肩部和肩带.ppt

肩部和肩带1目的与要求掌握肩带构造和功能的重要性掌握肩部损伤各期的运动治疗计划熟悉常见肩部损伤的运动治疗计划了解肩部手术后的运动治疗计划2肩部和肩带的构造和功能骨骼部分包括肱骨近端、肩胛骨、锁骨以及其与胸骨相接的部位。肩锁关节肩胛胸廓关节肩胛胸廓关节盂肱关节胸锁关节3构造和功能-盂肱关节不吻合的、滑液、球窝关节关节囊松弛三方向活动4构造和功能-盂肱关节关节动力学肱骨的生理学动作 肱骨头滑动的方向 屈曲 向后 伸直 向前 外展 向下 内收 向上 内旋 向后 外旋 向前 水平外展 向前 水平内收 向后5构造和功能-盂肱关节稳定度静态稳定度：骨骼解剖构造、韧带和盂唇构造上的关联以及关节内粘连和附着的力量。6构造和功能-盂肱关节稳定度 动态稳定度：旋转环带的肌腱及其附着处、韧带、盂唇相合、肌肉收缩。7构造和功能-盂肱关节稳定度肱二头肌的长头和肱三头肌的长头肱二头肌长头在肱骨抬高，肩部外展和外旋时提供抗扭转的力量维持前方稳定肱二头肌肱三头肌8构造和功能-肩锁关节平面、滑动的三轴关节肩锁韧带加强凸面锁骨外侧凹面肩峰平面9构造和功能-肩锁关节关节动力学关节动力学：随着肩胛骨的动作，肩峰面向着其相同的方向滑动，因为此关节面是凹面。向上旋转向下旋转水平面调整(浮翼)矢状面调整(倾斜)10构造和功能-肩锁关节稳定度 肩锁韧带借着强力的喙锁韧带来支撑；没有肌肉直接跨越此关节提高动态支撑。11构造和功能-胸锁关节不吻合、三轴鞍状关节胸锁韧带、锁骨间韧带、肋锁韧带支撑12构造和功能-胸锁关节关节动力学随着锁骨前后的动作，关节面也向同方向滑动；随着锁骨上下的动作，关节面是向相反的方向滑动。锁骨生理学动作 锁骨滑动方向 上举 向下 下压 向上 前伸 向前 後缩 向後 旋转 转动13构造和功能-胸锁关节稳定度跨越关节的韧带提供了静态稳定度；没有肌肉跨越此关节提高动态稳定度。14构造和功能-功能性链接肩胛与胸廓肩胛骨的动作需要肩胛骨沿着胸廓滑动。I.上举、下压、前伸、后缩15构造和功能-功能性链接II.向上和向下旋转，见於锁骨在胸锁关节的动作和肩锁关节的旋转，与肱骨的动作同时出现。III.肩胛骨的向上旋转肱骨执行完全角度的屈曲和外展。16构造和功能-功能性链接IV.内缘的浮翼和下角的倾斜，见於肱骨动作时同时出现肩锁关节的动作。V.倾斜在手勾到背后肱骨内旋和伸直 VI.浮翼是肱骨水平内收时的副动作。17构造和功能-功能性链接肩胛骨的稳定度I.放松的姿势：上斜方肌、提肩胛肌和手臂重量、胸小肌、菱形肌和前锯肌之间力量的平衡来稳定。18构造和功能-功能性链接II.臂外展或屈曲上、下斜方肌和前锯肌向上旋转 肩胛骨由胸廓向前伸III.臂后伸菱形肌与背阔肌、大圆肌和旋转肌共同作用肩胛骨向下旋转、後缩。IV.肌肉不平衡不良肩胛姿势改变盂肱关节的机能（胸小肌？）。19构造和功能-肩带功能肩胛肱骨节律I.肩胛骨、肱骨的动作肩部有150度至180度前屈或外展的角度。II.通常整个动作为2：1。III.外展0至30度，屈曲0至60度，动作主要发生在盂肱关节，而肩胛骨在稳定的姿势。IV.在中间角度，肩胛骨有较大的动作，与肱骨是接近1比1的比例；V.在後面的角度则又以盂肱关节的动作为主。20构造和功能-肩带功能肩胛骨节律肩胛骨的同步动作使得移动肱骨的肌肉维持良好的长度一张力关系，维持肱骨头部和关节窝之间良好的吻合度。肩胛骨向上旋转的肌肉是上、下斜方肌和前锯肌。这些肌肉瘫痪会造成在外展或屈曲时因三角肌和冈上肌收缩使肩胛骨向下旋。21构造和功能-肩带功能肱骨上举时的锁骨上举和旋转随著肩胛骨的向上旋转，锁骨会在胸锁关节发生30度的上举。喙锁韧带紧绷，锁骨延著其纵轴旋转38至50度，使肩峯端抬高肩胛骨在肩锁关节继续旋转30度。22构造和功能-肩带功能完全外展上举时肱骨的外旋肱骨的大结节要离开喙肩弓，肱骨在额状面将手臂外展上举超过水平线时必需外旋。肌肉无力或是外旋不充分会造成软组织在肱骨上腔被撞击导致疼痛、发炎，最後会丧失功能。23构造和功能-肩带功能完全屈曲上举时肱骨的内旋内旋是肩部屈曲约50度时开始。肩关节完全屈曲上举时，肱骨会内旋90度。肩关节屈曲肌也是肱骨的内旋肌。手臂前屈超过水平位置时，前关节囊和韧带会变紧，导致肱骨内旋。关节窝後侧的骨头形状冈下肌和小圆肌稳定肱骨头部以抵抗内旋的力量24构造和功能-肩带功能肱骨在肩胛骨面的上举肩胛面是指额状面向前30度。此范围关节囊的张力较小，做到更大的上举角度。肱骨避免做内外旋转，以预防肱骨上举时撞击到大结节。许多功能性活动都是肩部在此平面时发生。25盂肱关节非开刀处置-诊断与病因可能发生在类风湿性关节炎或骨性关节炎外伤性关节炎固定不动后的关节炎或肩部僵硬自发性冰冻肩（也称做粘连性关节囊炎或关节周围炎）26盂肱关节非开刀处置-症状急性关节问题 疼痛和防卫性肌缩的动作限制，常影响到外旋和外展。疼痛经常会传导到肘部以下且可能会影响睡眠。亚急性关节问题 若急性状况开始解除，而患者可逐渐增加肩部动作和活动，则关节和软组织挛缩的并发症可减至最少。慢性关节问题 若动作受限或是患者一直到动作受限才开始治疗，会出现关节囊变紧，被牵张时会痛。27盂肱关节非开刀处置-症状自发性冰冻肩 遵循典型模式：冷冻-冰冻-溶化冷冻：休息时也很痛，在发病后2到3星期有动作的限制。冰冻：只有动作时会痛，明显的粘连，以及盂肱关节动作受限而以肩胛骨的动作取代。溶化：不痛也没有滑膜炎，但因粘连而有明显的关节囊限制。28盂肱关节非开刀处置-一般机能损伤急性发作时会有夜间疼痛，干扰睡眠。动作时会痛，在急性期连休息也痛。关节内活动度和关节活动度减少，大多限制外旋和外展的角度，而内旋和屈曲抬高也会有一些限制。可能有不良的代偿动作，如肩胛骨前突和向前倾斜，圆肩，以及肩膀前突隆起的现象。在走路时手臂摆动不佳。盂肱关节肌肉整体性肌肉无力和耐力不佳，且肩胛肌肉因使用过度而导致斜方肌和头后肌肉疼痛。防卫性肩部动作以肩胛动作代替。29盂肱关节非开刀处置-一般功能限制手无法举高过头，伸到头和背部后面。无法举起有重量的东西。无法承受重复的活动。30盂肱关节非开刀处置-急性处理I.控制疼痛、水肿和防卫性肌缩。A.肩吊带B.关节松动术：无痛范围(第1/2级)31盂肱关节非开刀处置-急性处理II.维持软组织和关节的完整性A.关节被动活动辅助或主动活动（无痛范围）B.关节松动术关节牵引、滑动C.肌肉定位收缩(肩/肩胛/肘)-等长抗阻收缩32盂肱关节非开刀处置-急性处理III.维持相关部位的功能完整A.对肘部、前臂、腕部和手指做关节活动度，一天数次。主动或温和的阻力关节活动度比被动的好。B.肩手综合症：重复捏球或其他柔软物C.手部有水肿，手抬高至心脏以上的高度D.教导患者保持受伤部位远端关节的活动度的重要 33盂肱关节非开刀处置-亚急性、慢性处理I.控制疼痛、水肿和关节渗出液。A.监测增加活动量的情况。B.如果关节用支具固定，则每天慢慢地增加肩关节自由活动的时间。34盂肱关节非开刀处置-亚急性、慢性处理II.增加软组织和关节活动度1、关节松动术:关节摆在不痛的位置，第级牵引到第级。增加外展角度，肱骨头部做向尾端滑动 增加屈曲或内旋，肱骨头部向後滑动 增加伸直或外旋，肱骨头部向前滑动 将肩部摆在动作的极限再施以适度的滑动 慢性期才能做激烈的牵张 固定肩胛骨固定肩胛骨35盂肱关节非开刀处置-亚急性、慢性处理2、早期关节活动度运动不负重不负重 负重负重36盂肱关节非开刀处置-亚急性、慢性处理3、关节活动度A.主动关节活动度到疼痛的角度为止。B.自我协助关节活动度的技巧，例如肩轮、高架滑轮或棍棒运动C.患者可以忍受牵张时，将肢体摆在最大角度停留10至15秒或更久，放松；再重覆。D.若疼痛增加或动作减少，则活动可能太过度或是患者的方法不正确。37盂肱关节非开刀处置-亚急性、慢性处理4、控制肌肉痉挛、旋转肌稳定度A.缓和的松动减轻肌肉痉挛（第1级或2级）B.持续的向尾端滑动将肱骨头部固定在关节窝的位置。C.闭锁链和载重，例如手靠放在墙或桌子上，前後和左右摇晃可刺激肌肉开始控制性的动作。D.肩关节外旋肌的训练有助於在手臂外展时压低肱骨头部E.自主肱骨下压38盂肱关节非开刀处置-亚急性、慢性处理5、自我牵伸运动39盂肱关节非开刀处置-亚急性、慢性处理6、自我松动技巧尾端滑动40盂肱关节非开刀处置-亚急性、慢性处理向前滑动41盂肱关节非开刀处置-亚急性、慢性处理向后滑动42盂肱关节非开刀处置-亚急性、慢性处理7、肩胛的稳定性和控制运动8、主动关节活动-功能性活动43盂肱关节置换术-术后康复介入目标I.减轻疼痛II.矫正变形III.改善活动度或稳定度IV.恢复上肢的功能性使用44盂肱关节置换术-适应症 I.因类风湿性或外伤性关节炎或退化性关节炎(骨性关节炎)造成盂肱关节严重的破坏而有难以处理的疼痛(休息或动作时)。II.因疼痛引起上肢肌力和功能的严重丧失。III.受伤上肢无法做功能性动作。IV.关节活动度减少。45肩部关节固定术-适应症严重疼痛。盂肱关节整体性的不稳定。三角肌和旋转肌环带的完全瘫痪。具有好的代偿性肩胛动作和前锯肌、斜方肌肌力 46肩部关节固定术-术后处置固定时，鼓励维持腕部和手部的活动度。若肘关节可动，术后当天开始肘关节完全角度的主动屈曲和伸直。除去支架和石膏后，开始肩胛-胸廓的主动和主动-阻力动作。47疼痛肩症候群 诊断冈上肌肌腱炎冈下肌肌腱炎二头肌肌腱炎其他肌肉肌腱的问题滑囊炎（三角肌或肩峰下）姿势不平衡/肌肉长度-肌力不平衡肩关节不稳定/半脱位旋转肌环带裂伤48疼痛肩症候群 病因对于收缩的肌肉肌腱单元，如果拉力超过组织力量的话，重复的离心拉力会导致轻微伤害和发炎。如果重复性压力超过组织的修复会使伤害持续进行，肌肉无力和疲乏使得组织容易因此种伤害而受伤。旋转肌环带和肩峰下滑液囊在肱骨头和喙肩弓之间的夹挤是因为重复的压迫负担发生。49疼痛肩症候群 一般机能损伤在受伤肌肉的肌肉肌腱相接处做触诊，肌肉抗阻力收缩以及牵张时会痛。敏感、粘连或收缩性疤痕组织。不良的肩胛和肩部姿势，肩胛骨 向前倾斜或前突及肩关节内旋，可能同时有不良的头部前倾姿势和圆形胸椎。胸大肌、胸小肌紧绷，前胸廓和肩内旋肌紧绷。肩胛后缩肌和肱骨外旋肌无力。肩胛稳定肌和旋转肌环带肌肉无力或耐力差。肩胛肱骨节律不协调。肱骨上举时有疼痛弧。旋转肌环带完全断裂，肱骨无法抗重力外展。急性期时，疼痛会传至第五和第六颈椎的相关部位。50疼痛肩症候群 一般功能限制在急性期，疼痛会干扰睡眠，特别是翻转到患侧肩部时。手举高过头部拿东西、推或拉时会痛。举重物时会痛。无法承受重复性肩部活动（如伸出手臂、举重、投掷、推、拉或摇晃手臂）穿衣时会痛，特别是穿套头上衣时。51疼痛肩症候群 急性或慢性发炎期治疗肢体摆在最能暴露受伤部位的姿势，对受伤部位使用仪器和低强度横向纤维按摩，吊带支撑手臂休息减少重覆受伤 维持组织的完整性和活动度：通常是在外展的中间角度或牵张受伤肌肉时的末端角度姿势。教导患者姿势的自觉矫正技巧。52疼痛肩症候群 亚急性/愈合期的治疗 牵张的姿势(如果是肌腱)或在缩短的姿势(如果在肌腹)，施予患者可忍受程度的横向纤维或摩擦按摩。肌肉在不同角度以不引起疼痛的强度做等长收缩要促进自觉姿势获得肩带肌肉长度和肌力的平衡 肩胛和肩关节肌肉的协同收缩、稳定和耐力：肩部和肩胛所有肌肉的肌力平衡，以促进肩部功能增进肩胛和手臂动作的协调，上肢负重时间由1分钟发展至3分钟53疼痛肩症候群 慢性期治疗增加耐力，增加特定方式的重复性负载，由3到5分钟。增加速度，以能忍受的程度在较快的速度下增加压力。促进功能，进行特殊训练；强调时间的控制和动作的顺序。教育患者，指导出院计划以及如何预防复发。54肩部脱臼shoulder dislocations-诊断 外伤性前肩部脱臼外伤性后肩部脱臼再发生脱臼55肩部脱臼-一般机能损伤急性期。疼痛、防卫性肌缩以及发炎的影响。肌肉长度-肌力的不平衡。当脱臼伴有完全的旋转肌环带撕裂，肱骨将无法抗阻力外展，只能做到肩胛胸廓肌肉所提供的角度。不对称的关节限制/活动度过大。在前部不稳定，后关节囊可能是紧的；在后部不稳定，前关节囊可能是紧的。在愈合后，可能会有粘连。56肩部脱臼-一般功能限制有旋转肌环带断裂时，干扰到所有要用到肱骨上举的活动。当重复脱臼的动作时有可能再发。限制运动的能力如头球、游泳、发球等。会限制一些日常生活活动功能，如穿衣、自我修饰等。有时睡在患侧时会不适或疼痛。57前脱臼不切开复位术后治疗急性期以吊带固定3到4周，只有在运动时才拿掉。保护性关节活动度，旋转肌环带和肱二头肌的间歇性定位收缩，以及第二级的关节技巧58前脱臼不切开复位术后治疗亚急性和慢性复健期继续使用吊带3周以提供保护。增加受限的角度，开始关节松动术技巧，可使用适当的滑动，但向前滑动除外。增进肌力及重建旋转肌环带的稳定度的控制，同时加强内旋和外旋肌。进展至功能性活动，发展所有肩部和肩胛肌力的平和，发展肩胛和手臂动作的协调，以及发展各项运动的耐力。恢复最大功能，患者要学习辨识疲乏和夹挤的征象且不要超出组织的忍受范围。59后脱臼不切开复位术后治疗保护此部位，手臂要固定不动。开始关节松动术以增加受限的角度。60再发性前脱臼的手术后处置 最大保护期被动或主动-协助性关节活动度，避免外旋加上外展。与急性期的复健过程相同。中度和最小保护期遵循前脱臼非手术性处置亚急性和慢性复健期的指导原则。在开始任何牵张活动以达到完全关节活动度之前，要确实了解手术过程所必须加诸于关节活动度的限制。61再发性后脱臼的手术后处置最大保护期维持盂肱关节的活动度，遵循前肩部脱臼的最大保护期运动进行。在直线或内角平面上，施行徒手阻力运动及节律性稳定运动。做次大量、无痛的多角度的等长收缩运动以维持或发展肩胛胸廓肌的肌力。中度和最小保护期促进肌力和耐力的运动，特别是冈下肌、小圆肌复合体。遵循前、后侧不稳定的非手术性处置的运动和功能性活动进行。62反射性交感神经失养症reflex sympathetic dystrophy 一般反射性交感神经失养症的症状包括肩手症候群（shoulder-hand syndrome），苏德克氏萎缩（Sudecks atrophy），交感神经传导疼痛症候群，反射性神经血管失养症，外伤性血管痉挛以及交感神经持续性疼痛（SMP）。63反射性交感神经失养症reflex sympathetic dystrophy症状的病因I.急性或血管扩张期：持续3个星期到6个月，疼痛是主要的现象，经常与受伤的严重程度不相符。II.失养或血管收缩期：持续3到6个月，特点是交感神经活动过度，灼痛感以及感觉过敏，天气冷会更厉害。III.萎缩期：特点是疼痛减缓或加剧，可能出现肌肉耗费和挛缩。64反射性交感神经失养症-一般机能损伤I.肩、腕、手部疼痛或感觉过敏。II.动作受限。肩部，最受限制的是外侧屈曲和外展；腕部，最受限制的是手腕伸直；手部，由于掌指关节和近端指间关节的侧副韧带缩短而使得这些关节的屈曲最受限制。III.静脉和淋巴系统的循环障碍引起手和腕部水肿，也造成手部僵硬。IV.血管收缩不稳定。V.皮肤的营养性变化。VI.当状况持续进行：疼痛解除但动作受限持续存在；皮肤会发绀和发亮；手部内生性肌肉萎缩；手指的皮下组织和手掌筋膜变厚；发生指甲的变化。65反射性交感神经失养症-处置I.若肩部和手部的关节活动度受限，可用针对受限制构造的技巧来增加其关节活动度，需在不痛范围内施行。II.可使用等长和等张运动以及控制性的闭锁链运动来诱发主动的肌肉收缩。III.使用TENS或冰敷，缓解疼痛和促进感觉输入。IV.施以间歇性空气压缩和按摩以控制水肿。V.教育患者，强调遵循渐进式活动计划的重要性。VI.医疗介入：星状神经节阻断麻醉或使用口服类固醇或肌肉内药物来配合运动治疗。VII.预防胜于治疗。当肩部出现症状或有转移痛到肩部，则整个上肢立即要在安全许可程度内活动。66急性和亚急性早期软组织损伤处置的运动技巧启动肩部早期动作以及维持软组织完整和活动度的技巧1、在不痛范围内做被动到主动-协助性关节活动度。2、若患者能力可及，教导其使用拐杖、棍棒或T型杆做自我协助动作。67急性和亚急性早期软组织损伤处置的运动技巧3、可使用“操纵杆”运动在急性期做协助性肩部和肩胛动作。4、若有特定的肌肉受伤，对受伤肌肉以及其在缩短的姿势做间接性定位收缩。68急性和亚急性早期软组织损伤处置的运动技巧维持肱骨头部控制的完整和功能的技巧1、肌肉定位收缩2、教导患者使用自我阻力来自己进行等长定位收缩技巧，而后可进展到固定物体为阻力。69急性和亚急性早期软组织损伤处置的运动技巧维持肩胛控制的完整和功能的技巧1、开始做肩胛肌肉的间歇性等长收缩2、当患者可忍受定位收缩运动时可进展到主动和徒手阻力运动。70处理亚急性和慢性肩部问题的肌力和柔软度不平衡的运动技巧 逐渐增加关节活动度的技巧1、抑制技巧以拉长紧绷的肌肉2、自我牵张技巧3、特定肌肉设计的徒手和自我牵张的运动71处理亚急性和慢性肩部问题的肌力和柔软度不平衡的运动技巧逐渐加强肌力以及准备功能性活动的技巧1、进行等长运动2、要独立和训练肌肉动作的自觉以及加强关键的肩胛和肩部动作72处理亚急性和慢性肩部问题的肌力和柔软度不平衡的运动技巧3、增加近端肌肉的稳定度和控制4、进行肩带肌力加强以及大展肩胛和手臂之间动作结合模式的协调和控制73处理亚急性和慢性肩部问题的肌力和柔软度不平衡的运动技巧进展至功能性活动的方法742024/5/7 周二75.