发现脑动脉狭窄了应该怎么办？-高+山.ppt

发现脑动脉狭窄了应该怎发现脑动脉狭窄了应该怎么办？么办？高 山北京协和医院神经内科高山高山发现脑动脉狭窄了应该怎么办？发现脑动脉狭窄了应该怎么办？做内膜剥脱？放支架？做内膜剥脱？放支架？大动脉粥样硬化性狭窄大动脉粥样硬化性狭窄颈动脉狭窄-无症状给予最佳药物治疗的给予最佳药物治疗的 无症状颈动脉狭窄病人，无症状颈动脉狭窄病人，同侧卒中风险低同侧卒中风险低Lars Marquardt.Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment:A Prospective,Population-Based Study.Stroke 2010;41;e11-e17;Marquardt，Rothwell,Stroke,2010一项前瞻性、基于人群的研究一项前瞻性、基于人群的研究高山高山101个被研究的病人就诊时症状：75例对侧颈内动脉系统26例后循环无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄101人中：50-69%狭窄：69人70-99%狭窄：32人对侧症状性颈动脉狭窄50%有33人，闭塞3人，25例做了CEA高山高山OXVASC试验设计试验设计给予强化的药物治疗：给予强化的药物治疗：抗血小板药物：抗血小板药物：阿司匹林和阿司匹林和/或波立维（或波立维（3030天）天）阿司匹林和双密达膜（此后长期使用）阿司匹林和双密达膜（此后长期使用）他汀：他汀：全部都给予足量他汀治疗全部都给予足量他汀治疗 除非禁忌，否则不停除非禁忌，否则不停Lars Marquardt.Stroke 2010;41;e11-e17;降压药：降压药：1-31-3种降压药种降压药(如果血压如果血压130/80mmHg130/80mmHg）高山高山抗栓（抗血小板或抗凝）应用比率抗栓（抗血小板或抗凝）应用比率97%-97%-96%97%-97%-96%抗血小板药物：抗血小板药物：阿司匹林和阿司匹林和/或波立维（或波立维（3030天）天）阿司匹林和双密达膜（此后长期使用）阿司匹林和双密达膜（此后长期使用）高山高山他汀应用比率他汀应用比率86%-83%-81%86%-83%-81%他汀：他汀：全部都给予足量他汀治疗全部都给予足量他汀治疗 除非禁忌，否则不停除非禁忌，否则不停高山高山降压药：降压药：1-31-3种降压药种降压药(如果血压如果血压130/80mmHg130/80mmHg）血压随访的平均值：血压随访的平均值：140140/85/85mmHgmmHg高山高山其他部位卒中风险高于无症状颈动脉相关卒中心梗的风险也高于无症状颈动脉相关卒中高山高山足量他汀应用比例高者，卒中风险降低足量他汀应用比例高者，卒中风险降低17%他汀（他汀（1993-1996）45%他汀他汀56%他汀（他汀（2000-2003）85%他汀他汀无无症症状状颈颈动动脉脉同同侧侧年年卒卒中中风风险险（%）比较了不同研究同侧卒中风险与入组时间关系2.5%0.6%0.34%高山高山101101例（例（20022002年年-2009-2009年）年）平均随访平均随访3 3年（年（1-841-84个月）的结果：个月）的结果：同侧卒中风险同侧卒中风险0.34%/0.34%/年年无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄 1%Lars Marquardt.Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment:A Prospective,Population-Based Study.Stroke 2010;41;e11-e17;对于无症状颈动脉狭窄，对于无症状颈动脉狭窄，大部分病人真的无需大部分病人真的无需CEACEA或支架治疗或支架治疗OXVASC资料资料那么，是不是所有无症状颈内动脉狭窄的病人都不需要做CEA或CAS呢？还有什么其他指标可以帮助我们选择真正高危并需要做CEA或CAS的病人吗？无症状颈动脉狭窄病人，微栓子信号阴性者，卒中风险低JD Spence，2005年，StrokeSpence JD,Absence of microemboli on transcranial Doppler identifies low-risk patients with asymptomatic carotid stenosis.Stroke.2005;36(11):2373-2378.高山高山无症状颈动脉狭窄，无症状颈动脉狭窄，MESMES对预后的影响对预后的影响第一年第一年MES-MES+1.0%15.6%总共319个病人颈动脉狭窄颈动脉狭窄60%60%高山高山MES-MES-的无症状颈动脉狭窄显然不适合做的无症状颈动脉狭窄显然不适合做CEACEA那么那么MES+的无症状颈动脉狭窄应该怎么办？的无症状颈动脉狭窄应该怎么办？单独强化药物治疗？单独强化药物治疗？CEACEA或或CASCAS？无症状颈动脉狭窄患者 微栓子信号和心血管风险的作用JD Spence，2010年，Arch Neurol.Spence JD et al.Effects of intensive medical therapy on microemboli and cardiovascular risk in asymptomatic carotid stenosis.Arch Neurol.2010 Feb;67(2):180-6.强化药物治疗对20032003年前后进行比较年前后进行比较高山高山从2000年开始入组病人无症状颈动脉狭窄60%（从无症状或18个月无症状）超声测量颈动脉斑块（每年评估一次）TCD进行微栓子信号（MES）监测区分2003年以前入组199人2003年以后入组269人因为因为20032003年以后的药物治疗措施发生了变化年以后的药物治疗措施发生了变化一共一共468468人人高山高山2003年前或后入组时药物应用情况的不同13.6%33.8%他汀应用情况2003年降压药应用情况44.1%58.3%氯吡格雷应用情况12.6%28.3%更多地使用了他汀治疗更多地使用了他汀治疗更多地使用了氯吡格雷更多地使用了氯吡格雷更多地使用了降压药物更多地使用了降压药物高山高山2003年以后，作者从单纯控制危险因素，改变为治疗动脉根据斑块进展情况，决定是否采取强化的药物治疗高山高山除了常规治疗以外，斑块进展的病人会给予强化治疗，这些措施包括：把进展的斑块影像给病人看，让病人认识到其危害，促使病人戒烟、增加运动、坚持药物治疗和节食增加他汀至病人能耐受的最大剂量，而不管LDL值的水平，（如阿托伐他汀80mg/日或瑞舒伐他汀40mg/日）对于他汀已经达到能耐受的最大剂量的病人，加用依折麦布对于已经加用最大耐受剂量的他汀和依折麦布的病人，加用烟酸（非糖尿病患者）或贝特类（糖尿病患者或不能耐受烟酸者）高山高山确保服用ACEI类降压药物，如因咳嗽不能服用ACEI的病人或有血管源性水肿的病人，确保其服用ARB根据个体化原则将血压控制到最佳水平（根据肾素/醛固酮水平）有些有胰岛素抵抗的病人，在糖尿病发生或之前就加用甲福明二甲双胍或吡咯列酮结果高山高山2003年更多地使用了他汀治疗更多地使用了他汀治疗更多地使用了氯吡格雷更多地使用了氯吡格雷更多地使用了降压药物更多地使用了降压药物入组时采用现代常规的药物治疗，已经使微栓子信号发生几率明显下降，说明现代标准治疗能稳定斑块高山高山2003年年MES-MES+1.4%10.3%第一年第一年事件事件卒中卒中卒中、死亡、卒中、死亡、心梗和需要心梗和需要CEACEA8.6%32.4%17.6%5.2%MES+的无症状颈动脉狭窄病人，卒中及整体血管事件的风险是高的2003年以后卒中、死亡及整体血管性事件风险有明显下降高山高山2003年年2003年年2003年以后入组，部分给予强化的药物治疗后，血管病总体风险下降，说明强化的药物治疗是有效的MES-MES+但尽管如此，MES+者依处于高风险，说明还需要采取更有力的措施，CEA或CAS或许能获益5%高山高山低低密密度度脂脂蛋蛋白白2001年年2007年年血管病总体风险降低与LDL下降及斑块增长得到控制有关所有所有ACSACS都不需要做都不需要做血管重建吗？血管重建吗？有没有需要做的？有没有需要做的？如果不加选择，不应该常规如果不加选择，不应该常规做做CEACEA或或CASCAS，除非在你的中心介入或手术除非在你的中心介入或手术风险风险1%组织摄氧分数组织摄氧分数（OEFOEF）从正常的从正常的30-40%30-40%增至增至80-100%80-100%血流下降时血流下降时组织氧利用组织氧利用反而相对反而相对细胞膜电活动正常细胞膜电活动正常维持正常脑功能维持正常脑功能高山高山CMRO2（组织氧代谢）（组织氧代谢）正常正常细胞膜电活动正常细胞膜电活动正常维持正常脑功能维持正常脑功能RICARICA闭塞患者闭塞患者高山高山也不是单纯低灌注，是栓子清除下降也不是单纯低灌注，是栓子清除下降 病理？血小板血小板胆固醇胆固醇高山高山50%KS Wong,Gao S,Annals of Neurology 2002;52:74-81 3030例例MCAMCA狭窄梗死狭窄梗死1616例分水岭梗死例分水岭梗死TCD-MES高山高山怎样造成的？低灌注？低灌注？7070年代颈动脉闭塞盲端切除术给了我们提示年代颈动脉闭塞盲端切除术给了我们提示高山高山脑脑TIATIA或脑梗死或脑梗死单眼黑蒙单眼黑蒙即使颈内动脉闭塞，即使颈内动脉闭塞，造成梗死的也不一定是低灌注造成梗死的也不一定是低灌注心脏手术病人，术后卒中与颈动脉狭窄的关系Li Y.Strokes after cardiac surgery and relationship to carotid stenosis.Arch Neurol.2009 Sep;66(9):1091-6.高山高山7676例术后卒中的例术后卒中的TOASTTOAST病因学分型：病因学分型：心源性或主动脉弓栓塞：心源性或主动脉弓栓塞：5757例（例（75.0%75.0%）大动脉粥样硬化性：大动脉粥样硬化性：4 4例（例（5.3%5.3%）（ICA 1ICA 1例，例，BA 4BA 4例）例）小动脉闭塞：小动脉闭塞：1010例（例（13.2%13.2%）难分类：难分类：5 5例例大动脉粥样硬化性仅占5.3%，而且，仅有1例确定与颈动脉狭窄有关作者还特别指出，2例双侧ICA严重狭窄，梗死灶都发生在后循环高山高山栓子外溢的过程栓子外溢的过程各种成分的栓子，注入小鼠，观察栓子进入微血管后的情况（各种成分的栓子，注入小鼠，观察栓子进入微血管后的情况（1-8天）天）第第6天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外高山高山大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞导致脑梗死的发病机制导致脑梗死的发病机制低灌注后仍有组织摄氧的代偿机制分水岭梗死病理证实大量血小板栓塞参与分水岭梗死病人活体可监测到微栓子信号ICA闭塞病人的梗死也是动脉到动脉栓塞冠脉搭桥病人梗死通常与同时并存的ICA狭窄无关而主要是主动弓的动脉到动脉栓塞栓子堵塞动脉后通过纤溶、冲刷和外溢被排出血管外，从而血管再通单纯低灌注不容易导致脑梗死，单纯低灌注不容易导致脑梗死，而动脉到动脉栓塞又无处不在而动脉到动脉栓塞又无处不在高山高山斑块脱落是最重要的发病机制斑块脱落是最重要的发病机制澄清了这个问题后，其他的问题就都容易理解了CEA或CAS能起到预防卒中的作用，并非通过改善灌注，而是通过减少斑块脱落高山高山如果监测到微栓子信号，即便用了更强化的药物治疗，其卒中风险仍然居高不下，这组病人或许有可能从CEA或CAS中获益，但目前尚缺乏随机对照研究。是否还有其他更多检查可以识别出高危人群？狭窄供血区域沉默的梗死灶同侧视网膜栓塞证据易损斑块的识别：颈动脉超声高分辨MRICTACT+PETMRI+PET还没人知道！还没人知道！是否真的能识别？即便是CEA或CAS一定优于药物治疗吗？高山高山那么，CEA或CAS通过改善灌注是否能起到改善认知功能的作用呢？斑块脱落是最重要的发病机制斑块脱落是最重要的发病机制CEA或CAS能起到预防卒中的作用，并非通过改善灌注，而是通过减少斑块脱落高山高山从八十年代至今，已经有不少研究从八十年代至今，已经有不少研究2008年的一篇综述：年的一篇综述：1990年年-2007年年CEA：25项，项，CAS：7项项结果是矛盾的结果是矛盾的有研究有益，有研究有害，有研究结果不变有研究有益，有研究有害，有研究结果不变2008年的综述对于CEA或CAS是否会影响认知功能没有得出任何结论为什么会这样？Paola De Rango,The Role of Carotid Artery Stenting and Carotid Endarterectomy in Cognitive Performance A Systematic Review.Stroke.2008;39:3116-3127.小小a版主说，版主说，证明证明CEA or CAS有益前，先要证明其是无害的！有益前，先要证明其是无害的！高山高山CEACEA或或CASCAS灌注改善灌注改善微栓子脱落微栓子脱落低灌注低灌注分流措施分流措施高灌注高灌注全麻全麻有益有益有害有害认知认知微栓子脱落微栓子脱落低灌注低灌注高灌注高灌注认知认知CEACEACASCAS有害有害认知认知所以，研究的结果就有可能是矛盾的所以，研究的结果就有可能是矛盾的高山高山CEACEA或或CASCAS微栓子脱落微栓子脱落低灌注低灌注分流措施分流措施高灌注高灌注全麻全麻有害有害认知认知CEACEA分流措施是把双刃剑，减轻低灌注，但增加栓子25%左右出现认知功能减退左右出现认知功能减退高山高山CEACEA或或CASCAS微栓子脱落微栓子脱落低灌注低灌注高灌注高灌注CASCAS有害有害认知认知John G.Gaudet,Neurosurgery 65:325330,2009CEACEACASCASCASCAS病人数病人数75475413631363无保护装置无保护装置 有保护装置有保护装置DWIDWI新发梗死灶新发梗死灶10%10%37%37%45%45%33%33%CAS的栓塞比例更高，即便用了保护装置也是如此CAS的栓子从何而来？Schnaudigel S et al.Stroke.2008 Jun;39(6):1911-9.Epub 2008 Apr 3.高山高山被放支架的颈内动脉CAS的栓子从何而来？还有一个地方高山高山降主动脉斑块多于升主动脉经股动脉造影及支架置入过程中，就可能使斑块脱落导致脑栓塞Palombo G.Acta Chir Belg.2010高山高山CAS的栓子从何而来？被放支架的颈内动脉导管导丝经过的降主动脉高山高山评估时间的影响评估时间的影响无害、有益无害、有益有害有害术后短期术后短期术后长期术后长期F.T.Feliziani Cognitive Performance in Elderly Patients Undergoing Carotid Endarterectomy or Carotid Artery Stenting:A Twelve-Month Follow-Up Study.Cerebrovasc Dis 2010;30:244251Akiko Takaiwa Changes in cognitive function during the 1-year period following endarterectomy and stenting of patients with high-grade carotid artery stenosis.Acta Neurochir(2009)151:15931600John G.Gaudet,INCIDENCE OF MODERATE TO SEVERE COGNITIVE DYSFUNCTION IN PATIENTS TREATED WITH CAROTID ARTERY STENTING.Neurosurgery 65:325330,2009微栓子脱落微栓子脱落低灌注低灌注高灌注高灌注灌注改善灌注改善？高山高山CEACEA或或CASCAS灌注改善灌注改善有益有益认知认知严重狭窄，并且侧枝不好，灌注受损，脑血流储备受损，轻度认知障碍-Zoher Ghogawala,COGNITIVE OUTCOMES AFTER CAROTID REVASCULARIZATION:THE ROLE OF CEREBRAL EMBOLI AND HYPOPERFUSION.Neurosurgery 62:385395,2008国际专家呼吁，CEA或CAS应该将认知功能作为终点事件纳入研究高山高山1、无症状ICA狭窄50%，应该给予积极的药物治疗，包括足量他汀及阿司匹林3、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CAS。4、建议进行有强化药物对照的临床试验。2、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CEA。MES+者可能获益，但尚缺乏随机对照研究5、建议将认知功能作为终点事件纳入研究。无症状颈动脉狭窄的治疗建议无症状颈动脉狭窄的治疗建议高山高山这套幻灯从2010年7月25日开始做，8月30日完成总共才讲过两次（北京和成都），9月26日，叩诊锤论坛上传一项新的研究结果ACST-1无症状颈动脉狭窄CEA vs内科保守药物治疗 10年随访结果高山高山随机双盲多中心对照研究30个国家126个中心入组时间：1993年-2003年3120个无症状颈动脉狭窄（最近6个月内无症状）即刻手术组（随机后1个月内CEA）1560例非即刻手术组（随机后1个月内不做CEA）1560例高山高山包括围手术期死亡和卒中非围手术期死亡和卒中5年年5年年10年年10年年即刻手术推迟手术推迟手术即刻手术无症状颈动脉狭窄患者，CEA十年随访结果优于常规药物治疗16.9%10.8%19.7%13.4%高山高山舒张压服用降压药的比例84mmHg77.5mmHg高山高山抗血小板药物应用比例接近90%高山高山他汀药物的应用比例80%10%高山高山应用他汀组包括围手术期死亡和卒中未应用他汀组包括围手术期死亡和卒中14.5%24.9%9.6%21.2%无论是否应用他汀，CEA十年随访结果优于常规药物治疗无论是否做无论是否做CEA，他汀治疗均明显降低卒中风险，他汀治疗均明显降低卒中风险高山高山年龄75岁男性包括围手术期的卒中和死亡年龄75岁女性包括围手术期卒中和死亡无论男女，年龄75岁，CEA十年随访结果优于常规药物治疗高山高山结论年龄75岁，无论男女，CEA优于目前的常规药物治疗无症状颈动脉狭窄患者高山高山包括围手术期的卒中和死亡非围手术期卒中和死亡前提条件：围手术期风险3%，CEA十年随访结果优于常规药物治疗高山高山结论年龄75岁，无论男女，CEA优于目前的常规药物治疗(无症状颈动脉狭窄)有条件的：CEA的30天围手术期风险3%高山高山降压药物应用比例逐年增长但是，但是，是否血压是否血压140/90mmHg不知道？会严重影响结果！高山高山增长速度非常快！80%10%但是，但是，LDL2.4mmol/l不知道？会严重影响结果！高山高山结论年龄75岁，无论男女，CEA优于目前的常规药物治疗(无症状颈动脉狭窄)有条件的：CEA的30天围手术期风险3%严格控制血压及强化他汀治疗后，CEA是否优于最佳的药物治疗不知道高山高山稳定性冠状动脉狭窄，支架治疗不优于最佳的药物治疗无症状肾动脉狭窄，支架治疗不优于最佳的药物治疗强化他汀能逆转颈动脉粥样硬化斑块支架怎么样呢？还没有证据显示对于无症状颈动脉狭窄，支架治疗优于内膜剥脱术也没有证据显示对于无症状颈动脉狭窄支架治疗优于最佳药物治疗高山高山结论年龄75岁，无论男女，CEA优于目前的常规药物治疗(无症状颈动脉狭窄)有条件的：CEA的30天围手术期风险50%，应该给予积极的药物治疗，包括足 量他汀及阿司匹林。3、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CAS。目 前尚缺乏CAS优于CEA的证据，也缺乏CAS与强化药物治疗的 随机对照研究。4、建议进行有强化药物对照的临床试验。2、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CEA。药物的作用在提高，目前尚缺乏CEA与强化药物治疗的 随机对照研究。MES+者可能获益，但尚缺乏随机对照研究。5、建议将认知功能作为终点事件纳入研究。无症状颈动脉狭窄的治疗建议无症状颈动脉狭窄的治疗建议（ACST-1发表之后）发表之后）无症状颅内动脉狭窄高山高山对于无症状颅内动脉狭窄对于无症状颅内动脉狭窄国际国内没有一项指南建议支架治疗！国际国内没有一项指南建议支架治疗！为什么？高山高山无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄发生卒中的风险Ni J,Yao M,Gao S,Cui LY.Stroke risk and prognostic factors of asymptomatic middle cerebral artery atherosclerotic stenosis.J Neurol Sci.2011 Feb 15;301(1-2):63-5.2003年-2006年入组，北京协和医院神经科TCD检查室TCD筛查MCA狭窄：224例TCD+MRA：87例13例TCD与MRA不相符，剔除TCD+重复TCD：137例11例两次TCD不一致，剔除最后纳入研究：200例2011年高山高山高山高山平均随访38个月（4-64个月）7例卒中第第1 1年年 0.5%0.5%第第2 2年年 1.6%1.6%累计累计 3.8%3.8%3 3例与无症状MCA狭窄相关3例对侧，1例后循环说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低MCA狭窄相关卒中3年累计3/200（1.5%）高山高山2004年,J Neurol Neurosurg Psychiatry 50例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄TCCD诊断平均随访815天（2年多）没有1例在无症状MCA狭窄区域发生卒中2005年,Neurology56例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄TCD+TCCD诊断年卒中风险2.8%，发生在狭窄MCA的风险1.4%Kremer C.et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2004 Sep;75(9):1300-3.Kern R,et al.Neurology.2005 Sep 27;65(6):859-64 说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低随访2年无MCA相关卒中MCA相关年卒中风险1.4%高山高山那么，为什么无症状那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？狭窄卒中风险会这么低？无症状MCA狭窄斑块稳定2001年的一篇小文章不到20例无症状MCA狭窄病人未监测到MES高山高山无症状MCA狭窄斑块稳定XU WH,LI ML,GAO S,et al.Atherosclerosis 2010,212:507511T1，斑块内出血，斑块内出血症状性狭窄：9/46无症状性狭窄：2/63XU WH,LI ML,GAO S,et al.Ann Neurol.2012;71(2):195-8.那么，为什么无症状那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？狭窄卒中风险会这么低？高山高山无症状MCA狭窄斑块稳定NO-MES高分辨磁共振：缩窄性重构斑块内出血非常少见解释现象：解释现象：无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低那么，为什么无症状那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？狭窄卒中风险会这么低？高山高山对于无症状颅内动脉狭窄对于无症状颅内动脉狭窄国际国内没有一项指南建议支架治疗！国际国内没有一项指南建议支架治疗！为什么？年卒中风险很低，年卒中风险很低，1.4%1.4%所以，不能放支架，不应该放支架所以，不能放支架，不应该放支架什么叫什么叫症状性症状性动脉狭窄动脉狭窄？再来谈一个小问题什么叫什么叫无症状性无症状性动脉狭窄动脉狭窄？高山高山这条狭窄的动脉出现了缺血症状，即导致了脑梗死和TIA，才叫症状性动脉狭窄缺血症状指什么？高山高山一侧或双侧运动损害一侧或双侧感觉损害共济失调失语失用偏盲复视凝视麻痹头晕眩晕局部头痛双眼视物不清构音障碍认知障碍（包括精神混乱）意识障碍痫性发作WHO对卒中或TIA引起的症状和体征的定义急性起病的肯定的急性起病的肯定的局灶性神经系统症状或体征局灶性神经系统症状或体征伴随的，非特异性症状伴随的，非特异性症状http:/www.ktl.fi/publications/monica/manual/part4/iv-2 高山高山这条狭窄的动脉出现了缺血症状，即导致了脑梗死或TIA，才叫症状性动脉狭窄缺血症状指什么？因为相当一部分无症状性动脉狭窄，被放了支架医生可能说，不是无症状，病人有头晕！但是，头晕是这条狭窄动脉导致的吗？我为什么谈这么幼稚的问题？头晕头晕/眩晕与眩晕与“脑缺血或脑缺血或脑供血不足脑供血不足”高高 山山北京协和医院神经内科北京协和医院神经内科-神经科医生的某些诊断误区神经科医生的某些诊断误区高山高山头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查头头CTCT/MRI/MRI超声超声MRAMRACTACTADSADSATCD椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足颈椎片颈椎片神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊XXX高山高山第三：脑动脉狭窄现在越来越多的医生都知道血管影像检查现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区 高山高山发现动脉狭窄，病人有头晕，认为狭窄脑供血不足头晕这条狭窄动脉就被当成症状性狭窄而放了支架高山高山不会出现不会出现PCIPCI不容易出现PCI高山高山不会出现PCI不容易出现PCI可能会出现PCI高山高山后循环缺血的临床表现和诊断后循环缺血的临床表现和诊断除头晕除头晕/眩晕之外眩晕之外伴随其他小脑伴随其他小脑/脑干的症状和体征脑干的症状和体征 DizzinessDizzinessDizzinessDizziness（头晕）（头晕）（头晕）（头晕）DiplopiaDiplopiaDiplopiaDiplopia（复视）（复视）（复视）（复视）DysphasiaDysphasiaDysphasiaDysphasia（构音障碍）（构音障碍）（构音障碍）（构音障碍）Drop attackDrop attackDrop attackDrop attack（跌倒发作）（跌倒发作）（跌倒发作）（跌倒发作）DystaxiaDystaxiaDystaxiaDystaxia（共济失调）（共济失调）（共济失调）（共济失调）单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见在在NEMC-PCRNEMC-PCR的的407407例例PCIPCI中中单纯头晕单纯头晕/眩晕眩晕1%1%5D5D高山高山2000年1月1日-2001年3月14日（15个月）头晕 885眩晕 665不稳 78一种以上 3853人（3.2%）最终诊断为TIA或脑梗死53人中9人为孤立性头晕（占全部孤立性头晕的0.7%）孤立性头晕（1297例）虽然比例非常低，但不是没有，还是有的急诊以头晕、眩晕和不稳就诊病人中的卒中 -基于人群的研究美国，Texas，Nueces County，居民：313645头晕为主诉就诊：1666人Kevin A.Kerber.et al.Stroke 2006高山高山眼动检查床边三步法(HINTS)甩头试验(Head-impulse)凝视性眼震(Nystagmus)眼倾斜反应(Test-of-Skew)甚至比DWI更敏感Kattah JC et al.Stroke.2009 急诊，如何鉴别急诊，如何鉴别急性卒中与前庭神经元炎？急性卒中与前庭神经元炎？更常见的前庭周围性眩晕基本上不需要与卒中鉴别，包括：梅尼埃病偏头痛相关性眩晕良性发作性前庭病详细的病史询问非常重要高山高山总结：脑动脉狭窄与 后循环缺血或头晕/眩晕的关系高山高山头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查头头CTCT/MRI/MRI超声超声MRAMRACTACTADSADSATCD椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足颈椎片颈椎片神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊XXXX高山高山千万不能发现动脉狭窄，病人有头晕，就当是症状性狭窄而放支架非常错误！头晕病人，一定要详细问诊找原因症状性颅内动脉狭窄？高山高山支架药物证据就在那里摆着，但我们很多医生视而不见。证据就在那里摆着，但我们很多医生视而不见。或者，提出很多质疑。或者，提出很多质疑。高山高山支架优于药物药物优于支架医生设想这是药物支架事实上这是药物未得到证实的假设研究得出的结论现代医学是科学我们要相信科学我们要相信科学高山高山为什么会这样？支架的水平在提高药物的作用也在提高你追我赶在赛跑你追我赶在赛跑支架必须更努力了支架必须更努力了高山高山强调强化的药物治疗强调强化的药物治疗抗血小板药物：抗血小板药物：阿司匹林+波立维（90天）阿司匹林或波立维（此后长期使用）他汀：他汀：LDL70mg/dl（1.81mmol/l）降压：降压：收缩压140mmHg（非DM）收缩压50%50%），有肾功能损害，随访），有肾功能损害，随访2 2年年药物治疗组：药物治疗组：7676人人支架支架+药物治疗组：药物治疗组：6464人（最终人（最终4646）降压：利尿剂、降压：利尿剂、CCBCCB、B-BB-B、a-Ba-B、ACEIACEI、ARBARB BP140/90mmHg BP20%）两组复合终点事件也无差别（第一终点+死亡）STARSTAR研究证明支架不能提供额外的疗效研究证明支架不能提供额外的疗效高山高山缺陷：1）支架组只有42个病人狭窄70%，不够用于统计处理2）很高的合并症 每个中心平均每年只做一例肾动脉支架，经验不够高山高山ASTRAL Investigators Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis.N Engl J Med.2009 Nov 12;361(20):1953-62.英国的英国的ASTRAL，2009年年11月发表月发表806806例粥样硬化性肾血管病例粥样硬化性肾血管病（59%59%狭窄狭窄70%70%，60%60%严重肾功能损害），随访严重肾功能损害），随访3434个月个月药物治疗组：药物治疗组：403403人人支架支架+药物治疗组：药物治疗组：403403人人降压降压他汀他汀抗血小板抗血小板由当地医院医生由当地医院医生处方以下药物处方以下药物：第一终点事件：肾功能下降第二终点事件：血压 出现第一肾脏事件的时间 其他心脑血管事件 死亡多中心，随机对照研究高山高山肌酐和肌酐的倒数两组没有差别严重肾动脉疾病严重肾动脉疾病 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄70%70%（103103例）或功能侧肾动脉狭窄例）或功能侧肾动脉狭窄70%70%（6060例）例）与病变不严重者比较，也无差别与病变不严重者比较，也无差别（P=0.23）高山高山肾脏、心脏、总体事件两组没有差别结论：粥样硬化性肾动脉狭窄支架治疗不获益高山高山这篇发表在这篇发表在20092009年新英格兰医学杂志的文章，被严厉声讨：年新英格兰医学杂志的文章，被严厉声讨：1 1）入组标准：医生不确定该病人做支架治疗是否有益才入组。）入组标准：医生不确定该病人做支架治疗是否有益才入组。评价：非常错误的入组标准，使得那些最应该随机的病人没有入组评价：非常错误的入组标准，使得那些最应该随机的病人没有入组2 2）狭窄程度被高估，以及）狭窄程度被高估，以及40%40%的病例狭窄的病例狭窄70%CAS+积极药物治疗症状性颅内动脉狭窄积极药物治疗：他汀、抗血小板、降压支架可能也有效但首选药物治疗一定是对的