无创正压通气NIPPV在临床.ppt

1无创正压通气无创正压通气NIPPVNIPPV在临床中的应用在临床中的应用.2概概 念念 n无创通气（无创通气（Non-Invasive Ventilation,NIVNon-Invasive Ventilation,NIV）是是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。n无创正压通气（无创正压通气（Non-Invasive Positive Non-Invasive Positive Pressure VentilationPressure Ventilation，NIPPVNIPPV）是目前最常用是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正面罩进行的正压通气。压通气。3 BiPAP（Bilevel Positive Air Pressure）通气）通气 一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正压通气模式，它和经鼻或面罩创正压通气模式，它和经鼻或面罩 CPAP（Continuous Positive Airway Pressure、经鼻或面罩、经鼻或面罩PSV（Pressure Surport Ventilation）同属于）同属于NIPAP，不同的是，不同的是CPAP的的吸气正压（吸气正压（IPAP）和呼气压力（）和呼气压力（EPAP）相同，面）相同，面BiPAP的吸气压大于呼气压，的吸气压大于呼气压，PSV的的EPAP=0。4 BiPAP通气不同于通气不同于BIPAP(Biphasic Positive air pressure)通气，后者是对气管通气，后者是对气管插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根据呼吸机的不同，可得到较大的吸气和呼气压据呼吸机的不同，可得到较大的吸气和呼气压力，从而满足各种有或无自主呼吸的患者的通力，从而满足各种有或无自主呼吸的患者的通气需要，它是一种有创通气。气需要，它是一种有创通气。5 自自19世纪世纪50年代以来，在治疗呼吸衰竭时，年代以来，在治疗呼吸衰竭时，经气管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成为经气管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成为机械通气治疗的首选途径。至机械通气治疗的首选途径。至20世纪世纪80年代初期，年代初期，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入，以随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入，以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施持续呼吸道正压（罩实施持续呼吸道正压（CPAP）和间歇正压通气）和间歇正压通气（IPPV）的应用才逐渐增多。）的应用才逐渐增多。6 20世纪世纪90年代以来，大规模的随机对照年代以来，大规模的随机对照临床研究，进一步证实了无创正压通气临床研究，进一步证实了无创正压通气（NIPPV）的有效性和可依从性，认为）的有效性和可依从性，认为NIPPV在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中占在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中占有重要位置。有重要位置。7 无创通气的另一重要进展是随着机械通气无创通气的另一重要进展是随着机械通气技术的不断改进和医学模式的转变，家庭机械技术的不断改进和医学模式的转变，家庭机械通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改善通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改善生活质量的重要措施之一。生活质量的重要措施之一。8机械通气的目的机械通气的目的1、改善肺泡低通气、改善肺泡低通气2、改善气体交换、改善气体交换3、纠正低氧血症、纠正低氧血症4、纠正呼吸性酸中毒、纠正呼吸性酸中毒5、缓解呼吸窘迫、缓解呼吸窘迫6、降低呼吸肌作功及氧耗、降低呼吸肌作功及氧耗7、缓解呼吸肌疲劳、缓解呼吸肌疲劳9 机械通气的目的机械通气的目的8、改变压力改变压力容积的关系容积的关系9、预防和治疗肺不张预防和治疗肺不张10、改善肺顺应性、改善肺顺应性11、预防和减少肺进一步损伤、预防和减少肺进一步损伤12、便于肺和气道的修复和愈合、便于肺和气道的修复和愈合13、避免并发症、避免并发症10 NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制治疗呼吸衰竭的作用机制 无创正压通气（无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病）对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响。吸气气道压力理生理的主要环节均有影响。吸气气道压力（IPAP）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气气道正压（气道正压（EPAP）能解除上气道的阻塞，改）能解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼气末正压善氧合及通过克服内源性呼气末正压（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。11呼吸衰竭呼吸衰竭高碳酸血症性高碳酸血症性VT下降下降呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸功耗增加呼吸功耗增加低氧血症性低氧血症性通气通气/血流失调血流失调肺内分流增加肺内分流增加IPAPIPAPEPAP12 NIPPV患者的选择、通气优点、患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证并发症和禁忌证一一.患者的选择：患者的选择：有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道通畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好的通畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好的配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；血配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；血液动力学较稳定。液动力学较稳定。13二二.NIPPV的优缺点的优缺点优优 点点n保留气道加温、湿化和免疫保留气道加温、湿化和免疫功能功能n避免有创通气并发症避免有创通气并发症n避免口鼻粘膜、声带的损伤避免口鼻粘膜、声带的损伤n减少或避免减少或避免VAP的发生的发生n保持说话、咳嗽、进食能力保持说话、咳嗽、进食能力n减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用n痛苦小，易接受，易撤机痛苦小，易接受，易撤机n可间断使用，家庭使用和长可间断使用，家庭使用和长期使用期使用n减少减少ICU费用及住院费用费用及住院费用缺缺 点点n吸气相压力较低吸气相压力较低n不易密闭易漏气不易密闭易漏气n死腔增大，重复呼吸死腔增大，重复呼吸n胃肠胀气胃肠胀气n面部损伤面部损伤n不便于气道分泌物引流不便于气道分泌物引流n加温、加湿、加温、加湿、FiO2调节调节不充分不充分 14三三.NIPPV的并发症的并发症1、气压伤；、气压伤；2、血液动力学不稳定；、血液动力学不稳定；3、吞气症；、吞气症；4、胃内容物的吸入；、胃内容物的吸入；5、通气不足需气管插管。、通气不足需气管插管。15四四.NIPPV的禁忌证的禁忌证1、心跳、呼吸骤停者；、心跳、呼吸骤停者；2、气胸；、气胸；3、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律 失常）；失常）；4、需要保护气道畅通者（有急性气管内插管、需要保护气道畅通者（有急性气管内插管 的指征）；的指征）；5、非、非CO2储留引起的意识障碍者；储留引起的意识障碍者；6、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者.16无创通气与有创通气的比较无创通气与有创通气的比较 无创通气无创通气 有创通气有创通气连接方法连接方法 鼻面罩或接口器鼻面罩或接口器 气管插管或气管切开气管插管或气管切开死死 腔腔 增增 大大 减减 小小密封紧固性密封紧固性 较较 差差 好好同步触发同步触发 较较 差差 较较 好好吸气压力吸气压力 较较 低低 较较 高高辅助通气保证辅助通气保证 较较 低低 较较 高高病人舒适性及配合病人舒适性及配合 要求高要求高 要求低要求低清除分泌物清除分泌物 困困 难难 容容 易易入睡后上气道阻塞入睡后上气道阻塞 有有 无无17无创正压通气（无创正压通气（NIPPVNIPPV）的）的临床应用临床应用18一、一、NIPPVNIPPV在在COPDCOPD呼衰患者中的应用呼衰患者中的应用 COPD呼呼衰衰的的重重要要呼呼吸吸生生理理改改变变为为：气气道道阻阻力力增增高高，呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动增增强强，肺肺动动态态过过度度充充气气和和形形成成内内源源性性呼呼气气末末正正压压（PEEPi），呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳等等。PEFPi的的存存在在使使呼呼吸吸功功显显著著增增加加，克克服服PEEPi所所需需的的呼呼吸吸功功约约占占总总呼呼吸吸功功的的43%5%，COPD缓缓解解期期患患者者PEEPi平平均均为为2.41.6cmH2O，而而 急急 性性 加加 重重 期期 患患 者者 PEEPi为为6.52.5cmH2O，PEEPi是是导导致致呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳的的重重要要因因素素之一。之一。19 COPD患患者者在在常常规规治治疗疗基基础础上上，早早期期应应用用NIPPV治治疗疗可可减减轻轻呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳，降降低低呼呼吸吸功功耗耗，防防止止呼呼吸吸生生理理功功能能的的进进一一步步恶恶化化，保保护护各各重重要要脏脏器器的的功功能能，避避免免或或减减少少气气管管插插管管率率。压压力力支支持持通通气气（PSV）主主要要辅辅助助和和支支持持患患者者的的自自主主呼呼吸吸，增增加加肺肺泡泡通通气气。适适当当的的持持续续呼呼吸吸道道正正压压（CPAP）（低低于于85%的的PEEPi）能能有有效效抵抵消消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功。而显著降低吸气负荷和呼吸功。20 NIPPV正正成成为为COPD呼呼衰衰患患者者的的一一线线治治疗疗方方法法，联联合合应应用用PSV+CPAP治治疗疗COPD的的疗疗效效肯肯定定，但但同同时时合合并并严严重重肺肺炎炎或或心心衰衰时时效效果果差差，多需有创通气。多需有创通气。21 COPD稳稳定定期期是是否否需需NIPPV治治疗疗，目目前前尚尚有有争争论论，对对是是否否降降低低COPD患患者者的的死死亡亡率率，尚尚无无研研究究证证实实。但但COPD患患者者合合并并有有睡睡眠眠呼呼吸吸紊紊乱，一般认为有一定作用。乱，一般认为有一定作用。22二、二、NIPPV在重症哮喘中的应用在重症哮喘中的应用 对对药药物物治治疗疗疗疗效效不不佳佳的的重重症症哮哮喘喘最最终终多多需需机机械械通通气气治治疗疗。由由于于哮哮喘喘患患者者存存在在严严重重的的气气道道阻阻塞塞和和显显著著的的动动态态肺肺过过度度充充气气（PEEPi平平均均为为9-19cmH2），使使呼呼吸吸功功明明显显增增加加，后后期期出出现现呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳、低低血血压压、心心律律失失常常、呼呼酸酸及及意意识识障障碍碍等等表现。表现。23 大大多多数数有有插插管管指指征征的的重重症症哮哮喘喘患患者者经经NIPPV和和药药物物治治疗疗，都都能能避避免免气气管管插插管管，因因此此，NIPPV在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。24NIPPV治疗疗喘的作用机制包括：治疗疗喘的作用机制包括：1、扩张支气管，降低气通阻力。扩张支气管，降低气通阻力。CPAP为为7cmH2O 水平可使小支气管的直径增加水平可使小支气管的直径增加1mm，中等大小，中等大小 支气管直径增加支气管直径增加2mm；2、使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；3、使呼吸肌得到休息，抵消使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，减少呼吸功，减少呼吸功 （治疗哮喘时最佳（治疗哮喘时最佳CPAP水平水平5.32.8cmH2O）；）；4、减轻由胸由负压过度波动对血流动力学的不良减轻由胸由负压过度波动对血流动力学的不良 影响。影响。25 低低水水平平的的CPAP可可改改善善哮哮喘喘患患者者的的症症状状，联联合合应应用用PSV+CPAP能能加加速速症症状状改改善善和和气气体体交交换换的的改改善善。目目前前NIPPV在在哮哮喘喘患患者者中中的的应应用用经经验验远少于远少于COPD呼衰患者。呼衰患者。26三、三、NIPPV在心源性肺水肿中的应用在心源性肺水肿中的应用NIPPV在心源性肺水肿中应用的适应有：在心源性肺水肿中应用的适应有：1、急性心源性肺水肿无休克；无严重的、急性心源性肺水肿无休克；无严重的 心律失常和心肌缺血；心律失常和心肌缺血；2、慢性充血性心力衰竭。、慢性充血性心力衰竭。27 应应用用低低水水平平CPAP（PEEP=5cmH2O左左右右）能能明明显显改改善善充充血血性性心心衰衰患患者者的的心心输输血血量量，压压力力过过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。BTS Guideline(2002)建建议议，将将CPAP作作为为心心源源性性肺肺水水肿肿的的治治疗疗手手段段之之一一。对对CPAP治治疗疗无无效效时，加用时，加用PSV可能有效。可能有效。28四、无创通气（四、无创通气（CPAP）在）在OSAS中的应用中的应用 CPAP治疗治疗OSAS的主要原理的主要原理:通通过过增增加加咽咽腔腔内内的的正正压压来来对对抗抗吸吸气气压压、防防止止气气道道塌塌陷陷。肺肺容容量量的的增增加加及及气气流流对对上上气气道道内内一些局部反射的剌激，也可能起到一定作用。一些局部反射的剌激，也可能起到一定作用。自自1981年年使使用用以以来来，CPAP已已成成为为治治疗疗OSAS的首选方法。的首选方法。29阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）使用使用CPAP的指征的指征（1）呼吸紊乱指数）呼吸紊乱指数RDI30/h，无论有无症状均应进，无论有无症状均应进 行行CPAP治疗；治疗；（2）呼吸紊乱指数）呼吸紊乱指数RDI 530/h，伴有白天嗜睡，记忆，伴有白天嗜睡，记忆 障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应 进行进行CPAP治疗。治疗。（3）对无症状和无心血管疾病，）对无症状和无心血管疾病，PSG诊断为轻度诊断为轻度 OSAS 患者，无需患者，无需CPAP治疗。治疗。30 对对于于伴伴有有打打鼾鼾的的稳稳定定性性心心衰衰或或心心律律失失常常OSAS患患者者，CPAP可可能能加加重重呼呼吸吸紊紊乱乱；而而BiPAP可可帮帮助助减减轻轻呼呼吸吸紊紊乱乱并并消消除除呼呼吸吸相相关关性性心律失常。心律失常。31五、急性低氧性呼吸衰竭五、急性低氧性呼吸衰竭 NiPPV对对改改善善气气体体交交换换方方面面同同有有创创通通气气无无显显著著差差异异。BiPAP可改善患者临床状态和血气值，避免气管插管可改善患者临床状态和血气值，避免气管插管 和有创通气。和有创通气。六、有创通气拔管用六、有创通气拔管用NIPPVNIPPV进行序贯治疗，即拔管后的急进行序贯治疗，即拔管后的急 性呼衰。性呼衰。七、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒七、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒 绝插管治疗时，绝插管治疗时，NIPPVNIPPV可起到一定作用可起到一定作用。32八、严重的肺部感染和八、严重的肺部感染和ARDSARDS患者患者:早期应用早期应用NIPPV可可 改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气 的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理改变严的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理改变严 重重而而持持久久，最最终终都都不不可可避避免免有有创创通通气气。因因此此，NIPPV不作为不作为ARDS的推荐措施。的推荐措施。九、其他呼吸衰竭：九、其他呼吸衰竭：如如手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不 张及肺感染合并呼衰。张及肺感染合并呼衰。33 十、限制性胸腔疾病：十、限制性胸腔疾病：包括胸廓异常、急性和慢性进展性神经肌包括胸廓异常、急性和慢性进展性神经肌肉病患（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病（如放肉病患（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病（如放射性肺纤维化、职业性肺病）射性肺纤维化、职业性肺病）,这类疾病的共同这类疾病的共同病理生理特征是低肺泡通气和病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留。单纯氧潴留。单纯氧疗不能改善患者的症状，甚至可加重疗不能改善患者的症状，甚至可加重CO2潴留。潴留。有有 创通气创伤大，治疗和护理难度高，不应作创通气创伤大，治疗和护理难度高，不应作为首选，为首选，故而故而NIPPV具有明显的优势。具有明显的优势。34 目目前前认认为为，只只要要具具有有上上述述疾疾病病史史并并出出现现与与夜夜 间间 低低 通通 气气 有有 关关 的的 临临 床床 症症 状状；PaCO245mmHg，夜夜间间SaO288%并并持持续续5min以以 上上；神神 经经 肌肌 肉肉 疾疾 病病 患患 者者 最最 大大 吸吸 气气 压压60cmH2O或或FVC25cmH2O时，时，易发生胃肠胀气；易发生胃肠胀气；41 由面罩引起的不适是患者不能耐受NIPPV治疗的主要原因 解决方法：解决方法：（1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气 并不会导致气道压力的下降；并不会导致气道压力的下降；（2）固定带的松紧程度以能容纳）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜；个手指为宜；（3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；（4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，用胶带密封胃管与面罩的交界处。用胶带密封胃管与面罩的交界处。42三、呼吸机的选择三、呼吸机的选择 常规急救用呼吸机和专门为无创通气设计常规急救用呼吸机和专门为无创通气设计的便携式小型无创通气机都可用于的便携式小型无创通气机都可用于NIPPV治疗。治疗。前者价格昂贵，但报警及监测装置完备，采用前者价格昂贵，但报警及监测装置完备，采用流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易出现压力和分钟通气量报警，应注意高速报警出现压力和分钟通气量报警，应注意高速报警限。限。43四、通气模式的选择四、通气模式的选择 1、对对 急急 性性 低低 氧氧 血血 症症 性性 呼呼 衰衰，可可 选选 择择 CPAP进进 行行 治治 疗疗，主主 要要 适适 应应 征征 为为 急急 性性 心心 源源 性性 肺肺 水水 肿肿 和和 低低 通通 气气 综综 合合 征征。对对 哮哮 喘喘 和和C O P D患患 者者 选选 用用CPAP治治 疗疗 的经验尚不足。的经验尚不足。442、压压 力力 目目 标标 通通 气气压压 力力 控控 制制 通通 气气（PCV）、压压力力支支持持通通气气（PSV）、比比例例辅辅助助通通气气 （PAV）或容量目标通气（）或容量目标通气（VCV）模式均可模式均可 用于进行无创正压通气（用于进行无创正压通气（NIPPV）。具体选）。具体选 择择哪哪种种通通气气模模式式应应结结合合操操作作者者经经验验、设设备备 条件和患者基础疾病状态来确定。条件和患者基础疾病状态来确定。45 一般认为压力支持通气（一般认为压力支持通气（PSV）较为）较为舒适，与持续呼吸道正压（舒适，与持续呼吸道正压（CPAP）联合应）联合应用可用于急性呼衰的治疗。但患者自主呼用可用于急性呼衰的治疗。但患者自主呼吸功能必须良好，面罩漏气严重时呼吸机吸功能必须良好，面罩漏气严重时呼吸机不能感受气流下降，吸气相不能向呼气相不能感受气流下降，吸气相不能向呼气相转换，造成患者不适和人机对抗。转换，造成患者不适和人机对抗。46 压压力力控控制制通通气气（PCV）也也是是一一种种较较好好的的无无创创正正压压通通气气（NIPPV）通通气气模模式式，按按设设定定时时间间进进行行吸吸气气/呼呼气气切切换换，由由于于流流速速可可变变患患者者感感觉觉也也舒舒适适，对对较较严严重重的的呼呼吸吸衰衰竭竭患患者者可可选选用用此此模模式式，但但应应注注意意潮气量的监测，防止发生严重的通气不足。潮气量的监测，防止发生严重的通气不足。47 容量目标通气（容量目标通气（VCV）的优点是通气量）的优点是通气量恒定，但压力高，患者舒适性差，流速设置不恒定，但压力高，患者舒适性差，流速设置不当时，容易产生人当时，容易产生人机对抗。目前多倾向使用机对抗。目前多倾向使用辅助辅助/控制模式中的压力目标通气。控制模式中的压力目标通气。48BiPAP呼吸机：呼吸机：S模式、模式、T模式和模式和ST模式模式 S模模式式（Spontaneous Triggered）意意为为同同步步触触发发，即即呼呼吸吸机机和和病病人人呼呼吸吸同同步步。S模模式式实实质为质为PSV+PEEP。T模式（模式（Time Safety Frequency）意为时意为时间或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，间或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为质为PCV+PEEP。49 ST模模式式 为为S和和T模模式式的的组组合合，即即病病人人自自主主呼呼吸吸稳稳定定时时以以S模模式式和和病病人人呼呼吸吸同同步步，如如果果病病人人呼呼吸吸停停止止或或不不稳稳定定低低于于预预设设安安全全频频率率时时自自动动切切换换到到T模模式式；若若病病人人呼呼吸吸恢恢复复稳稳定定自自主主频频率率超超过过预预设设频频率率时时，则则又又从从T模模式式切切换换回回S模模式式。ST模式实质为模式实质为PVC+PSV+PEEP。50五、通气参数的设定五、通气参数的设定 最最 初初 设设 定定 的的 呼呼 吸吸 参参 数数 多多 为为 CPAP=0cmH2O、PSV10cmH2O，由由医医护护人人员员手手持持面面罩罩轻轻放放在在病病人人面面部部之之上上，使使病病人人适适应应面面罩罩呼呼吸吸并并能能很很好好地地与与呼呼吸吸机机同同步步，吸吸入入氧氧浓浓度度（FiO2）调调整整使使SaO290%为为宜宜。待待病病人人适适应应后后固固定定面面罩罩，将将CPAP调调整整35 cmH2O。并并逐逐渐渐增增加加PSV水水平平（每每次次递递增增23 cmH2O），一一般般不不超超过过25 cmH2O，以以避避免免严严重重的的胃胃肠肠胀胀气气发发生生，使使呼呼吸吸频频率率低低于于25/min，呼呼气气潮潮气气量量达达7ml/kg以以上上。BiPAP通通气气能能提提供供双双水水平平的的压压力力支持（支持（IPAP+EPAP）相当于）相当于PSV+CPAP。51 英国英国BTS推荐治疗推荐治疗COPD呼衰通气模式和呼衰通气模式和参数设置参数设置:S/T模式，模式，EPAP45 cmH2O，IPAP1215 cmH2O，并逐渐递增至，并逐渐递增至20 cmH2O，备用支持频，备用支持频率为率为15/min，备用，备用 I:E 为为 1:3。52六、治疗时间和疗程六、治疗时间和疗程 每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚 无明确的标准。多数文献报道：无明确的标准。多数文献报道：每次每次36h，每天，每天13次。次。急性呼衰急性呼衰37d。慢性呼衰可长期应用。慢性呼衰可长期应用。53七、监测和疗效判断七、监测和疗效判断1、患者的主观仅应（呼吸困难缓解程度、舒适度和、患者的主观仅应（呼吸困难缓解程度、舒适度和 精神状态等）精神状态等）2、生命体征的客观反应（、生命体征的客观反应（TQ、HQ、BP）3、呼吸生理指标的变化（、呼吸生理指标的变化（SaO2、血气、呼气潮气量）、血气、呼气潮气量）4、面罩情况（是否合适、有无漏气）、面罩情况（是否合适、有无漏气）5、有无并发症（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸、有无并发症（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸 道分泌物潴留等）道分泌物潴留等）6、有无辅助呼吸肌参与呼吸、有无辅助呼吸肌参与呼吸54 7、及及 时时 评评 估估 患患 者者 对对 治治 疗疗 的的 反反 应应。经经 有有 效效 的的 NIPPV治疗，大多数轻中度治疗，大多数轻中度CO2潴留性呼衰在潴留性呼衰在46h 后后病病情情明明显显好好转转。开开始始治治疗疗后后的的前前30min1h是是 NIPPV治疗成功的关键，应密切观察患者对治疗的治疗成功的关键，应密切观察患者对治疗的 反应，及时处理发现的问题。如使用得当，绝大多反应，及时处理发现的问题。如使用得当，绝大多 数患者在数患者在12h内，主观症状和气体交换指标都会得内，主观症状和气体交换指标都会得 到明显改善。到明显改善。55 正正规规NIPPV治治疗疗12h后后，应应全全面面评评估估患患者者的的一一般般状状况况和和动动脉脉血血气气情情况况，如如PaCO2进进行行性性增增高、高、PH显著降低，应考虑进行有创通气治疗。显著降低，应考虑进行有创通气治疗。如病情虽无改善但无恶化，可继续如病情虽无改善但无恶化，可继续NIPPV治疗到治疗到46h评价疗效，如仍无改善可考虑换用其评价疗效，如仍无改善可考虑换用其他治疗措施。他治疗措施。56无创正压通气（无创正压通气（NIPPV）最常发生的问题最常发生的问题 57 一、一、PaCOPaCO2 2持续增高持续增高 应注意检查下列原因：应注意检查下列原因：1、FiO2是否过高必要时降低是否过高必要时降低FiO2维持维持SaO28590%即可；即可；2、面罩是否严重漏气，检查面罩松紧，如有鼻罩可考虑下、面罩是否严重漏气，检查面罩松紧，如有鼻罩可考虑下 颌带或换用口鼻面罩；颌带或换用口鼻面罩；3、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏 气等；气等；584、是否存在重复呼吸，检查呼气阀或适当增、是否存在重复呼吸，检查呼气阀或适当增 加加EPAP水平；水平；5、人、人机不协调，观察患者，调节设定的呼机不协调，观察患者，调节设定的呼 吸频率和（或）吸频率和（或）I：E比值（比值（A/C模式），检模式），检 查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当 增加增加EPAP水平（水平（COPD患者）；患者）；6、通气不足，观察胸部膨起情况、通气不足，观察胸部膨起情况，增加，增加IPAP 或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频 率，换用其他通气模式或呼吸机；率，换用其他通气模式或呼吸机；7、如果、如果PaCO2改关头则改关头则PaO2仍低可增国仍低可增国FiO2或或 增加增加EPAP水平。水平。59二、面罩漏气二、面罩漏气 存在明显的漏气时应做如下处理：存在明显的漏气时应做如下处理：1、确定是否有潮气量的改变；、确定是否有潮气量的改变；2、重新调整面罩的位置并固定头带；、重新调整面罩的位置并固定头带；3、用防护罩或胶带密封漏气处；、用防护罩或胶带密封漏气处；60面罩漏气面罩漏气n4 4、在允许范围内，尽可能降低、在允许范围内，尽可能降低CPAPCPAP和和PSVPSV水水 平；平；n5 5、换用密封效果好的面罩；、换用密封效果好的面罩；n6 6、经上述处理，仍存在严重漏气或通气效果不、经上述处理，仍存在严重漏气或通气效果不 佳时，应采用压力控制通气（压力水平与压佳时，应采用压力控制通气（压力水平与压 力支持通气相当）或容量控制模式力支持通气相当）或容量控制模式A/C A/C、间、间 歇指令通气歇指令通气IMV IMV、同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMVSIMV，压力报警限，压力报警限40cmH30/min），较较难难 达达到到人人机机同同步步，可可以以先先用用手手控控同同步步或或用用简简易易人人工工呼呼吸吸气气囊囊辅辅助助呼呼吸吸，使使患患者者呼呼吸吸频频率率和和呼呼吸吸费费力力情情况况改改善善后后，再再连连接接 呼呼 吸吸 机机，有有 利利 于于 达达 到到 同同 步步 性性。644、严密监护、严密监护 通过监护，及时发现情况通过监护，及时发现情况，寻找引起病，寻找引起病人不适和不能耐受的原因，人不适和不能耐受的原因，及时处理，可提及时处理，可提高耐受性。高耐受性。65四、四、NIPPV治疗失败的原因分析治疗失败的原因分析 NIPPV治疗的失败，除了此治疗方法本身的局限性外，需要注意下列原因：1、适应证掌握不合适：由于基础疾病严重或某 些特殊的基础疾病（如大气通阻塞等），NIPPV的成功率低。2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、气通 压力过低，将无法达到理想的辅助通气效果。66 3、患者不耐受 使得治疗时间过短或辅助通气 不足，造成治疗失败。4、面罩和管道的重复呼吸。面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的 排出，使治疗失败。可选用低死腔的连接方 法和避免管道重复呼吸可提高疗效。67 5、气道阻塞 由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸 道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加气 通阻力，影响辅助通气的效果。经常鼓励 或咳嗽，排谈和处理鼻塞，有利于改善气 道阻塞，提高疗效。6、漏气 罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口 漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。调整罩的位置和固定下带的张力可减少漏 气。用鼻罩时使用下颌托可减少口漏气。68终止终止NIPPV的指征的指征 1、因疼痛工不能耐受鼻面罩2、气体交换无改善工乎及困难加重3、出现呕吐、肖化道出血4、气道分泌物增多引流困难5、出现低血压、严重心律失常6、原有神志障碍应用NIPPV30分钟已改善 或因缺氧出现烦燥不安。69