安全大反思材料二-事故案例之死亡事故doc..doc

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一、事故经过2011年2月19日6时许，矿建分公司王台铺矿工程大队普掘队出勤的34名工人在本队值班室参加了副队长卢文军主持召开的班前会，会上技术员毕志鹏强调了当班安全注意事项。班长宋青龙安排了当班工作。7时30分许，该队生产一组二班出勤的班长宋青龙、爆破工贾森清、工人姬建新、宋二庆、吕瑞东、王俊祥、焦小兵、董爱军8人及安检员张建斌(王台铺矿派驻)、跟班干部陈天生(生产副队长、王台铺矿派驻)相继到达2101索车巷进行扩帮挑顶作业。11时30分许，爆破员贾森清将引爆的炸药、雷管装入打好的7个炮眼后，把警戒牌交给班长宋青龙，宋青龙安排当班工人董爱军等6人到通往爆破现场的2102巷北口等6个地点设岗警戒，后到各警戒点进行巡查。巡查完毕返回爆破现场将爆破命令牌交给安检员张建斌，并当着跟班干部陈天生的面对张建斌、贾森清讲：“我一会到皮带巷，出去不回来了，你们到起爆地点后就可以放炮了。”说完宋青龙向2101皮带巷走去，陈天生到2102巷北口躲避。12时10分许，张建斌与贾森清将爆破母线布至2102巷北口警戒处，张建斌将爆破牌交给贾森清，贾森清吹口哨发出爆破信号后起爆。爆破后，当班人员回到爆破现场，发现宋青龙未返回就到各处进行寻找，约二十分钟后仍未找到。陈天生组织工人在爆破后的落矸下寻找，刨了一会儿发现宋青龙头朝南、脚朝北、面朝下趴在轨道中心，叫其无应答。陈天生立即打电话向王台铺矿调度室进行汇报，并组织人员将宋青龙抬至井上送往王台铺矿医院进行抢救，13时40分宋青龙经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因矿建分公司王台铺矿工程大队普掘队当班班长宋青龙违章指挥，未严格执行“三人联锁放炮”制度，违章发布约定时间放炮作业命令后未撤到起爆地点，被爆炸冲击受伤致死，是造成本次事故发生的直接原因。（二）间接原因1、普掘队安全管理有漏洞，对当班职工违反“三人联锁放炮”制度的行为监督检查不力，致使爆破工操作规程、XV煤专用人车巷及XV煤2101巷索道人车安装前附属工程施工安全技术措施在现场得不到有效落实，是造成这起事故发生的一个原因。2、矿建分公司对职工安全教育不够，要求不严，造成个别职工安全意识不强，违章作业，也是造成这起事故发生的一个原因。3、矿建分公司、王台铺矿有关部门安全监督检查不到位，也是造成这起事故发生的一个原因。三、防范措施1、矿建分公司要加大对职工的安全教育和管理力度，教育职工严格按照“一炮三检”和“三人连锁放炮”等规定进行爆破作业，严禁违章放炮，坚决遏制“三违”现象的发生。2、矿建分公司和王台铺矿要认真贯彻执行有关规程措施，并落实到现场，杜绝麻痹思想和违章行为，坚决做到“不安全不作业，不安全不操作”。3、矿建分公司和王台铺矿要加大对干部职工的安全教育和培训力度，提高管理人员的管理水平，提高职工的安全意识和自保互保能力。4、矿建分公司和王台铺矿要加大对安全管理制度及规程措施执行情况的监督检查力度，确保安全管理制度及规程措施落实到实处。5、各单位要举一反三，认真吸取事故教训，加大对班组长、放炮作业人员的安全管理和监督检查力度，确保矿井安全生产。古书院矿选煤厂“37”事故（二）2011年3月7日13时20分许，古书院矿选煤厂原煤车间在更换208皮带入料溜槽缓冲钢板时发生一起其他类事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约57.6万元。一、基本情况发生事故的地点位于古书院矿选煤厂原煤车间北楼204原煤分级筛筛下溜槽（即“溜煤筒”）内。井下原煤通过201皮带机头分叉溜槽，进入203原煤分级筛、204原煤分级筛。204原煤分级筛：筛上大于80mm的碳块通过206手拣矸皮带进入210破碎机，破碎后入8#仓；筛下物通过转载溜槽进入208皮带，入2#、4#、6#原煤仓。同样，203原煤分级筛：筛上大于80mm的碳块通过205手拣矸皮带进入209破碎机，破碎后入7#仓；筛下物通过转载溜槽进入207皮带，入1#、3#、5#原煤仓。事故发生前，208皮带入料溜槽即204原煤分级筛筛下溜槽北侧缓冲钢板磨损严重，原煤车间安排该车间钳工班进行更换。二、事故经过2011年3月7日7时30分许，古书院矿选煤厂原煤车间负责检修任务的钳工班、电工班、主井皮带班共出勤13人（其中钳工班5人，电工班4人、主井皮带班4人），在原煤车间交接班室召开班前会,会议由车间主任牛建祥主持，分管机电副主任窦林俊安排钳工班班长仇根春带领郭宏、李文利到北楼更换208皮带上方入料溜槽缓冲钢板，副班长陈才祥带领杨子伟到南楼检修。会上，分管机电副主任窦林俊强调了检修中的安全注意事项。 3月7日8时许，仇根春回到钳工班工房后，与郭宏、李文利做更换缓冲钢板的准备工作 。选煤厂调度室给定更换缓冲钢板的作业时间为12时至13时30分。检修人员在办理完停电等相关手续后，12时15分许关闭了201流向204原煤分级筛的溜槽插板，停掉了204原煤分级筛和208皮带，3人开始更换208皮带上方入料溜槽缓冲钢板的施工作业。对作业环境检查后，仇根春进到溜煤筒内，郭宏和李文利在溜煤筒外面抬钢板， 13时20分许，旧缓冲钢板换下，在准备安装新缓冲钢板第二条螺丝时，突然有煤从溜煤筒上方溜下，将正在筒内作业的仇根春埋住。13时30分许，郭宏、李文利与随后赶到的王泽华、赵鲁煜将仇根春从溜煤筒内救出，在现场做了人工呼吸等抢救后，立即送往古书院矿医院抢救。经抢救无效仇根春于14时死亡。三、事故原因（一）直接原因古书院矿选煤厂原煤车间钳工班班长仇根春作业前未排除204原煤分级筛筛上积煤隐患，未采取棚顶等安全措施，违章进入溜槽内作业，被受震动而突然滑落进入溜槽内的积煤掩埋窒息致死，是造成本次事故发生的直接原因。（二）间接原因1、古书院矿选煤厂原煤车间设备管理有漏洞，设施不完善，201至204原煤分级筛溜槽的插板底部有间隙，在203原煤分级筛运转的情况下，204原煤分级筛筛上形成积煤，现场施工时未发现存在的隐患，是造成这起事故发生的一个原因。2、古书院矿选煤厂原煤车间现场管理有漏洞，致使换补溜煤筒、溜煤簸萁安全技术措施在现场得不到有效落实，是造成这起事故发生的一个原因。3、古书院矿选煤厂对职工安全教育不够，要求不严，造成个别职工安全意识不强，违章作业，隐患排查不及时，也是造成这起事故发生的一个原因。4、古书院矿有关部门业务保安不到位，安全监督检查不到位，也是造成这起事故发生的一个原因。四、防范措施1、古书院矿选煤厂要对现有生产设备存在的安全隐患和缺陷进行认真排查，及时整改，防止生产安全事故发生。2、古书院矿要加强对检修作业人员的现场管理，规范职工操作，在进行更换溜槽等检修作业时，要加强对作业环境的安全检查，及时消除安全隐患，做到安全风险不清楚不干、安全措施不完善不干、安全环境不合格不干、安全工具不配备不干、安全技能不具备不干。3、古书院矿选煤厂要对现有溜槽进行改造，采用底端可整体更换方式或外侧固定方式的溜槽；对201至204原煤分级筛插板进行技术改造，防止漏煤现象再次发生。4、古书院矿选煤厂在进行零散作业时，要安排专职的现场安全负责人进行现场监护，严把现场安全关。5、各单位选煤厂要举一反三，认真吸取本次事故教训，洗选加工处牵头，针对本次事故教训组织开展一次安全专项整治活动，查隐患，抓违章，堵漏洞，杜绝类似事故发生。 沁秀公司岳城煤矿“427”顶板事故（三）2011年4月27日12时02分，沁秀公司岳城煤矿综掘队在13051巷三号横川综掘工作面支护过程中发生一起顶板事故，造成1人死亡，事故直接经济损失69.668万元。一、事故经过2011年4月27日5时30分，岳城煤矿综掘队生产5班和生产6班出勤的32人在本队交接班室参加班前会，会议由当日值班干部、生产副队长郭东方主持。会上郭东方安排生产5班在13051巷3号横川进行掘进工作，跟班干部、副队长苏晋军强调了当班安全注意事项，生产5班班长马跃军对出勤的12名工人进行了具体的岗位分工。同时矿安监科召开班前会，安排安检工王海霞负责该工作面的安全监督检查工作。8时许，生产5班出勤人员相继到达13051巷三号横川工作面，与上一班进行交接班后开始作业。11时许，割完第二排煤后，班长马跃军进行了敲帮问顶，其他人员按岗位分工准备支护材料进行临时支护。12时许，马跃军、于二鹏站在支架上右帮一侧联接顶部的金属网时，看到李强扛着风钻进到空顶下，班长马跃军对李强说：“没有联好网，顶板没有接顶，不敢进去。”李强将风钻放下后就出来了。大约2分钟后，工作面迎头顶板突然垮落，马跃军、于二鹏听到响声后，及时躲避，然后到工作面观察，看到李强头朝外，脚朝里，仰面躺在地上，头部流血，左腿和胸部被掉落的矸块埋压住，叫李强无应答。见状，马跃军、于二鹏等人赶紧将压在李强身上的矸块挪开，同时发现原先放在综掘机后的压风管在其身旁，然后当班其他工人用担架将李强抬上井，送往晋煤集团总医院进行抢救。13时40分，李强经抢救无效死亡。 二、事故原因(一)直接原因岳城煤矿综掘队掘进工李强违章进入空顶区域，被顶板冒落的矸石砸伤致死，是造成本次事故发生的直接原因。(二)间接原因1、岳城煤矿综掘队现场安全管理有漏洞，对职工的违章行为监督检查不力，致使13051巷与13052巷横川施工安全技术措施在现场得不到有效落实，是造成这起事故发生的一个原因。2、岳城煤矿有关部门业务保安不到位，对现场安全监督检查有漏洞，也是造成这起事故发生的一个原因。3、岳城煤矿日常对职工安全教育不够，要求不严，个别职工安全自保互保意识差，也是造成这起事故发生的一个原因。4、沁秀公司对岳城煤矿安全监管不到位，也是造成这起事故发生的一个原因。三、防范措施1、岳城煤矿要完善规程措施，并认真贯彻，作业人员要严格执行，落实到现场，杜绝麻痹思想和违章行为，坚决做到“不安全不作业，不安全不操作”。2、岳城煤矿在掘进过程中，要加强顶板观察，发现异常要及时采取措施，做好敲帮问顶工作，确保现场作业环境安全，严禁空顶作业。3、岳城煤矿在掘进过程中，要研究做好临时支护工艺，确保临时支护的支护质量能够保证安全。4、岳城煤矿要加强对现场作业人员的安全教育和业务培训工作，提高作业人员的安全意识，做好自保互保工作。5、沁秀公司要认真吸取本次事故教训，针对这起事故举一反三，查找顶板安全管理方面的漏洞，加大隐患排查和现场安全监督检查力度，搞好安全生产。6、各矿井要举一反三，认真吸取本次事故教训，立即开展支护质量安全大检查，认真排查各类隐患；集团公司生产处牵头要认真研究改进临时支护工艺，确保临时支护能够保证职工的作业安全。 凤凰山矿“72”运输事故（四）凤凰山矿在北大巷三盘区口运矸时发生一起运输事故，造成1人死亡，事故直接经济损失67.1834万元。一、事故经过2011年7月2日7时30分许，凤凰山矿开拓队队长郭建国主持召开了班前会，会上副队长闫海清强调了当班安全注意事项并布置了当班任务，安排吕小家和原旭文15点到北大巷三盘区翻矸作业。当天15时，运输区主运队安全副队长吉云庭主持召开了班前会，会上三班班长马永远安排电机车司机赵保庆配合开拓队翻矸人员作业。7月2日16时许，电机车司机赵保庆下井在材料平巷见到开拓队翻矸跟车工吕小家、原旭文。送了一次设备后，从南大巷拉了18辆矸石车向北大巷三盘区行驶，原旭文、吕小家坐在最后一辆人车上。17时20分许，电机车从旧主石门出发向北大巷行驶，当行驶到北大巷1号道岔信号处时，因信号灯显示为红色，电机车司机赵保庆便停车，用漏泄通讯手机与调度室联系搬道岔，这时开拓队跟车工原旭文、吕小家从人车下车，原旭文在前，吕小家在后，沿人行道向前走，当原旭文超过电机车，已步行走到4号道岔（三盘区口）时听到电机车在后方启动，原旭文继续向三盘区行走。17时54分许，架空线停电，电机车停在4号道岔处，赵保庆踩了刹车后松开，未将控制手把打在零位，也未采取手制动措施。约1分钟后，赵保庆看到吕小家步行到4号道岔处突然跌倒，与此同时，架空线恢复供电，电机车直接启动向前行驶，赵保庆听到吕小家“唉哟”叫了一声，马上刹车，停车后赵保庆看到吕小家趴在电机车头与第一节矿车中间的轨道外侧。之后赵保庆与原旭文二人将吕小家抬到电机车机头盖板上。18时03分，赵保庆用漏泄通讯手机向井下调度站进行了汇报。赵保庆驾驶电机车将吕小家运送到副井底上井，由地面人员送至集团公司总医院抢救。21时30分，吕小家经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因凤凰山矿开拓队跟车工吕小家违章提前下车在北大巷行人侧行走，且电机车司机在架线停电后未将控制手把打到零位，也未采取手制动措施，架线恢复送电后电机车直接启动，将行走中跌倒的吕小家挤伤致死，是造成本次事故发生的直接原因。（二）间接原因1、凤凰山矿运输管理有漏洞，对职工的违章行为监督检查不力，致使运输管理制度和电机车司机、跟车工的操作规程在现场得不到有效落实，是造成这起事故发生的一个原因。2、凤凰山矿有关部门业务保安不到位，对现场安全监督检查有漏洞，也是造成这起事故发生的一个原因。3、凤凰山矿日常对职工安全教育不够，要求不严，个别职工安全自保互保意识差，也是造成这起事故发生的一个原因。三、防范措施1、凤凰山矿要加强运输业务管理，理顺大巷运输管理机制，完善运输管理制度和各工种操作规程，规范大巷行人、行车的相关要求。2、凤凰山矿要加强安全监督检查，要求电机车司机、跟车工等人员在操作时要严格按操作规程作业，杜绝麻痹思想和违章行为，严格遵守“行人不行车，行车不行人、不作业” 的规定。3、凤凰山矿要加强对电机车司机、跟车工等作业人员的安全教育和业务培训，组织开好班前会，认真开展“五想五不干”活动，提高操作人员的安全意识和素质，做好自保互保工作。4、凤凰山矿要认真吸取本次事故教训，针对这起事故举一反三，查找运输安全管理方面的漏洞，加大隐患排查和现场安全监督检查力度，搞好安全生产。5、各单位要举一反三，认真吸取本次事故教训，加强运输安全管理，杜绝类似事故发生。 晋圣公司固隆煤业“724”顶板事故（五）2011年7月24日2时05分，浙江中宇实业发展有限公司阳城晋圣固隆项目部（以下简称“中宇固隆项目部”）在山西晋煤集团阳城晋圣固隆煤业有限公司（以下简称“固隆煤业”）回风立井风硐开口处施工时发生一起顶板事故，造成1人死亡，事故直接经济损失72.792万元。一、事故经过2011年7月22日0时开始，中宇固隆项目部施工三队早、中、夜三班对固隆煤业回风立井开挖风硐，在风硐室内打了5根间距约1m的临时点柱，下方打有8根硐室钢筋框架。7月23日23时，中宇固隆项目部施工三队夜班共8人，在中宇固隆项目部会议室召开班前会，会议由队长吴章洗主持，分管安全副经理秦忠强调了安全作业注意事项，班长吴正琚具体安排了当班生产任务。23时30分，安全部安检工卫锁龙到回风立井吊盘处检查作业地安全情况，未发现异常情况。夜班吴正琚、魏文正、魏胜杰、陶兆安、张双进、李树成、池昌西等7名作业人员先后下至下层吊盘开始用铁丝绑扎钢筋作业，郑学军在风井口干杂活。7月24日2时许，池昌西与吴正琚先后上到上层吊盘干活，魏胜杰在风硐内左侧，李树成在风硐内右侧绑扎钢筋，吴正琚喊在风井口干杂活的郑学军把绑钢筋的铁丝送到下层吊盘，郑学军爬梯子下至下层吊盘将铁丝递给正在风硐室左侧绑钢筋的魏胜杰后，走到风硐口时，被突然冒落的黄土砸倒，头部以下被黄土埋住。魏胜杰、李树成被落下的黄土砸住（未受伤）。魏胜杰、陶兆安、魏文正、吴正琚及时与其他人员将郑学军从土堆中扒出，看到郑学军口、鼻出血，处于昏迷状。吴章洗赶到现场后对郑学军采取人工呼吸，随后经吊盘提升上井，送往阳城县人民医院抢救，当日3时25分，郑学军经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因固隆煤业回风立井风硐开口处属表土层，时值雨季，土质潮湿、疏松、粘结度降低，现场采用的临时支护未能有效防止顶板冒落，导致经过此处的郑学军被压埋致死，是造成本次事故发生的直接原因。（二）间接原因1、中宇固隆项目部现场管理有漏洞，回风立井风硐施工安全技术措施制定不严谨，对所采用的支护材料规格没有明确规定；并且回风立井风硐施工安全技术措施在现场得不到有效落实，是造成这起事故发生的一个原因。2、中宇固隆项目部有关业务部门业务保安不到位，对现场安全监督检查有漏洞，也是造成这起事故发生的一个原因。3、山西中太工程建设监理公司对施工现场监管不到位，配备监理人员数量不足，也是造成这起事故发生的一个原因。4、固隆煤业及晋圣公司对施工队伍的安全管理有漏洞，对现场安全检查不到位，也是造成这起事故发生的一个原因。三、防范措施1、中宇固隆项目部在作业过程中，要做好临时支护工艺的研究，确保临时支护的安全性。要加强巷道开口、马头门和大断面施工的安全管理，根据现场情况要及时补充安全技术措施，提高支护强度，确保施工现场作业安全，严禁空顶作业。2、中宇固隆项目部要加强对现场作业人员的安全教育和业务培训工作，提高作业人员的安全意识，要求操作人员严格按照规程措施作业。3、山西中太工程建设监理公司要按照工程量配足监理人员，加强对重点部位、关键环节的安全监管，严格要求监理人员按照施工组织设计进行监理，临时支护不到位，不允许作业，确保施工现场规范、安全。4、固隆煤业要严格按照有关规定及双方协议，加强对建设项目的安全检查，严格履行监管责任，发现施工现场存在安全隐患，要及时督促施工单位排查整改，确保施工安全。5、晋圣公司及各单位要认真吸取本次事故教训，针对这起事故举一反三，查找矿井建设安全管理方面的漏洞，加大隐患排查和现场安全监督检查力度，切实搞好安全生产。 赵庄煤业“11.21”顶板事故简要情况（六）2011年11月21日1时26分，赵庄煤业开拓三队在西翼北回风巷掘进工作面发生一起顶板事故，造成两名职工死亡，现将事故简要情况通报如下：一、现场概况赵庄煤业开拓三队现施工的西翼北回风巷为矩形断面，巷宽5900，高4600，2011年10月1日开始掘进，已掘进150米，现工作面遇到断层，断距3.5米，工作面掌面1.5米以下为煤， 1.5米以上右侧为矸（约占上部巷道断面的2/3），左侧为煤。二、事故经过2011年11月20日18点班，赵庄煤业开拓三队当班共出勤11人，当日值班干部吉良库，跟班干部李和平共同组织召开了班前会，班长上官玉社安排了工作任务，井下现场接班后，按规程要求在工作面迎头帮上施工玻璃锚杆加塑料网进行封迎头，间排距约1.2米，迎头煤体支护完毕后，在掌面距底板0.7米处共施工4个间排距1.5米，深10米的防突预测孔，经防突预测，预测结果K1值超规定值。班长上官玉社安排副班长王育军带领冀俊鹏、赵安兴2人打排放孔，21日1时26分，打第一个排放孔至8米时，掌面右上部矸石（长1.5米，宽0.9米，厚0.8米）片下，将冀俊鹏、赵安兴砸伤，抢救上井后，立即送集团公司总医院，经抢救无效死亡。三、事故原因经初步分析认为：工作面迎头在打排放孔前，未按安全技术措施要求，完全封闭迎头，违章施工排放钻孔，是造成本次事故发生的直接原因。四、防范措施1、掘进工作面采取防突措施后施工作业前，必须按规程规定加强迎头支护，在确保顶帮支护到位，迎头支护安全可靠的情况下方可施工瓦斯测孔，排放孔。2、大断面巷道施工、工作面过构造或遇地质破碎带特殊地段，要及时补充完善安全技术措施，制定有效的支护方式、方法、选用有效采用的设备、设施，严格执行敲邦问顶制度，防止片帮、冒顶对作业人员造成伤害。3、严格落实现场交班质量验收制度，对上一班遗留或工作面出现的工程质量问题必须进行处理，在排除现场安全隐患后方可组织生产。4、充分发挥跟班干部、班组长、安监工的作用，严格落实现场安全管理制度，发现作业现场有危及人身安全的事故隐患，必须立即停止作业，整改后方可组织生产。5、各单位要举一反三，认真吸取寺河矿二号井“11.14”顶板事故，赵庄二号井“11.17”顶板事故,赵庄煤业“11.21”顶板事故教训，认真检查落实规程、措施执行情况，查找现场安全隐患，完善应急救援工作，强化各级人员的安全责任，确保安全生产。 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