外科围手术期补液与肠外营养课件.ppt

外科围手术期补液外科围手术期补液及及 肠外营养支持治疗肠外营养支持治疗 外科补液每日补液量=v生理需要量生理需要量+额外丧失量额外丧失量+已丧失量已丧失量补液方案的制定每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等量等。生理需要量生理需要量：对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为20002500ml。人体每日正常基础生理需要量为：100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg以后每个10kg。（围术期液体治疗指南）（围术期液体治疗指南）生理需要量那么，对于一个70KG的病人来说，他的生理需要量就是：100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg（70-20)kg=2750ml注意：是在没有其他损耗的情况下。额外丢失量指特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）体温：大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kgd。补液注意根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质量和质根据病人的实际病情、对液体的需要等调整液量。如低血压，尿量少，等低容量的情况，适当增加补液。注意改善循环。补液的内容 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等 补热量常用l0葡萄糖盐水；碱性液体常用5碳酸氢钠或11 2乳酸钠，用以纠正酸中毒。具体补液方法 补液程序：先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250m1 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快等安全补液的监护指标中心静脉压(CVP)：正常为5l0cm 水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加强补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并用强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全应做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全补液的监护 颈静脉充盈程度：平卧时静脉充盈不明显，表示血容量不足；充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量必要性：为什么需要应用全胃肠外营养？术后禁食机体代谢变化禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。禁食时机体代谢变化禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(1015g).禁食时机体代谢变化禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214286mmol(34g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。禁食时机体代谢变化在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅l570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143357mmol(25g)，而不是1015g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症腹部手术热卡需求量增加热卡需求量增加10%10%30%30%氮需求量增加氮需求量增加50%50%100%100%每天总能量和氮需要量每天总能量和氮需要量 正常正常 中度增加中度增加 大量增加大量增加能量能量（kCal/kg）25 30-35 40？氮氮量量（g/kg）0.15 0.2-0.3 0.4？术后脂肪代谢4脂肪氧化增加脂肪氧化增加4脂肪廓清加快脂肪廓清加快4加速利用脂肪加速利用脂肪手术应激神经内分泌系统功能受损神经内分泌系统功能受损儿茶酚胺、糖皮质激素儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖生长激素、胰高血糖素素、抗利尿激素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量、糖异生糖异生胰岛素抵抗胰岛素抵抗最终导致最终导致高血糖高血糖所以，在胃肠功能未恢复的情况下，积极的肠外营养支持有利于术后恢复。肠外营养疗效显著的强适应证1胃肠道梗阻。2胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7天。肠外营养疗效显著的强适应证3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。应用TPN对治疗有益 大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。中等度应激：710天内不能进食。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐，超过57天。应用TPN对治疗有益 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。TPN禁忌证（不宜应用）胃肠功能正常 估计TPN少于5天。需要尽早手术，不能因TPN耽误时间 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。营养物质的代谢葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。超过此剂量的过高浓度的糖容易造成肝肾功能损害。营养物质的代谢脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。营养状态的评估脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。总热量 在气温18至25摄氏度时成年男子的基础需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr妇女比男子低2%12%，能量供应理论上应包括基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面的总和；中等手术或创伤后代谢可增高10%；总热量 体温升高1摄氏度时能量需求约增加13%一般原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动范围可为30-40kcal/kg/24hr；营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较好的正氮平衡；高分解代谢时则应达5060kcal/kg/24hr。总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d 轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症能量来源-双能源系统 在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡卡(NPC)，即糖和脂肪所提供的能量，即糖和脂肪所提供的能量.虽然虽然g蛋白质产热蛋白质产热4kcal，但氨基酸是不计算在总，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量糖作为单一能量系统的缺点必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不皮炎、伤口愈合延迟和发育不良良高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多：呼吸应激反应二氧化碳产生过多：呼吸应激反应渗透压过高：多尿、高渗性昏迷渗透压过高：多尿、高渗性昏迷糖作为单一能量系统的缺点低磷血症：降低组织氧和作用低磷血症：降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和：碳水化合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎：高浓度血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围葡萄糖液不适宜经周围静脉静脉双能源系统的优点（一）双能源系统的优点（一）能满足所有病人对能量的需求能满足所有病人对能量的需求比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求减少高糖血症减少高糖血症防止多尿防止多尿双能源系统的优点（二）双能源系统的优点（二）加强机体代谢效能，减少水负荷加强机体代谢效能，减少水负荷减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功防止和治疗必需脂肪酸的缺乏防止和治疗必需脂肪酸的缺乏减轻呼吸应激反应减轻呼吸应激反应在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用肠外营养包含要素：葡萄糖脂肪乳氨基酸电解质维生素微量元素等等、葡萄糖葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质大脑每日需120140g葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内糖原（葡萄糖的储存形式）很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重了机体的负担葡萄糖 1g糖产生4Kcal热量 每天需要量为45g/kg体重，每天葡萄糖的供给量 不 宜 超 过 300g400g，约 占 总 能 量 的50%60%。经周围静脉输入时，浓度不宜超过20%胰岛素不足时需补充胰岛素脂肪乳：脂肪乳剂的pH为8左右。脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。注：除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。氨基酸 1、需要量0.8-1.2g/kg.d2、单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用3、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成1.加重中枢神经系统、2.肾脏代谢负担，可能造成并发症热氮比热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1。6.25g蛋白质（或氨基酸）含有g氮质例如总热量1500kcal，那么需要补充的含氮量1500/150=10则需静点氨基酸量是10*6.25=62.5g总结：PN中的热量分配非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%碳水化合物（糖）：占碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：糖脂比：7：35：5 电解质10%NaCl：50-90ml/d(5-9支)高血压病人减量；K：应见尿补钾，10%KCl 30ml（三支）/d；Mg：25%MgSO4 10ml/d；Ca：10%糖钙 10ml/d；P：格列福斯 10ml。维生素水溶性维生素：水乐维他脂溶性维生素：维他利匹特 每天一支即能满足生理需要量理论上，短期禁食者可不补充脂溶性维生素，且其在体内有贮蓄，用量不宜过大微量元素生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种（一说有14种）。接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。安达美：10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为：钙5mmol，铁50mol，锰40mol，镁1.5mmol，锌20mol，铜5mol，氟50mol，碘1mol，氯13.3mmol。单一氨基酸制剂-谷氨酰胺（GLN）是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶）合成的前体。帮助肝脏及肾脏清除体内废物，促进氮平衡，防止细菌移位及毒素入血。抗炎作用：与白细胞增殖有关，增强机体防御能力，并帮助其他免疫细胞杀灭细菌。谷氨酰胺（GLN）：是小肠粘膜细胞的主要能量来源，而非葡萄糖，帮助维持消化道功能。因GLN属于氨基酸的一种，故补充的GLN应计算入每日氨基酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20%。举例说明TPN液计算方法一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方计算总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低 5025=1250 Kcal计算氨基酸有两种算法：按公斤体重：0.8-1.2g/kg/d 本患按第一种算法：0.850=40g按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25 第二种算法：1250/150=8.3，8.36.25=51.9g计算脂肪乳脂肪占总热量的1/3-1/2可让脂肪乳提供50%能量，即125050%=625Kcal，每克脂肪产10kcal热量，则30%脂肪乳用量：6251030%=208ml，最终30%脂肪乳2瓶，提供热量600kcal，占总热量48%包装及组成包装分为内袋与外袋，在内袋与外袋之间放置氧吸收剂。内袋由二条可剥离封条分隔成三个独立的腔室，分别装有葡萄糖注射液、氨基酸注射液及脂肪乳注射液。葡萄糖：11%葡萄糖氨基酸：氨基酸（凡命18）+电解质脂肪乳：长链脂肪乳（英脱利匹特）卡文 KabivenTM液体量1920ml1440ml总能量1400kcal1000kcal氨基酸45g34g氮7.2g5.4g葡萄糖130g97g脂肪68g51gNa+43mmol32mmolK+32mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmolCl-62mmol47mmolHPO42-14mmol11mmol 渗透压约750 mosm/L卡文卡文的优势的优势全合一的应用：使营养物质的代谢利用率更高，明显改善治疗效果更有效：更有效：改善氮平衡作用明显优于单瓶输注更安全：更安全：对肝功能影响及污染危险性明显减少卡文卡文的优势的优势患者的依从性更好：患者的依从性更好：脂肪乳被稀释后，静脉炎的发生相对较少。此外，各种营养物质均匀进入，避免了血糖波动卡文卡文的缺点的缺点1.1.所用脂肪乳为所用脂肪乳为长链脂肪乳长链脂肪乳不宜长期输不宜长期输注注2.2.热卡配比（糖脂比、热氮比）固定，无热卡配比（糖脂比、热氮比）固定，无法调整法调整3.3.电解质含量偏低，需另行添加电解质含量偏低，需另行添加4.4.不含维生素、谷氨酰胺、鱼油等不含维生素、谷氨酰胺、鱼油等,需另行需另行添加添加5.5.性价比低性价比低长链脂肪乳有其非常好的耐受性，并且包括两种必需脂肪酸：亚油酸(N-6)和亚麻酸(N-3)，可以很好的为机体提供必需脂肪酸。但由于负反馈机制的影响：长链脂肪乳供能慢，血浆甘油三酯较高，会导致肝脏的浸润，形成脂肪肝。过多的多不饱和脂肪酸含量过高，也会对免疫系统，肺功能及脂质过氧化等造成一定的影响。由此，产生了中长链脂肪乳剂。脂肪乳脂肪乳碳链长度碳链长度长链脂肪乳（英脱利匹特长链脂肪乳（英脱利匹特）中中/长链脂肪乳（力文等）长链脂肪乳（力文等）v优势优势输液耐受性较好输液耐受性较好包括必需脂肪酸：亚油酸包括必需脂肪酸：亚油酸/亚亚麻酸麻酸v 优势优势不依赖肉毒碱转运入线粒体不依赖肉毒碱转运入线粒体氧化代谢快氧化代谢快供能迅速供能迅速肝脏耐受性更好肝脏耐受性更好v劣势劣势供能慢供能慢依赖肉毒碱转运入线粒体依赖肉毒碱转运入线粒体肝功能损害肝功能损害v 劣势劣势 MCTMCT水解过快水解过快发热发热MFAMFA（C8C8辛酸）的中枢神经系统辛酸）的中枢神经系统毒性毒性不提供不提供EFAEFA（必需脂肪酸）（必需脂肪酸）必必须与须与LCTLCT合用合用生酮作用生酮作用脂肪乳的进展长链脂肪乳长链脂肪乳(英脱利匹特英脱利匹特)第一代第一代物理混合物理混合LCT/MCT(力能力能力保肪宁力保肪宁)第二代第二代结构性结构性LCT/MCT(力文力文)第二代第二代第三代脂肪乳剂第三代脂肪乳剂-3-3鱼油脂鱼油脂肪乳肪乳对于手术患者：对于手术患者：降低感染并发症发生率降低感染并发症发生率 降低降低 SIRS的发生率的发生率 改善肝功能改善肝功能 缩短缩短 ICU住院时间及总住院时间住院时间及总住院时间对于危重患者：对于危重患者：降低再手术率降低再手术率 发挥抗炎和免疫调节作用，减少过度炎症反应发挥抗炎和免疫调节作用，减少过度炎症反应 改善呼吸及肾脏功能改善呼吸及肾脏功能 缩短缩短ICU住院时间及总住院时间住院时间及总住院时间肝用氨基酸含有大量的支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸），而芳香氨基酸较少肝性脑病、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎及亚急性与慢性重型肝炎引起的氨基酸代谢紊乱，是慢性严重肝功能衰竭者的必需营养补充品。常用制剂：肝安（15AA)等肾用氨基酸含8种必需氨基酸和少量组氨酸等蛋白摄入量低，但已满足身体对蛋白需求减少因比例不当所致氮代谢产物增加增加蛋白合成，减轻氮质血症肾用氨基酸适用于 慢性非终末期肾功能衰竭患者 非高分解状态的急性肾功能衰竭常用制剂复合氨基酸9R注射液（肾安，肾必氨 5.53%）TPNTPN的途径选择的途径选择外周静脉：营养液容量小、浓度不高（850mOsmol/L），或接受PPN支持时采用中心静脉：液体量较大，浓度较高长期依赖PN的患者可放置PICC谢谢！