护理查房55064.ppt

护 理 查 房外ICU 陈妍杏2017-091.1查房主题2查房目的3病例分析4护理计划5相关知识与问题讨论6思考目录2.查房主题一例肝右叶挫伤伴包膜下血肿、L3椎体骨折并发失血性休克患者的护理3.1掌握大量输血的护理及观察要点2了解肝右叶挫伤伴包膜下血肿、L3椎体骨折并发失血性休克相关知识查房目的4.案 例 分 析5.姓名 陆道仁 男 69岁 已婚出生地：江苏海安民族：汉族 职业：离退人员入院时间：2017-09-01住院号：154636601主诉：外伤后右侧腰背部疼痛不适3小时余一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过6.医疗诊断 医疗诊断 1、多发伤 6、右侧多发肋骨骨折 2、肝右叶挫伤 7、右侧胸腔积液 3、脾挫伤伴包膜下血肿 8、L3椎体骨折 4、右肾包膜下血肿 5、腹腔积血 一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过7.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过现病史既往史个人史家族史患者3小时前骑电动车与摩托车相撞，伤后即感右侧腰部及背部疼痛不适，送至雅周医院就诊。于当地医院急诊过程中出现血压进行性下降，呼”120”急诊送入我院。会诊后转入我科进一步治疗。8.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过患者因“外伤后右侧腰背部疼痛3小时”由急诊平车转入我室，入室时呼之能应，双瞳等大等圆，直径均为2.5mm，对光反射存在，入室后立即予心电监护，吸氧等对症处理，患者周身湿冷、面色苍白，腹部稍许膨隆，心电监护示：心率113次/分、呼吸27次/分、血氧饱和度测不出、血压82/54mmhg。现病史既往史个人史家族史9.一般信息一般信息四四 史史五五 方方 面面体体 检检器械检查器械检查检检 验验评估量表评估量表病情变化病情变化一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过现病史既往史个人史家族史既往有“高血压“病史十余年，服药及控制情况不详，否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史，无食物、药物过敏史，否认有重大手术、外伤史，系统回顾无特殊。现病史既往史个人史家族史10.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过现病史既往史个人史家族史无特殊现病史既往史家族史个人史11.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过现病史既往史个人史家族史家属中无类似病史，否认有糖尿病，血友病等遗传病史现病史既往史家族史个人史12.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过饮食：正常饮食休息与睡眠：睡眠差排泄：大小便正常自理情况：日常活动，生活能自理嗜好及保健措施：无特殊爱好13.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过生命体征 09-01 10:55TPRBPSPO236.0C 113次/分27次/分82/54mmHg测不出患者神志清楚，精神萎靡，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反射存在，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹韧，右上腹压痛，稍肌紧张，无反跳痛，移动性浊音（+），右肾区叩击痛（+），肠鸣音弱。脊柱无畸形，脊柱腰段叩击疼痛（+）。14.实验室检查实验室检查一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过检查设备检查结果腹部CT脾挫伤伴包膜下血肿右侧胸腔有少量积液心电图窦性心律T波改变胸部CT右侧多根肋骨骨折 右侧气胸（压缩100%）15.实验室检查实验室检查一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过16.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过2017/9/12017/9/12017/9/12017/9/22017/9/32017/9/42017/9/52017/9/62017/9/72017/9/82017/9/1002040608010012014016018020091174150120937779868897104血红蛋白：131-172g/L17.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过2017/9/12017/9/12017/9/12017/9/22017/9/32017/9/42017/9/52017/9/62017/9/72017/9/82017/9/10012345672.895.774.983.83.032.552.642.92.993.213.45红细胞计数:4.10-5.80 x109/L18.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过2017/9/12017/9/12017/9/12017/9/22017/9/32017/9/42017/9/52017/9/62017/9/72017/9/82017/9/1005010015020025011733303441345180147184214血小板计数:100-300 x109/L19.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过2017/9/12017/9/12017/9/12017/9/22017/9/32017/9/42017/9/72017/9/82017/9/10010203040506043.531.147.442.144.14846.650.651.326.117.53027.329.531.728.327.528.6 总蛋白36.0-82.0g/L白蛋白35.0-50.0g/L20.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过2017/9/12017/9/12017/9/12017/9/22017/9/32017/9/42017/9/72017/9/82017/9/1001002003004005006007008009002186206636206153591036545273738708791580206353826 丙氨酸氨基转移酶11-66U/L门冬氨酸氨基转移酶14-36U/L21.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过2017/9/12017/9/12017/9/12017/9/22017/9/32017/9/42017/9/72017/9/82017/9/1001020304050607.921.748.844.135.333.928.238.345.612.911.89.15.36.936.35.66.918.83735302725.63240 总胆红素3.0-22.0umol/L结合胆红素0-5.0umol/L未结合胆红素0-19umol/L22.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过2017/9/12017/9/12017/9/12017/9/32017/9/42017/9/72017/9/1005101520253012.728.118.31712.814.814.5凝血酶原时间:9.0-13.0s23.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过2017/9/12017/9/12017/9/12017/9/32017/9/42017/9/72017/9/1000.511.522.533.540.770.611.022.063.032.833.8纤维蛋白原:2.00-4.00g/L24.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过2017/9/12017/9/12017/9/12017/9/32017/9/42017/9/72017/9/10051015202530354045404022.6615.279.914034.75D-二聚体:0.00-1.00mg/L25.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过2017/9/12017/9/12017/9/22017/9/30246810126.986.649.3510.97尿素（干）:3.20-7.10mmol/L2017/9/12017/9/12017/9/22017/9/302040608010012070.995.9107.370.8肌酐（干）:58.0-110.0umol/L26.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过2017/9/12017/9/12017/9/12017/9/22017/9/32017/9/42017/9/82017/9/100204060801001201403446384346514241115629510910210283100二氧化碳分压35-45mmHg氧分压80-100mmHg27.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过2017/9/12017/9/12017/9/12017/9/22017/9/32017/9/42017/9/82017/9/100123456787.327.037.267.347.447.457.427.477.35.97.25.23.52.12.11.6 PH值7.35-7.45乳酸0.5-2.2mmol/L28.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过29.09-01 10:55 患者因“外伤后右侧腰背部疼痛3小时”由急诊平车转入我室，入室时呼之能应，双瞳等大等圆，直径均为2.5mm，对光反射存在，入室后立即予心电监护，吸氧等对症处理，患者周身湿冷、面色苍白，腹部稍许膨隆，心电监护示：心率113次/分、呼吸27次/分、血氧饱和度测不出、血压82/54mmhg。予建立3条静脉通路，予以生理盐水1000ml、B型阳性红细胞悬液3u快速输注。一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过30.15:06 患者在气管插管全麻下行“肝部分切除术+纱布填塞术”术毕有手术室平车推入我室，入室时呼之不应,双侧瞳孔等大等圆，直径均为1.0mm，无光反射，胃管留置在位，置入刻度60cm，接胃肠减压，引流出乳白色液体，气管插管及牙垫在位，置入刻度22cm，接简易呼吸气囊辅助通气，右锁骨下静脉置管在位，置入刻度15cm，胸带、腹带应用中，腹部敷料在位，外观少许渗血，腹部引流管一根，引流出暗红色血性液体，尿管留置在位，引流出淡红色液体，周身散在擦伤,表面渗血。入室后立即予以呼吸机辅助通气，床位医生调节呼吸机参数。术中失血5500ml，输血量5100ml，术中失血量大，血压进行性下降，肝脏创面予止血纱布应用及两块纱布加压填塞止血。一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过31.17:05 右侧腹部引流管术后2小时引流出血性液体540ml，予以夹闭腹部引流管。09-02 08:00开放腹部引流管。09-05 08:30患者周身皮肤黄染，腹部敷料外观较多淡红色渗血。09-07 08:30 床位医生取出腹腔肝脏创面填塞纱布一块，并置入腹腔负压球引流管一根，引流出暗红色液体。一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过32.09-09 13:03在气管插管全麻下行“填塞纱布取出术”术毕由手术室平车推入我室，呼之不应，双侧瞳孔等大等园，直径均为2.0mm，对光反射存。在气管插管及牙垫在位，置入刻度24cm，右锁骨下置管在位畅，置入刻度15cm，胃管留置在位，置入60cm，接胃肠减压，胸带应用在位，胸腔闭式引流管在位，腹带应用在位，腹部敷料在位，外观清洁干燥，腹部引流管2根，引流出淡红色液体，尿管留置在位，入室后立即予呼吸机辅助通气，床位医生调节呼吸机参数。09-12 10:30患者转普外科一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过15:06 血压69/49mmHg,予去甲肾上腺素60ug/min及多巴胺组11.1ug/kgh静脉泵入15:10遵医嘱予以垂体后叶素0.96U/h静脉泵入15:45血压63/44mmHg，垂体后叶素逐渐调至24U/h21:44遵医嘱停多巴胺组应用，23:08血压142/99mmHg遵医嘱停垂体后叶素组应用，去甲肾上腺素逐渐调至6.7ug/min09-01循环系统09-一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过09:30血压146/91mmHg遵医嘱停去甲肾上腺素组应用09-11循环系统患者血压波动于：96-146/69-85mmHg35.一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过15:06 入室后立即予以呼吸机辅助通气，床位医生调节呼吸机参数，模式：A/C，PC：16，Fio2:45%,f:14,PEEP:516:58接获危急值：右侧气胸，肺压缩100%17:00床位医生行右侧腋中线第六肋间胸腔闭式引流术，引流出暗红色血性液体，水柱随呼吸波动6-7cm，大量气泡溢出18:05接获危急值：PH：7.0309-01呼吸系统一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过08:00 右侧胸腔闭式引流引流出淡红色液体，无气泡溢出，水柱随呼吸波动2-3cm08:00 右侧胸腔闭式引流引流出淡红色液体，无气泡溢出，无水柱波动08:30暂停呼吸机应用，予以鼻导管3L/min氧气吸入09:30拔出气管插管，予以鼻塞3L/min氧气吸入09-06呼吸系统09-0709-1110:49血氧饱和度89%，予以深呼吸，咳嗽吸痰一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过10:51 予以面罩给氧，氧流量5L/min23:04 自10:51至23:04患者血氧饱和度波动在9097%之间。08:30医嘱以鼻塞3L/min氧气吸入，患者血氧饱和度波动在9698%之间。09-11呼吸系统09-1109-一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过消化系统10:25 停胃肠减压，予以5%葡萄糖氯化钠注射液500ml以50ml/h泵入15:06予以胃管留置，胃肠减压，引流出乳白色液体09-0109-0512:00遵医嘱予能全力500ml以50ml/h泵入12:30监测胃储留200ml，予以暂停鼻饲09-0409-一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过消化系统16:05 患者解褐色烂便150g14:00四天未解大便，医嘱予开塞露40ml灌肠09-0609-0712:00监测胃储留250ml，予以暂停鼻饲禁食，胃肠减压患者Qid血糖，血糖波动在5.6-14.5mmol/L之间09-一般信息四 史五 方 面体 检器械检查检 验评估量表病程经过 15:35CPOT：2分，遵医嘱予咪达唑仑0.05mg/kgh及地佐辛1.25mg/h泵入09:01CPOT:1分床位医生手推咪达唑仑10ml调节咪达唑仑0.1mg/kgh09:30暂停咪达唑仑组应用，医嘱予以右美托咪定组0.27ug/kgh泵入10:30遵医嘱暂停右美托咪定组应用CPOT:0分09-01镇静镇痛09-1209-0409-1041.治疗经过治疗经过抗感染：哌拉西林他唑巴坦钠护胃：还原型谷胱甘肽，雷贝拉唑护肝：天晴甘美抗凝：低分子肝素钙营养支持：血浆，红细胞悬液，血小板，白蛋白，复方氨基酸祛痰：氨溴索镇静：咪达唑仑，右美托咪定镇痛：地佐辛抑酶：奥曲肽42.护 理 计 划43.护理诊断09-01 10:55 术前P1 组织灌注不足：与肝右叶挫伤，失血性休克有关P2 疼痛：与肝右叶挫伤，右侧多发肋骨骨折有关09-01 15:06 术后P1 组织灌注不足：与肝右叶挫伤，失血性休克有关P2 气体交换受损：与麻醉术后镇静镇痛，右侧气胸肺压缩100%，右侧多发肋骨骨折有关P3 清理呼吸道无效：与麻醉术后镇静镇痛，肺部感染至痰液增多，粘稠等有关P4 潜在并发症：再出血、感染、胆漏 与肝脏部分切除术后大量失血、大量输血，肝脏创面填塞纱布未取出，腹部敷料渗液有关P5 营养失调 低于机体需要量：与疾病机体高代谢、高消耗有关P6 知识缺乏：缺乏疾病相关知识44.护理目标：患者住院期间体液维持平衡1，生命体征平稳。护理措施：1、每半小时监测患者意识状态、生命体征，及有无意识障碍，出现异常及时汇报医生配合处理2。2、遵医嘱给予补液应用，合理安排补液的种类、量及速度，保证充足的血容量。输注血制品时，要严格执行输血相关制度，并观察输血反应，发现异常即使汇报处理。输好的血袋要保留24小时。3、遵医嘱予血管活性药物应用，使用血管活性药物需要微量注射泵，严密监测生命体征，根据血压、心率等参数变化，随时调整血管活性药物的输入速度和浓度。4、血管活性药物应尽量从中心静脉输入，并做好中心静脉的护理，做好标识，妥善固定，班班交接，每周一更换贴膜，有污染时及时跟换。观察局部有无红肿和渗液。5、同时使用多种药物时，应注意配伍禁忌。控制输液速度和总量，使用微量泵控制补液速度。P1组织灌注不足：与肝脾挫伤，失血性休克有关45.护理措施3：6、密切观察并记录患者每小时尿液的色、质、量，准确记录24h液体出入量。7、注意观察患者皮肤黏膜及四肢末梢循环的情况予以保暖。护理评价：09-11 09:30 予暂停去甲肾上腺素组应用，患者血压波动于：96-146/69-85mmHg。P1：组织灌注不足：与肝脾挫伤，失血性休克有关参考文献：1李乐之，路潜.外科护理学第5M.北京.人民卫生出版社.2012:44-57 2王耀辉.肖波.神经系统疾病病人的护理.内科护理学.第5版.2012.7.820-823.3孙国珍.循坏系统病人的护理.内科护理学.第5版.2012.7.165-169.46.P2：气体交换受损：与麻醉术后镇静镇痛，右侧气胸肺压缩100%，右侧多发肋骨骨折有关护理目标：患者住院期间能维持正常的呼吸功能，血氧饱和度得到严密监测。护理措施：1、严密观察患者呼吸频率、节律、深度、SpO2的变化，30min记录一次，观察患者胸部活动的情况4，有无呼吸困难或反常呼吸，如有异常及时汇报。2、遵医嘱使用咪达唑仑、右美托咪定等药物，Q2h评估RASS评分，尽量将治疗和护理时间集中，保证病人充分的睡眠。3、3M胶布Y型固定气管插管，严格做好交接班，每班记录气管插度。每4小时监测气囊压力一次，使气囊压力维持在25cmH2O-30cmH2O。4、床头抬高3045度，观察呼吸机的运转情况，严密观察人机配合等情况，并做好记录，有报警立即查明原因并处理。参考文献：4李乐之，路潜.外科护理学第5M.北京.人民卫生出版社.2012:276-285 47.护理措施：5、呼吸机管道污染时更换，及时倾倒冷凝水，冷凝水不超过集水杯1/2，集水杯应摆在最低垂直位，湿化水每天更换，及时添加。预防VAP的发生，尽早撤机拔管。拔管前做好气道评估并与医生沟通进行气囊漏气实验，观察喉头水肿情况5。6、保持胸腔闭式引流管的密闭性6，保持引流管通畅，观察胸腔闭式引流管引流液的色质量，水柱随呼吸波动的情况，做好记录。7、严格执行无菌操作，防止逆行感染。观察腹腔引流处敷料是否清洁、干燥，如有污染及时更换。8、按需吸痰，保持气道通畅，观察痰液的色、质、量。吸痰时严格遵守无菌操作原则，严格执行手卫生。护理评价：09-12 08：30以鼻塞3L/min氧气吸入，患者血氧饱和度波动在9698%之间。P2：气体交换受损：与麻醉术后镇静镇痛，右侧气胸肺压缩100%，右侧多发肋骨骨折有关参考文献：5田永明.机械通气的护理.急危重症护理学.第3版.2012.7.279-282.6李乐之，路潜.外科护理学第5M.北京.人民卫生出版社.2012:279-285.48.护理目标：病人住院期间能够有效排痰，保持呼吸道通畅护理措施：1、保持病室清洁，维持室温18-22，湿度50%-60%，定时开窗通风7。2、按需吸痰，吸痰前后加大氧流量，每次吸痰应小于15秒，两次抽吸时间应大于3分钟，观察痰液的色，质，量并记录。3、遵医嘱留取痰标本，并及时查看化验结果，做好手卫生。4、遵医嘱予氨溴索化痰药物应用bid。5、每日进行口腔护理q4h，根据口腔情况，选择合适的漱口液，保持口腔清洁。6、每班听诊双侧呼吸音及痰鸣音。护理评价：09-12 08:30患者能够自行咳出痰液。P3：清理呼吸道无效：与麻醉术后镇静镇痛，肺部感染至痰液增多，粘稠等有关 参考文献：7李湘萍.呼吸系统疾病病人的护理.内科护理学.第5版.2013.7.21-22.49.护理目标：各种潜在并发症得到严密监测，及早干预及早发现。护理措施：1、密切监测患者生命体征、面色、末梢循环情况，评估患者有无出血及胆汁渗漏，出现异常及时汇报处理。2、观察腹部体征，有无压痛、肌紧张和反跳痛，有无腹部膨隆，腹部敷料是否渗血、渗液等情况，如有渗血，及时汇报医生，及时更换腹部敷料。3、保持腹部引流管在位通畅，防止引流管扭曲、折叠、受压。观察引流液的色、质、量，如有异常及时汇报医生处理。4、监测患者血小板的情况，观察患者周身有无瘀青、出血点等。使用低分子肝素钙时，延长穿刺部位的按压时间。医嘱予以止血药物应用，监测患者的血红蛋白、HCT、血凝常规等。P4：潜在并发症：再出血8、感染、胆漏 与肝脏部分切除术后大量失血、大量输血，肝脏创面填塞纱布未取出，腹部敷料渗液有关参考文献：8李乐之，路潜.外科护理学第5M.北京.人民卫生出版社.2012:437-441.50.护理目标：各种潜在并发症得到严密监测，及早干预及早发现。护理措施：5、予以血制品输注，输注血制品时，要严格执行输血相关制度，并观察输血反应，发现异常即使汇报处理。输好的血袋要保留24小时。6、观察患者皮肤黄疸9的情况，观察和记录大便颜色，并监测血清胆红素的变化。7、予以水枕应用，每2h按压水枕，每班查看皮肤粘膜的情况，评估患者双下肢肌力的情况。8、做好生活护理，保持床单平整，被褥衣着轻软，避免肢体碰撞。各项护理操作动作轻柔，密切监测患者体温的变化，遵医嘱予抗生素应用预防感染。护理评价：09-12 患者住院期间未发生以上并发症P4：潜在并发症：再出血8、感染、胆漏 与肝脏部分切除术后大量失血、大量输血，肝脏创面填塞纱布未取出，腹部敷料渗液有关参考文献：9李乐之，路潜.外科护理学第5M.北京.人民卫生出版社.2012:519-524.51.护理目标：患者住院期间各项指标能得到监测。护理措施：1、3M胶布妥善固定胃管，每日更换固定胶布并记录胃管刻度，做好交接班。保持胃肠减压在位通畅，观察引流液的色、质、量，如有异常及时汇 报医生处理 2、监测患者电解质及生化指标，特别是白蛋白及总蛋白的值，遵医嘱予以静脉营养支持。3、每班听诊患者肠鸣音的情况，及时做好记录，保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高。4、遵医嘱予雷贝拉唑等护胃药物应用。5、遵医嘱监测Qid血糖，按时监测胃残留情况。护理评价：09-10 查白蛋白 28.6g/l，总蛋白51.3g/l。P5 营养失调：低于机体需要量 与机体高代谢，高消耗有关52.护理目标：住院期间对疾病相关知识有所了解护理措施10：1、有计划、有目的的向患者及家属逐步介绍疾病相关知识以及有关药物治疗方 面的知识，使患者及家属理解并配合。2、使患者树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。3、让患者和家属共同参与疾病治疗计划的制定过程。4、鼓励患者和家属提出疑问，耐心给予解答。护理评价：09-11患者及家属对疾病相关知识有所了解 P6：知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关 参考文献：10李湘萍.循坏系统疾病病人的护理.内科护理学.第5版.2013.7.210-211.53.相关知识与问题讨论54.大量输血的护理及观察要点55.大量输血 参考文献：1李湘萍.循坏系统疾病病人的护理.内科护理学.第5版.2013.7.160-161.大量出血概念24小时内全血容量丢失小时内全血容量丢失3小时内丢失血容量小时内丢失血容量50%以以1.5ml/kgmin的速度失血的速度失血20min12356.大量输血 参考文献：1李湘萍.循坏系统疾病病人的护理.内科护理学.第5版.2013.7.160-161.大量输血概念（国内）一次连续输血超过病人血容量的一次连续输血超过病人血容量的 1.5 倍倍短时间输入库血达循环量的短时间输入库血达循环量的 3/4123在在 68 小时内输入相当于病人全身血容小时内输入相当于病人全身血容量的血量的血57.123大量出血目前现状无具体的实施方案，凭医生个人经验进行没有统一确认的输血过程检测指标指导成分输血治疗中只注重输血而忽视了大量输血导致的并发症大量出血目前现状58.大量输血大量输血治疗原则大量输血治疗原则大量输血治疗原则大量输血治疗原则输液疗法输液疗法严密监测严密监测严密监测严密监测红细胞输注红细胞输注红细胞输注红细胞输注其他成分输注其他成分输注其他成分输注其他成分输注恢复血容量恢复血容量恢复组织供氧恢复组织供氧纠正凝血障碍纠正凝血障碍维持内环境稳定维持内环境稳定严密监测严密监测严密监测严密监测其他成分输注其他成分输注其他成分输注其他成分输注恢复血容量恢复血容量恢复组织供氧恢复组织供氧59.30%50%80%晶体液晶体液胶体液胶体液红细胞红细胞FFP 晶体液晶体液胶体液胶体液红细胞红细胞白蛋白白蛋白FFP 晶体液晶体液胶体液胶体液红细胞红细胞血小板血小板白蛋白白蛋白FFP 晶体液晶体液胶体液胶体液红细胞红细胞大量输血治疗方案60.酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱循环超负荷循环超负荷枸橼酸盐中毒枸橼酸盐中毒与低血钙与低血钙低钾血症低钾血症肺微血管栓塞肺微血管栓塞高钾血症高钾血症高血氨症高血氨症低体温低体温第 61 页大量输血大量输血并发症并发症大量输血并发症61.循环负荷过重原因：心脏代偿功能减退的病人，如心脏病人、老年或小儿输血量过多或速度过快，都可增加心脏负担，甚至引起心力衰竭。循环负荷过重症状：早期自觉胸部紧迫感，呼吸增快，静脉压增高，颈静脉怒张，脉搏增快，血压下降，以致出现紫绀、肺水肿。循环负荷过重处理：立即停止输血，积极抢救。保持端坐体位、高流量给氧、应用速效利尿剂和强心药物，症状不缓解采用放血疗法。大量输血并发症62.低体温低体温 快速、大量输入库存血快速、大量输入库存血第 63 页体温降低体温降低3030n n低体温低体温血小板功能和凝血因子活性血小板功能和凝血因子活性 非凝血因子非凝血因子缺乏性凝血障碍缺乏性凝血障碍出血出血n n低体温可使低体温可使HbHb增加对氧的亲和力增加对氧的亲和力 Hb Hb释放氧释放氧 组组织缺氧织缺氧n n低体温妨碍枸橼酸盐代谢低体温妨碍枸橼酸盐代谢低血钙低血钙n n低体温刺激红细胞释放钾低体温刺激红细胞释放钾高钾血症高钾血症 大量输血并发症63.第 64 页低体温是大量输血的常见并发症。快速输人或经中心静脉输注大量库存血，可使受血者体温下降，当体温下降至30以下，可致心律紊乱，心搏出量减少，室性心律不齐及心搏骤停，外周血管阻力增加，血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减少，从而导致组织缺氧。并且影响血小板的功能，当患者机体深部温度低于35时，即使凝血因子和血小板计数正常，也常常出现凝血障碍，这是由于低体温时血小板和凝血酶活性下降所致。同时，低温时肝脏不能代谢枸橼酸和枸橼酸盐，因而低体温常常伴随低血钙。低温还可增加红细胞变形，影响正常凝血机能，引起静脉痉挛，导致输血困难。因此可以在输血侧静脉、肢体、头部、大血管等处，用热水袋加温。低体温大量输血并发症64.酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒l库存血葡萄糖分解，红细胞代库存血葡萄糖分解，红细胞代谢产生乳酸、丙酮酸。谢产生乳酸、丙酮酸。l2,3-DPG下下降降，氧氧释释放放能能力力下下降，组织灌注，供氧不足。降，组织灌注，供氧不足。枸橼酸盐肝脏代谢产生碳酸枸橼酸盐肝脏代谢产生碳酸氢钠，大量输血可致代谢性氢钠，大量输血可致代谢性碱中毒。碱中毒。第 65 页红细胞无氧酵解大量乳酸血液呈酸性*保存血液中含有枸橼酸 血液呈酸性大量输血可发生一过性酸中毒大量输血并发症l枸橼酸钠通过肝脏枸橼酸钠通过肝脏 碳酸氢钠碳酸氢钠l大量输血常规或盲目补碳酸氢钠大量输血常规或盲目补碳酸氢钠 碱中毒碱中毒n保存的血液呈酸性65.n血液保存液中的枸橼酸盐可与血袋中血液的钙形成鳌合物；n在通常情况下，血液保存液中的枸橼酸盐是稍有过量的，以确保血液不发生凝集；n大量输血后，过量的枸橼酸盐可与病人血液中的钙形成鳌合物 血钙枸橼酸盐中毒、低血钙大量输血并发症处理：严密观察病人的反应。输入库血1000ml以上时，须按医嘱静脉注射10葡萄糖酸钙或氯化钙lOml，以补充钙离子。66.第 67 页n1.影响神经肌肉兴奋性：手足抽搐、肌肉痉挛、惊厥n2.对心血管系统的影响：心肌兴奋性升高 房性早搏、室性早搏、QT间期延长、T波或P波低平低钙血症的后果大量输血并发症67.第 68 页低钾血症低钾血症库存红细胞吸钾排钠库存红细胞吸钾排钠碱中毒碱中毒高钾血症高钾血症 血液血液 库存库存2周周 血钾高出血钾高出4倍倍n血钾随血液的保存时间延长而逐渐增高n保存3周以上的血液血钾明显增高n主要是红细胞中释放出的钾大量输血并发症l大量输血时盲目补充碱性药物代谢性碱中毒l碱中毒时细胞内的氢离子和细胞外的钾离子交换缓冲碱中毒l大量细胞外钾离子进入细胞内低血钾l碱中毒时肾脏排钾增高同时大量利尿剂使用低血钾68.第 69 页高血氨症 血液 库存21d血氨增加528.7mol/Ln血液“保存损害”可产生氨离子n氨离子是血液中的氨基酸转化而来n氨离子在保存3周以上的全血中比新鲜血增加9倍n肝功能正常的病人一般不会发生高血氨n肝功能欠佳的病人输入大量库存血可出现高氨血症肝性脑病 （拍翼样震颤）来源：血液中氨基酸脱氨基、转氨基作用产生氨去路：血氨进入鸟氨酸循环，代谢成无毒物质大量输血并发症69.炎症加重炎症加重炎症加重炎症加重呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭肺微血管栓塞肺微血管栓塞第 70 页 血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、细胞碎片、变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为2080m的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为170m的标准输血滤器进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成所谓“输血后肺功能不全综合征”（又称肺微血管栓塞）。病人在输血过程中或输血后突然烦躁不安、呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。心脏手术施行体外循环时，微聚物可直接引起脑部微血管栓塞，造成偏瘫。大量输血并发症 肺微血管栓塞应重在预防，方法是：大量输血应选用保存期短（7天内）、含微聚物少的血液。如果缺乏7天内的血液，则应采用白细胞过滤器过滤后输注，亦可选用少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。70.立即停止输血，积极抢救。立即停止输血，积极抢救。保持端坐体位、高流量给氧、应用速效利尿剂和保持端坐体位、高流量给氧、应用速效利尿剂和强心药物，症状不缓解采用放血疗法。强心药物，症状不缓解采用放血疗法。大量输血患者应谨慎使用碳酸氢钠大量输血患者应谨慎使用碳酸氢钠根据血气分析结果并结合病情纠正紊乱根据血气分析结果并结合病情纠正紊乱停止或放慢输血速度停止或放慢输血速度适当补充钙剂适当补充钙剂停止输血、停用一切含钾的药物停止输血、停用一切含钾的药物必须继续输血者改输洗涤红细胞必须继续输血者改输洗涤红细胞循环超循环超负荷负荷酸碱平酸碱平衡紊乱衡紊乱枸橼酸盐中枸橼酸盐中毒与低血钙毒与低血钙高钾高钾血症血症第 71 页大量输血并发症71.参考血钾浓度确定补钾量参考血钾浓度确定补钾量口服补钾较静脉补钾安全口服补钾较静脉补钾安全采用谷氨酸、精氨酸等制剂纠正氨代谢紊乱。采用谷氨酸、精氨酸等制剂纠正氨代谢紊乱。促进肝细胞的再生恢复促进肝细胞的再生恢复控制炎症，纠正缺氧。控制炎症，纠正缺氧。给予利尿剂、强心药防治心衰。给予利尿剂、强心药防治心衰。必要时采用抗凝和溶栓治疗。必要时采用抗凝和溶栓治疗。使用输血加温器将血液加温输注使用输血加温器将血液加温输注低钾低钾血症血症高血高血氨症氨症肺微血肺微血管栓塞管栓塞低体温低体温第 72 页大量输血并发症72.思考1.大量输血的并发症有哪些？2.引起低钙血症的后果有哪些?3.什么是肺微血管栓塞？73.74.