表一：-------专利代理人执业证申请表.doc

表一： 专利代理人执业证申请表
(首次申请专利代理人执业证时使用此表,每人填写一张。本表由专利代理机构填写)
专利代理机构名称
北京清亦华知识产权代理事务所（普通合伙）
专利代理机构地址
北京市海淀区清华大学照澜院商业楼301室
专利代理机构代码
11201
邮 编
100080
负责人姓名
宋合成
电话
82600082
传真
82600083
电子邮箱
thuip@
申请领证人姓名
性别
出生年月日
专利代理人资格证号
取得专利代理人资格的时间

需要提交的材料清单：
序号
材料名称
送出日期
（代理机构填写）
收到日期
（专利代理人协会填写）
1
专利代理人执业信息登记表（表四）

2
专利代理机构聘用协议（或劳动合同）原件

3
专利代理人资格证复印件

4
申请领证人员身份证复印件

5
人才交流中心出具的存档证明原件

6
申领人原是公职或企业人员的,需要提供
原工作单位出具的辞职证明原件

7
申领人若是退休人员,需提供退休证复印件

8
专利代理人实务实习情况评价表（表五）

9
上岗培训证书（复印件）

10
彩色照片两张(小二寸)

11
执业证书及电子执业证书技术服务费100元

专利代理机构意见

机构负责人签字：
专利代理机构签章
年 月 日
审核意见

协会秘书处签章
年 月 日
注:此表填写好请寄交或面交中华全国专利代理人协会综合部 2009.3.5