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结肠癌诊治规范CSCO-2008复旦大学复旦大学肿肿瘤医院瘤医院肿肿瘤内科瘤内科 李李 进进结肠癌治疗的焦点1.结肠癌手术原则？结肠癌手术原则？2.结肠癌的复发风险有多大？结肠癌的复发风险有多大？3.什么样的患者需要辅助化疗？什么样的患者需要辅助化疗？4.如果要做，什么是最佳方案？如果要做，什么是最佳方案？5.如何制定晚期结肠癌化疗方案？如何制定晚期结肠癌化疗方案？6.如何应用单克隆抗体？如何应用单克隆抗体？结肠癌手术原则结肠癌手术原则手术仍然占重要地位，甚至更高手术仍然占重要地位，甚至更高手术技巧本身近十年没有重大进步手术技巧本身近十年没有重大进步创造条件进行手术治疗创造条件进行手术治疗无瘤技术无瘤技术注意清扫淋巴结注意清扫淋巴结结肠镜结肠镜术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔CT）什么患者需要辅助治疗？手术分期手术分期病人诊断数病人诊断数（）（）5年生存年生存（）（）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%系统辅助治疗系统辅助治疗辅助治疗效果如何？1990 5-FU/lev 优于单纯手术优于单纯手术 1994 5-FU/LV 优于单纯手术优于单纯手术1998 5-FU/LV 优于优于 5-FU/lev1998 6 个月个月=12 个月个月1998 大剂量大剂量LV(RPMI)=低剂量低剂量(Mayo)1998 周方案化疗周方案化疗=月方案月方案(QUASAR)2002 FOLFOX优于优于LV5FU2MOSAIC2005ASCO的4年DFS结果deGramontet al,ASCO2005,Abstract35010020406080100无疾病生存无疾病生存(%)HR 95%CI:0.77 0.650.906.6%FOLFOX4 279/1123(24.8%)LV5FU2 345/1123(30.7%)月612182430364248546066p0.001Datacutoff:16Jan.20054年无疾病生存(2005ASCO)II 期与期与III 期病人期病人deGramontet al.ASCO2005;Abstract3501Datacut-off:16January2005月月HR(95%CI):0.82(0.601.13)Stage II 0.75(0.620.89)Stage III1.00.90.80.70.60.50.30.40.20.10.0 0FOLFOX4:LV5FU2:6661218243036424854604-yr:8.6%4-yr:3.5%3-yr:7.2%672 StageIII675 StageIII451 StageII448 StageIIFOLFOX4:LV5FU2:无疾病生存无疾病生存II期患者较少从辅助治疗中受益。可是，我们能识别高危的II期病人吗?高危的高危的II期病人指至少含以下一项：期病人指至少含以下一项：T4肠梗阻肠梗阻肿瘤穿孔肿瘤穿孔低分化肿瘤低分化肿瘤静脉侵犯静脉侵犯送检淋巴结送检淋巴结20个送检淋巴结个送检淋巴结1120 送检淋巴结送检淋巴结110 送检淋巴结送检淋巴结87%80%73%79%73%59%如果如果 10个送检淋巴结，则诊断效力降低个送检淋巴结，则诊断效力降低II期病人送检淋巴结数目与生存的关系（I NT-089的再分析）的再分析）最佳辅助化疗方案FOLFOXXELOXLV/5-Fu(不能耐受化疗者）为什么不用伊立替康进行辅助化疗？伊立替康辅助化疗PETACC-3:ASCO20053278例II期/III期945/2333随机随机FLV5FU2:5-FU 静注静注400mg/m2 CI:600mg/m2/FA:200mg/m2 N=1050IF依立替康依立替康:180mg/m2+LV5FU2,n=1040主要终点：DFS（III期）次要终点：RFS（III期）,DFS（II期&III期），OS,SafetyVanCutsemet al,ASCO2005,AbstractLBA8时间（月）时间（月）369121518212427303336394245481.01.00.90.90.80.80.70.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.10 00 0IFIFF F生存率比生存率比无疾病生存无疾病生存VanCutsemet al,ASCO2005,AbstractLBA8IF 63.3%F 60.3%3年年DFSP=0.091HR:0.89(95%CI:0.77-1.11)伊立替康伊立替康一线治疗一线治疗p0.05 20.1 16.9 8.5*6.454*315-FU/FA/伊立替康伊立替康5-FU/FA(AIO)EORTC 2003p0.05 14.8*12.8 12.0 7.0*4.3 4.239*21185-FU/FA/伊立替康伊立替康5-FU/FA(Mayo)伊立替康伊立替康 Saltz 2000p0.05 17.4*14.1 6.7*4.441*235-FU/FA/伊立替康伊立替康5-FU/FA(AIO)Douillard 2000P中位生存中位生存月月TTP/PFS月月RR%方案方案FOLFOX-4vsLV5FU2deGramont etal.J Clin Oncol.2000;18:2938.LV5FU2FOLFOX4P 值值RR22.3%50.7%0.0001MedianPFS6.290.0003mOS14.716.20.12奥沙利铂奥沙利铂一线治疗一线治疗IFL贝伐单抗在转移性结直肠癌中的III期研究（AVF2107g）IFL推注5-FU500mg/m2亚叶酸钙20mg/m2依立替康125mg/m2用药4/6周疾病进展后疾病进展后不接受贝伐单抗治疗不接受贝伐单抗治疗Hurwitz H,et al.N Engl J Med 2004;350:2335425-FU/LV推注推注5-FU 500 mg/m2 亚叶酸钙亚叶酸钙 500 mg/m2 用药用药6/8周周贝伐单抗5mg/kg每2周1次先前未曾治疗的转移性CRCPDPDPD推注IFL+安慰剂（n=412）推注IFL+贝伐单抗（n=403）5-FU/LV+贝伐单抗（n=110）疾病进展后疾病进展后可接受贝伐单抗治疗可接受贝伐单抗治疗疾病进展后疾病进展后可接受贝伐单抗治疗可接受贝伐单抗治疗IFL贝伐单抗III期试验的生存期概率1.00.80.60.40.20010203040生存期（月）IFL+安慰剂IFL+贝伐单抗中位生存期（月）IFL+安慰剂：15.6vsIFL+贝伐单抗：20.3HR：0.66，P=0.00004HR=风险比Hurwitz H,et al.N Engl J Med 2004;350:233542CPT-11 180 mg/m2 IV+LV5FU2FOLFIRIL-OHP 100 mg/m2 IV+LV5FU2RFOLFIRIPDPDPDA组组B组组PDTournigandC,deGramont,etal.J Clin Oncol.2004V308设计GERCOR协作组随机对照研究FOLFOX6FOLFOX656%0.990.264%15%FOLFIRI（n=69）FOLFOX（n=81）20.621.5一线二线治疗的OS（月）一线治疗的PFS（月）54%缓解率FOLFOX（n=111）FOLFIRI（n=109）A组组B组组P值值NS8.58.00.003二线治疗的PFS（月）2.54.2序贯两个方案的治疗可获得20个月生存期一线二线治疗的TTP（月）14.211.80.64TournigandC,deGramont,etal.J Clin Oncol.2004药物与生存的关系11个III临床,共5768例病人Grothey&Sargent,JCO 20050 10 20 30 40 50 60 70 80静滴5-FU/LV+伊立替康静滴5-FU/LV+奥沙利铂静注5-FU/LV+伊立替康依立替康+奥沙利铂静注5-FU/LVLV5FU22221201918171615141312中位生存中位生存(mo)应用应用3药的比率药的比率(%)P=.0001一线治疗方案一线治疗方案EPIC的试验设计Cetuximab/Irinotecan Irinotecan以奥沙利铂为基础以奥沙利铂为基础的一线治疗失败的一线治疗失败Survival分层因素分层因素:研究中心研究中心 ECOG PS(0-1,2)主要终点主要终点:总生存总生存(OS)次要终点次要终点:PFS,RR,DCR,Safety,QoL 样本量样本量:221个中心，个中心，1298 例患者例患者N=648 N=648 N=650 N=650 Abstract#4003 2007 ASCO annual meetingPROPORTION PROGRESSION FREE0.00.20.40.60.81.003691215184.0 mo2.6 moMONTHSMONTHSHR=0.692 95%CI=0.617 0.776西妥昔单抗西妥昔单抗+伊立替康伊立替康;N=648伊立替康单用伊立替康单用;N=650P-value=3524以往奥沙利铂用药以往奥沙利铂用药有有922无无1524Cunningham et al.N Engl J Med 2004;351:337-345四句高度概括的原则一线随便挑二线互换药三线保证全用到想用爱必妥，K-RAS很重要EGFR的传导通路有效率(%)5937010203040506070CRYSTAL(540例例)OPUS(233例例)4361FOLFIRIFOLFOX西妥昔西妥昔+FOLFIRI西妥昔西妥昔+FOLF0XCRYSTAL KRAS野生型野生型:HR=0.68p=0.017进展风险降低32%OPUS KRAS野生型野生型:HR=0.57p=0.016进展风险降低43%0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618月月无无进展生存展生存0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012月月无无进展生存展生存西妥昔+化疗（KRAS野生型）如何处理可切除的转移病灶？如何处理可切除的转移病灶？以FOLFOX4方案行围手术期化疗治疗可手术的转移性结直肠癌EORTCIntergrouptrial40983Nordlinger,et.al.TheLancet2008;371:1007-1016研究方案随随机机分分组组手术手术FOLFOX4FOLFOX4手术手术6 周期周期(3 月月)病例数病例数=364 病人病人6 周期周期(3 月月)结果接受化接受化疗疗接受手接受手术术%3-年年 PFS绝对绝对差异差异HazardRatio(Confidence Interval)P-value所有患者所有患者182182+7.3%(28.1%to 35.4%)0.79(0.62-1.02)P=0.058符合条件符合条件患者患者171171+8.1%(28.1%to 36.2%)0.77(0.60-1.00)P=0.041切除患者切除患者151152+9.2%(33.2%to 42.4%)0.73(0.55-0.97)P=0.025FOLFIRI用于肝手术后辅助治疗FOLFIRI对照LV5FU主要目标：DFSYchouetal,ASCO2008研究方案随随机机分分组组手术手术FOLFIRI12 周期周期 病例数病例数=153 病人病人LV/5-FU12 周期周期 病例数病例数=153 病人病人结果：1-year DFS:63%比 77%;2-year DFS:46%比 51%手术治疗是关键，淋巴结检查数量手术治疗是关键，淋巴结检查数量12III期与高危期与高危II期患者需要辅助化疗期患者需要辅助化疗奥沙利铂在辅助化疗中有重要地位奥沙利铂在辅助化疗中有重要地位含奥沙利铂或伊立替康方案可用于一线化疗，并可互为二线含奥沙利铂或伊立替康方案可用于一线化疗，并可互为二线有效药物全用到可以获得最长生存期有效药物全用到可以获得最长生存期肝转移手术围手术期用药提倡使用肝转移手术围手术期用药提倡使用FOLFOX方案方案K-RAS检测有助于判断西妥昔的疗效检测有助于判断西妥昔的疗效小小 结结谢谢谢谢!复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院