据该诊断试验被定即实际无病，但根据该诊断试验被定为有病的百分比。反映的是诊断试验误为有病的百分比。反映的是诊断试验误诊病人的情况。诊病人的情况。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室3、约登指数、约登指数（Youdens index，YI）又叫正确指数又叫正确指数，反映诊断试验发现病人与非，反映诊断试验发现病人与非病人的总能力。病人的总能力。YI=Se+Sp-1（灵敏度特异度）（灵敏度特异度）1 1 1 1（假阳性率假阴性率）（假阳性率假阴性率）r值范围在值范围在01之间之间r越大，准确性越高，与实际越符合越大，准确性越高，与实际越符合滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室v 诊断试验的真实性诊断试验的真实性 诊断试验真实性的指标主要是灵敏度和特异度，诊断试验真实性的指标主要是灵敏度和特异度，这两个指标是评价一项诊断试验最基本、最重要这两个指标是评价一项诊断试验最基本、最重要和稳定的客观指标。若发现这些指标的数值都很和稳定的客观指标。若发现这些指标的数值都很大，如超过大，如超过95%95%，则认为所评价的试验是一个很好，则认为所评价的试验是一个很好的试验。的试验。Youden指数综合了灵敏度和特异度的指数综合了灵敏度和特异度的信息，一般认为该指数应该大于信息，一般认为该指数应该大于0.70，否，否则诊断试验毫无临床应用价值则诊断试验毫无临床应用价值39滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室v4、诊断指数、诊断指数(diagnosticindex,DI)即灵敏度即灵敏度与特异度之和，其值越大，诊断试验的诊断与特异度之和，其值越大，诊断试验的诊断效能越好。效能越好。诊断指数诊断指数=Sen+Spe滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室5.5.似然比似然比 (likelihood ratio,LR)诊断试验阳性或阴性的结果分别在患诊断试验阳性或阴性的结果分别在患者中出现的概率与非患者中出现的概者中出现的概率与非患者中出现的概率之比。率之比。是一个相对稳定的综合性评价指标，是一个相对稳定的综合性评价指标，不受患病率影响。不受患病率影响。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室u 阳性似然比阳性似然比 诊断试验结果的真阳性率与假阳性诊断试验结果的真阳性率与假阳性率之比。正确判断阳性的可能性是错率之比。正确判断阳性的可能性是错判阳性的可能性倍数判阳性的可能性倍数滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室u 阴性似然比阴性似然比 诊断试验结果的假阴性率与真阴性率之比。错判诊断试验结果的假阴性率与真阴性率之比。错判阴性的可能性是正确判断阴性的可能性的倍数。比阴性的可能性是正确判断阴性的可能性的倍数。比值越小诊断价值越高。值越小诊断价值越高。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室 利利用用似似然然比比求求出出诊诊断断试试验验结结果果阳阳性性（异异常常）时时有有病病的的概概率率，对对患患者者作作出出诊诊断断。计计算算方方法法如下：如下：验前比（验前比（pre-test oddspre-test odds）=验前概率验前概率/（1-1-验前概率）验前概率）验后比验后比(post-test odds)=(post-test odds)=验前比验前比LRLR验后概率验后概率(post-test probability)=(post-test probability)=验后比验后比/（验后（验后比比+1+1）44 在在诊诊断断试试验验中中，如如果果患患病病率率为为验验前前概概率率，那那么么阳阳性性预测值即为验后概率。预测值即为验后概率。例例：某某男男性性、6060岁岁有有胸胸痛痛症症状状，已已知知心心绞绞痛痛的的验验前前概概率为率为0.600.60，则，则:验前比验前比=0.60/(1-0.60)=1.5:1=0.60/(1-0.60)=1.5:1；若；若LR+=4.4LR+=4.4，则：，则：验后比验后比=1.5:14.4=6.6:1=1.5:14.4=6.6:1验后概率验后概率=6.6/(6.6+1)=86.84%=6.6/(6.6+1)=86.84%即患者检查结果为阳性时，目前心绞痛发生的可能性即患者检查结果为阳性时，目前心绞痛发生的可能性增加到增加到86.84%86.84%。45例题例题计算计算 酶联吸附法酶联吸附法（ELISA）检查科萨奇病毒检查科萨奇病毒B感感染与微量中和法染与微量中和法（金标准）（金标准）结果比较：结果比较：Elisa法法微量中和法微量中和法合计合计CoxB阳性阳性CoxB阴性阴性CoxB阳性阳性(a)85(b)40125CoxB阴阴(c)15(d)160175合计合计100200300滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室受检眼数141618202224262830323436384042mmHg无青光眼无青光眼青光眼青光眼1.灵敏度和特异度的关系灵敏度和特异度的关系受检眼数141618202224262830323436384042mmHg无青光眼无青光眼青光眼青光眼灵敏度重要灵敏度重要灵敏度重要灵敏度重要特异度重要特异度重要特异度重要特异度重要同样重要同样重要同样重要同样重要选择诊断标准的原则如下：选择诊断标准的原则如下：1)选择高灵敏度诊断试验选择高灵敏度诊断试验，目的是尽，目的是尽可能发现可疑病人，可能发现可疑病人，避免漏诊避免漏诊。某种疾病的早期发现、早期诊断将使病人获某种疾病的早期发现、早期诊断将使病人获得有效治疗和康复，漏诊将会造成严重后果。得有效治疗和康复，漏诊将会造成严重后果。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室）选择高特异度诊断试验，避免误诊。）选择高特异度诊断试验，避免误诊。误诊将会对病人造成严重的心理、生理和经济误诊将会对病人造成严重的心理、生理和经济上的影响。上的影响。对某种疾病的诊断持怀疑态度，需确定诊断。对某种疾病的诊断持怀疑态度，需确定诊断。）选择灵敏度和特异度均较高的诊断试验）选择灵敏度和特异度均较高的诊断试验如果某种疾病漏诊和误诊同等重要，应将诊断如果某种疾病漏诊和误诊同等重要，应将诊断试验阳性界值定在灵敏度和特异度均较高的位置或试验阳性界值定在灵敏度和特异度均较高的位置或在在正确诊断指数正确诊断指数最大处。最大处。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室（二）评价可靠性的指标（二）评价可靠性的指标符合率符合率 (agreement rate,or accuracy)诊断试验一致性分析（诊断试验一致性分析（kappa值值)计量指标的一致性分析计量指标的一致性分析组内相关系数组内相关系数(intra-class correlation coefficient,ICC)滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室1 符合率符合率（agreement rate or accuracy）概念：又称准确度概念：又称准确度定性测定中，同一批研究对象两次实验结果均为定性测定中，同一批研究对象两次实验结果均为阳性与均为阴性的人数占所有进行实验人数的比率。阳性与均为阴性的人数占所有进行实验人数的比率。符合率符合率=（a+d）/(a+b+c+d)100%调整一致率调整一致率滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室2、诊断试验一致性分析、诊断试验一致性分析 Kappa值计算 甲、乙医生阅读同样甲、乙医生阅读同样100张胸部张胸部X线片的诊断一致性线片的诊断一致性甲医生甲医生肺门淋巴结核肺门淋巴结核正常正常乙乙医医生生肺门淋巴结核肺门淋巴结核 46 a 10 b 56(r1)正常正常 12 c32 d 44(r2)58(c1)42(c2)100 N 观察一致率观察一致率(po)=（a+d）/N po=46+32/100=78%机遇一致率机遇一致率(pc)=(r1 c1)/N+(r2 c2)/N/N pc=(56 58)/100+(44 42)/100)/100=51%非机遇一致率非机遇一致率=1-pc 非机遇一致率非机遇一致率=100%-51%=49%实际一致率实际一致率=po-pc 实际一致率实际一致率=78%-51%=27%Kappa值值=（po-pc/（1-p c）Kappa值值=27%/49%=0.55Kappa值计算值计算 甲医生两次阅读同样甲医生两次阅读同样100张胸部张胸部X线片的一致率线片的一致率观察一致率观察一致率(po)=（a+d）/N po=69+19/100=88%机遇一致率机遇一致率(pc)=(r1 c1)/N+(r2 c2)/N)/N pc=(80 70)/100+(20 30)/100)/100=62%非机遇一致率非机遇一致率=1-pc 非机遇一致率非机遇一致率=100%-62%=38%实际一致率实际一致率=po-pc 实际一致率实际一致率=88%-62%=26%Kappa值值=（po-pc）/（1-pc）Kappa值值=26%/38%=0.68第第1次次肺门淋巴结核肺门淋巴结核 正常正常第第2次次肺门淋巴结核肺门淋巴结核 69 a11 b 80(r1)正常正常 1 c19 d 20(r2)70(c1)30(c2)100（N）Kappa值计算简化公式简化公式 N(a+d)-(r1c1+r2c2)Kappa=N2-(r1c1+r2c2)Kappa值判断标准值判断标准 Kanidis和和Koch提出判断标准提出判断标准 Kappa值值 一致性强度一致性强度 1 完全一致完全一致 -1 完全不一致完全不一致 0 完全由机遇所致完全由机遇所致 0.40.75 中度、高度一致中度、高度一致 0.75 极好的一致性极好的一致性 0.40 一致性差一致性差计量指标的一致性分析计量指标的一致性分析组内相关系数组内相关系数(intra-class correlation coefficient,ICC)ICCICC表示测量对象个体差异的方差占总方差的比表示测量对象个体差异的方差占总方差的比例。例。ICC ICC越接近越接近1 1，说明个体差异对总方差的影响越大，说明个体差异对总方差的影响越大，测量误差对总方差的影响越小。测量误差对总方差的影响越小。ICC ICC越接近越接近0 0，个体差异对总方差的影响越小，个体差异对总方差的影响越小，测量误差对总方差的影响越大。测量误差对总方差的影响越大。诊断试验的绩效（诊断试验的绩效（performanceperformance）的指标：）的指标：1 1、预测值、预测值(predictive valuepredictive value)2 2、正确分类率、正确分类率58三、诊断试验的收益评价三、诊断试验的收益评价1、预测值、预测值反映诊断试验结果与实际结果符合的概率反映诊断试验结果与实际结果符合的概率阳性预测值阳性预测值 （positive predictive value,+PV）阴性预测值阴性预测值 （negative predictive value,-PV）u 阳性预测值阳性预测值（+PV+PV）：是指诊断是指诊断试验阳性结果中真正有病的概率。试验阳性结果中真正有病的概率。u 阴性预测值阴性预测值（-PV-PV）：是指诊断是指诊断试验阴性结果中真正无病的概率。试验阴性结果中真正无病的概率。例例 阳性预测值的计算阳性预测值的计算AFP诊断肝癌，灵敏度诊断肝癌，灵敏度80，特异度，特异度90患病率患病率10/10万人万人肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+8 9999 10007+PV=0.08%AFP-289991 89993Total 1099990100000Pre=10/10万万2、预测值与灵敏度、预测值与灵敏度、特异度、患病率的关系特异度、患病率的关系影响预测值的因素：影响预测值的因素：（1）疾病的患病率）疾病的患病率 （2）灵敏度）灵敏度 （3）特异度）特异度预测值、患病率、特异预测值、患病率、特异度、灵敏度之间的关系度、灵敏度之间的关系P：患病率患病率 Se:灵敏度灵敏度Sp:特异度特异度预测值与患病率 感染感染率率受检人受检人数数实际感实际感染染未感未感染染真阳真阳性性假阳假阳性性+PV1/万万10000010999909.910000.009910/万万10000010099900999990.09021%1000001000990009909900.500010%1000001000009000099909000.9167患病率患病率(%)(%)灵敏灵敏度度(%)(%)特异特异度度(%)(%)筛检筛检结果结果诊断诊断合计合计阳性预阳性预测值测值(%)(%)阴性预阴性预测值测值(%)(%)糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病1.522.999.834205463.01169830994698.8合计合计1509850100001.544.399.0669816440.2849752983699.1合计合计1509850100002.544.399.01119720853.31399653979298.6合计合计250975010000摘自摘自(流行病学进展流行病学进展第第4 4卷，施侣元，卷，施侣元，1986)1986)表表2 2 灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果1008060402020406080100预测值预测值预测值预测值%患病率患病率患病率患病率（%）-pvpv+pvpvu 与预测值有关的因素：与预测值有关的因素：患病率患病率：患病率越高，阳性预测值越高患病率越高，阳性预测值越高患病率不变时患病率不变时，灵敏度越高，阴性预，灵敏度越高，阴性预测值越高；特异度越高，阳性预测值测值越高；特异度越高，阳性预测值越高。越高。灵敏度与特异度不变灵敏度与特异度不变，患患病病率率与与阳阳性性预预测测值值成成正正比比,与与阴阴性性预预测测值值成反比。成反比。二、可靠性二、可靠性(reliability)(reliability)的评价的评价 指诊断试验在相同条件下进行重复操指诊断试验在相同条件下进行重复操作获得相同结果的稳定程度。又称信作获得相同结果的稳定程度。又称信度、精确度或可重复性。度、精确度或可重复性。可靠性的评价主要是检验测量变异的可靠性的评价主要是检验测量变异的大心。大心。（一）影响可靠性的因素：（一）影响可靠性的因素：1.1.受试对象生物学变异受试对象生物学变异 个体内变异和个体间变异个体内变异和个体间变异2.2.观观察察变变异异：指指观观察察者者对对测测量量结结果果判判断断的的不不一一致致而而导导致致的差异的差异3.3.试验方法的差异试验方法的差异观察者之间变异观察者之间变异 观察者本身观察者本身经济学评价经济学评价 诊断试验除了需要进行真实性和可靠性评诊断试验除了需要进行真实性和可靠性评价外，由于每种试验方法都要消耗一定的费用，价外，由于每种试验方法都要消耗一定的费用，因此也应该进行经济学评价。因此也应该进行经济学评价。评价的方法包括：评价的方法包括：成本效益分析成本效益分析 (cost-benefit analysis,(cost-benefit analysis,CBA)CBA)成本效果分析（成本效果分析（cost-effect analysis,CEAcost-effect analysis,CEA）成本效用分析（成本效用分析（cost-utility analysiscost-utility analysis，CUACUA）72影响试验效益的主要因素疾病的患病率疾病的患病率 疾病的患病率一方面影响预测值，另一方面将影响新发现的病例数量。早期发现病例对预后的改善程度早期发现病例对预后的改善程度 一项筛检试验或诊断试验若能做到早期发现病例，得到早期治疗，则有利于改善疾病预后，则有良好的社会效益和经济效益。灵敏度和特异度灵敏度和特异度 试验本身的灵敏度和特异度不但影响诊断试验的预测值，而且也会直接影响试验的效益。73滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室一、提高患病率（验前概率）一、提高患病率（验前概率）阳性预测值越大，医生诊断疾病的把握度也越大阳性预测值越大，医生诊断疾病的把握度也越大滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室2.联合试验联合试验 1)串联串联：系列试验系列试验 只有全部试验皆为阳性，才认为是阳性（有病）只有全部试验皆为阳性，才认为是阳性（有病）增加了特异度；但降低了灵敏度和增大了漏诊。增加了特异度；但降低了灵敏度和增大了漏诊。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室2)并联并联：平行试验平行试验 只要有一个试验为阳性，就判定为阳性（有病）只要有一个试验为阳性，就判定为阳性（有病）提高了灵敏度但特异度下降和增大了误诊。提高了灵敏度但特异度下降和增大了误诊。滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室v联合试验的多元分析联合试验的多元分析 临床疾病的表现复杂多样，两、三个试验临床疾病的表现复杂多样，两、三个试验不一定能完全描述清楚，因此，疾病诊断通常不一定能完全描述清楚，因此，疾病诊断通常是综合临床症状、体征及化验、检测等多方面是综合临床症状、体征及化验、检测等多方面的结果作出的。的结果作出的。临床医生可利用多元回归、临床医生可利用多元回归、LogisticLogistic回归、回归、判别分析、综合评价（如评分法）等方法对疾判别分析、综合评价（如评分法）等方法对疾病进行综合计量诊断。病进行综合计量诊断。78滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室v黄悦勤黄悦勤.临床流行病学临床流行病学.第第2版版.北京北京:人民人民卫生出版社卫生出版社,2006v王家良王家良.临床流行病学临床流行病学.北京北京:人民卫生出人民卫生出版社版社,2002v黄民主黄民主,刘爱忠刘爱忠.临床流行病学临床流行病学.长沙长沙:中中南大学出版社南大学出版社,2004v王建华王建华.实用医学科研方法实用医学科研方法.北京北京:人民卫人民卫生出版社生出版社,2003滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室！滨州医学院流行病学教研室滨州医学院流行病学教研室