诊断学肾功能检测.ppt

常用肾脏功能实验室检测周有利武汉科技大学临床学院诊断教研室肾病常用的实验室检测尿液检测肾功能检测肾小球功能肾小球功能肾小管功能肾小管功能教学目的 掌握：常用肾功能检验及临床意义。掌握：常用肾功能检验及临床意义。熟悉：肾功能检测项目的选择和应用。熟悉：肾功能检测项目的选择和应用。主要内容肾小球功能测定：血清尿素、肌肝、内生肌肝清除率、血2-微球蛋白的临床意义。近端肾小管功能检测：尿2-微球蛋白、尿1-微球蛋白的临床意义。远端肾小管功能检测：浓缩稀释试验原理及临床意义。肾功能检查项目的合理选择与应用。Urinary System一、肾小球功能血液流经肾小球，形成原尿的过程。肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）(glomerular filtration rate(glomerular filtration rate)单位时间（单位时间（minmin）内经肾小球）内经肾小球滤出滤出的的血浆液体量血浆液体量肾小球滤过（肾小球滤过（glomerularfiltration）肾脏清除率（肾脏清除率（clearance)clearance)双肾在双肾在单位时间单位时间（min）内，能将）内，能将多多少毫升血浆少毫升血浆中的所含中的所含某物质全部清除出去，某物质全部清除出去，结果以结果以ml/min表示。表示。清除率清除率=某物某物质质每分每分钟钟在尿中排除的在尿中排除的总总量量某物某物质质在血在血浆浆中的中的浓浓度度物质经肾排出的方式全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉；菊粉；全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐；肾小管排泌，如肌酐；全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖；萄糖；除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。（一）内生肌酐清除率测定1、原理 肌酐是肌酸的代谢产物，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定;从肾小球滤过，不被肾小管重吸收、分泌 单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous endogenous creatinine clearance creatinine clearance rate,Ccr)2、标准24h留尿计算法 1）连续三天低蛋白饮食，禁食肉类，避免剧烈运动。2）从第4天晨8时将尿液排尽，然后收集24h尿量（次晨8时尿必须留下），防腐，取血3ml，同时送检。3）测定 Ucr与Scr （一）内生肌酐清除率测定（一）内生肌酐清除率测定 4)计算方法 尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min)Ccr=-血浆肌酐浓度(mol/L)校正Ccr=实际 Ccr 1.73/受试者体表面积 2、4h留尿改良法 3、血肌酐计算法 参考值 80-120ml/min（一）内生肌酐清除率测定（一）内生肌酐清除率测定 临床意义 1、判断肾小球损害程度 是肾小球损害的敏感指标：GFR低至正常值50%，Ccr 减低至50ml/min，血清尿素、肌酐仍为正常。2、评估肾功能 肾衰竭代偿期：8051 ml/min 肾衰竭失代偿期：5020 ml/min 肾衰竭期：1910 ml/min 尿毒症期：10 ml/min（一）内生肌酐清除率测定（一）内生肌酐清除率测定3 3、指导临床治疗、指导临床治疗 30 3040ml/min 40ml/min 限制蛋白摄入限制蛋白摄入 30ml/min 30ml/min 氢氯噻嗪类利尿剂治疗无效氢氯噻嗪类利尿剂治疗无效 10ml/min 10ml/min 透析等肾代替治疗透析等肾代替治疗（一）内生肌酐清除率测定（一）内生肌酐清除率测定（二）血清肌酐（creatinine,Cr)测定2.1 参考值 男性：53-106mol/L（血清或血浆）女性：44-97mol/L（血清或血浆）意义 临床意义 1、评价肾小球滤过功能 急性肾衰：Cr明显进行性升高为器质性损害指标 慢性肾衰 肾衰竭代偿期：血Cr 178mol/L 衰竭失代偿期：血Cr 178mol/L 肾衰竭期：血Cr 445mol/L 2、鉴别肾前性和肾性少尿 1）肾性肾衰，血Cr常超过200mol/L，肾前性少尿，血Cr多不超过200mol/L 2）BUN/Cr（单位为mg/L）肾性肾衰，BUN/Cr10：1 肾前性少尿，BUN/Cr 10：1 3、生理变化：老年人、肌肉消瘦者Cr偏低，一旦血Cr上升，就要警惕肾功能减退（二）血清肌酐（二）血清肌酐（creatinine,Cr)creatinine,Cr)测定测定 原理原理 BUNBUN是蛋白质代谢的终末产物，在肝脏生成。是蛋白质代谢的终末产物，在肝脏生成。BUN BUN的生成量取决于蛋白质摄入量、分解代谢及肝的生成量取决于蛋白质摄入量、分解代谢及肝功能的状况。功能的状况。BUN BUN主要经肾小球滤过，主要经肾小球滤过，30%30%40%40%肾小管重吸收，肾小管重吸收，肾小管少量排泌。肾小管少量排泌。参考值参考值 成人成人3.2-7.1mmol/L3.2-7.1mmol/L；婴幼儿；婴幼儿1.8-6.5mmol/L1.8-6.5mmol/L（三）血尿素氮（Blood Urea Nitrogen，BUN）测定 1、器质性肾功能损害慢性肾衰：BUN增高程度与病变严重性一致 肾衰竭代偿期：血BUN 9mmol/L肾衰竭失代偿期：血BUN 9mmol/L 肾衰竭期：血BUN 20mmol/L急性肾衰 肾功能轻度受损：血BUN 可无变化 GFR降至50%以下：血BUN 才升高 临床意义临床意义（三）血尿素氮（Blood Urea Nitrogen，BUN）测定2 2、肾前性少尿、肾前性少尿 BUNBUN升高，升高，CrCr升高不明显，升高不明显，BUN/Cr BUN/Cr 10：1,肾前性氮质血症3 3、蛋白质分解或摄入过多、蛋白质分解或摄入过多 急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后、甲亢、高蛋白饮食等，伤、严重创伤、大手术后、甲亢、高蛋白饮食等，CrCr一般不高。一般不高。4 4、作为肾衰竭透析充分性指标、作为肾衰竭透析充分性指标（三）血尿素氮（Blood Urea Nitrogen，BUN）测定CCrCCrml/minml/minCr Cr mol/Lmol/LBUNBUNmmol/Lmmol/LBUN/CrBUN/Cr单位为单位为mg/Lmg/L肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期80805151178178 9 9肾衰竭失代偿期肾衰竭失代偿期50502020178178 9 9肾衰竭期肾衰竭期19191010445445 2020尿毒症期尿毒症期 10 10肾性肾衰肾性肾衰1010：1 1肾前性少尿肾前性少尿N NN N 1010：1 1蛋白质分解过多蛋白质分解过多N NN N CCrCCr、Cr Cr、BUN BUN主要临床意义主要临床意义1.原理：2 2-微球蛋白（微球蛋白（2 2-microglobulin,microglobulin,2 2-MGMG）由有核由有核细胞细胞合成合成 ，分子小（分子小（1180011800），可自由可自由通过肾小球通过肾小球，近端小管重吸收，微量自尿中排出近端小管重吸收，微量自尿中排出。2.参考值：成人血清12mg/L 3.临床意义评估肾小球功能：评估肾小球功能：CCrCCr低于低于80ml/min80ml/min时血时血2 2-MG-MG出现出现升高，比血肌酐更灵敏。升高，比血肌酐更灵敏。血清和尿血清和尿2 2-MG-MG均升高，均升高，2 2-MG-MG 5mg/L5mg/L，可能肾，可能肾小球和肾小管功能均受损。小球和肾小管功能均受损。其他：其他：IgGIgG肾病、恶性肿瘤以及多种炎性疾病可致肾病、恶性肿瘤以及多种炎性疾病可致2 2-MG-MG升高升高（四）血（四）血2 2-微球蛋白测定微球蛋白测定1.1.原理原理：胱抑素胱抑素C C （cystaincystainC C，cyC cyC），有核，有核细胞细胞合成合成 ，分子小（分子小（1 130300000），可自由通过肾可自由通过肾小球小球，近端小管重吸收并分解，微量自尿中排近端小管重吸收并分解，微量自尿中排出。出。2.2.参考值：参考值：成人血清成人血清0.60.62.5mg/L2.5mg/L 3.3.临床意义：临床意义：是反映肾小球功能的一个灵敏且特是反映肾小球功能的一个灵敏且特异的指标，比血肌酐、尿素氮灵敏。异的指标，比血肌酐、尿素氮灵敏。（五）胱抑素（五）胱抑素C（cystainC）二、肾小管功能试验二、肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验1 1、尿、尿2 2-MG-MG测定测定原理：2 2-MG-MG分子小（分子小（1180011800），可自由通过肾小球可自由通过肾小球，近端小管重吸收，微量自尿中排出近端小管重吸收，微量自尿中排出。参考值：尿2-MG 0.3mg/L临床意义：尿液2 2-MG-MG升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标。注意：肾小管重吸收注意：肾小管重吸收2-m2-m的阈值为的阈值为5mg/L5mg/L，只，只有血有血2-m2-m5mg/L5mg/L时，尿时，尿2-m2-m升高才反映肾小升高才反映肾小管损伤。管损伤。二、肾小管功能试验二、肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验2 2、1-1-微球蛋白微球蛋白(1-MG)1-MG)测定测定原理：原理：肝细胞和淋巴细胞产生，分子量肝细胞和淋巴细胞产生，分子量2600026000，游，游离离 1-MG1-MG可自由通过肾小球，可自由通过肾小球，9 99%9%被近曲小管重被近曲小管重新吸收新吸收参考值：参考值：血清游离血清游离 1-MG 10-30mg/L1-MG 10-30mg/L 成人尿成人尿 1-MG 1-MG 15mg/24h,15mg/24h,或或10mg/g10mg/g肌酐肌酐二、肾小管功能试验二、肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验2 2、1-1-微球蛋白微球蛋白(1-MG)1-MG)测定测定临床意义1 1）近端肾小管功能损害，优于）近端肾小管功能损害，优于2-MG2-MG，特异、灵敏，特异、灵敏2 2）评估肾小球滤过功能：）评估肾小球滤过功能：CCr CCr低于低于100ml/min100ml/min时血时血 1-MG 1-MG 出现升高，比血出现升高，比血2 2-MG-MG更灵敏更灵敏3 3）由于）由于 1-MG1-MG由肝细胞产生，严重肝实质性病变，由肝细胞产生，严重肝实质性病变，可导致血清可导致血清 1-MG1-MG降低。降低。2 2-MG-MG 1-MG1-MG血清血清尿液尿液血清血清尿液尿液肾小球肾小球N NN N近曲小管近曲小管N NN N肾小球肾小球+小管小管肾前肾前严重肝损严重肝损N NN NN N注意：肾小管重吸收注意：肾小管重吸收2-m2-m的阈值为的阈值为5mg/L5mg/L，只有血，只有血2-m2-m5mg/L5mg/L时，尿时，尿2-m2-m升高才反映肾小管损伤。升高才反映肾小管损伤。2 2-MG-MG、1-MG1-MG测定的临床意义测定的临床意义功能:浓缩和稀释尿液当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。昼夜尿比密试验（莫氏试验）3h尿比密试验（二）远端肾小管功能试验1）方法：正常进食，每餐含水量不宜超过600ml。上午8时排尿弃去，自上午10时、12时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次，分别测定尿量及比密1 1、昼夜尿比密试验（莫氏试验）昼夜尿比密试验（莫氏试验）2）参考值 24h尿量为1000-2000ml 昼尿量与夜尿量之比34：1 12h夜尿量不应超过750ml 尿液最高比密应在1.020以上 最高比密与最低比密之差,不应少于0.0091 1、昼夜尿比密试验（莫氏试验）昼夜尿比密试验（莫氏试验）3）临床意义肾小管损伤早期：夜尿增多肾小管损伤早期：夜尿增多+比密正常比密正常稀释稀释-浓缩功能严重受损：夜尿增多浓缩功能严重受损：夜尿增多+比密均比密均1.0181.018稀释稀释-浓缩功能丧失：比密固定在浓缩功能丧失：比密固定在1.0101.0101.0121.012称等渗尿称等渗尿肾小球病变：少尿肾小球病变：少尿+高比密固定在高比密固定在1.0181.018左右（差值小于左右（差值小于0.0090.009）。）。尿崩症：尿量明显增多（尿崩症：尿量明显增多（4L/24h4L/24h）+比密均低于比密均低于1.0061.006：1 1、昼夜尿比密试验（莫氏试验）昼夜尿比密试验（莫氏试验）2、3h尿比密试验1）方法 病人按正常饮食和活动 上午8时排尿弃去 每隔3h留尿1次，直至次晨8时 分装8个容器 测定尿量及比密 2）参考值 24h尿量1000-2000ml 昼尿量与夜尿量之比34：1 其中必有一次尿比密大于1.020，一次小于1.003。病例讨论病例讨论 病史：患者，女性，病史：患者，女性，4848岁。因剧烈头痛，发热，岁。因剧烈头痛，发热，面部及眼睑水肿三天。昨日发现尿量减至一天一次，面部及眼睑水肿三天。昨日发现尿量减至一天一次，尿液红色混浊。尿液红色混浊。体检：血压体检：血压180/100mmHg180/100mmHg，面部及双腿严重凹陷，面部及双腿严重凹陷性水肿。性水肿。问：问：1.1.你准备做哪些实验室检查？你准备做哪些实验室检查？2.2.该患者可能患有那种疾病？该患者可能患有那种疾病？肾功能试验的选择和应用尿液一般检查 蛋白尿 红、白细胞 肾小管上皮细胞和管型肾小球滤过功能 内生肌酐清除率试验 血清肌酐、尿素氮 血清2-MG 1-MG 远端肾小管功能 浓缩稀释试验 近端肾小管功能 尿2-MG 1-MG1 1名词解释：内生肌酐清除率、尿渗量名词解释：内生肌酐清除率、尿渗量2 2问答题：问答题：1 1）血清尿素、肌肝测定和内生肌肝清除率测定）血清尿素、肌肝测定和内生肌肝清除率测定的临床意义？的临床意义？2 2）莫氏试验的参考值及临床意义。）莫氏试验的参考值及临床意义。3 3）血、尿）血、尿2 2-MG-MG、1-MG1-MG测定的临床意义测定的临床意义复习思考题复习思考题