心血管系统药物-(2).ppt

药理学(颜光美)师锐赞 2011心血管系统药理学心血管系统药理学山西医科大学药理教研室山西医科大学药理教研室师锐赞师锐赞 5/4/20241药理学(颜光美)师锐赞 2011心血管系统药理学心血管系统药理学钙钙通道阻滞通道阻滞药药肾肾素素-血管血管紧张紧张素系素系统统抑制抑制药药利尿利尿药药和脱水和脱水药药抗高血抗高血压药压药治治疗疗充血性心力衰竭充血性心力衰竭药药抗心抗心绞绞痛痛药药25/4/20242钙通道阻滞药钙通道阻滞药(calcium channel blockers)药理学(颜光美)师锐赞 20111.Ca2+2.细胞内钙的调节细胞内钙的调节3.钙通道钙通道钙通道阻滞药钙通道阻滞药l分类分类l作用机制作用机制l共性共性l常用药物常用药物5/4/20244药理学(颜光美)师锐赞 2011l体内重要的阳离子之一，参与多项生理、生体内重要的阳离子之一，参与多项生理、生化反应，在信息传递和内环境稳定中其重要化反应，在信息传递和内环境稳定中其重要作用。作用。l包括肌肉收缩包括肌肉收缩、腺体分泌腺体分泌、细胞运动及递质、细胞运动及递质释放等，对血小板激活和红细胞功能也有重释放等，对血小板激活和红细胞功能也有重要影响。要影响。一、一、Ca2+的的生理生理病理意义病理意义5/4/20245药理学(颜光美)师锐赞 2011在在某些病理状态某些病理状态下，细胞内下，细胞内钙超载钙超载是触是触发细胞损伤的重要因素。发细胞损伤的重要因素。一、一、Ca2+的的病理病理生理意义生理意义细胞外细胞外CaCa2+2+内流内流胞内钙贮库释放胞内钙贮库释放钙超载钙超载（calcium overload）细胞外细胞外CaCa2+2+内流内流钙超载钙超载（calcium overload）5/4/20246药理学(颜光美)师锐赞 2011 如：心脑缺血、缺血再灌注损伤心脑缺血、缺血再灌注损伤 心律失常、高血压心律失常、高血压 动脉硬化、心肌肥大动脉硬化、心肌肥大 一、一、Ca2+的的病理病理生理意义生理意义5/4/20247药理学(颜光美)师锐赞 2011u细胞细胞内内游离游离Ca2+浓度低于浓度低于0.1 mol/Lu细胞细胞外外游离游离Ca2+浓度为浓度为11.5 mmol/L二、细胞内钙的调节二、细胞内钙的调节5/4/20248药理学(颜光美)师锐赞 20119Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+肌肌浆浆网网Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+verapamildiltiazem5/4/202445药理学(颜光美)师锐赞 2011舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌全身动脉全身动脉冠脉冠脉脑血管脑血管肺血管肺血管四肢血管四肢血管肾血管肾血管抗高血压抗心绞痛治疗脑血管疾病治疗肾病抗外周血管痉挛性疾病抗肺动脉高压465/4/202446药理学(颜光美)师锐赞 20112.对平滑肌的作用对平滑肌的作用 其他平滑肌其他平滑肌明显松弛支气管平滑肌明显松弛支气管平滑肌较大剂量时也能松弛较大剂量时也能松弛胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌输尿管平滑肌输尿管平滑肌子宫平滑肌子宫平滑肌 5/4/202447药理学(颜光美)师锐赞 20113.抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化u减轻钙超载所致的动脉壁损伤减轻钙超载所致的动脉壁损伤u抑制脂质过氧化，保护内皮细胞抑制脂质过氧化，保护内皮细胞u抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白合抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白合成，增加血管壁顺应性成，增加血管壁顺应性5/4/202448药理学(颜光美)师锐赞 20114.对血流动力学的影响对血流动力学的影响u全身血流动力学全身血流动力学u冠状动脉血流动力学冠状动脉血流动力学u肾脏血流动力学肾脏血流动力学p舒张小动脉，降低血压舒张小动脉，降低血压p心率，心输出量的变化心率，心输出量的变化Nif HR COVer HR CO -/Dil 介于前二者之间介于前二者之间 对对HR、CO影响小影响小肾血流量肾血流量，GFR排钠利尿排钠利尿 肾细胞保护肾细胞保护5/4/202449药理学(颜光美)师锐赞 20115.其他其他u对红细胞膜的稳定作用对红细胞膜的稳定作用u对血小板活化的抑制作用对血小板活化的抑制作用u抑制兴奋分泌耦联抑制兴奋分泌耦联5/4/202450药理学(颜光美)师锐赞 2011（二）临床应用（二）临床应用1.心血管系统疾病心血管系统疾病2.其他系统疾病其他系统疾病5/4/202451药理学(颜光美)师锐赞 20111.1.心血管系统疾病心血管系统疾病心肌梗死心肌梗死肥厚型心肌病肥厚型心肌病动脉粥样硬化动脉粥样硬化心绞痛心绞痛心律失常心律失常高血压高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭5/4/202452药理学(颜光美)师锐赞 20112.2.其他系统疾病其他系统疾病脑血管疾病脑血管疾病周围血管性疾病周围血管性疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病其他其他5/4/202453药理学(颜光美)师锐赞 2011（三）不良反应（三）不良反应常见不良反应常见不良反应 头痛，面部潮红，头晕，脚踝水肿，胃肠头痛，面部潮红，头晕，脚踝水肿，胃肠道反应，便秘道反应，便秘严重不良反应严重不良反应 低血压，心动过缓，房室传导阻滞，心衰低血压，心动过缓，房室传导阻滞，心衰5/4/202454药理学(颜光美)师锐赞 2011（四）禁忌证（四）禁忌证低血压低血压严重动脉粥样硬化（严重动脉粥样硬化（DHPs）心动过缓，左室收缩功能减弱，房室心动过缓，左室收缩功能减弱，房室传导阻滞（传导阻滞（Ver，Dil）5/4/202455药理学(颜光美)师锐赞 2011三种钙通道阻滞药的主要药物代谢动力学参数三种钙通道阻滞药的主要药物代谢动力学参数 效效 应应 硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓 口服吸收口服吸收（）（）90 90 90 生物利用度生物利用度（）（）6070 1020 4050 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率（%)95 90 85 t1/2(hr)5 8 5 tmax(hr)0.5-1 12 15/4/202456药理学(颜光美)师锐赞 2011六、常用钙通道阻滞药六、常用钙通道阻滞药（一）二氢吡啶类（一）二氢吡啶类 硝苯地平、硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平氨氯地平、尼莫地平（二）苯烷胺类、地尔硫卓类（二）苯烷胺类、地尔硫卓类 维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓（三）其它（三）其它 桂利嗪，氟桂利嗪桂利嗪，氟桂利嗪 5/4/202457药理学(颜光美)师锐赞 2011硝苯地平硝苯地平（nifedipine）药理作用药理作用扩张血管扩张血管心脏心脏 离体离体 轻度负性肌力作用轻度负性肌力作用在体在体 心率增快，心收缩力加心率增快，心收缩力加强强抗血小板聚集及抑制血管平滑肌增生抗血小板聚集及抑制血管平滑肌增生5/4/202459药理学(颜光美)师锐赞 2011主要用于主要用于高血压高血压变异型心绞痛变异型心绞痛外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病硝苯地平硝苯地平（nifedipine）5/4/202460药理学(颜光美)师锐赞 2011维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓两药的作用基本相似两药的作用基本相似对心肌具有负性肌力及负性传导作用对心肌具有负性肌力及负性传导作用扩张大的冠脉和侧支循环，增加冠脉扩张大的冠脉和侧支循环，增加冠脉血流血流明显的外周血管扩张作用，降低外周明显的外周血管扩张作用，降低外周阻力，从而降低心肌耗氧量阻力，从而降低心肌耗氧量5/4/202463药理学(颜光美)师锐赞 2011维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓维拉帕米可明显抑制非血管平滑肌的收维拉帕米可明显抑制非血管平滑肌的收缩活动，如抑制胃肠平滑肌而引起便秘。缩活动，如抑制胃肠平滑肌而引起便秘。临床主要用于室上性心律失常、心绞痛、临床主要用于室上性心律失常、心绞痛、高血压、肥厚型心肌病等。高血压、肥厚型心肌病等。5/4/202464药理学(颜光美)师锐赞 2011常用钙通道阻滞药药理作用比较常用钙通道阻滞药药理作用比较扩血管扩血管抑制心脏抑制心脏收缩力收缩力自律性自律性传导性传导性硝苯地平硝苯地平5110地尔硫卓地尔硫卓3254维拉帕米维拉帕米44550-5 指作用强度由弱到强的程度指作用强度由弱到强的程度5/4/202466肾素血管紧张素系统抑制药肾素血管紧张素系统抑制药Renin-Angiotensin System Inhibitors药理学(颜光美)师锐赞 2011 第一节第一节 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS）5/4/202468药理学(颜光美)师锐赞 2011?血管紧张素血管紧张素血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素转血管紧张素转换酶换酶ATAT2 2ATAT1 1血管紧张素血管紧张素RAS组成组成效应效应5/4/202469药理学(颜光美)师锐赞 2011RAS肾素和血管紧张素不仅是一种循环激素，肾素和血管紧张素不仅是一种循环激素，更是一种组织和局部激素。更是一种组织和局部激素。局部组织的局部组织的RAS对组织的生理功能及其对组织的生理功能及其结构起重要调节作用。结构起重要调节作用。5/4/202470药理学(颜光美)师锐赞 2011（一）对血管、血压的影响（一）对血管、血压的影响（二）对心脏的影响（二）对心脏的影响（三）对肾脏的影响（三）对肾脏的影响（四）对肾上腺皮质的影响（四）对肾上腺皮质的影响RAS&Ang功能功能5/4/202471药理学(颜光美)师锐赞 2011（一）对血管、血压的影响（一）对血管、血压的影响直接收缩血管平滑肌直接收缩血管平滑肌易化外周交感神经冲动的传递易化外周交感神经冲动的传递促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺激动中枢激动中枢RAS,RAS,增强中枢交感神经活性增强中枢交感神经活性增加外周血管阻力，升高血压。增加外周血管阻力，升高血压。5/4/202472药理学(颜光美)师锐赞 2011（一）对血管、血压的影响（一）对血管、血压的影响促进血管平滑肌细胞蛋白质促进血管平滑肌细胞蛋白质合成增加，细胞肥大与增生合成增加，细胞肥大与增生激动激动AT1受体介受体介导导，激活多种信，激活多种信号转导通路号转导通路诱导激活细胞诱导激活细胞NADP/NADPH氧化酶，氧化酶，超氧阴离子增多超氧阴离子增多5/4/202473药理学(颜光美)师锐赞 2011（二）对心脏的影响（二）对心脏的影响1.正性肌力和正性频率作用正性肌力和正性频率作用l心肌细胞产生的心肌细胞产生的Ang以自分泌方式，以自分泌方式，作用于作用于AT1受体，产生正性肌力作用；受体，产生正性肌力作用；l通过旁分泌方式，促进心交感神经末梢通过旁分泌方式，促进心交感神经末梢释放儿茶酚胺。释放儿茶酚胺。5/4/202474药理学(颜光美)师锐赞 20112.致心肌肥厚与重构致心肌肥厚与重构 局部产生的局部产生的Ang作用于作用于AT1受体，激活受体，激活肌醇磷脂信使系统，可促进癌基因肌醇磷脂信使系统，可促进癌基因c-fos,c-myc 的表达，促进心肌细胞的表达，促进心肌细胞DNA和蛋白质和蛋白质合成，促使心肌肥大。合成，促使心肌肥大。（二）对心脏的影响（二）对心脏的影响5/4/202475药理学(颜光美)师锐赞 2011（三）对肾脏的作用（三）对肾脏的作用p使肾小球入球、出球小动脉收缩，降使肾小球入球、出球小动脉收缩，降低肾血流量低肾血流量;p低浓度时，可增加近曲小管对钠离子低浓度时，可增加近曲小管对钠离子的重吸收；高浓度则抑制的重吸收；高浓度则抑制p引起肾小球血管增生重构。引起肾小球血管增生重构。5/4/202476药理学(颜光美)师锐赞 2011（四）对肾上腺皮质的影响（四）对肾上腺皮质的影响Ang醛固酮醛固酮保钠排钾，水钠潴留，保钠排钾，水钠潴留，血容量、血压血容量、血压促进心肌间质纤维促进心肌间质纤维化的作用，促使心化的作用，促使心肌肥厚重构肌肥厚重构5/4/202477药理学(颜光美)师锐赞 2011激肽激肽释放酶系统激肽激肽释放酶系统（kallikrein-kinin system,KKS)激激肽肽原原NO，PGI2失活肽失活肽扩血管，抑制血扩血管，抑制血小板聚集小板聚集BP激肽酶激肽酶缓缓激激肽肽5/4/202481药理学(颜光美)师锐赞 2011血血管管紧紧张张素素原原Ang肾肾素素ACEAng血管收缩血管收缩 钠水潴留钠水潴留心血管重构心血管重构激激肽肽原原缓缓激激肽肽NO，PGI2失活肽失活肽扩血管，抑制血扩血管，抑制血小板聚集小板聚集BP激肽酶激肽酶BPAT1（）5/4/202482药理学(颜光美)师锐赞 2011作用于作用于RAS的药物的药物血血管管紧紧张张素素原原Ang肾素肾素ACEAng血管收缩血管收缩 钠水潴留钠水潴留心血管重构心血管重构AT1肾素抑肾素抑制药制药血管紧张素血管紧张素转换酶抑制转换酶抑制药（药（ACEI）AT1受体受体阻断药阻断药5/4/202483药理学(颜光美)师锐赞 2011肾素抑制药肾素抑制药84雷米克林（雷米克林（remikiren）伊那克林（伊那克林（enalkiren）阿利克仑阿利克仑（aliskiren）5/4/202484药理学(颜光美)师锐赞 2011血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素转换酶抑制药angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI5/4/202485药理学(颜光美)师锐赞 201186结构结构常用药常用药前体药前体药含巯基含巯基(-SH)(-SH)卡托普利卡托普利 captoprilcaptopril否否阿拉普利阿拉普利 alaceprilalacepril是是含羧基含羧基(-COOH)(-COOH)依那普利依那普利 enalaprilenalapril是是赖诺普利赖诺普利 lisinoprillisinopril否否含磷酰基含磷酰基(-POOR)(-POOR)福辛普利福辛普利 fosinoprilfosinopril是是常用药物及分类常用药物及分类*ACEI5/4/202486药理学(颜光美)师锐赞 2011作用机制作用机制*ACEIu抑制抑制ACEuACE是含是含Zn2+的金属蛋白水解的金属蛋白水解 酶，酶，含锌结合位点是含锌结合位点是ACEI的必需结合位的必需结合位点点。5/4/202487药理学(颜光美)师锐赞 2011作用机制作用机制*ACEIZn2+H+ACEcaptopril5/4/202488药理学(颜光美)师锐赞 2011血血管管紧紧张张素素原原Ang肾肾素素Ang血管收缩血管收缩 钠水潴留钠水潴留心血管重构心血管重构激激肽肽原原缓缓激激肽肽NO，PGI2失活肽失活肽扩血管，抑制血扩血管，抑制血小板聚集小板聚集AT1ACEACEI作用机制作用机制*ACEI5/4/202489药理学(颜光美)师锐赞 2011ACE肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS)ACEI激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统（kallikrein-kinin system,KKS)作用机制作用机制*ACEI5/4/202490药理学(颜光美)师锐赞 2011作用机制作用机制*ACEI抑制循环及局部组织中的抑制循环及局部组织中的ACE减少缓激肽的降解减少缓激肽的降解抑制交感神经递质的释放抑制交感神经递质的释放抗氧化与自由基清除作用抗氧化与自由基清除作用5/4/202491药理学(颜光美)师锐赞 2011抑制循环中抑制循环中ACEACEAngAng和醛固酮浓度降低和醛固酮浓度降低血管扩张和血容量降低血管扩张和血容量降低局部组织中的局部组织中的ACEACE1.1.抑制循环及局部组织中的抑制循环及局部组织中的ACEACEl减轻心脏负荷减轻心脏负荷l降低血压降低血压l逆转心血管重构逆转心血管重构5/4/202492药理学(颜光美)师锐赞 2011激肽原激肽原缓激肽失活肽失活肽ACE（激肽酶（激肽酶II）PLAPLCNO 扩张血管、抑制血小板聚集扩张血管、抑制血小板聚集PGI2ACEI 2.减少减少bradykinin的降解的降解5/4/202493药理学(颜光美)师锐赞 2011u通过抑制中枢神通过抑制中枢神经系统的兴奋性经系统的兴奋性3.3.抑制交感神经递质的释放抑制交感神经递质的释放u减弱减弱Ang对突触对突触前膜前膜AT受体的作用受体的作用 减少去甲肾上腺素释放减少去甲肾上腺素释放 ACEI ACEIl减轻心脏负荷减轻心脏负荷l降低血压降低血压5/4/202494药理学(颜光美)师锐赞 2011 ACEI ACEI清除氧自由基清除氧自由基(O(O2 2-)增加增加NO保护心肌缺血再保护心肌缺血再灌注损伤灌注损伤减慢减慢NO降解降解血管扩张血管扩张减少氧自由基减少氧自由基(O(O2 2-)产生产生减少减少Ang的生成的生成4.4.清除自由基和抗氧化作用清除自由基和抗氧化作用l减轻心脏负荷减轻心脏负荷l降低血压降低血压5/4/202495药理学(颜光美)师锐赞 2011药理作用药理作用*ACEI1.降压作用降压作用2.对血流动力学的影响对血流动力学的影响3.抑制和逆转心血管重构抑制和逆转心血管重构4.保护内皮细胞保护内皮细胞5.对肾脏的保护对肾脏的保护6.抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用7.增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性5/4/202496药理学(颜光美)师锐赞 20111.降压作用降压作用舒血管作用舒血管作用（Ang,BK,NO,PGI2）减弱交感神经作用减弱交感神经作用减少醛固酮释放作用减少醛固酮释放作用心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱5/4/202497药理学(颜光美)师锐赞 20112.对血流动力学的影响对血流动力学的影响扩血管扩血管外周阻力外周阻力心，脑，肾器官血流量心，脑，肾器官血流量血压血压后负荷后负荷ADS血容量血容量回心血量回心血量前负荷前负荷5/4/202498药理学(颜光美)师锐赞 20113.抑制和逆转心血管重构抑制和逆转心血管重构Ang促心肌肥厚，血管平滑肌促心肌肥厚，血管平滑肌增生作用增生作用ADS促心肌间质纤维化促心肌间质纤维化5/4/202499药理学(颜光美)师锐赞 20113.抑制和逆转心血管重构抑制和逆转心血管重构逆转左室重量指数达逆转左室重量指数达1313改善心脏的收缩和舒张功能改善心脏的收缩和舒张功能增加冠状动脉血流量增加冠状动脉血流量降低动脉壁中层的厚度降低动脉壁中层的厚度增加动脉的顺应性增加动脉的顺应性改善组织的血流动力学改善组织的血流动力学5/4/2024100药理学(颜光美)师锐赞 20114.保护内皮细胞保护内皮细胞氧自由基氧自由基缓激肽缓激肽，NO，PG内皮依赖性的血管舒张功能恢复内皮依赖性的血管舒张功能恢复5/4/2024101药理学(颜光美)师锐赞 20115.ACEI对肾脏的保护对肾脏的保护肾血流量肾血流量降低肾小球毛细血管内压力降低肾小球毛细血管内压力抑制肾间质细胞增生及基质生成抑制肾间质细胞增生及基质生成5/4/2024102药理学(颜光美)师锐赞 2011药理作用药理作用*ACEI6.抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用7.增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性5/4/2024103药理学(颜光美)师锐赞 2011临床应用临床应用*ACEI高血压高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死与预防心脑血管意外心肌梗死与预防心脑血管意外糖尿病肾病及其他肾功能不全糖尿病肾病及其他肾功能不全5/4/2024104药理学(颜光美)师锐赞 2011适用于各型高血压：适用于各型高血压：对肾性、原发性高血压均有效对肾性、原发性高血压均有效对高血压合并心力衰竭、左室功能不全、对高血压合并心力衰竭、左室功能不全、心肌梗死后、脑血管或外周血管疾病疗效心肌梗死后、脑血管或外周血管疾病疗效好好对高血压合并糖尿病肾病、肾功能衰竭疗对高血压合并糖尿病肾病、肾功能衰竭疗效好效好对老年性高血压疗效好对老年性高血压疗效好抗高血压抗高血压*ACEI5/4/2024105药理学(颜光美)师锐赞 2011降压作用特点降压作用特点*ACEIv不加快心率，不减少心排血量不加快心率，不减少心排血量v不引起电解质紊乱不引起电解质紊乱v不引起糖、脂代谢改变不引起糖、脂代谢改变v无体位性低血压无体位性低血压v无钠水潴留、无耐受性无钠水潴留、无耐受性v逆转心血管病理性重构逆转心血管病理性重构v可引起干咳、高血钾、低血锌可引起干咳、高血钾、低血锌5/4/2024106药理学(颜光美)师锐赞 2011糖尿病肾病及其他肾功能不全糖尿病肾病及其他肾功能不全*ACEI对糖尿病对糖尿病、型，不管有无高血压，都能阻型，不管有无高血压，都能阻止肾功恶化。止肾功恶化。肾小球肾病、间质性肾炎等，肾小球肾病、间质性肾炎等，ACEI能减轻能减轻蛋白尿，缓解症状。可能与其舒张出球小动蛋白尿，缓解症状。可能与其舒张出球小动脉而降低囊内压，减轻脉而降低囊内压，减轻AT等收缩小动脉引等收缩小动脉引起囊内压过高对肾小球的伤害有关。起囊内压过高对肾小球的伤害有关。5/4/2024107药理学(颜光美)师锐赞 2011糖尿病肾病及其他肾功能不全糖尿病肾病及其他肾功能不全*ACEI对肾动脉阻塞、肾动脉硬化、双侧对肾动脉阻塞、肾动脉硬化、双侧肾血管病变，肾血管病变，ACEI能加重损害。能加重损害。原因：原因：ACEI扩张出球小动脉而降低肾小扩张出球小动脉而降低肾小球滤过压，影响其肾功能。球滤过压，影响其肾功能。5/4/2024108药理学(颜光美)师锐赞 2011ACEI的不良反应的不良反应首剂低血压首剂低血压频繁干咳频繁干咳肾功能损害肾功能损害致死胎致死胎禁用于双侧肾禁用于双侧肾动脉狭窄患者动脉狭窄患者禁用于妊娠，禁用于妊娠，哺乳期妇女哺乳期妇女5/4/2024109药理学(颜光美)师锐赞 2011ACEI的不良反应的不良反应血管神经性水肿血管神经性水肿低血糖低血糖高血钾高血钾味觉缺失（巯基味觉缺失（巯基ACEI）禁用于高血禁用于高血钾患者钾患者5/4/2024110常用的常用的ACEI药物药物药理学(颜光美)师锐赞 2011卡托普利卡托普利(captopril)生物利用度生物利用度75%，食物影响吸收，食物影响吸收降压作用较强，不影响心率，改善肾血流量降压作用较强，不影响心率，改善肾血流量应用应用高血压、充血性心衰、心肌梗死、糖尿病高血压、充血性心衰、心肌梗死、糖尿病肾病肾病5/4/2024112药理学(颜光美)师锐赞 2011依那普利依那普利(enalapril)前体药前体药口服不受食物影响，作用缓慢而持久口服不受食物影响，作用缓慢而持久降低肾血管阻力，肾血流量降低肾血管阻力，肾血流量；心率不变；心率不变对血糖和血脂影响不大对血糖和血脂影响不大主要治疗高血压、充血性心衰主要治疗高血压、充血性心衰不含巯基，无蛋白尿、味觉障碍、白细胞不含巯基，无蛋白尿、味觉障碍、白细胞减少减少5/4/2024113AT1受体阻断药受体阻断药药理学(颜光美)师锐赞 2011常用药物常用药物*AT1受体阻断药受体阻断药氯沙坦氯沙坦 losartan缬沙坦缬沙坦 valsartan厄贝沙坦厄贝沙坦 irbesartan替米沙坦替米沙坦 telmisartan5/4/2024115药理学(颜光美)师锐赞 2011特点（与特点（与ACEI比较）比较）拮抗拮抗Ang作用更完全作用更完全选择性高，不影响激肽系统，引选择性高，不影响激肽系统，引起咳嗽等不良反应少。起咳嗽等不良反应少。AT1受体阻断药受体阻断药5/4/2024116利尿药利尿药diuretics药理学(颜光美)师锐赞 2011diuretics1.利尿药的效应及应用利尿药的效应及应用2.泌尿生理学泌尿生理学3.利尿药的分类及常用药物利尿药的分类及常用药物5/4/2024118药理学(颜光美)师锐赞 2011diuretics电解质和电解质和水的排泄水的排泄 尿量尿量 细胞外液细胞外液容量容量 水肿水肿（心、脑、肺、肝、肾）（心、脑、肺、肝、肾）高血压高血压肾结石肾结石高血钙高血钙尿崩症尿崩症5/4/2024119药理学(颜光美)师锐赞 2011利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础A.肾小球滤过肾小球滤过(Glomerular filtration)B.肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption&secretion)5/4/2024120药理学(颜光美)师锐赞 2011（一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过5/4/2024121药理学(颜光美)师锐赞 2011（二）肾小管重吸收和分泌（二）肾小管重吸收和分泌近曲小管近曲小管 髓袢髓袢远曲小管远曲小管 集集合合管管5/4/2024122药理学(颜光美)师锐赞 201170%20%5%4.5%0.5%100%Collecting ductThick Ascending LimbProximal tubuleLoop of HenleDistal tubuleGFR 180 L/dayPlasma Na 145 mEq/LFiltered Load 26,100 mEq/dayVolume 1.5 L/dayUrine Na 100 mEq/LNa Excretion 155 mEq/day5/4/2024123药理学(颜光美)师锐赞 2011近曲小管近曲小管85%HCO3-重吸收重吸收40%的的NaCl、60%的水重吸收的水重吸收Na+-H+交换交换5/4/2024124药理学(颜光美)师锐赞 2011H+Proximal tubule cell Na+H+3Na+2K+ATPHCO3Na+H2CO3H2O CO2CO2 H2OH2CO3HCO3CACA乙酰唑胺乙酰唑胺5/4/2024125药理学(颜光美)师锐赞 2011髓袢降支细段髓袢降支细段只吸收水，对溶只吸收水，对溶质的通透性很低质的通透性很低水通道水通道/水孔蛋水孔蛋白白5/4/2024126药理学(颜光美)师锐赞 2011髓袢升支粗段髓质和皮质部髓袢升支粗段髓质和皮质部5/4/2024127药理学(颜光美)师锐赞 20111)Na+重吸收重吸收：由由Na+/K+/2CI-共转运子共转运子 驱动驱动 Na+和和 2CI-转运至细胞间液转运至细胞间液 髓质高渗髓质高渗 K+在细胞内蓄积在细胞内蓄积 由由 钾通道回管腔钾通道回管腔 管管腔正电位腔正电位 驱动驱动Ca2+、Mg2+重吸收重吸收2)此段不吸收水此段不吸收水髓袢升支粗段髓袢升支粗段5/4/2024128药理学(颜光美)师锐赞 20113Na+2K+ATPK+Na+2Cl-K+Mg2 Ca2TAL cell+-5/4/2024129药理学(颜光美)师锐赞 2011髓袢升支粗段髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向转运体同向转运体35%的的Na+重吸收重吸收对水不通透对水不通透影响尿液浓缩稀释功能影响尿液浓缩稀释功能组组织织间间液液高高渗渗等等渗渗TAL低低渗渗K+Na+2Cl-Na+H2O高高 渗渗H2O5/4/2024130药理学(颜光美)师锐赞 20113Na+2K+ATPK+Na+2Cl-K+Mg2 Ca2TAL cell+-呋塞米呋塞米5/4/2024131药理学(颜光美)师锐赞 2011远曲小管远曲小管5/4/2024132药理学(颜光美)师锐赞 2011远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管近段近段Na+-Cl-同向转运体同向转运体5%的的Na+、水重吸收、水重吸收5/4/2024133药理学(颜光美)师锐赞 20113Na+2K+ATPCa2TAL cellCl-Na+Ca2+Na+PTH噻嗪类噻嗪类（+）5/4/2024134药理学(颜光美)师锐赞 2011集合管集合管Na+通道（通道（Na+-K+交换）交换）5%的的Na+、水重吸收、水重吸收醛固酮醛固酮(ADS)抗利尿激素抗利尿激素(ADH)5/4/2024135药理学(颜光美)师锐赞 20113Na+2K+ATPKTAL cellNaH2OADSH2OH2OADHH2O5/4/2024136药理学(颜光美)师锐赞 20115/4/2024138药理学(颜光美)师锐赞 20113Na+2K+ATPKTAL cellNaH2OADSADHH2O螺螺内内酯酯阿米洛利阿米洛利5/4/2024139药理学(颜光美)师锐赞 2011Na+H+K+Na+2Cl-Cl-Na+Na+碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药保保钾钾利利尿尿药药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 袢利尿药袢利尿药渗渗透透性性利利尿尿药药5/4/2024140药理学(颜光美)师锐赞 2011diuretics作用部位作用部位 利尿药利尿药代表药物代表药物效能效能近曲小管近曲小管碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺低低髓袢升支粗段髓袢升支粗段 袢利尿药袢利尿药呋塞米呋塞米高高远曲小管近段远曲小管近段噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪中中远曲小管远段远曲小管远段 及集合管及集合管保钾利尿药保钾利尿药螺内酯螺内酯 阿米洛利阿米洛利低低渗透性利尿药渗透性利尿药甘露醇甘露醇5/4/2024141药理学(颜光美)师锐赞 2011类别类别 药物药物 作用部位作用部位高效能高效能呋塞米呋塞米 髓袢升支髓袢升支 furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能中效能噻嗪类噻嗪类 远曲小管近端远曲小管近端 thiazide (NaCl)弱效能弱效能 螺内酯螺内酯 远曲小管和集合远曲小管和集合管管 spironolactone (Na+-K+交换交换)乙酰唑胺乙酰唑胺 Proximal acetazolamide (抑制抑制CA)利尿药的分类利尿药的分类5/4/2024142药理学(颜光美)师锐赞 2011高效利尿药高效利尿药(high efficacy diuretics)5/4/2024144药理学(颜光美)师锐赞 2011常用药常用药*高效利尿药高效利尿药袢利尿药袢利尿药（loop diuretics）呋塞米呋塞米（呋喃苯胺酸，（呋喃苯胺酸，furosemide，速尿），速尿）布美他尼布美他尼（丁苯胺酸，（丁苯胺酸，bumetanide）依他尼酸依他尼酸（利尿酸，（利尿酸，ethacrynic acid）托拉塞米托拉塞米（torsemide）5/4/2024145药理学(颜光美)师锐赞 2011药理作用药理作用*呋塞米呋塞米利尿作用利尿作用扩血管作用扩血管作用5/4/2024147药理学(颜光美)师锐赞 2011利尿作用利尿作用抑制抑制Na+-K+-2Cl-同向转运子同向转运子稀释功能降低稀释功能降低浓缩功能降低浓缩功能降低排出大量等渗尿排出大量等渗尿 NaNa+Cl Cl-K K+Ca Ca2+2+Mg Mg2+2+水水强大强大5/4/2024148药理学(颜光美)师锐赞 2011扩血管作用扩血管作用扩张静脉，使回心血量减少，改善心扩张静脉，使回心血量减少，改善心功能功能扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾功能功能5/4/2024149药理学(颜光美)师锐赞 2011临床应用临床应用*呋塞米呋塞米1.急性肺水肿急性肺水肿扩张静脉扩张静脉改善心功能改善心功能缓解肺水肿缓解肺水肿 利尿利尿 血容量血容量 回心血量回心血量前负荷前负荷 5/4/2024150药理学(颜光美)师锐赞 2011临床应用临床应用*呋塞米呋塞米2.脑水肿，伴有左心衰竭脑水肿，伴有左心衰竭者尤为适用者尤为适用利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压消除脑水肿消除脑水肿5/4/2024151药理学(颜光美)师锐赞 2011临床应用临床应用*呋塞米呋塞米3.严重水肿严重水肿 心、肝、肾等病变引起的各类水肿心、肝、肾等病变引起的各类水肿4.4.防治急性肾衰防治急性肾衰 5.5.高钙血症高钙血症6.6.排毒排毒(结合输液结合输液)5/4/2024152药理学(颜光美)师锐赞 2011不良反应不良反应*呋塞米呋塞米1.1.水与电解质失衡水与电解质失衡低血容量低血容量低血钾、低血钠、低血镁、低血钾、低血钠、低血镁、低血钙低血钙低氯性低氯性碱中毒碱中毒5/4/2024153药理学(颜光美)师锐赞 2011不良反应不良反应*呋塞米呋塞米2.2.耳毒性耳毒性耳鸣、听力下降、耳聋耳鸣、听力下降、耳聋避免合用耳毒性药物避免合用耳毒性药物 3.3.高尿酸血症高尿酸血症 4.4.其它胃肠道症状过敏反应其它胃肠道症状过敏反应5/4/2024154药理学(颜光美)师锐赞 2011中效利尿药中效利尿药（moderate efficacy diuretics）5/4/2024155药理学(颜光美)师锐赞 2011常用药常用药*中效利尿药中效利尿药氯噻嗪氯噻嗪 chlorothiazide氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide氯噻酮氯噻酮 chlortalidone吲达帕胺吲达帕胺indapamide美托拉宗美托拉宗metolazone5/4/2024156药理学(颜光美)师锐赞 2011药理作用药理作用*中效利尿药中效利尿药利尿作用利尿作用降压作用降压作用抗利尿作用抗利尿作用5/4/2024158药理学(颜光美)师锐赞 2011利尿作用利尿作用1.抑制远曲小管抑制远曲小管Na+/Cl-共转运子共转运子抑制抑制NaCl 重吸收重吸收尿尿Na+、Cl-、水、水、K+排出排出2.一定程度抑制一定程度抑制CA，略增加，略增加HCO3-的排泄的排泄3.促进促进PTH 调节的调节的Ca2+吸收，减少尿钙含量吸收，减少尿钙含量5/4/2024159药理学(颜光美)师锐赞 20113Na+2K+ATPCa2TAL cellCl-Na+Ca2+Na+PTH噻嗪类噻嗪类Ca2+Ca2+5/4/2024160药理学(颜光美)师锐赞 2011降压作用降压作用早期：早期：利尿利尿血容量血容量减少减少长期长期1）动脉平滑肌细胞内低钠）动脉平滑肌细胞内低钠 Na+-Ca2+交换交换细胞内钙含量减少细胞内钙含量减少 2）降低血管平滑肌对）降低血管平滑肌对NA、血管紧张素等、血管紧张素等 的敏感性的敏感性3）诱导血管壁扩血管物质产生）诱导血管壁扩血管物质产生 如激肽、前列腺素如激肽、前列腺素5/4/2024161药理学(颜光美)师锐赞 2011抗利尿作用抗利尿作用明显减少尿崩症的尿量及口渴症状明显减少尿崩症的尿量及口渴症状减少尿量减少尿量Na+排出增加，血浆渗透压下降，口渴感排出增加，血浆渗透压下降，口渴感减轻，饮水减少减轻，饮水减少 5/4/2024162药理学(颜光美)师锐赞 2011临床应用临床应用*中效利尿药中效利尿药水肿水肿高血压高血压尿崩症尿崩症5/4/2024163药理学(颜光美)师锐赞 2011不良反应不良反应*中效利尿药中效利尿药电解质失衡电解质失衡低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒中毒潴留现象潴留现象高尿酸血症（痛风者慎用）高尿酸血症（痛风者慎用）高钙血症高钙血症5/4/2024164药理学(颜光美)师锐赞 2011不良反应不良反应*中效利尿药中效利尿药代谢变化代谢变化 高血糖（糖原分解增加）高血糖（糖原分解增加）高脂血症（胆固醇、甘油三酯增加）高脂血症（胆固醇、甘油三酯增加）过敏反应过敏反应 发热，皮疹，光敏性皮炎发热，皮疹，光敏性皮炎5/4/2024165药理学(颜光美)师锐赞 2011低效利尿药低效利尿药(low efficacy diuretics)5/4/2024166药理学(颜光美)师锐赞 2011低效利尿药低效利尿药保钾利尿药（保钾利尿药（antikaliuretic agents）Spironolactone5/4/2024167药理学(颜光美)师锐赞 2011螺内酯螺内酯(Spironolactone)安体舒通（安体舒通（antisterone）醛固酮（醛固酮（aldosterone，ADS）竞争）竞争性拮抗剂性拮抗剂利尿作用弱，起效缓慢而持久利尿作用弱，起效缓