冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化引起全身疾病动脉粥样硬化引起全身疾病颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化内脏动脉粥样硬化内脏动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化急性脑血管病急性脑血管病（最常见的类型（最常见的类型)心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病主动脉瘤主动脉瘤血管性痴呆血管性痴呆夹层动脉瘤夹层动脉瘤顽固性高血压顽固性高血压肠系膜动脉血栓肠系膜动脉血栓间歇性跛行间歇性跛行坏疽坏疽急性脑血管病急性脑血管病主要累及大型弹力型动脉（如主动脉）和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多）主要累及大型弹力型动脉（如主动脉）和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多）顾东风,Jiang He,Jiang He,吴吴锡桂桂,等等.中国慢性病中国慢性病预防与控制防与控制 2006;14(3):149-154.2006;14(3):149-154.概念l(CoronaryatherosderoticheartdiseaseCAD)l*冠状动脉粥样硬化ll*血管腔狭窄或闭塞，ll*心肌缺血缺氧或坏死的心脏病ll即冠心病(缺血性心脏病)（Ischemic heart disease）主要危险因素1、年龄、性别2、血脂异常（脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素)3、高血压（34倍）4、吸烟（26倍）5、糖尿病和糖耐量异常（2倍）6、肥胖（体重指数=体重Kg/身高m2)7、家族史AS发病机制l内皮损伤反应学说内皮损伤是关键因素内皮损伤是关键因素糖尿病糖尿病高血脂高血脂高血压高血压吸烟吸烟年龄年龄内皮功能损伤内皮功能损伤血管收缩血管收缩单核细胞单核细胞黏附增加黏附增加炎症反应炎症反应脂质沉积脂质沉积血栓形成血栓形成LDL血管内腔血管内腔单核细胞单核细胞巨噬细胞巨噬细胞粘附分子粘附分子(VCAM-1,ICAM-1)炎症介质炎症介质(CRP,CD40/CD40L,TNF-,IL-1,IL-6)内膜内膜泡沫细胞泡沫细胞炎症反应贯穿始终炎症反应贯穿始终炎症促进斑块的形成和进展炎症促进斑块的形成和进展EndotheliumLDLOx-LDLCD40L=CD40 配体；配体；TNF-=肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-alpha;IL=白介素白介素;VCAM=血管细胞粘附分子血管细胞粘附分子;ICAM=细胞间粘附分子细胞间粘附分子.Cockerill GW et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.1995;15:1987-94;Andre P et al.Circulation.2002;106:896-9;Libby P.Circulation.2001;104:365-72;Libby P et al.Circulation.2002;105:1135-43;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-26.内皮功能内皮功能受损受损炎症反应增加炎症反应增加平滑肌细胞平滑肌细胞增殖和迁移增殖和迁移形成纤维帽形成纤维帽LDL进入内进入内皮下被氧化皮下被氧化巨噬细胞巨噬细胞吞噬吞噬oxLDL形成泡沫细胞形成泡沫细胞 斑块破裂局部斑块破裂局部 血小板聚集血小板聚集 血栓形成血栓形成动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化的形成损伤反应学说认为损伤反应学说认为p LDLLDL是致动脉粥样硬化的是致动脉粥样硬化的基本因素基本因素p 内皮损伤是内皮损伤是关键因素关键因素p 炎症反应炎症反应贯穿始终贯穿始终(动脉粥样硬化是一种慢性炎动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病症性疾病)分型：（1979年WHO）l1、隐匿型或无症状性冠心病l2、心绞痛l3、心肌梗死l4、缺血性心肌病l5、猝死l慢性冠脉病l稳定型心绞痛l缺血性心肌病l隐匿型冠心病l急性冠脉综合征l不稳定型心绞痛l非ST抬高心肌梗死l和ST抬高心肌梗死CAD发病机制l冠状动脉的供血与心肌的需血发生矛盾稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（stabbe angina pectoris）l定义：冠脉固定性严重狭窄的基础l心肌负荷的增加l心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧临床综合征特点l阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟、休息数分钟或用硝酸酯后消失，疼痛发生的程度、频率、性质及诱发因素在数周至数月无明显变化（诊断学中的现病史）发病机制l当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧心绞痛临床表现：l症状：发作性胸痛为主要临床表现，l特点：（1）部位；l （2）性质；l （3）诱因；l （4）持续时间；l （5）缓解方式。l体征：实验室和其它检查l一、实验室检查：l二、心电图检查：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法l（一）静息ECG：半数正常l（二）发作时的ECG：绝大多数出现暂时性心肌缺血的ST段移位。l（三）ECG负荷试验：最常用的是运动负荷试验，运动中典型心绞痛发作；ST水平型或下斜型压低0.1mv持续2分钟为阳性l（四）心动态心电图多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）ll阴性预测率较高l狭窄程度判断受限超声心动图l室壁运动异常l射血分数l鉴别诊断放射性核素检查l*201T1心肌显像或兼作负荷试验l*放射性核素心腔造影：EF、室壁运动l*正电子发射断层心肌显像（PET）：血流灌注，心肌代谢，心肌活力冠状动脉造影l*目前仍是诊断冠心病的金标准l*狭窄程度：1级25%-49%、2级50%-74%、3级75-99%、4级100%闭塞l*冠脉血流分级：0、1、2、3级五、其它检查l血管内超声lOCT（冠脉内光学相干断层显像lFFR（冠脉血流储备）心绞痛的严重程度分级l加拿大心血管病学会（CCS）将心绞痛分为4级lI级：一般体力活动不受限，仅在强、快、长时间劳力时发生胸痛lII级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷、或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼，步行2个街区以上、登楼1层以上或爬山，均引起胸痛心绞痛的严重程度分级lIII级：一般体力活动明显受限，步行1-2个街区，登楼1层引起胸痛lIV级：一切体力活动都引起胸痛，静息时发生胸痛诊断和鉴别诊断诊断ll1、典型的发作特点和心电图改变及含服NTG后缓解+冠脉的危险因素+排除其它l2、未捕捉到发作时心电图，行负荷试验l3、诊断有困难：冠脉CTA或CAG鉴别诊断l1、ACSl2、其它疾病引起的心绞痛l3、肋间N痛及肋软骨炎l4、心脏N症l5、不典型者还应与其它疾病鉴别预后l冠脉病变范围和心功能发作时的治疗 *立即停止活动+应用作用快的硝酸酯药*注意:3份钟内起效缓解期的治疗l（1）生活方式的调整，避免诱因l（2）药物治疗l1：改善缺血、减轻症状的药物（硝酸酯类制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、曲美他嗪、中药等）。l2：预防心肌梗死，改善预后的药物（阿司匹林、受体阻滞剂、氯吡格雷、ACEI/ARB、他订类l（3）介入治疗:PCIl（4）外科手术（搭桥手术）不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非ST抬高心肌梗死抬高心肌梗死发病机制l *冠脉内斑块破裂或者糜烂，伴有不同程度表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞(NSTEACS)l *UA和NSTEAMI主要不同：缺血的严重程度和是否有心肌损害UA的特点 (分型)l1、（恶化）劳力型心绞痛发作：CCS增加1个等级，程度至少3级l2、（初发）劳力型心绞痛发作：1-2个月内l3、静息心绞痛发作：休息发作、超过20分钟不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非ST抬高心肌梗死抬高心肌梗死l临床表现诊断和鉴别诊断l1、症状，心电图，心肌损伤标记物，CAGl1、继发性UA：贫血、感染、甲亢、心律失常l2、NSTEMI：主要根据心肌损伤标记物的测定危险分层lGrace、Timi评分等危险分层治疗l原则：即刻缓解缺血症状和预防严重不良事件发生（死亡或MI或再梗死）治疗疼痛发作频繁或持续不缓解及高危者立即住院*一般处理:休息、吸氧、监护，同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的病因*药物治疗:1、NTG持续泵入 2、阻滞剂 3、钙拮抗剂 4、抗栓（凝）：Aspirin、氯吡格雷和肝素或低分子肝素或磺达肝葵钠或比伐卢定治疗l5、血小板糖蛋白（计划接受PCI）l6、调脂治疗l7、ACEI/ARB（24H内）PCI和CABGl根据危险分层（GRACE中高危）l急诊：小于2H（反复心绞痛伴心衰、威胁生命的室性心律失常、血流动力学不稳定）l早期：小于24H（GRACE评分大于140分、或肌钙蛋白升高、ST-T动态改变）l延迟：小于72H（症状反复伴有肌钙蛋白升高或ST-T改变或糖尿病或肾功能不全或EF减低或既往心梗或既往PCI或CABG史或GRACE大于109分）急性急性ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（acute myocardial infarction)概念l冠脉病变的基础ll冠脉血供急剧减少或中断l心肌严重而持久的急性缺血l心肌坏死病因和发病机制病因和发病机制l基本病因:冠状动脉粥样硬化。l冠脉血流中断2030min少数心肌坏死l机制：l绝大多数:不稳定粥样斑块破裂、糜烂继而出血使管腔内血栓形成使冠状动脉持续、完全闭塞l少数斑块内或其下出血或血管持续痉挛促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因l1、早晨活动l2、饱餐后l3、活动量：体力活动、情绪激动、用力大便等l4、心排量骤降：休克、晚水、出血、严重心律失常病理病理*冠脉病变+血栓形成和/或冠脉痉挛*前降支；回旋支；右冠；主干*心肌病变：2030分钟少数心肌坏死，1-2H大部分心肌坏死，12w开始吸收，6-8WOMIl心室重塑：即心脏的形状发生改变，如体积增大、形状改变、梗死区心肌变薄、非梗死区增厚、心腔的形状发生改变*ST抬高的心肌梗死：完全、全层*NSTEMI：不完全、部分病理生理病理生理l*心肌坏死功能心输出血心力衰竭临床表现临床表现l先兆：最突出的是ll新发生心绞痛（初发型心绞痛）l或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）症状l1、疼痛l*持续的胸骨后剧烈疼痛（最先出现、诱因不明、清晨）l*与心绞痛类似，但程度明显较重难于忍受（恐惧、濒死感）l2、全身症状：无特异性l3、胃肠道症状：无特异性症状l4、心律失常：75-95%l各种心律失常均可发生；l以室性心律失常最常见，尤其是室早；l心室颤动的先兆：l 频发室早（5个/min）、多源、RONT现象、短阵室速；l室上性心律失常多见于心力衰竭时；l前壁心梗发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛、情况严重症状l5、低血压和休克：l *单纯SBP90mmHg为低血压l *SBP40%）l6、心力衰竭：主要为急性左心衰，部分为右心衰泵衰竭的Killip分级:IIVI级：无明显心力衰竭II级：有左心衰竭（肺啰音18mmHgCI2.2L(min.m2)l3周围灌注不足PCWP18mmHgCI18mmHgCI2.2L(min.m2)体征l1、心脏体征（望、触、叩、听）l2、血压：几乎l3、其它：实验室和其它检查实验室和其它检查心电图1.特征性改变：lSTEMIl *ST段弓背向上型抬高（面向坏死区周围的损伤区导联）l *宽而深的Q波（面向透壁坏死区导联）、l *T波倒置（面向损伤区周围的缺血区导联）。lNSTEMI:ST、无Q波、T；无ST变化、无Q波、Tl 在背向心梗的导联：R、ST、T）心电图l2.动态改变：l T(数h、超急期)ST、Q（数h2d、急性期），数日2周亚急性期，数周数月（慢性期）l3、定位和范围心电图心电图放射性核素检查99mTc焦磷酸盐或111In抗肌凝蛋白单克隆抗体l“热点”扫描急性期201T1或99mTcMIBI“冷点”慢性期正电子发射体层显像（PET）心肌代谢判断存活心肌超声心电图l主要l心室壁运动l左心室功能l诊断室壁瘤、乳头肌功能不全、心包积液和室间隔穿孔。实验室检查l1、WBC，酸性粒细胞或消失；ESR；CRP无持异性l2、血心肌坏死标记物增高：l实验室检查l2、血心肌坏死标记物增高：l*肌红蛋白：2h，12h，2448h正l常（AMI后最早出现，但特异性不很强）ll*肌钙蛋白(特异性最高):34hlcTnI:1124，710d正常lTnT:2448，1014d正常ll*CKMB：4h，16-24h，34d正常l 早期诊断有重要价值诊断诊断临床表现心电图特征性改变、血心肌坏死标记物增高鉴别诊断鉴别诊断l1、心绞痛l最主要心电图特征性和动态变化l 心肌坏死标记物是否异常l2、急性心包炎l心电图的特点是除aVR外，其余均有ST段弓背向下的抬高l3、急性肺动脉栓塞l胸痛、咯血、呼吸困难和休克为其特点*右心负荷的表现*SQ T的心电图l4、急腹症5.主动脉夹层并发症并发症l1、乳头肌功能不全或断裂；l2、心脏破裂；l3、栓塞；l4、心室壁瘤；l5、心肌梗死后综合征（心包炎、胸膜炎、肺炎）治疗治疗l原则:l尽快恢复心肌血液灌注l即(到达医院后)l*30分内开始溶栓，l*或90分钟内开始介入治疗监护和一般治疗(一）休息l（二）监护：及时及发现可能引起严重并发症的征象l（三）吸氧l（四）护理：l急性期12h卧床，无并发症，24h后病人床上行肢体活动，无低血压3天后病房内走动，45天：tid/100-150m。l（五）建立静脉通道解除疼痛：吗啡+NTG+受体阻滞剂抗血小板治疗ASP和ADP受体拮抗剂（如氯吡格雷）GPb/a受体拮抗剂（PCI术中应用）抗凝治疗l*溶栓时：肝素70单位/Kg（首剂），15单位/Kg/H2-3天IV2-3天皮下l*低分子肝素和比伐卢定的应用再灌注心肌治疗原则：胸痛-就诊T小于3H：介入或溶栓胸痛-就诊T大于3H：首选介入介入治疗：条件发病12h，入院后90分内；l有合格条件的医务人员和设备直接PCI适应症l起病12H、ST和/或新出现LBBB（12-24H如仍有缺血的表现首选PCI）；lST和/或合并心源性休克和/或心力衰竭(有严重心衰或心源性休克者,PCI不受起病T的限制)l优先选用药物洗脱支架l有溶栓禁忌症补救性PCIl适应症：l 溶栓后仍有胸痛l ST无明显下降 l 如TIMI血流级PCIl溶栓后再通者的PCI：324小时内进行如梗死相关动脉严重狭窄PCI溶栓治疗l*无介入治疗条件l*转院会错过再灌注治疗时机l适应症：l起病12h（1224h者：有胸痛，ST广泛抬高）lage180/110my或慢性严重高BP；l3W的外科大手术；l10min的心肺复苏；l怀疑夹层动脉瘤溶栓药物l尿激酶（150200万单位，30分内）l（溶栓后用肝素）l或 r-tpA（溶 栓 前 IV肝 素 5000U700-1000U静脉滴注48H7500UBiDl皮下注射3-5D。血管再通成功标准直接标准：冠脉造影显示梗直接标准：冠脉造影显示梗 死相关血管前向血死相关血管前向血流达到流达到TIMI2-3TIMI2-3级级TIMI 0TIMI 0级：无前向血流级：无前向血流TIMI 1TIMI 1级：微弱前向血流，不能充盈整个血管床级：微弱前向血流，不能充盈整个血管床TIMI 2TIMI 2级：级：3 3个心动周期后，前向血流不能充盈个心动周期后，前向血流不能充盈整个血管床整个血管床TIMI 3TIMI 3级：级：3 3个心动周期内，前向血流能充盈整个心动周期内，前向血流能充盈整个血管床个血管床血管再通成功标准（间接标准）*抬高的ST段2小时内回降50%l*胸痛2小时内基本缓解l*2小时内出现再灌注心律失常l*血清CK-MB酶峰前移（14小时内）紧急主动脉冠状动脉旁路移植术l消除心律失常l1、室颤、多形性室速给予电复律，室速药物不佳时电复律l2、室早或室速，l首选B-受体阻滞剂，次选胺碘酮，无效时可试用利多卡因：50100mg，IV，510min重复一 次 至 早 搏 消 失 或 总 量 达 300mg，继 之13mg/min静滴l3、对缓慢心率:l0.51mg阿托品l4、00AVB伴血流动力学异常l 临时起搏l5、室上速l药物不能控制时电复律控制休克l*补充血容量：中心静脉压18cmH2O，肺毛压1518mmHg时停止（右心梗除外）l*应 用 升 压 药：多 巴 胺 或 多 巴 酚 酊 胺310g/kg/minl*血管扩张剂：经1和2处理，血压仍不升，肺毛压（15mmHg），CO，四肢厥冷并发绀l*硝普纳15g/min开始l*硝酸甘油1020g/min开始,每510minl增加510g/min至肺毛压至15mmHgl*其它:主动脉内球囊反搏的应用六、治疗心力衰竭l主要治疗l急性左心衰竭吗啡和利尿剂为主，还可应用血管扩张剂或正性肌力的药物如多巴酚酊l*24小时内慎用洋地黄：24H内心衰原因是间质水肿、顺应性下降，左室舒张末期容量不增大；其它治疗 *B阻滞剂的应用（A类）：尽早 *ACEI或ARB的应用（A类）：24H内 *他丁类的应用（A类）：尽早 七、恢复期处理l出院前 症状限制性运动负荷心电图等和心脏康复治疗l2-4M：工作九、右心室心梗的处理l扩容治疗（在学流动力学检测下进行），直到血压恢复或肺毛压达15-18mmHg.输液12L后血压仍不回升者加用多巴酚酊胺冠状动脉疾病的其它表现形式l血管痉挛性心绞痛l无症状性心肌缺血lX综合征l心肌桥预后和预防：ABCDElA AspirnAnti-anginals、ACEIlB Beta-blokerBlood Pressure controllC Cholesterol lowingcigarettes quitinglD Diet controldiabetes treatmentlE Educationexercisel 谢谢！谢谢！