粗隆间骨折治疗体会.ppt

高龄髋部骨折的高龄髋部骨折的 治疗体会治疗体会 中山市陈星海医院 李春晓 2 解放军总医院 军医进修学院流行病学流行病学股骨粗隆间骨折最常见于老年人，多与骨质疏松有关，女性多于男性，是对老年人健康威胁最大的创伤性疾病之一。随着人类平均寿命的延长和人口老龄化，发病率呈上升趋势。发病率：美国据估计每年大约发生250，000例以上（国内目前尚无股骨粗隆间骨折的准确统计数字），死亡率为15%20%，到2050年，骨折发生数目将为现在的2倍。我院病人年龄最高为106岁。3 注意与转子下骨折鉴别u转子下骨折：小转子平面以下u分界线：骨折线中心骨折线中心若位于小转子下缘以上为转子间骨折若位于小转子下缘以下为转子下骨折4 股骨粗隆间骨折分型意义u评估骨折严重程度复位后稳定性指导预后u治疗及康复选择内固定物术后早期负重5 改良Evans分型I型：两个骨折块，且骨折无移位II型：两个骨折块，有移位，大小粗隆均完整III型：三个骨折块，大粗隆骨折IV型：三个骨折块，有小粗隆骨折V型：大小粗隆同时骨折。即：同时有III型和IV型骨折R型：逆转子间骨折，骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方6 Evans classificationEvans classification7 AO分型A1A1：两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质有良好支撑：两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质有良好支撑A1.1 A1.1 沿粗隆间线骨折，沿粗隆间线骨折，无嵌插无嵌插A1.2A1.2沿粗隆间线骨折，沿粗隆间线骨折，有嵌插有嵌插A1.3 A1.3 沿粗隆间线骨折，沿粗隆间线骨折，骨折线至小粗隆下骨折线至小粗隆下A2A2：粉碎骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质和后方皮质在数个平面破裂失：粉碎骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质和后方皮质在数个平面破裂失去支撑去支撑A2.1 A2.1 有有一个一个中间骨折块中间骨折块A2.2 A2.2 有有两个两个中间骨折块中间骨折块A2.3 A2.3 有有两个以上两个以上中间骨折块中间骨折块A3A3：骨折线经过外侧皮质，股骨转子间骨折外侧皮质破裂，逆向骨折：骨折线经过外侧皮质，股骨转子间骨折外侧皮质破裂，逆向骨折A3.1 A3.1 简单骨折，简单骨折，由外下斜向内上由外下斜向内上A3.2 A3.2 简单骨折，简单骨折，横行横行A3.3 A3.3 粉碎性粉碎性骨折骨折8 AO classification稳定性非稳定性9 AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的粗隆骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反粗隆骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。10 挑战：挑战：骨质疏松、骨折粉碎、内固定物易松动、断裂、切骨质疏松、骨折粉碎、内固定物易松动、断裂、切割骨质割骨质全身状况差、基础疾病多全身状况差、基础疾病多易发生严重并发症：肺部感染、下肢静脉血栓、心易发生严重并发症：肺部感染、下肢静脉血栓、心梗梗死亡率较高死亡率较高11 治疗选择治疗选择12 保守治疗：包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。主要为牵引疗法（维持812周），适用于所有类型的粗隆间骨折。但高龄患者长期卧床易出现多种并发症如肺部感染、尿路感染、褥疮及下肢深静脉血栓形成等，治疗期间加强护理及康复治疗。增加死亡风险，有数据显示保守治疗（牵引）3月内死亡高达37%。治疗方法治疗方法13 目的：骨折复位、可靠固定、尽可能早地使患者离床活动，减少因长期卧床带来的各种并发症。股骨粗隆间骨折并发症多，死亡率高。引起死亡的主要并发症包括肺感染、心梗、脑血栓、泌尿系统感染、深静脉血栓及褥疮，其中最常见的是卧床引起的呼吸功能不全及肺感染，最终导致多器官功能衰竭。对于大多数80岁以上的高龄患者，手术治疗的目的不在于骨折采取何种方式复位、固定及治疗，而在于如何能使患者及早下床，减少卧床引起的并发症，降低死亡率。手术治疗14 手术治疗近年来多主张用内固定疗法，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。包括以下几种内固定方法：1.髓内固定：Gamma钉、PFN、PFNA等。2.髓外固定 本方法适用于成人各种类型骨折，常用的内固定有DHS(动力性髋螺钉)和Charnley滑动加压钉、外支加固定等。3.人工关节置换 如加长柄人工股骨头置换术等。15？16 股骨近端髓内固定近年来逐步成为内固定的主流。10多年前开始应用的Gamma钉，半闭合操作，创伤小，并保留了骨折血运，与DHS相比，其固定力臂短，力学优点突出，对于不稳定型骨折髓内固定明显优于DHS。其缺点是钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折，而且股骨头颈内为单根拉力钉，抗旋转作用不足。治疗选择治疗选择17 20世纪90年代的股骨近端髓内钉(PFN)，钛合金材料，近端置入2枚中空拉力钉，具有防旋作用；交锁钉孔远端部分较长，减少应力集中，更适合老年、骨质疏松、粉碎骨折、不能耐受长时间手术的患者，并允许术后早期活动和负重。PFN在不稳定骨折治疗与DHS的对照研究中未能有严格规范的统计数据支持。其缺点为：拉力螺钉易松动造成退钉，髋螺钉穿入关节内，术中复位与髋螺钉和颈螺钉位置要求高。AO/ASIF在PFN基础上设计了防旋股骨近端髓内针(PFNA)，并从2005年10月开始应用于亚洲。治疗选择治疗选择18 1.该系统材料为钛-铝-镍合金，组织相容性好。2.主钉结构更利于插入股骨髓腔。进针点从大粗隆顶端中央进钉，减少对股骨头颈部血液循环和骨质的破坏。3.对于不稳定性股骨转子间骨折，选用静力性锁定；对于稳定性骨折，选用动力性锁定，产生加压作用而促进骨折的早期愈合。4.螺旋刀片顺时针旋转压紧松质骨而形成的钉道，其横截面较小，并无骨质丢失，明显提高了周围骨质的密度和把持力，防止旋转和塌陷，抗剪切力明显提高，尤其适于骨质疏松患者。5.螺旋刀片自动锁定装置可有效防止刀片及股骨头旋转，不易退钉。6.PFNA配以精确的定位装置，操作简便，创伤小，出血少，缩短了手术时间。7.型号多，可适应于各种类型的股骨近端骨折。PFNA优点优点治疗选择治疗选择19 20 21 人工股骨头置换术：对80岁以上非稳定性股骨粗隆间骨折、有明显的骨质疏松、不适于其他内固定方法者采用人工关节置换术不失为是一种有效的方法。可以及早下床，减少卧床引起的并发症,降低死亡率，逐渐成为治疗高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折的主要治疗方法之一。老年患者行二次手术治疗的机会越来越少，一次使用加长柄人工股骨头置换可更好地早期活动，避免并发症的发生及内固定失败的风险。长柄股骨柄假体通过股骨狭部，使股骨距承受的压应力几乎为零,有效克服了粗隆部因骨质粉碎、局部缺乏支撑点的力学缺陷。治疗选择治疗选择22 考虑患者年龄较大，活动量明显减少，应用生物型加长柄股骨柄假体治疗高龄患者粗隆间骨折，能获得良好疗效，术前掌握好适应征，DDH禁止，术中掌握好前倾角、及髓腔松紧度均未见脱位等并发症的发生。我院以生物型加长柄行人工股骨头置换术，术后在早期下地负重、迅速恢复髋关节功能到伤前水平及减少坠积性肺炎等并发症等方面，均取得了良好效果。疗效满意。近3年多年随访发现未有早期松动、脱位等情况，此方法值得推广。治疗选择治疗选择23 1、生理年龄偏大（一般应在80岁以上），基础病较多者；2、股骨粗隆间粉碎性骨折（Evans 型）;3、股骨近端严重骨质疏松不适合其它内固定者；4、内固定治疗数周后失败者；5、不能耐受卧床尤其是不能耐受二次手术的高龄患者；6、伴有神经、运动系统疾病，或伴基础病经过对症处理相对稳定者。7、对术后即可行走欲望较大的病人。人工股骨头置换术手术适应症：24 围围手手术评术评估估诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断）诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断）手术指征明确手术指征明确术前充分评估术前充分评估全身情况（手术耐受性）全身情况（手术耐受性）局部骨质条件及骨损伤程度局部骨质条件及骨损伤程度病人及家属的要求病人及家属的要求手术时机手术时机手术方式及麻醉方式手术方式及麻醉方式术中可能出现的情况及对策术中可能出现的情况及对策术后效果及肢体恢复的预测术后效果及肢体恢复的预测术后并发症预防及处理术后并发症预防及处理25 手手术术耐受性的耐受性的评评估估心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统肝肾功能肝肾功能营养状况营养状况精精神神状状态态及及伤伤前前功功能能的的评估评估实验室评估实验室评估26 心血管系心血管系统评统评估估不稳定冠状动脉综合症不稳定冠状动脉综合症近期有急性心肌梗死（近期有急性心肌梗死（3 3个月内）个月内）不稳定或严重心绞痛不稳定或严重心绞痛心力衰竭心力衰竭（半年内）（半年内）严重的心脏瓣膜疾病等严重的心脏瓣膜疾病等实验室评估如：心酶、实验室评估如：心酶、肌钙等。肌钙等。术术前前行行双双下下肢肢血血管管及及心心脏脏彩彩超超，排排除除静静脉脉血血栓栓及及心心脏脏器器质质病变病变。27 肺系肺系统评统评估估肺心病（发作期）肺心病（发作期）支气管哮喘支气管哮喘肺炎、肺水肿、夜间陈发性呼吸困难肺炎、肺水肿、夜间陈发性呼吸困难血气胸血气胸 28 肝肝肾肾功能功能评评估估尿毒症尿毒症有无肝性凝血障碍有无肝性凝血障碍有无消化症状有无消化症状尿路感染尿路感染血糖情况血糖情况29 精神状精神状态态和和术术前功能前功能评评估估记记忆忆力力丧丧失失或或降降低低是是老老年年脑脑萎萎缩缩的的早早期期表表现现，通通过过对对观观察察评评估估患患者者精精神神状状态态和和记记忆忆力力可可以以预预测测伤伤后后死死亡亡率率和和功功能能康康复结果复结果受受伤伤前前的的功功能能评评估估是是预预测测伤伤后后功功能能康康复复的的重重要要指指标标，特特别别要关注患者生活自理能力，行走能力以及社交活跃程度等。要关注患者生活自理能力，行走能力以及社交活跃程度等。研研究究显显示示：老老年年性性脑脑萎萎缩缩患患者者髋髋部部骨骨折折后后6-126-12月月死死亡亡率率高高达达50%50%。帕金森病、老年性脑萎缩术后有加重病情可能帕金森病、老年性脑萎缩术后有加重病情可能。30 实验实验室室评评估估术前实验室评估有利于病人的评估术前实验室评估有利于病人的评估如：心酶、如：心酶、肌钙等。肌钙等。术前行双下肢血管及心脏彩超，排除静脉血栓及心脏术前行双下肢血管及心脏彩超，排除静脉血栓及心脏器质病变器质病变。31 沟通沟通充充分分告告知知各各种种并并发发症症的的发发生生率率、围围手手术术期期的的死死亡亡风风险险及及各种治疗方式的利弊各种治疗方式的利弊。32 去枕平卧、禁饮食6h，低流量吸氧、心电监护、血氧饱和度、基础疾病的治疗，术后气压泵及早期活动预防深静脉栓塞，患肢以软枕抬高，置于外展中立位，根据术中出血情况决定是否马上急复血常规、急诊生化，术后第二天早晨常规急复血常规、急诊生化，根据情况给予输血、补液支持等处理，预防性抗生素及低分子肝素钙抗凝预防深静脉栓塞治疗。术后第2-3天视患者四肢肌力开始床边坐起及站立，如无特殊第2-3天开始在陪人监护下扶助行器行走。术后即培合中医护理治疗，如穴位贴敷、艾炙、中药泡足等。经过中西医结合治疗患者恢复明显加快。术后处理 33 典型病例一：男性，92岁，摔伤致病。术前术后34 术后1年3月复查35 典型病例二：女性，92岁，摔伤致病。术前术前术后术后36 典型病例三：女性，94岁，摔伤致病。术后1年复查术后术前