冠心病心梗.ppt

冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病性心脏病第二节第二节心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死心心 肌肌 梗梗 死死（myocardialinfarction）1 1、是心肌缺血性坏死。、是心肌缺血性坏死。2 2、为为在在冠冠状状动动脉脉病病变变的的基基础础上上，发发生生冠冠状状动动脉脉血血供供急急剧剧减减少少或或中中断断，使使相相应应的的心心肌肌严严重重而而持持久久地地急急性性缺血导致心肌坏死。缺血导致心肌坏死。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死心心 肌肌 梗梗 死死（myocardialinfarction）3 3、临临床床表表现现有有持持久久的的胸胸骨骨后后剧剧烈烈疼疼痛痛、血血清清心心肌肌坏坏死死标标记记物物增增高高、心心电电图图进进行行性性改变；改变；4 4、可可发发生生心心律律失失常常、休休克克或心力衰竭或心力衰竭属冠心病的严重类型属冠心病的严重类型临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【流行病学流行病学】1、本病在欧美常见，我国和韩国居末。、本病在欧美常见，我国和韩国居末。2、2020世世纪纪7070和和8080年年代代北北京京、河河北北、哈哈尔尔滨滨、黑黑龙龙江江、上上海海、广广州州等等省省市市年年发发病病率率仅仅0.20.20.60.6，其中以华北地区最高。，其中以华北地区最高。3、国国内内医医院院年年收收住住院院的的急急性性心心肌肌梗梗死死病病例例数数，19911991年年为为19721972年年的的2.472.47倍倍；19891989年年为为19701970年的年的3.843.84倍；显示本病在增多倍；显示本病在增多临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病因和发病机制】【病因和发病机制】1、基基本本病病因因是是冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化，造造成成一一支支或或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足多支血管管腔狭窄和心肌血供不足2、而侧支循环未充分建立。、而侧支循环未充分建立。3、在在此此基基础础上上，一一旦旦血血供供急急剧剧减减少少或或中中断断，使使心心肌肌严严重重而而持持久久地地急急性性缺缺血血达达1小小时时以以上上，即即可可发生心肌梗死。发生心肌梗死。4、偶偶发发因因素素为为冠冠状状动动脉脉栓栓塞塞、炎炎症症、先先天天性性畸畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病因和发病机制】【病因和发病机制】大大量量的的研研究究已已证证明明，绝绝大大多多数数的的心心肌肌梗梗死死是是由由于于不不稳稳定定的的粥粥样样斑斑块块破破裂裂，继继而而出出血血和和管管腔腔内内血血栓栓形形成成，而而使使管管腔腔闭闭塞塞。少少数数情情况况下下粥粥样样斑斑块块内内或或其其下下发发生生出出血血或或血血管管持持续续痉痉挛挛，也也可可使使冠状动脉完全闭塞。冠状动脉完全闭塞。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病因和发病机制】【病因和发病机制】促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：1晨晨起起6时时至至12时时交交感感神神经经活活动动增增加加，机机体体应应激激反反应应性性增增强强，心心肌肌收收缩缩力力、心心率率、血血压压增增高高，冠冠状动脉张力增高。状动脉张力增高。2在在饱饱餐餐特特别别是是进进食食多多量量脂脂肪肪后后，血血脂脂增增高高，血血粘稠度增高。粘稠度增高。3重重体体力力活活动动、情情绪绪过过分分激激动动、血血压压剧剧升升或或用用力力大便时，致左心室负荷明显加重。大便时，致左心室负荷明显加重。4休休克克、脱脱水水、出出血血、外外科科手手术术或或严严重重心心律律失失常常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病因和发病机制】【病因和发病机制】心心肌肌梗梗死死可可发发生生在在频频发发心心绞绞痛痛的的患患者者，也也可可发发生生在在原原来来从从无无症症状状者者中中。心心肌肌梗梗死死后后发发生生的的严严重重心心律律失失常常、休休克克或或心心力力衰衰竭竭，均均可可使使冠冠状状动动脉脉灌灌流流量量进进一步降低，心肌坏死范围扩大一步降低，心肌坏死范围扩大临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理】【病理】一一、冠冠状状动动脉脉病病变变绝绝大大多多数数心心肌肌梗梗死死患患者者冠冠脉脉内内均均可可见见在在粥粥样样斑斑块块的的基基础础上上有有血血栓栓形形成成，使使管管腔腔闭闭塞塞，但但是是由由冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛引引起起管管腔腔闭闭塞塞者者中中，个个别别患患者者可可无无明明显显粥粥样样硬硬化化病病变变。此此外外，梗梗死死的的发发生生与与原原来来冠冠状状动动脉脉受受粥粥样样硬硬化化病病变变累累及及的的支支数数及及其其所所造造成成管管腔腔狭狭窄程度之间未必呈平行关系窄程度之间未必呈平行关系临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理】【病理】一、冠状动脉病变一、冠状动脉病变1左左冠冠状状动动脉脉前前降降支支闭闭塞塞，引引起起左左心心室室前前壁壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死2右右冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞，引引起起左左心心室室膈膈面面（右右冠冠状状动动脉脉占占优优势势时时）、后后间间隔隔和和右右心心室室梗梗死死，并并可可累累及窦房结和房室结。及窦房结和房室结。3左左冠冠状状动动脉脉回回旋旋支支闭闭塞塞，引引起起左左心心室室高高侧侧壁壁、膈膈面面（左左冠冠状状动动脉脉占占优优势势时时）和和左左心心房房梗梗死死，可可能累及房室结。能累及房室结。4左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死右心室和左、右心房梗死较少见。右心室和左、右心房梗死较少见。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理】【病理】临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理】【病理】二、心肌病变二、心肌病变冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞后后2030分分钟钟，受受其其供供血血的的心心肌肌即即有有少少数数坏坏死死，开开始始了了急急性性心心肌肌梗梗死死的的病病理理过过程程。12小小时时之之间间绝绝大大部部分分心心肌肌是是凝凝固固性性坏坏死死，心心肌肌间间质质则则充充血血、水水肿肿，伴伴多多量量炎炎症症细细胞胞浸浸润润。以以后后，坏坏死死的的心心肌肌纤纤维维逐逐渐渐溶溶解解，形形成成肌肌溶溶灶灶，随随后后渐渐有有肉肉芽芽组组织织形形成成。大大块块的的心心肌肌梗梗死死累累及及心心室室壁壁的的全全层层或或大大部部分分者者常常见见，心心电电图图上上相相继继出出现现ST段段抬抬高高和和T波波倒倒置置、Q波波，称称为为Q波波性性心心肌肌梗梗死死。它它可可波波及及心心包包引引起起心心包包炎炎症症；波波及及心心内内膜膜诱诱致致心心室室腔腔内附壁血栓形成。内附壁血栓形成。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理】【病理】二、心肌病变二、心肌病变心心电电图图上上不不出出现现Q波波的的称称为为非非Q波波性性心心肌肌梗梗死死，较较少少见见。它它包包括括冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞不不完完全全或或自自行行再再通通形形成成小小范范围围心心肌肌梗梗死死呈呈灶灶性性分分布布，但但急急性性期期心心电电图图上上仍仍有有ST段抬高者；段抬高者；临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理】【病理】二、心肌病变二、心肌病变缺缺血血坏坏死死仅仅累累及及心心室室壁壁的的内内层层，不不到到心心室室壁壁厚厚度度的的一一半半伴伴有有ST段段压压低低，过过去去称称为为心心内内膜膜下下心心肌肌梗梗死死者者；范范围围更更小小的的心心肌肌梗梗死死可可无无ST段段变变化化，而而只只有有动态的动态的T波变化波变化临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理】【病理】二、心肌病变二、心肌病变如如上上所所述述，过过去去将将AMI分分为为Q波波心心便便和和非非Q波波心心梗梗是是一一种种回回顾顾性性分分类类，已已不不适适合合临临床床工工作作的的需需要要，目目前前强强调调以以ST段是否抬高进行分类。段是否抬高进行分类。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理】【病理】二、心肌病变二、心肌病变因心电图上因心电图上Q波形成已是心肌坏波形成已是心肌坏死的表现，而从心肌急性缺血到死的表现，而从心肌急性缺血到坏死其中有一个发展过程。实际坏死其中有一个发展过程。实际上当心肌缺血心电图上出现相应上当心肌缺血心电图上出现相应区域区域ST段抬高时，已表明此时段抬高时，已表明此时对对应应的的冠冠脉脉已已经经闭闭塞塞而而导导致致心心肌肌全全层层损损伤伤，伴伴有有心心肌肌坏坏死死标标记记物物升升高高，临临床床上上诊诊断断为为ST段段抬抬高高性性心心梗梗（STEMI）。此此类类患患者者绝绝大大多多数数进进展展为为较较大大面面积积心心肌肌Q波心梗。波心梗。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理】【病理】二、心肌病变二、心肌病变胸痛如不伴有胸痛如不伴有ST段抬高，常提段抬高，常提示相应的冠状动脉尚未完全闭示相应的冠状动脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波及心塞，心肌缺血损伤尚未波及心肌全层，心电图可表现为肌全层，心电图可表现为ST段段下移及或下移及或T波倒置等。此类患者波倒置等。此类患者如同时有血中心肌标记物或心如同时有血中心肌标记物或心肌肌酶酶升升高高，仍仍说说明明有有心心肌肌坏坏死死，只只是是范范围围较较小小尚尚未未被被及及 心心 肌肌 全全 层层，临临 床床 上上 列列 为为 非非 ST段段 抬抬 高高 性性 心心 梗梗（NSTEMI）。）。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理】【病理】二、心肌病变二、心肌病变此此类类心心梗梗如如果果处处置置不不当当，也也可可进进展展为为ST段段抬抬高高性性心心梗梗，为为了了将将透透壁壁性性心心梗梗的的干干预预性性再再灌灌注注治治疗疗得得以以尽尽早早实实施施，以以争争取取更更多多的的心心肌肌存存活活；也也为为了了防防止止非非透透壁壁心心梗梗进进一一步步恶恶化化，目目前前在在临临床床上上一一般般视视ST段段抬抬高高性性心心梗梗等等同同于于Q波波心心梗梗，而而无无ST段段抬抬高高者者因因处处理理方方案案上上不不同同于于Q波波心心梗梗，而而类类似似于于不不稳稳定型心绞痛而专列为定型心绞痛而专列为NSTEMI。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理】【病理】二、心肌病变二、心肌病变继继发发性性病病理理变变化化在在心心脏脏内内压压力力的的作作用用下下，坏坏死死心心壁壁向向外外膨膨出出，可可产产生生心心脏脏破破裂裂（心心室室游游离离壁壁破破裂裂、心心室室间间隔隔穿穿孔孔或或乳乳头头肌肌断断裂裂）或或逐逐渐渐形形成成心心室室壁壁瘤瘤。坏坏死死组组织织l2周周后后开开始始吸吸收收，并并逐逐渐渐纤纤维维化化，在在68周周形形成成瘢瘢痕痕愈愈合合，称称为为陈陈旧旧性性或或愈愈合合性心肌梗死（性心肌梗死（OMI或或HMI）。）。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理】【病理】二、心肌病变二、心肌病变继继发发性性病病理理变变化化在在心心脏脏内内压压力力的的作作用用下下，坏坏死死心心壁壁向向外外膨膨出出，可可产产生生心心脏脏破破裂裂（心心室室游游离离壁壁破破裂裂、心心室室间间隔隔穿穿孔孔或或乳乳头头肌肌断断裂裂）或或逐逐渐渐形形成成心心室室壁壁瘤瘤。坏坏死死组组织织l2周周后后开开始始吸吸收收，并并逐逐渐渐纤纤维维化化，在在68周周形形成成瘢瘢痕痕愈愈合合，称称为为陈陈旧旧性性或或愈愈合合性性心心肌肌梗梗死死（OMI或或HMI）临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理生理】【病理生理】主主要要出出现现左左心心室室舒舒张张和和收收缩缩功功能能障障碍碍的的一一些些血血流流动动力力学学变变化化，其其严严重重度度和和持持续续时时间间取取决决于于梗梗死死的的部部位位、程程度度和和范范围围、心心脏脏收收缩缩力力减减弱弱、顺顺应应性性减减低低、心心肌肌收收缩缩不不协协调调、左左心心室室压压力力曲曲线线最最大大上上升升速速度度（dp/dt）减减低低，左左心心室室舒舒张张末末期期压压增增高高、舒舒张张和和收收缩缩末末期期容容量量增增多多。射射血血分分数数减减低低，心心搏搏量量和和心心排排血血量量下下降降，心心率率增增快快或或有有心心律律失失常常，血血压压下下降降，动动脉脉血血氧氧含含量量降降低低。心心肌肌重重塑塑出出现现心心脏脏扩扩大大或或心心力力衰衰竭竭（先先左左心心衰衰竭竭然然后后全全心心衰衰竭竭），可可发发生生心心源源性休克。性休克。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理生理】【病理生理】右右心心室室梗梗死死在在心心肌肌梗梗死死患患者者中中少少见见，其其主主要要病病理理生生理理改改变变是是右右心心衰衰竭竭的的血血流流动动力力学学变变化化，右右心心房房压压力力增增高高，高高于在心室舒张末期压，心排血量减低，血压下降于在心室舒张末期压，心排血量减低，血压下降临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理生理】【病理生理】急急性性心心肌肌梗梗死死引引起起的的心心力力衰衰竭竭称称为为泵泵衰衰竭竭，按按Killip分分级级法法可可分分为为：I级级尚尚无无明明显显心心力力衰衰竭竭；级级有有左左心心衰衰竭竭，肺肺部部罗罗音音50%肺肺野野；级级有有急急性性肺肺水水肿肿，全全肺肺大大、小小、干干、湿湿罗罗音音；级级有有心心源源性性休休克克等等不不同同程程度度或或阶阶段段的的血血流流动动力力学学变变化化。心心源源性性休休克克是是泵泵衰衰竭竭的的严严重重阶阶段段。但但如如兼有肺水肿和心源性休克则情况最严重。兼有肺水肿和心源性休克则情况最严重。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【病理生理】【病理生理】心心室室重重塑塑（remodeling）作作为为心心肌肌梗梗死死的的后后续续改改变变，左左心心室室体体积积增增大大、形形状状改改变变及及梗梗死死节节段段心心肌肌变变薄薄和和非非梗梗死死节节段段心心肌肌的的增增厚厚，对对心心室室的的收收缩缩效效应应及及电电活活动动均均有有持持续续不不断断的的影影响响，在在心心肌肌梗梗死死急急性期后的治疗中不应忽视对心室重塑的干预。性期后的治疗中不应忽视对心室重塑的干预。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【临床表现】【临床表现】与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。一一、先先兆兆5081.2患患者者在在发发病病前前数数日日有有乏乏力力，胸胸部部不不适适，活活动动时时心心悸悸、气气急急、烦烦躁躁、心心绞绞痛痛等等前前驱驱症症状状，其其中中以以新新发发生生心心绞绞痛痛（初初发发型型心心绞绞痛痛）或或原原有有心心绞绞痛痛加加重重（恶恶化化型型心心绞绞痛痛）为为最最突突出出。心心绞绞痛痛发发作作较较以以往往频频繁繁、性性质质较较剧剧、持持续续较较久久、硝硝酸酸甘甘油油疗疗效效差差、诱诱发发因因素素不不明明显显。同同时时心心电电图图示示ST段段一一时时性性明明显显抬抬高高（变变异异型型心心绞绞痛痛）或或压压低低，T被被倒倒置置或或增增高高（“假假性性正正常常化化”）即即前前述述不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛情情况况，如如及及时时住住院院处处理理（参参见见本本节节“心心绞绞痛痛”），可可使部分患者避免发生心肌梗死。使部分患者避免发生心肌梗死。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【临床表现】【临床表现】二、症状二、症状（一）疼痛（一）疼痛（二）全身症状（二）全身症状（三）胃肠道症状（三）胃肠道症状（四）心律失常（四）心律失常（五）低血压和休克（五）低血压和休克（六）心力衰竭（六）心力衰竭临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【临床表现】【临床表现】二、症状二、症状（一一）疼疼痛痛是是最最先先出出现现的的症症状状，多多发发生生于于清清晨晨，疼疼痛痛部部位位和和性性质质与与心心绞绞痛痛相相同同，但但诱诱因因多多不不明明显显，且且常常发发生生于于安安静静时时，程程度度较较重重，持持续续时时间间较较长长，可可达达数数小小时时或或更更长长，休休息息和和合合用用硝硝酸酸甘甘油油片片多多不不能能缓缓解解。患患者者常常烦烦躁躁不不安安、出出汗汗、恐恐惧惧，或或有有濒濒死死感感。少少数数患患者者无无疼疼痛痛，一一开开始始即即表表现现为为休休克克或或急急性性心心力力衰衰竭竭部部分分患患者者疼疼痛痛位位于于上上腹腹部部，被被误误认认为为胃胃穿穿孔孔、急急性性胰胰腺腺炎炎等等急急腹腹症症；部部分分患患者者疼疼痛痛放放射射至至下下颌颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【临床表现】【临床表现】二、症状二、症状（二二）全全身身症症状状有有发发热热、心心动动过过速速、白白细细胞胞增增高高和和红红细细胞胞沉沉降降率率增增快快等等，由由坏坏死死物物质质吸吸收收所所引引起起。一一般般在在疼疼痛痛发发生生后后2448小小时时出出现现，程程度度与与梗梗死死范范围围常常呈呈正正相相关关，体体温温一一般般在在38左左右右，很很少少超超过过39C，持续约一周。持续约一周。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【临床表现】【临床表现】二、症状二、症状（三三）胃胃肠肠道道症症状状疼疼痛痛剧剧烈烈时时常常伴伴有有频频繁繁的的恶恶心心、呕呕吐吐和和上上腹腹胀胀痛痛，与与迷迷走走神神经经受受坏坏死死心心肌肌刺刺激激和和心心排排血血量量降降低低组组织织灌灌注注不不足足等等有有关关。肠肠胀胀气气亦亦不不少少见见。重症者可发生呃逆。重症者可发生呃逆。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【临床表现】【临床表现】二、症状二、症状（四四）心心律律失失常常见见于于75%95%的的患患者者，多多发发生生在在起起病病l2天天，而而以以24小小时时内内最最多多见见，可可伴伴乏乏力力、头头晕晕、晕晕厥厥等等症症状状。各各种种心心律律失失常常中中以以室室性性心心律律失失常常最最多多，尤尤其其是是室室性性期期前前收收缩缩，如如室室性性期期前前收收缩缩频频发发（每每分分钟钟5次次以以上上），成成对对出出现现或或呈呈短短阵阵室室性性心心动动过过速速，多多源源性性或或落落在在前前一一心心搏搏的的易易损损期期时时（R在在T波波上上），常常为为心心室室颤颤动动的的先先兆兆。室室颤颤是是急急性性心心肌肌梗梗死死早早期期，特特别别是是入入院院前前主主要要的的死死因因。房房室室传传导导阻阻滞滞和和束束支支传传导导阻阻滞滞也也较较多多见见，室室上上性性心心律律失失常常则则较较少少。多多发发生生在在心心力力衰衰竭竭者者中中，前前壁壁心心肌肌梗梗死死如如发发生生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第二节第二节心肌梗死心肌梗死【临床表现】【临床表现】二、症状二、症状（五五）低低血血压压和和休休克克疼疼痛痛期期中中血血压压下下降降常常见见，未未必必是是休休克克。如如疼疼痛痛缓缓解解而而收收缩缩压压仍仍低低于于80mmHg，有有烦烦躁躁不不安安、面面色色苍苍白白、皮皮肤肤湿湿冷冷、脉脉细细而而快快、大大汗汗淋淋漓漓、尿尿量量减减少少(8080110110mmHgmmHg）或或慢慢性性严严重重高高血血压压病病史史；目目前前正正在在使使用用治治疗疗剂剂量量的的抗抗凝凝药药或或已已知知有有出出血血倾倾向向；近近期期（2 24 4周周）创创伤伤史史，包包括括头头部部外外伤伤、创创伤伤性性心心肺肺复复苏苏或或较较长长时时间间（1010分分钟钟）的的心心肺肺复复苏苏；近近期期（3 3周周外外科科大大手手术术；近近期期（21mm，持持续续时间时间20分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。施施行行PCI治治疗疗如如不不成成功功需需作作紧紧急急主主动动脉脉冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植手手术术。成成功功的的PCI使使狭狭窄窄的的管管腔腔减减少少至至20%50%以以下下，血血流流达达到到TIMI级级，心心绞绞痛痛消消除除或或显显著著减减轻轻，心心电电图图变变化化改改善善。PTCA治治疗疗后后半半年年内内约约30%患患者者发发生生再再狭狭窄窄，支支架架置置入入术术后后半半年年内内再再狭狭窄窄率率约约为为20%，药药物物涂涂层层支支架架的的初初步步研研究究结结果果显示可明显减低再狭窄率。显示可明显减低再狭窄率。临床医学、临床医学、中医三学时中医三学时第三节第三节心血管病介人性治疗心血管病介人性治疗第三节第三节心血管病介人性治疗心血管病介人性治疗经静脉心内膜人工心脏起搏术经静脉心内膜人工心脏起搏术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺球囊瓣膜成形术经皮穿刺球囊瓣膜成形术心律失常的心导管消融治疗心律失常的心导管消融治疗冠状动脉内粥样斑块消除术冠状动脉内粥样斑块消除术先天性心血管病的心导管介入治疗先天性心血管病的心导管介入治疗周围血管病的导管介入治疗周围血管病的导管介入治疗它它们们的的治治疗疗效效果果可可与与外外科科手手术术媲媲美美，而而对对患患者者的的创创伤伤小小，患患者者较较易易接接受受，故故近近年年得得到到迅迅速速发发展展【经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术】经经皮皮穿穿刺刺腔腔内内冠冠状状动动脉脉成成形形术术（percutaneoustransluminal coronaryangioplasty,PTCA）是是扩扩张张冠冠状状动动脉脉内内径径，解除其狭窄解除其狭窄【经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术】经经皮皮穿穿刺刺腔腔内内冠冠状状动动脉脉成成形形术术是是改改善善其其对对心心肌肌血血液液供供应应的的一一种种非非外外科科手手术术方方法法，其其缓缓解解症状的作用迅速可靠。症状的作用迅速可靠。【经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术】本本法法于于1977年年开开始始应应用用于于临临床床，目目前前已已部部分分取取代代了了冠冠状状动脉旁路移植手术动脉旁路移植手术【经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术】操作过程操作过程 与与选选择择性性冠冠状状动动脉脉造造影影术术相相仿仿。术术前前口口服服抑抑制制血血小小板板药药物物如如阿阿司司匹匹林林或或噻噻氯氯匹匹定定（ticlopidine），术术中中肝肝素素化化。先先作作冠冠状状动动脉脉造造影影并并录录像像，反反复复观观察察录录像像明明确确冠冠状状动动脉脉的的解解剖剖并并确确定定狭窄部位。狭窄部位。【经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术】操作过程操作过程用用指指引引导导管管将将带带球球囊囊导导管管置置人人，再再通通过过导导丝丝引引至至狭狭窄窄病病灶灶处处，以以稀稀释释的的造造影影剂剂注注入入球球囊囊，扩扩张张球球囊囊，每每次次一一般般持持续续1530秒秒并并注注意意避避免免血血管管撕撕裂裂。球球囊囊完完全全膨膨胀胀，血血管管已已经经扩扩张张后后逐逐渐渐减减压压，然然后后回回抽抽造造影影剂剂，将将球球囊囊抽抽成成负负压压状状态态撒撒出出。术术时时宜宜将将临临时时起起搏搏导导管管预预先先放放置置于于右右心心室室内内以以备备发发生生缓缓慢慢心心律律失失常常时作起搏治疗之用。时作起搏治疗之用。【经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术】操作过程操作过程 【经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术】适应证和禁忌证适应证和禁忌证 早期适应证比较严格：早期适应证比较严格：稳稳定定型型心心绞绞痛痛而而药药物物疗疗效效欠欠佳佳或或不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛患患者有单支、孤立的局限性或不完全性狭窄；者有单支、孤立的局限性或不完全性狭窄；心绞痛病史心绞痛病史1 1年者；年者；左心室功能良好；左心室功能良好；病病变变位位于于冠冠脉脉近近端端、管管腔腔狭狭窄窄程程度度大大于于5050，一一般般应应在在7575以以上上，病病变变范范围围长长度度小小于于1515mmmm无无钙钙化化的的向向心心性狭窄；性狭窄；无心肌梗死史；无心肌梗死史；同同时时应应是是冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植手手术术的的对对象象，如如扩扩张张失失败或出现并发症立即作冠状动脉旁路移植术。败或出现并发症立即作冠状动脉旁路移植术。【经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术】适应证和禁忌证适应证和禁忌证近近年年来来，由由于于技技术术的的进进步步，对对冠冠状状动动脉脉远远端端的的狭狭窄窄、冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植术术后后移移植植血血管管狭狭窄窄。不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛、急急性性心心肌肌梗梗死死、冠冠状状动动脉脉几几乎乎完完全全阻阻塞塞和和成成形形术术后后再再狭狭窄窄者者，甚甚至至老老年年患患者者以以及及左左心心室室功功能能和和身身体体健健康康情情况况较较差差而而不不能能耐耐受受冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植手手术术者者，也也在在考考虑虑进行本手术之列。进行本手术之列。【经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术】适应证和禁忌证适应证和禁忌证 冠冠状状动动脉脉僵僵硬硬或或钙钙化化性性狭狭窄窄或或偏偏心心性性狭狭窄窄、完完全全闭闭塞塞、多多支支广广泛泛性性弥弥漫漫性性病病变变，狭狭窄窄程程度度小小于于5050或或仅仅有有痉痉挛挛者者不不宜宜作作本本手手术术治治疗疗。左左冠冠状状动动脉脉主主干干狭狭窄窄或或病病变变在在主主干干分分叉叉附附近近时时，手手术术有有一一定定的的危危险险性性；冠冠状状动动脉脉远远端端狭狭窄窄时时，手手术术不不易易成成功功，均均宜慎重从事。宜慎重从事。【经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术】术后处理和并发症术后处理和并发症术术后后坚坚持持长长期期服服用用阿阿司司匹匹林林，并并控控制制冠冠心心病病危危险险因因素素，应应特特别别重重视视调调节节血血脂脂药药的的应应用用，以以减减少少再再狭狭窄窄的的发发生生。硝硝酸酸酯酯类类、钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂等等抗抗心心肌肌缺缺血血药药物物应应酌酌情情应应用用。长长期期随随访访显显示示再再狭窄率达狭窄率达4040左右。左右。【经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术】术后处理和并发症术后处理和并发症本本手手术术的的主主要要并并发发症症是是冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞、栓栓塞塞、夹夹层层分分离离或或破破裂裂，需需作作紧紧急急冠冠状状动动脉脉旁旁路路手手术术治治疗疗。严严重重室室性心律失常也常遇性心律失常也常遇到，但经恰当处理绝大多数可即时复律。到，但经恰当处理绝大多数可即时复律。手术死亡率在有经验的医院小于手术死亡率在有经验的医院小于1 1。【经皮穿刺冠状动脉内支架安置术经皮穿刺冠状动脉内支架安置术】经经皮皮穿穿刺刺冠冠状状动动脉脉内内支支架架安安 置置 术术（percutaneousintracoronarystentimplantation）是是将将金金属属或或塑塑料料制制成成的的支支架架，置置人人病病变变的的冠冠状状动动脉脉内内，支支撑撑其其管管壁壁，以以保保持持管管腔腔内内血血流流畅畅通通。是是经经皮皮穿穿刺刺腔腔内内冠冠状状动动脉脉成成形形术的补充术的补充【经皮穿刺冠状动脉内支架安置术经皮穿刺冠状动脉内支架安置术】操作过程操作过程冠状动脉内支架有冠状动脉内支架有球囊撑张球囊撑张自动撑张自动撑张可根据病情选用可根据病情选用【经皮穿刺冠状动脉内支架安置术经皮穿刺冠状动脉内支架安置术】适应证和禁忌证适应证和禁忌证主主要要适适应应证证为为：由由冠冠状状动动脉脉成成形形术术治治疗疗引引起起的的冠冠状状动动脉脉急急性性闭闭塞塞，由由内内膜膜撕撕裂裂所所致致。支支架架可可撑撑开开血血管管，粘粘合合内内膜膜。冠冠状状动动脉脉成成形形术术疗疗效效不不佳佳或术后发生狭窄。或术后发生狭窄。【经皮穿刺冠状动脉内支架安置术经皮穿刺冠状动脉内支架安置术】适应证和禁忌证适应证和禁忌证主要禁忌证为：主要禁忌证为：有出血倾向者有出血倾向者有左主干病变而无保护措施有左主干病变而无保护措施病变血管直径病变血管直径2mm近端血管明显扭曲近端血管明显扭曲冠状动脉成形处有血栓等冠状动脉成形处有血栓等【经皮穿刺冠状动脉内支架安置术经皮穿刺冠状动脉内支架安置术】术后处理和并发症术后处理和并发症术术中中用用肝肝素素抗抗凝凝，术术后后口口服服噻噻氯氯匹匹定定或或华华法法林林维维持持抗抗凝凝治治疗疗13个个月月。其其他他处处理理如如冠冠状状动脉成形术。动脉成形术。并并发发症症可可有有血血管管内内膜膜撕撕裂裂、冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞、心心室室颤颤动动、心心肌肌梗梗死死、冠冠状状动动脉脉再再狭狭窄窄、血血栓栓栓塞、出血、支架脱落等。栓塞、出血、支架脱落等。近近年年研研究究在在支支架架上上引引人人含含有有组组织织型型纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原激激活活剂剂基基因因的的内内皮皮细细胞胞覆覆盖盖以以防防血血栓栓形成。形成。【经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术】经经皮皮穿穿刺刺球球囊囊肺肺动动脉脉 瓣瓣 成成 形形 术术（percutaneousballonpulmonicvalvuloplasty,PBPV）1982年年起起用用于于治治疗疗肺肺动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄，具具有有不不需需开开胸胸、创创伤伤小小且且相相对对安安全全等优点。等优点。【经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术】操作过程操作过程经经皮皮穿穿刺刺股股静静脉脉，插插入入右右心心导导管管测测得得肺肺动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄前前后后压压力力阶阶差差。经经另另一一侧侧股股静静脉脉将将双双极极临临时时起起搏搏导导管管插插人人右右心心室室。然然后后将将球球囊囊扩扩张张导导管管经经前前一一导导管管路路径径送送入入，直直至至球球囊囊中中部部恰恰好好跨跨在在肺肺动动脉脉瓣瓣口口处处，向向球球囊囊内内注注人人以以生生理理盐盐水水稀稀 释释 的的 造造 影影 剂剂 充充 盈盈，加加 压压 至至 22803800mmHg（304506kPa），维维持持610秒秒，一一般般需需扩扩张张3次次。直直至至球球囊囊被被狭狭窄窄瓣瓣口口压压迫迫形形成成的的“腰状征腰状征”消失，表示扩张成功。消失，表示扩张成功。【经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术】操作过程操作过程【经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术】适应证适应证右右心心室室与与肺肺动动脉脉间间收收缩缩压压差差大大于于50mmHg的的单单纯纯性性肺肺动动脉脉瓣瓣狭窄狭窄严严重重先先天天性性肺肺动动脉脉瓣瓣膜膜部部狭狭窄窄合合并并并并不不严严重重的的右右心心室室流流出出道道狭狭窄。窄。术术后后右右心心室室压压力力并并不不立立即即下下降降，但但在在随随访访的的过过程程中中压压力力可可逐逐渐渐下下降降。此此外外，二二叶叶式式肺肺动动脉脉瓣瓣畸畸形形，法法洛洛四四联联症症外外科科手手术术后后肺肺动动脉脉口口再再狭狭窄窄等，也可考虑应用本法治疗。等，也可考虑应用本法治疗。【经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术】适应证适应证近近年年来来还还用用于于治治疗疗先先天天性性肺肺动动脉脉分分支支发发育育不不全全或或狭狭窄窄，指征：指征：肺肺动动脉脉至至少少有有一一个个分分支支先先天性发育不全或狭窄；天性发育不全或狭窄；狭窄段直径狭窄段直径7mm；右右心心室室压压或或肺肺总总动动脉脉压压与与体循环动脉压之比体循环动脉压之比05；右右心心室室或或狭狭窄窄段段近近端端的的肺肺总动脉的收缩压总动脉的收缩压60mmHg【经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术】术后处理和并发症术后处理和并发症 术术后后处处理理和和右右心心导导管管检检查查相相同同。并并发发症症主主要要在在球球囊囊充充盈盈的的瞬瞬间间，由由于于右右心心室室流流出出道道的的完完全全阻阻塞塞，引引起起血血压压下下降降和和心心率率缓缓慢慢，抽抽出出球球囊囊内内造造影影剂剂即即可可缓缓解解。术术后后右右心心室室压压可可因因流流出出道道痉痉挛挛而而增增高高，可可给给予予受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗【经皮穿刺球囊经皮穿刺球囊主主动脉瓣成形术动脉瓣成形术】经经皮皮穿穿刺刺股股动动脉脉逆逆行行送送入入带带球球囊囊的的心心导导管管进进行行经经皮皮穿穿刺刺球球囊囊主主动动脉脉瓣瓣成成形形术术（PBAV），也也已已从从1984年年起起在在临临床床应应用用。因因效效果果不不够够理理想想目目前已少用前已少用【经皮穿刺球囊二尖瓣成形术经皮穿刺球囊二尖瓣成形术】经经皮皮穿穿刺刺球球囊囊二二尖尖瓣瓣成成形形术术（percutaneousballonmitralvalvuloplasty，PBMV）是是治治疗疗风风湿湿性性单单纯纯二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄的的一种非外科手术方法。一种非外科手术方法。【经皮穿刺球囊二尖瓣成形术经皮穿刺球囊二尖瓣成形术】经经皮皮穿穿刺刺球球囊囊二二尖尖瓣瓣成成形形术术1984年年起起在在临临床床应应用用。传传统统用用的的外外科科分分离离手手术术治治疗疗风风湿湿性性二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄其其疗疗效效虽虽好好，但但毕毕竟竟是是开开胸胸手手术术，对对患患者者产产生生较较大大的的创创伤伤并并有有一一定定的的危危险险性性和和死死亡亡率率。术术后后恢恢复复时时间间也也较较长长。本本手手术术可可作作为为一一项项替替代代外外科科手手术术的的措措施施。对对患患者者创创伤伤性性小小，疗效也较好。疗效也较好。【经皮穿刺球囊二尖瓣成形术经皮穿刺球囊二尖瓣成形术】操作过程操作过程【经皮穿刺球囊二尖瓣成形术经皮穿刺球囊二尖瓣成形术】操作过程操作过程 用用穿穿刺刺心心房房间间隔隔左左心心导导管管检检查查相相仿仿的的操操作作，将将带带球球囊囊的的心心导导管管送送入入左左心心房房，到到达达二二尖尖瓣瓣以以扩扩张张狭狭窄窄的的瓣瓣口口。加加压压至至760一一3040mmHg（101一一405kPa），维维持持3秒秒左左右右。使使用用不不同同类类型型的的球球囊囊导导管管，操作方法略有不同操作方法略有不同【经皮穿刺球囊二尖瓣成形术经皮穿刺球囊二尖瓣成形术】适应证适应证 治治疗疗中中至至重重度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄而而瓣瓣叶叶较较柔柔软软，无无明明显显钙钙化化，心心功功能能IIIII级级，且且左左心心房房无无血血栓者最为理想。栓者最为理想。外外科科二二尖尖瓣瓣交交界界分分离离术术后后再再狭狭窄窄者者，疗疗效效可能较差。可能较差。【经皮穿刺球囊二尖瓣成形术经皮穿刺球囊二尖瓣成形术】禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证伴伴有有二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全和和风风湿湿活动活动右心房巨大右心房巨大严重心脏或大血管位置转变严重心脏或大血管位置转变升主动脉明显扩大升主动脉明显扩大左心房小左心房小脊柱畸形脊柱畸形在用抗凝血药治疗中在用抗凝血药治疗中最近有体循环栓塞史最近有体循环栓塞史【经皮穿刺球囊二尖瓣成形术经皮穿刺球囊二尖瓣成形术】术后处理和并发症术后处理和并发症术术后后患患者者可可能能发发生生轻轻度度二二尖尖瓣瓣反反流流，也也有有瓣瓣叶叶撕撕裂裂或或穿穿孔孔的的报报道道。穿穿刺刺心心房房间间隔隔可可能能刺刺破破心心壁壁引引起起心心包包积积血血而而造造成成心心脏脏压压塞塞，需需作作紧紧急急引引流流或或外外科科手手术术修修补补。本本手