分娩前评估.ppt

孔瑞红分娩前的评估分娩前的评估目录产道产道胎儿胎儿胎盘和脐带评估胎盘和脐带评估母体状况评估母体状况评估母胎合并症和并发症的分娩母胎合并症和并发症的分娩精神心理评估精神心理评估一、产道：胎儿娩出的通道骨产道：即骨盆（骨盆的形态、各平面大小、个盆倾斜度异常，均可导致难产）软产道：包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。前者导致的难产多见，后者较少见。1.骨产道（骨盆）骨盆的骨骼关节和韧带:骨盆分界骨盆平面及径线骨盆分类与分娩相关的概念骨盆由骶骨、尾骨、左右髋骨构成骨盆分界以耻骨联合上缘、两侧髂耻线及骶岬上缘的连线为界分为假骨盆和真骨盆。骨盆平面及径线骨盆由上至下分别为骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面骨盆入口平面入口平面即假骨盆与真骨盆的交界面，系指耻骨联合上缘至骶岬间的平面，呈横置的椭圆形。前后径：骶岬上缘中点与耻骨联合上缘中点连线，长11cm横径：两侧髂耻线间最大距离，平均长13cm斜径：右侧骶髂关节到左侧髂耻隆突为右斜径，长12.75cm中骨盆平面和出口平面中骨盆为骨盆最小平面，是骨盆最狭窄部分。前：耻骨联合下缘前：耻骨联合下缘 后：第后：第4、5骶椎之间骶椎之间两侧为坐骨棘两侧为坐骨棘前后径：前后径：横径：横径：中骨盆后矢状径：中骨盆后矢状径：出口平面:出口前后径:11.5cm出口横径：9cm出口前矢状径：6cm出口后矢状径：8.5cm此此径径线线能能弥弥补补稍稍小小的的坐坐骨骨结结节节间间径径（8-9cm）坐骨结节间径7.5cm时测出口后矢状径与分娩相关的概念:骨盆轴：骨盆轴：平卧时曲线末端向上弯曲，分娩的机转沿此线完成平卧时曲线末端向上弯曲，分娩的机转沿此线完成与分娩相关的概念骨盆倾斜度：骨盆倾斜度：非孕时倾斜度为非孕时倾斜度为60度，妊娠晚期度，妊娠晚期70度度耻联后角：耻联后角：正常约正常约156度度耻骨弓：耻骨弓：正常为正常为90度度与分娩相关的概念骨骨盆盆腔腔深深度度：入入口口平平面面的的髂髂耻耻隆隆突突至至出出口口平平面面坐坐骨骨 结结节节中中点点的垂直距离。的垂直距离。女性骨盆深时对分娩不利，尤其是较正常狭小的男型、猿型骨盆深度增加时，可影响胎头向前旋转，或使胎头下降停止于骨盆下半部。骶坐切迹：骶坐切迹：男型、扁平型骨盆的宽度短很多，正常女型为三男型、扁平型骨盆的宽度短很多，正常女型为三横指横指骶骨：骶骨：越长对分娩越不利越长对分娩越不利米氏菱形区：米氏菱形区：米氏菱形的纵径反应骶骨的长度米氏菱形的纵径反应骶骨的长度米氏菱形区：上顶点：腰骶关节下顶点:骶尾关节两侧为：骶后上棘与骶骨交界处为界正常为对称的菱形：纵径10.5cm，横径9.4cm米氏菱形区：纵径反应骶骨长和骨盆后部的深度 横径放映骶骨的宽度，加1cm约等 于中骨盆横径。纵径与骨盆入口形态密切相关，高度越短，入口前后径也越短，入口平面形态越扁。2.软产道软产道：会阴、阴道、子宫及骨盆底软产道除先天发育或后天获得性疾病可影响胎儿通过外，其性能在分娩过程中发生障碍时，也可影响胎儿顺利娩出。会阴体若在第二产程中伸展超过6cm则为会阴体过长，可影响胎头娩出，是会阴切开的指征。3.骨盆的测量骨骨盆盆外外测测量量：米氏菱形区横径（9.40.9）cm，纵径（10.5.3）cm。髂棘间径：2326cm。髂嵴间径：2528cm。骶耻外径：1820cm。骶耻外径值减去1/2尺桡周径值，相当于骨盆入口前后径。坐骨结节间径：8.59.5cm。出口后矢状径：89cm。耻骨弓角度：正常为90度。耻骨联合高度：耻骨联合上下缘的高度；估计骨盆深浅的指标，生理数值为（5.60.7）cm。骨盆内测量及内诊：肛查：了解骨盆后下半部情况至关重要；了解骶尾关节是否活动。阴道检查：（1）耻骨联合后角：不能具体测量（2）对角径：间接估计骨盆入口前后径（3）中骨盆及出口平面：阴道助产时检查出口前后径（4）坐骨棘间径测量：（5）坐骨切迹宽度（6）骨盆侧壁触诊影像学检查:X片；磁共振 二、胎儿胎头（颅骨组织、骨缝、囟门、径线）胎产式、胎先露、胎方位胎儿体重预测头盆关系评估胎儿宫内状况评估1.胎头胎头颅骨：两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。胎头径线：双顶径:9.3cm;枕额径：11.3cm；枕下前囟径：9.5cm:枕颏径：13.3cm。纵纵产产式式（9 9.7 5%）头头先先露露（95.55%97.55%）枕枕先先露露（95.55%97.55%）枕枕左左前前（LOA）枕枕左左横横（LOT）枕枕左左后后（LOP）枕右前（ROA）枕右横（ROT）枕右后（ROP）面先露（0.2%）颏左前（LMA）颏左横（LMT）颏左后（LMP）颏右前（RMA）颏右横（RMT）颏右后（RMP）臀 先 露（2%4%）骶左前（LSA）骶左横（LST）骶左后（LSP）骶右前（RSA）骶右横（RST）骶右后（RSP）横产式（0.2 5%）肩先露（0.2 5%）肩左前（LSCA）肩左横（LSCT）肩右前（RSCA）肩右横（RSCT）2.胎产式、胎先露、胎方位胎产式、胎先露、胎方位3.胎儿体重的预测：公式（体重单位：公式（体重单位：g）符合度（符合度（%）宫底高度（cm）100g54.7宫底高度（cm）腹围（cm）500g52.2胎头衔接者，宫底高度（cm）腹围（cm）200g88.8胎头浮动或臀位者，宫底高度（cm）腹围（cm）79.04.头盆关系的评估广义的头盆不称有以下四种情况：1.胎儿大小正常，骨盆明显狭窄；2.胎儿较大，骨盆轻度狭窄；3.巨大胎儿，骨盆大小正常；4.胎头位置异常，致分娩机制发生异常。胎头与骨盆关系的评估：1病史：有佝偻病、骨质软化病、小儿麻痹症、严重胸廓或脊柱变形，骨盆骨折等者，应仔细检查有无骨盆异常及头盆不称。2体格检查：（1）一般检查（2）腹部检查（3）骨盆外测量（4）阴道检查3辅助检查：（1）X线骨盆测量（2）B超胎儿测量和骨盆测量（3）计算机断层扫描（CT）（4）磁共振4头位分娩评分法：头位分娩评分法骨盆大小骨盆大小评分评分胎儿体重胎儿体重评分评分胎头位置胎头位置评分评分产力产力评分评分正常625002504正常530002503枕前位3强3临界狭窄435002502枕横位2中（正常）2轻度狭窄340002501枕后位1弱1中度狭窄2高直前位0重度狭窄1面位0骨盆狭窄的标准及评分骨盆大骨盆大小小骶耻外径骶耻外径对角径对角径坐骨结节间径坐骨结节间径坐骨结节间径坐骨结节间径后矢状径后矢状径出口面前后出口面前后径径评分评分正常19.513.59.018.012.06正常18.519.512.013.58.09.015.518.011.012.05临界狭窄18.011.57.515.010.54轻度狭窄17.511.07.014.010.03中度狭窄17.010.56.513.09.52重度狭窄16.510.06.012.09.015.胎儿宫内状况评估胎心电子监护胎儿血流多普勒监测胎儿生物物理监测胎心电子监护无应激试验（NST）：在无宫缩，无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿宫内储备能力。缩宫素激惹试验（OCT）：又称宫缩应激试验（CST）：原理为诱发宫缩，并用胎儿电子胎心监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。参数参数反应性反应性可疑型可疑型无反应型无反应型基线110-160次/分110-160次/分160次/分，30分钟基线上升胎心过缓100次/分胎心过速160次/分，30分钟基线不确定变异6-25次/分（中等变异）5次/分（无变异及最小变异）5次/分25次/分，10分钟正弦型减速无减速或者偶发变异减速持续短于30秒变异减速持续30-60秒变异减速持续时间超过60秒晚期减速加速（足月胎儿）20分钟内2次加速超过15次/分，持续15秒20分钟2次加速超过15次/分，持续15秒20分钟1次加速超过15次/分，持续15秒处理观察或者进一步处理需要进一步评估（复查NST）全面评估胎儿状况生物物理评分及时终止妊娠NST的评估及处理CST/OCT的评估及处理类类 满足下列条件：满足下列条件：胎心率基线胎心率基线110-160次次/分分 基线变异为中度变异基线变异为中度变异 没有晚期减速及变异减速没有晚期减速及变异减速 存在或者缺乏早期减速、加速存在或者缺乏早期减速、加速 提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施类类 除了第除了第类和第类和第类胎心监护的其他情况均划分为第类胎心监护的其他情况均划分为第类。类。尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但应该综合考虑临床请况、尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但应该综合考虑临床请况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况可能需要宫内复苏来改善胎儿状况类类 有两种情况：有两种情况：1）胎心基线率无变异且存在下面之一：）胎心基线率无变异且存在下面之一：复发性晚期减速复发性晚期减速 复发性变异减速复发性变异减速 胎心过缓（胎心基线率胎心过缓（胎心基线率110次次/分）分）2）正弦波型：提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取）正弦波型：提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取 相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应紧急终止妊娠。缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应紧急终止妊娠。胎儿血流多普勒监测通过彩色多普勒超声检查能监测脐动脉和大脑中动脉血流。脐动脉血流常用指标有收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值(S/D）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）,随着妊娠进展这些指标数值逐渐下降。若舒张末期血流消失，提示胎儿将在1周内死亡。胎儿生物物理监测项目项目2分（正常）分（正常）0分（异常）分（异常）无应激试验（20分钟）2次胎动伴胎心加速15b/min,持续15秒2次胎动，胎心加速15b/min，持续15秒胎儿呼吸运动（30分钟）1次，持续30秒无或持续30秒胎动（30分钟）3次躯干或肢体活动（连续出现计1次）2次躯干或肢体活动无活动或肢体完全伸展肌张力1次躯干或肢体伸展复屈，手指摊开合拢无活动；肢体完全伸展，伸展缓慢，部分复屈羊水量最大羊水暗区垂直直径2cm无或最大暗区垂直直径2cmManning评分法8-10分无急慢性缺氧，6-8分可能有急或慢行缺氧，4-6分有急或慢性缺氧，2-4分有急性伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。