急性胆道系统感染诊断和治疗指南(2011年).pptx

急性胆道系统感染诊断和急性胆道系统感染诊断和治疗指南（治疗指南（20112011年）年）胆道系统感染概述胆道系统感染概述急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎管炎急性胆囊炎急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90-95%90-95%由由胆囊结石胆囊结石引起，引起，5-10%5-10%为非结石性胆囊炎为非结石性胆囊炎急性胆管炎急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯的胆是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.胆道系统感染发病率高胆道系统感染发病率高全球全球5-15%的人群存在胆道系统结石，其中每年有的人群存在胆道系统结石，其中每年有1-3%的患者因为胆的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.40302010016.937.8一项对一项对191例急性胆管炎患者研究表明：急性胆管炎的发病率高达例急性胆管炎患者研究表明：急性胆管炎的发病率高达37.8%发病率发病率(%)80岁患者岁患者 80岁患者岁患者 Sugiyama M et al.Arch Surg.1997;132:1129-33.一项对一项对191例急性胆管炎患者进行的非随机对照研究，以评估对于老年急性胆管炎患者例急性胆管炎患者进行的非随机对照研究，以评估对于老年急性胆管炎患者(80岁岁)的治疗策略的治疗策略胆石病胆石病仍是我国普外科临床的多发病，约仍是我国普外科临床的多发病，约占同期住院患者的占同期住院患者的11.5%11.5%胆道系统感染住院人数多胆道系统感染住院人数多中华外科学会胆道外科学组。中华外科杂志。中华外科学会胆道外科学组。中华外科杂志。1995;33(11):652-658.胆道系统感染死亡率高胆道系统感染死亡率高-胆囊炎胆囊炎 Kimura Y et al.J Hepatobiliary Pancreat Surg.2007;14:1526.急性胆囊炎的总病死率为急性胆囊炎的总病死率为0-10%，而在术后胆囊炎和非结石性胆囊炎，而在术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死亡率高达患者中死亡率高达23-40%作者作者时间时间城市城市病例数病例数死亡率死亡率Meyer19581964美国美国2454.49Ranasohoff19601981美国美国2983.36Gagic19661971美国美国939.68Girard19701986加拿大加拿大16910.65Addison19711990英国英国2364.66Bedirli19911994土耳其土耳其3682.72Gharaibeh19931900约旦约旦2040Hafif19521967以色列以色列1313.82Gingrich19761985美国美国11432Glenn19771987美国美国6559.92Kalliafas19811987美国美国2740.74Inoue19891993日本日本49423.08Savoca19941999美国美国476.38胆道系统感染死亡率高胆道系统感染死亡率高-胆管炎胆管炎急性胆管炎的总病死率为急性胆管炎的总病死率为10-30%，死因大多是感染性休克以及多器官，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭功能衰竭一项对一项对191例急性胆管炎患者的研究表明：例急性胆管炎患者的研究表明：Sugiyama M et al.Arch Surg.1997;132:1129-33 老年患者老年患者(80岁岁)严重胆管炎死亡高达严重胆管炎死亡高达18.8%急性胆管炎的死亡高达急性胆管炎的死亡高达10.8%1510503.210.8死亡率死亡率(%)201510504.818.8死亡率死亡率(%)非严重胆管炎非严重胆管炎严重胆管炎严重胆管炎181018109 9/L/L右上腹可触及包块右上腹可触及包块发病持续时间发病持续时间72h72h局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿重度重度低血压，需要使用多巴胺低血压，需要使用多巴胺5g/(kg.min)5g/(kg.min)维持，或需要使用多巴酚丁胺维持，或需要使用多巴酚丁胺意识障碍意识障碍氧合指数氧合指数300mmHg(1mmHg=0.133kPa)1.51.5少尿少尿(尿量尿量17ml/h)20mg/L20mg/L血小板血小板105g/(kg.min)维持，或需要使用多巴酚维持，或需要使用多巴酚丁胺丁胺意识障碍意识障碍氧合指数氧合指数1.5少尿少尿(尿量尿量20mg/L血小板血小板10109/L根据症状、体征、治疗效果的不同，指南将急性胆管炎分根据症状、体征、治疗效果的不同，指南将急性胆管炎分为为轻、中、重度轻、中、重度三级三级急性胆管炎的严重程度急性胆管炎的严重程度中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.注：重度胆管炎：符合重度评估标准注：重度胆管炎：符合重度评估标准1-6项中任何项中任何1项项急性胆道系统感染的抗菌治疗急性胆道系统感染的抗菌治疗急性胆囊炎的抗菌治疗急性胆囊炎的抗菌治疗-轻度轻度口服或无需抗菌药物口服或无需抗菌药物需抗菌药物需抗菌药物产产-内酰胺酶内酰胺酶患者腹痛程度较轻，患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药疗，甚至无需抗菌药物治疗物治疗在解痉、止痛、利胆在解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物用非甾体类抗炎药物如需抗菌药物治如需抗菌药物治疗，应使用单一疗，应使用单一抗菌药物，首选抗菌药物，首选第一代或二代头第一代或二代头孢菌素或氟喹诺孢菌素或氟喹诺酮类药物酮类药物由于肠道致病菌多由于肠道致病菌多可产可产-内酰胺酶，内酰胺酶，对青霉素类和头孢对青霉素类和头孢唑啉耐药唑啉耐药推荐使用含推荐使用含-内酰内酰胺酶抑制剂的复合胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮制剂如头孢哌酮/舒舒巴坦、哌拉西林巴坦、哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦等等中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.急性胆囊炎的抗菌治疗急性胆囊炎的抗菌治疗-中度中度 抗菌药物种类抗菌药物种类抗菌药物名称和用量抗菌药物名称和用量含含-内酰胺酶抑制剂的复内酰胺酶抑制剂的复合制剂合制剂头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2.0-8.0g/d(1:1)或或3.0-12.0g/d(2:1)哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦13.5-18.0g/d氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦6.0-12.0g/d第二代头孢菌素或者氧第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物头孢烯类药物头孢美唑头孢美唑 2.0-8.0g/d头孢替安头孢替安 4.0-6.0g/d拉氧头孢拉氧头孢 1.0-4.0g/d中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.对中度急性胆囊炎，应静脉用药对中度急性胆囊炎，应静脉用药经验性用药首选含经验性用药首选含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物头孢菌素或者氧头孢烯类药物中度急性胆囊炎首选抗菌药物中度急性胆囊炎首选抗菌药物急性胆囊炎的抗菌治疗急性胆囊炎的抗菌治疗-重度重度中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.注：注：*怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑 1.0-2.0g/d重度急性胆囊炎首选抗菌药物重度急性胆囊炎首选抗菌药物 抗菌药物种类抗菌药物种类抗菌药物名称和用量抗菌药物名称和用量含含-内酰胺酶抑制剂的复内酰胺酶抑制剂的复合制剂合制剂头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2.0-8.0g/d(1:1)或或3.0-12.0g/d(2:1)哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦13.5-18.0g/d第三代、四代头孢菌素第三代、四代头孢菌素*头孢哌酮头孢哌酮 2.0-4.0g/d头孢曲松头孢曲松 1.0-2.0g/d头孢他啶头孢他啶 4.0-6.0g/d头孢吡肟头孢吡肟 2.0-6.0g/d单环类药物单环类药物*氨曲南氨曲南 2.0-8.0g/d重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染，应静脉用药重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染，应静脉用药首选含首选含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、第三代及四代头孢菌素、单环类药物单环类药物中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.注：注：*怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑 1.0-2.0g/d轻度急性胆管炎应使用单一抗菌药物治疗。首选第一代或轻度急性胆管炎应使用单一抗菌药物治疗。首选第一代或二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物由于目前肠道细菌普遍产生由于目前肠道细菌普遍产生-内酰胺酶，对青霉素类和内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，头孢唑啉耐药，推荐使用推荐使用-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂复合制剂，如哌拉西林剂复合制剂，如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦等等急性胆管炎的抗菌治疗急性胆管炎的抗菌治疗-轻度轻度 抗菌药物种类抗菌药物种类抗菌药物名称和用量抗菌药物名称和用量含含-内酰胺酶抑制剂的复内酰胺酶抑制剂的复合制剂合制剂头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2.0-8.0g/d(1:1)或或3.0-12.0g/d(2:1)氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦6.0-12.0g/d哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦13.5-18.0g/d第三代、四代头孢菌素第三代、四代头孢菌素*头孢哌酮头孢哌酮 2.0-4.0g/d头孢曲松头孢曲松 1.0-2.0g/d头孢他啶头孢他啶 4.0-6.0g/d头孢吡肟头孢吡肟 2.0-6.0g/d单环类药物单环类药物*氨曲南氨曲南 2.0-8.0g/d中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.注：注：*怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑 1.0-2.0g/d中度、重度急性胆管炎首选抗菌药物中度、重度急性胆管炎首选抗菌药物急性胆管炎的抗菌治疗急性胆管炎的抗菌治疗-中度、重度中度、重度中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染,应静脉用药应静脉用药推荐首选含推荐首选含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代、第三代和四代头孢菌素、单环类药物头孢菌素、单环类药物20042004年年应用抗菌药物防治外科感染的指导意应用抗菌药物防治外科感染的指导意见见撰写协作组撰写的撰写协作组撰写的胆道系统感染的抗菌药物防治胆道系统感染的抗菌药物防治与与2004年胆道系统感染指南年胆道系统感染指南相比相比，2011年急性胆道感染的诊断和治疗指南抗菌药年急性胆道感染的诊断和治疗指南抗菌药物推荐有物推荐有何更新？何更新？应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组。中华外科杂志。撰写协作组。中华外科杂志。2004;42(2):117-118.2004年年指南指南2011年年指南指南对中、重度胆道感染整体推荐对中、重度胆道感染整体推荐临床上最常选用临床上最常选用第三代头孢菌素第三代头孢菌素或广谱青霉素或广谱青霉素对于不同疾病严重程度分别推荐抗菌对于不同疾病严重程度分别推荐抗菌药物药物(轻度、中度、重度轻度、中度、重度)对中、重度感染对中、重度感染推荐首选含推荐首选含-内酰内酰胺酶抑制剂的复合制剂胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和、第三代和四代头孢菌素、单环类药物四代头孢菌素、单环类药物与与2004年指南相比，年指南相比，2011年指南的变化：年指南的变化：不同疾病严重程度推荐药物细化：不同疾病严重程度推荐药物细化：对于轻度、中度、重度胆囊炎和胆管炎对于轻度、中度、重度胆囊炎和胆管炎分别给予推荐意见分别给予推荐意见推荐药物地位变迁：推荐含推荐药物地位变迁：推荐含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂为首选用药内酰胺酶抑制剂的复合制剂为首选用药应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组。中华外科杂志。撰写协作组。中华外科杂志。2004;42(2):117-118.中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.胆道感染患者的发病率及病死率逐年增加，胆道感染患者的发病率及病死率逐年增加，且其致病菌构成呈现多样化趋势且其致病菌构成呈现多样化趋势疾病严重程度不同，治疗方法和预后也不同疾病严重程度不同，治疗方法和预后也不同因此，因此，2010年急性胆道感染诊治指南针对不年急性胆道感染诊治指南针对不同疾病严重程度给予不同抗菌药物推荐意见同疾病严重程度给予不同抗菌药物推荐意见2011年年指南为何对于不同疾病严重程度推荐不同指南为何对于不同疾病严重程度推荐不同的抗菌药物进行治疗？的抗菌药物进行治疗？QA2011年年指南推荐含指南推荐含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如头如头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)为首选用药能否应对上述变迁的挑战？为首选用药能否应对上述变迁的挑战？Q抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱致病菌呈现多样化趋势致病菌呈现多样化趋势，抗菌药，抗菌药物能否全面覆盖？物能否全面覆盖？耐药情况耐药情况耐药情况耐药情况 药物在胆汁中的药物在胆汁中的药物在胆汁中的药物在胆汁中的浓度浓度浓度浓度致病菌对常用抗菌药物耐药致病菌对常用抗菌药物耐药现象越来现象越来越严重越严重，抗菌药物能否有效覆盖？，抗菌药物能否有效覆盖？血药浓度很高抗菌药物可能在靶组织器官或血药浓度很高抗菌药物可能在靶组织器官或感染灶因穿透力有限而未能达到有效治疗浓感染灶因穿透力有限而未能达到有效治疗浓度，抗菌药物能否有效穿透？度，抗菌药物能否有效穿透？初始经验性选择抗菌药物时需考虑的因素：初始经验性选择抗菌药物时需考虑的因素：中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.梁力建等。中华梁力建等。中华消化外科消化外科杂志杂志。2007;6(2):107-111.胆道感染以胆道感染以G-菌为主，菌为主，主要包括大肠埃希菌主要包括大肠埃希菌和克雷伯菌和克雷伯菌胆道感染致病菌种类日趋增胆道感染致病菌种类日趋增多，多，G-菌、菌、G+菌均可导致感菌均可导致感染，包括大肠埃希菌、克雷染，包括大肠埃希菌、克雷伯菌、葡萄球菌、肠球菌伯菌、葡萄球菌、肠球菌等等胆道感染致病菌构成比日趋复杂胆道感染致病菌构成比日趋复杂70年代年代80年代后年代后KEIGHLEY K et al.Gut.1976;17:495-500.黄美雄等黄美雄等.中国肝胆外科杂志中国肝胆外科杂志.2001;5(7):272-274.郑惊雷等郑惊雷等.中国实用外科杂志中国实用外科杂志.2005;2(2):86-88.抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱胆道感染致病菌分布胆道感染致病菌分布(1)大肠埃希菌大肠埃希菌 31%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 8.4%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 7.8%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 3.7%鲍鲍氏不动杆菌氏不动杆菌 2.1%粪肠球菌粪肠球菌 11.6%屎肠球菌屎肠球菌 9.5%表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌 2.6%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 2.3%N=1441株株n=952n=489薛峰等中华医院感染学杂志。薛峰等中华医院感染学杂志。2008;18(9):1248-1251.对对84所医院所医院2006 年年6月月1日日-2007年年5月月31日日,胆汁培养病原菌进行药敏测定胆汁培养病原菌进行药敏测定,以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况，供临床以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况，供临床抗菌药物选择参考抗菌药物选择参考2006-2007年年Mohnarin研究表明：胆道感染病原菌分布以研究表明：胆道感染病原菌分布以革兰阴性菌为主革兰阴性菌为主抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱胆道感染致病菌分布胆道感染致病菌分布(2)大肠埃希菌大肠埃希菌 27.4%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 9.4%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 8.3%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 4.8%鲍鲍氏不动杆菌氏不动杆菌 2.4%粪肠球菌粪肠球菌 11.7%屎肠球菌屎肠球菌 9.8%表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌 2.6%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 1.3%N=1401株株n=941n=460肖永红等。中华医院感染杂志。肖永红等。中华医院感染杂志。2010;20(16):2409-2412.对对89所医院所医院2008年年1月月1日日-12月月31日，日，胆汁培养细菌进行药敏测定，以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况，供临床抗菌胆汁培养细菌进行药敏测定，以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况，供临床抗菌药物选择参考药物选择参考2008年年Mohnarin研究表明：胆道感染病原菌分布仍以研究表明：胆道感染病原菌分布仍以革兰阴性菌为主，革兰阴性菌为主，但非发酵菌检出率呈上升趋势但非发酵菌检出率呈上升趋势抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱 0%5%10%15%3 3.4%.4%1212%1、李奇为等。中华外科杂志。、李奇为等。中华外科杂志。2009;47(7):527-529.慢性炎症组慢性炎症组混合感染百分比混合感染百分比(%)抽取抽取2007年年6月至月至2008年年3月在上海交通大学医学院附属仁济医院普外科行胆道手术的月在上海交通大学医学院附属仁济医院普外科行胆道手术的195例患者的术中胆汁，并选取例患者的术中胆汁，并选取24名健名健康人作为对照，进行细菌培养及药物敏感试验。以分析胆道疾病患者胆汁致病菌的分布特点及耐药情况，以便合理选择抗生素康人作为对照，进行细菌培养及药物敏感试验。以分析胆道疾病患者胆汁致病菌的分布特点及耐药情况，以便合理选择抗生素急性炎症组急性炎症组195例胆道疾病胆汁培养阳性患者中，混合感染率为例胆道疾病胆汁培养阳性患者中，混合感染率为25.0(11/44)，且多，且多见于见于急性感染患者中急性感染患者中114.0-75.5%的患者的患者合并厌氧菌感染合并厌氧菌感染，以，以脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌为主为主2混合感染在胆道感染中所占比例日趋增多混合感染在胆道感染中所占比例日趋增多不容忽视不容忽视抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱P=0.0242、中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。、中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.胆道感染病原菌分布以胆道感染病原菌分布以革兰阴性菌革兰阴性菌为主，主要为为主，主要为大肠埃希菌大肠埃希菌等等；且；且非发酵菌非发酵菌(包括铜绿假单胞菌和不动杆菌属等包括铜绿假单胞菌和不动杆菌属等)呈增加呈增加趋势趋势混合感染混合感染在胆道感染中所占比例日益增多，且多合并在胆道感染中所占比例日益增多，且多合并厌氧菌厌氧菌感染，多见于感染，多见于急性感染患者急性感染患者，不容忽视，不容忽视胆道感染致病菌构成比日趋复杂多样，应密切关注菌群变化胆道感染致病菌构成比日趋复杂多样，应密切关注菌群变化胆道感染致病菌特点胆道感染致病菌特点变迁变迁抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦广谱覆盖胆道感染常见致病菌舒巴坦广谱覆盖胆道感染常见致病菌金黄色葡萄球菌，产生金黄色葡萄球菌，产生和不产生青霉素酶的菌和不产生青霉素酶的菌株株 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌(A组组-溶溶血性链球菌血性链球菌)无乳链球菌无乳链球菌(B组组-溶血溶血性链球菌性链球菌)-溶血性链球菌的多数菌溶血性链球菌的多数菌株株 粪肠球菌粪肠球菌的许多菌株的许多菌株 G+菌菌大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌属克雷白菌属 肠杆菌属肠杆菌属 枸橼酸菌属枸橼酸菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 普通变形杆菌普通变形杆菌 雷极普罗菲登氏菌雷极普罗菲登氏菌沙雷菌属沙雷菌属沙门菌属和志贺菌属沙门菌属和志贺菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和某些其他假单胞菌和某些其他假单胞菌属属 醋酸钙醋酸钙不动杆菌不动杆菌 淋球菌淋球菌 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌 G-菌菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(包括包括脆弱脆弱拟杆菌拟杆菌、其他拟杆菌属、其他拟杆菌属和梭杆菌属和梭杆菌属)革兰阳性和革兰阴性球革兰阳性和革兰阴性球菌菌(包括消化球菌、消化包括消化球菌、消化链球菌和韦荣氏球菌属链球菌和韦荣氏球菌属)革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌(包括梭状包括梭状芽孢杆菌、真杆菌和乳芽孢杆菌、真杆菌和乳杆菌属杆菌属)厌氧菌厌氧菌舒普深产品说明书。舒普深产品说明书。抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱耐药率耐药率(%)国外研究国外研究：进入进入21世纪后，大肠埃希菌的耐药率显著上升世纪后，大肠埃希菌的耐药率显著上升11、Livermore DM et al.J Antimicrob Chemother.2009;64(1):i29-36.来自英国地区的耐药监测数据，白色柱子为大肠埃希菌对氟喹诺酮类来自英国地区的耐药监测数据，白色柱子为大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率；灰色柱子为大肠埃希菌对头孢菌素的耐药率；黑色为大肠的耐药率；灰色柱子为大肠埃希菌对头孢菌素的耐药率；黑色为大肠埃希菌对所有抗菌药物的耐药率埃希菌对所有抗菌药物的耐药率.年年大肠埃希菌耐药率近年呈快速增长趋势大肠埃希菌耐药率近年呈快速增长趋势我国我国Mohnarin研究研究2：证实大肠埃希菌对第证实大肠埃希菌对第三代、四代头孢菌素三代、四代头孢菌素耐药率为耐药率为56.6%对氟喹诺酮类药物耐对氟喹诺酮类药物耐药率为药率为64.6%2、肖永红等。中华医院感染杂志。、肖永红等。中华医院感染杂志。2010;20(16):2409-2412.对对89所医院所医院2008年年1月月1日日-12月月31日，日，胆汁培养胆汁培养细菌进行药敏测定，以了解胆道感染病原菌分布和细菌进行药敏测定，以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况，供临床抗菌药物选择参考耐药情况，供临床抗菌药物选择参考耐药情况耐药情况耐药情况耐药情况国外研究国外研究1：肺炎克雷伯菌的耐药率呈显著增加趋势肺炎克雷伯菌的耐药率呈显著增加趋势2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080%10%20%30%40%50%60%70%80%90%耐药率耐药率(%)肺炎克雷伯菌耐药率近年呈快速增长趋势肺炎克雷伯菌耐药率近年呈快速增长趋势 1、Moehario LH et al.J Infect Dev Ctries.2009;3(11):843-848.雅加达地区雅加达地区2002-2008年间，肺炎克雷件菌对头孢他啶的耐药率。年间，肺炎克雷件菌对头孢他啶的耐药率。我国我国Mohnarin研究研究2：证实肺炎克雷伯菌对证实肺炎克雷伯菌对第三代、四代头孢菌第三代、四代头孢菌素耐药率为素耐药率为31.1%对氟喹诺酮类药物耐对氟喹诺酮类药物耐药率为药率为29.2%2、肖永红等。中华医院感染杂志。、肖永红等。中华医院感染杂志。2010;20(16):2409-2412.对对89所医院所医院2008年年1月月1日日-12月月31日，日，胆汁培养细菌进胆汁培养细菌进行药敏测定，以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况，行药敏测定，以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况，供临床抗菌药物选择参考供临床抗菌药物选择参考耐药情况耐药情况耐药情况耐药情况铜绿假单胞菌耐药率近年呈快速增长趋势铜绿假单胞菌耐药率近年呈快速增长趋势20012002200310864207.28.89.9多重耐药率多重耐药率(%)年年国外研究国外研究1：多重耐药多重耐药(MDR)的铜绿假单胞菌逐年增加，不的铜绿假单胞菌逐年增加，不容乐观容乐观我国我国Mohnarin研究研究2：证实铜绿假单胞菌对证实铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率为亚胺培南耐药率为28.7%对头孢他啶耐药率为对头孢他啶耐药率为34.7%对氟喹诺酮类药物耐对氟喹诺酮类药物耐药率为药率为36.3%对对89所医院所医院2008年年1月月136.331日，日，胆汁培养细菌进行胆汁培养细菌进行药敏测定，以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况，供药敏测定，以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况，供临床抗菌药物选择参考临床抗菌药物选择参考2、肖永红等。中华医院感染杂志。、肖永红等。中华医院感染杂志。2010;20(16):2409-2412.2001年年1-5月收集美国月收集美国27家医院临床分离铜绿假单胞菌共家医院临床分离铜绿假单胞菌共514株，株，依据依据NCCLS测定其对常见抗菌药物的测定其对常见抗菌药物的敏感性敏感性本次试验中本次试验中MDR：对：对3类及类及3类以上抗菌药物同时耐药的菌株类以上抗菌药物同时耐药的菌株1、Karlowsky JA et al.Clinical Infectious Diseases 2005;40:S8998耐药情况耐药情况耐药情况耐药情况200520062007200820092030405060703130.135.348.1503940.939.949.352.46254.85561.657.75955.752.458.756.2亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶 耐药率耐药率(%)1、汪复等。中国感染与化疗杂志。、汪复等。中国感染与化疗杂志。2010;10(5):325-334 2、汪复等。中国感染与化疗杂志。、汪复等。中国感染与化疗杂志。2006;6(5):289-2953、汪复等。中国感染与化疗杂志。、汪复等。中国感染与化疗杂志。2008;8(1):1-9 4、汪复等。中国感染与化疗杂志。、汪复等。中国感染与化疗杂志。2008;8(5):325-3335、汪复等。中国感染与化疗杂志。、汪复等。中国感染与化疗杂志。2009;9(5):321-329*不动杆菌属中，鲍曼不动杆菌为其主要致病菌不动杆菌属中，鲍曼不动杆菌为其主要致病菌我国我国2005-2009年年CHINET研究显示：碳青霉烯类对于鲍曼不动杆菌的耐药率呈研究显示：碳青霉烯类对于鲍曼不动杆菌的耐药率呈增加趋势，耐药率增加约为增加趋势，耐药率增加约为34%不动杆菌属不动杆菌属*对常用抗菌药物耐药率居高不下对常用抗菌药物耐药率居高不下耐药情况耐药情况耐药情况耐药情况肠杆菌科细菌对头孢哌酮肠杆菌科细菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率低舒巴坦耐药率低8070605040302010012.212.315.549.356.66170.512.612.71324.431.34841.9耐药率耐药率(%)哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阿米卡星阿米卡星环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素头孢他啶头孢他啶头孢呋辛头孢呋辛2008年年Mohnarin研究显示：研究显示：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢哌酮大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴舒巴坦耐药率仅为坦耐药率仅为12.3%、12.7%对对89所医院所医院2008年年1月月136.331日，日，胆汁培养细菌进行药敏测定，以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况，供临床抗菌药物选择参考胆汁培养细菌进行药敏测定，以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况，供临床抗菌药物选择参考肖永红等。中华医院感染杂志。肖永红等。中华医院感染杂志。2010;20(16):2409-2412.耐药情况耐药情况耐药情况耐药情况大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌非发酵菌革兰阴性菌对头孢哌酮非发酵菌革兰阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率低舒巴坦耐药率低908070605040302010019.821.528.128.734.736.320.741.487.524.470.657.1耐药率耐药率(%)美罗培南美罗培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦左氧氟沙星左氧氟沙星庆大霉素庆大霉素头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南2008年年Mohnarin研究显示：研究显示：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对头孢哌酮铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴舒巴坦耐药率仅为坦耐药率仅为19.8%、20.7%对对89所医院所医院2008年年1月月136.331日，日，胆汁培养细菌进行药敏测定，以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况，供临床抗菌药物选择参考胆汁培养细菌进行药敏测定，以了解胆道感染病原菌分布和耐药情况，供临床抗菌药物选择参考肖永红等。中华医院感染杂志。肖永红等。中华医院感染杂志。2010;20(16):2409-2412.耐药情况耐药情况耐药情况耐药情况铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌CHINET研究同样证实：研究同样证实：胆道感染常见致病菌对头孢哌酮胆道感染常见致病菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率低舒巴坦耐药率低1、汪复等。中国感染与化疗杂志。、汪复等。中国感染与化疗杂志。2010;10(5):325-334 2、汪复等。中国感染与化疗杂志。、汪复等。中国感染与化疗杂志。2006;6(5):289-2953、汪复等。中国感染与化疗杂志。、汪复等。中国感染与化疗杂志。2008;8(1):1-9 4、汪复等。中国感染与化疗杂志。、汪复等。中国感染与化疗杂志。2008;8(5):325-3335、汪复等。中国感染与化疗杂志。、汪复等。中国感染与化疗杂志。2009;9(5):321-329耐药情况耐药情况耐药情况耐药情况肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌对头孢哌酮对头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦耐药率低耐药率低非发酵菌非发酵菌对头孢哌酮对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低舒巴坦耐药率最低研究背景：中国研究背景：中国CHINET细菌耐药监测项目的目的是了解国内主要地区医院分离菌株对常见抗菌药物的耐药性。细菌耐药监测项目的目的是了解国内主要地区医院分离菌株对常见抗菌药物的耐药性。2005-2009年分别测定临床分离菌株为：年分别测定临床分离菌株为：22774、33945、36001、36216和和43670株株感染性疾病抗菌治疗的最终目的是根除特定感染感染性疾病抗菌治疗的最终目的是根除特定感染部位的微生物致病菌，所选用的抗生素必须对感部位的微生物致病菌，所选用的抗生素必须对感染灶有染灶有较强的穿透力较强的穿透力，并能在病灶中达到和维持，并能在病灶中达到和维持较高的较高的药物浓度药物浓度梁力建等。中华梁力建等。中华消化外科消化外科杂志杂志。2007;6(2):107-111.药物在胆汁中药物在胆汁中药物在胆汁中药物在胆汁中浓度浓度浓度浓度头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦在胆汁中舒巴坦在胆汁中具有较高的浓度具有较高的浓度-动物研究动物研究 抗生素抗生素正常浓度正常浓度(g/ml)半衰期半衰期(h)哌拉西林哌拉西林7950.163023.001.971.23头孢曲松头孢曲松1107.01247.613.140.57头孢哌酮头孢哌酮5274.522206.840.890.13美罗培南美罗培南31.9712.440.360.11左氧氟沙星左氧氟沙星66.2636.633.322.57甲硝唑甲硝唑29.4910.020.810.33头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦在胆汁中具有较高的浓度舒巴坦在胆汁中具有较高的浓度梁力建等。中国现代普通外科进展。梁力建等。中国现代普通外科进展。2007;10(2):117-120.动物研究动物研究动物研究动物研究 药物在胆汁中药物在胆汁中药物在胆汁中药物在胆汁中浓度浓度浓度浓度头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦在胆汁中舒巴坦在胆汁中具有较高的浓度具有较高的浓度临床研究临床研究头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦在患者胆总管和胆囊胆汁中具有较高的浓度舒巴坦在患者胆总管和胆囊胆汁中具有较高的浓度临床研究临床研究临床研究临床研究梁力建等。中华梁力建等。中华消化外科消化外科杂志杂志。2007;6(2):107-111.头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦头孢曲松头孢曲松0100200300400500600700563.7514.76350.3816.69249.78169.98.83139.8115.9282.06药物浓度药物浓度(mg/kg)胆总管胆总管胆囊胆囊 药物在胆汁中药物在胆汁中药物在胆汁中药物在胆汁中浓度浓度浓度浓度头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对胆道感染常见致病菌舒巴坦对胆道感染常见致病菌杀菌指数大杀菌指数大(1)杀菌指数：组织浓度杀菌指数：组织浓度/MIC90梁力建等。中华梁力建等。中华消化外科消化外科杂志杂志。2007;6(2):107-111.头头孢哌孢哌酮酮/舒巴坦舒巴坦、哌、哌拉西拉西林林/他他唑唑巴坦在巴坦在人胆汁人胆汁中中(胆囊胆囊)杀菌指数最大杀菌指数最大胆囊杀菌胆囊杀菌指数指数大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌粪肠球菌粪肠球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌0102030405021.2410.625.315.3142.4817.487.482.184.3717.481.282.560.641.285.13头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢曲松头孢曲松 药物在胆汁中药物在胆汁中药物在胆汁中药物在胆汁中浓度浓度浓度浓度头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对胆道感染常见致病菌舒巴坦对胆道感染常见致病菌杀菌指数大杀菌指数大(2)头头孢哌孢哌酮酮/舒巴坦舒巴坦、哌、哌拉西拉西林林/他他唑唑巴坦在巴坦在人胆汁人胆汁中中(胆总管胆总管)杀菌指数最大杀菌指数最大杀菌指数：组织浓度杀菌指数：组织浓度/MIC90梁力建等。中华梁力建等。中华消化外科消化外科杂志杂志。2007;6(2):107-111.胆总管杀菌胆总管杀菌指数指数大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌粪肠球菌粪肠球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌05010015070.4735.2317.6217.62140.9443.843.815.4710.9543.83.97.811.953.915.61头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢曲松头孢曲松 药物在胆汁中药物在胆汁中药物在胆汁中药物在胆汁中浓度浓度浓度浓度-内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如头孢哌酮如头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)能够有效能够有效应对上述变迁挑战，成为治疗急性胆道系统感染的首选药物应对上述变迁挑战，成为治疗急性胆道系统感染的首选药物A抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱致病菌呈现多样化趋势致病菌呈现多样化趋势，抗菌药物能否全面覆盖？抗菌药物能否全面覆盖？耐药情况耐药情况耐药情况耐药情况 药物在胆汁药物在胆汁药物在胆汁药物在胆汁中的浓度中的浓度中的浓度中的浓度致病菌对常用抗菌药物耐药现致病菌对常用抗菌药物耐药现象象越来越越来越严重严重，抗菌药物能否，抗菌药物能否有效覆盖？有效覆盖？血药浓度很高抗菌药物可能在靶组织器官血药浓度很高抗菌药物可能在靶组织器官或感染灶因穿透力有限而未能达到有效治或感染灶因穿透力有限而未能达到有效治疗浓度，抗菌药物能否有效穿透？疗浓度，抗菌药物能否有效穿透？头孢哌酮头孢哌酮/舒巴