乳腺癌讲课.ppt

乳甲科乳腺癌的综合治疗1概论 乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每年约有 120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7-10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。近年来新病例数以每年3%-4%的速度递增，超出全球1至2个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。2Per 100,000上海市乳腺癌发病率3456乳腺癌治疗模式外科治疗放疗化疗内分泌治疗生物靶向治疗其他综合治疗7解剖8 910111213乳腺癌的手术史全乳切除术 Volkman.1863腋淋巴结切除 Moore.1866根治术 Meyer.1891 Halsted.1894扩大根治术 Margottini.1949 Urban.1951改良根治术 Patey.1949Auchincloss.1951保乳手术 Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977前哨淋巴结活检 David Krag.199214乳腺外科的发展趋势 提倡“保守手术”模式术式改良及个体化应用与新兴影像技术结合“综合化”理念15 倡导改善生活质量的保守手术（Conservative surgery）保证治疗改善生活质量保乳手术（Breast-conserving surgery）前哨淋巴结活检（SLNB）16 17保乳手术临床试验2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访临床试验入组年限例数肿块直径随访总生存率（cm）（年）全乳切除保乳术NSABP B-061976-198418514204746*/47Milan Cancer Institute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279Lisa A.Newman.J Clin Oncol,2005*单纯肿块切除，不加辅助放疗18前哨淋巴结活检(SLNB)传统腋窝淋巴结清扫病理分期判断预后治疗作用指导治疗治疗意义下降并发症显著19SLNB地位 SLNBSLNBALNDALNDALN(-)ALN(-)20乳腺重建l按时间阶段分即时再造（一期重建）延时再造（二期重建）l按重建材料分假体重建自身组织瓣21背阔肌肌皮瓣重建22腹直肌皮瓣重建23腹壁下动脉穿支皮瓣24假体重建25 外科与新兴影像学技术的结合应用方向 评估评估病灶诊断病灶诊断新辅助治疗后的评价新辅助治疗后的评价保乳术的可行性评估保乳术的可行性评估影像学引导的活检影像学引导的活检细针定位的开放活检细针定位的开放活检微创活检微创活检引导微创手术引导微创手术26乳管镜27操作28影像学引导的活检细针定位的乳腺活检乳腺微创活检技术Mammotone 影像学引导系统X线立体定位B超引导MRI引导29乳腺钼靶定位30彩超定位31联合辅助治疗的综合化理念乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病 Bernard Fisher 32化疗和内分泌治疗辅助治疗(2005年EBCTCG的Meta分析)231740173213卵巢去势对ER5年TAM对ER联合化疗10050危险度复发危险度死亡危险度33化学治疗原则 早期、联合、足量方式 、新辅助化疗、术后化疗34新辅助化疗的优点肿瘤缩小、降期，提高切除率，增加保乳手术的可能性；治疗微小转移灶，减少局部复发及远处转移；体内检测肿瘤对化疗的敏感性。35新辅助治疗使可手术率和保乳率上升Ian E Smith.BMJ,2006.36内分泌治疗通过抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖 ER 和 PR均为阳性时，有效率可达 70%；当两种受体中只有一个为阳性时，有效率约为 50%；而当ER和PR均为阴性时，有效率仅为10%左右。在转移性乳腺癌（M1期），内分泌治疗的中位有效持续时间为1215个月。不同部位的转移病灶对内分泌治疗的反应也不同，其中对软组织（对侧乳腺，皮肤，淋巴结）及骨转移的疗效较好37 1.卵巢去势：可通过手术、放疗（常规分割剂量15 Gy左右）或药物（LHRH类似物）手段进行。2.竞争性内分泌治疗：三苯氧胺与雌激素受体结合，从而阻断雌激素对乳腺癌细胞增殖的刺激作用3.孕激素内分泌治疗：通过孕激素对抗雌激素的作用达到治疗目的4.抑制性内分泌治疗：氨基苯乙哌啶酮等药物可阻断肾上腺及肿瘤组织芳香化酶的活性，从而阻断雌激素的合成，达到治疗目的38 雌激素拮抗剂 三苯氧胺(tamoxifen)孕激素 甲地孕酮(megace)LHRH类似物 戈舍瑞林(zoladex)芳香化酶抑制剂 来曲唑(letrozole)39绝经的定义 目前乳腺癌临床试验对绝经的定义各异。绝经一般是指月经永久性终止，也用于描述乳腺癌治疗过程中卯巢合成的雌激素持续性减少，关于绝经有几条明确的定义：双侧卵巢切除术后；年龄60岁；年龄60岁，停经12个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且卵泡刺激素（FSH）及雌二醇水平在绝经后范围内；年龄60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平应在绝经后范围内；正在接受黄体生成素释放激素（LHRH）激动剂或桔抗剂治疗的患者无法判定是否绝经；正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据；尽管患者在化疗后会停止排卵或出现停经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测FSH和（或）雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。40辅助放疗技术改进(部分乳腺照射)近距离插植放疗适形超分割放疗术中放疗41放疗和手术结合术中放疗 缩短周期 减少损伤 皮肤、心肺、对侧乳腺 2项大规模临床研究ELIOTELectron Intra Operative TherapyTARGIT TARGeted Intraoperative radio-Therapy Umberto Veronesi.Lancet 2005.42靶向治疗针对HER-2 Herceptin辅助应用NSABP B-31(US)(n=1960)HERA(ex-US)(n=5090)NCCTG N9831(US)(n=3046)BCIRG 006(global)(n=3222)43赫赛汀用于治疗HER2阳性乳腺癌MBC：生存率提高达45%EBC：复发风险降低5295%人源化,5%鼠抗，具有高度亲和性(Kd=0.1nM)和特异性，显著降低免疫原性(HAMA)MBC,转移性乳腺癌;EBC,早期乳腺癌;HAMA:human anti-murine antibody 人抗鼠抗体44HER2 过度表达细胞赫赛汀 与HER2受体结合生长信号 被阻断抑制肿瘤 细胞生长赫赛汀作用机制45Thanks465/8/202447.