过度乳房切除.ppt

重庆市肿瘤医院ChongqingCancerHospital201510存在存在过度的乳房全切？度的乳房全切？赞成方（乳房全切原因分析）：成方（乳房全切原因分析）：1.误解生存时间更长2.预防性切除3.费用更低廉当代！更长的生存期SEER1998-2008T4cmN3+共计132,149例患者保乳：70%单纯乳房切除：27%乳房切除+放疗：3%10年BCSSR94,90,83%多变量分析显示BCT的生存率高于单纯乳房切除(HR=1.31;P0.001)或乳房切除联合放疗(HR=1.47;P0.001)当采用倾向指数分层时，治疗方式对生存影响相似根据治疗类型分层的生存期分析P0.001501001500.81.0乳腺癌生存率治疗起时间，月保乳手术仅乳房切除乳房切除+放疗ShaileshAgarwaletal.JAMASurg.2014;149(3)乳房切除术的原因(根据2015ESMO指南-EBC)乳腺肿瘤大小的相对大小（relationsize）多病灶性/多中心性(MRI)再次切除后的阳性切缘既往胸壁/乳腺放疗-其他CIRT高危患者的预防性治疗(BRCA突变)CPM（对侧预防性乳房切除术）患者选择StGallen2015投票切缘切缘必须依赖于肿瘤生物学吗？01000如果年龄40岁，切缘必须更大吗？01000如果为小叶型，切缘必须更大吗？01000新辅助治疗后，切缘必须更大吗？8902存在广泛的导管内成分是，切缘必须更大吗？20800对于纯粹的DCIS，切缘必须比浸润性疾病更大吗？20800多病灶性/多中心性(MRI)如侵犯的乳腺组织太大，可考虑新辅助化疗或内分泌治疗当每个病灶都满足BCT条件时且技术上可以实现切缘干净并配合可接受的美容方法，所有患者都应考虑BCT只有当多病灶性只有当多病灶性/多中心性的病灶通过病理学确认并且新辅助化疗和多中心性的病灶通过病理学确认并且新辅助化疗和/或或BCT无法实现的情无法实现的情况下，方可考虑乳房切除术况下，方可考虑乳房切除术无论什么情况下都应当尊重患者意愿由于多病灶性/多中心性的BCT技术上的要求很高，应当可获得肿瘤整形(oncoplasticprocedures)方法ST GALLEN提案提案多病灶性和“多中心性”肿瘤可通过保乳手术治疗(BCT)，前提条件是切缘干净并且计划给予全乳放疗.NijenhuisMV,RutgersEJTh,Conservativesurgeryformultifocality/multicentricbreastcancer,TheBreast(2015)多病灶性/多中心性8935例乳腺癌患者17个乳腺癌中心参与BRENDA研究组7073(79.2%)例为单病灶肿瘤1398(15.6%)例为多病灶肿瘤464(5.2%)例为多中心性肿瘤根据保乳治疗(BCT乳房肿瘤切除术与放疗)和全乳切除术分层后，我们无法发现多病灶性和多中心性肿瘤之间的RFS和OAS存在任何显著性差异0204060801001200.00.20.40.60.81.0生存率RFS(月)保乳手术+RT(n=60;13.0%)乳房切除，无RT(n=184;39.9%)P=0.710;HR=1.19;95%CI.(0.48-2.97)乳房切除+RT(n=217;47.1%)P=0.648;HR=1.23;95%CI.(0.51-3.00)WoltersR,etal.BreastCancerResTreat.2013Dec;142(3):579-90.再次切除后的阳性切缘依赖于乳腺大小、既往缺陷以及最终的病理绝大部分患者即使在接受既往肿瘤整形手术的情况下仍然能非常完美地保留乳腺患者意愿预防对侧乳腺癌事件2000-2006年间233,754例诊断为DCIS或I-III期单侧乳腺癌在我们的研究期间，所有患者单侧乳房切除率降低除外最年轻患者，而双侧乳房切除率升高(CPM)HabermannEB,etal.JClinOncol.2010Jul20;28(21):3437-41.102030400手术(%)200020012003200420052006年50预防对侧乳腺癌事件1992-2004年SEER数据显示在首次确诊乳腺癌时年龄50岁的女性中，所有的二次乳腺癌年发生率为0.1%；而对于相同年龄组首次确诊为激素受体阴性肿瘤的患者中，二次乳腺癌年发生率为0.2%BarryM,SacchiniV.ExpertRevAnticancerTher.2011Aug;11(8):1209-14.表1.单侧乳腺癌预防性切除对侧乳腺的相关数据总结风险%出处年CBC风险(所有人群)0.1-0.754,4130年CBC风险(所有人群)5.3-7.6410年CBC风险(BRCA1/2携带者)404220年CBC致死率(BRCA1/2携带者)6.842MFI后30年乳腺癌发生率1924CBC:对侧乳腺癌;MFI:斗篷野照射高危BRCA突变除外PBSO，BRCA1/2突变携带者中，目前没有可靠数据支持能降低风险手术的疗效，无论对于已经发展形成肿瘤的突变携带者或是BRCA1/2阴性健康或受累女性BRCA1/2并非BCT的禁忌证，局部复发率增加但似乎不影响生存乳房切除术避免局部复发与新发的原发病灶一致，局部复发作为首个事件与BCS强烈相关结论：长期数据提示对于符合条件的患者BCS证实在局部肿瘤控制、RFS和OS方面与乳房切除术同样有效Blichert-ToftM,etal.ActaOncol,2008;47:672-81.204060800510年1000%-RFSRFS(N=731)ITTMBCTN350381P=0.5688BRCA携带者中的保乳手术作者认为BRCA1/2突变携带者之间的同侧乳腺癌复发率没有显著性差异因此，保乳手术可用于这些患者0.00.20.40.60.81.0024487296120144168192216月P=0.23BRCA1/2突变肿瘤无突变肿瘤散发肿瘤无复发区间无局部乳腺癌复发间期Blichert-ToftM,etal.ActaOncol,2008;47:672-81.乳房切除术很便宜确诊后6个月时，四组的总体医疗费用存在统计学显著性差异(P0.0001)，BCT较乳房切除术更为昂贵0246810121416住院保乳+放疗+辅助治疗保乳+放疗乳房切除+辅助治疗乳房切除平均访视：根据服务类型门诊特殊护理基础护理其它BarlowWE,etal.JNCL2001,93:447-55.存在存在过度的乳房全切？度的乳房全切？反反对方（欧洲和美国的乳房全切比例都在下降）方（欧洲和美国的乳房全切比例都在下降）欧洲：乳房全切的趋势Date of download:3/17/2016Copyright 2016 American Medical Association.All rights reserved.US:依据肿瘤大小的乳房全切JAMA Surg.2015;150(1):9-16.doi:10.1001/jamasurg.2014.2895Adjusted Probability of Mastectomy by Age and Tumor SizeMultivariable logistic regression model adjusted for race,ethnicity,insurance,urban/rural residence,educational level,facility type,facility region,Charlson-Deyo score,positive nodes,invasive vs in situ,tumor grade,and estrogen receptor status.Each curve represents a different tumor size category(in centimeters).FigureLegend:Date of download:3/17/2016Copyright 2016 American Medical Association.All rights reserved.US:全国范围内对于EBC乳房全切的趋势JAMA Surg.2015;150(1):9-16.doi:10.1001/jamasurg.2014.2895Temporal Trends in Surgical Treatment of Early Breast CancerProportion of women with early breast cancer who underwent mastectomy(orange line)and breast conservation surgery(blue line)by year of diagnosis in the National Cancer Data Base.All trends are significant(P.001).FigureLegend:研究背景与研究设计主要终点：生活质量本次我们评估了两种方法不良事件的发生情况分析采用逻辑回归模型和广义线性模型ADM(acellulardermalmatrices)=脱细胞真皮矩阵IBBR(implant-basedbreastreconstruction)=种植体的乳房再造R单阶段ADM辅助IBBRN=59两阶段IBBRN=59荷兰8家医院计划接受皮肤分离的乳房切除术和即刻种植体乳房再造(IBBR)不设盲随机对照研究乳房重建（一项来自荷兰的研究）乳房重建（一项来自荷兰的研究）结果和讨论单阶段组的总体并发症发生率、再次手术率和植入物移除率均显著高于两阶段组对多个复杂变量进行校正后，上述显著性差异依然存在(P0.001)非细胞性真皮基体（acellulardermalmatrices,AMDs）、基于移植物的乳腺重建手术（Implant-basedbreastreconstruction,IBBR）ADM(acellulardermalmatrices)=脱细胞真皮矩阵IBBR(implant-basedbreastreconstruction)=种植体的乳房再造单阶段ADM辅助IBBR两阶段IBBRORp总体并发症发生率(%)38.510.36.280.001再次手术率(%)32.69.63.960.009植入物移除率(%)27.02.415.170.001结论：即刻单阶段结论：即刻单阶段ADM辅助辅助IBBR的术后并发症发生率显著高于两阶段的术后并发症发生率显著高于两阶段IBBR，ADM本身没有不良组织反应，这些结果提示应当非常谨慎地应用即刻本身没有不良组织反应，这些结果提示应当非常谨慎地应用即刻ADM辅助辅助IBBR总结新辅助治疗后的保乳除了强调肿瘤标记的作用，还强调切除时以化疗后评估的肿瘤状况为主要依据，而术中留置标记为放疗提供了准确的参考。对于新辅助治疗后的保乳，如果不能兼顾肿瘤安全切缘和保乳术后外形效果，则建议全乳切除。目前对于存在过度的乳房全切仍有较多的争议保乳整形和乳房重建不是一个单纯的病例，也不是一个重建后的乳房问题，而应该建立一个完整的评估体系，多学科及团队协作完成。结语结语