抗生素的临床应用.ppt

抗生素的临床应用抗生素的临床应用南方医院呼吸科南方医院呼吸科张卫珍张卫珍一、分类与联合用药一、分类与联合用药（一一）目目的的：提提高高抗抗菌菌疗疗效效，延延缓缓耐耐药药，降低毒性。降低毒性。（二）分类（二）分类常见致病微生物常见致病微生物需氧或兼性厌氧菌需氧或兼性厌氧菌 n n革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌 葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 表葡菌表葡菌表葡菌表葡菌 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 链球菌属链球菌属链球菌属链球菌属 甲型溶血性链球菌甲型溶血性链球菌甲型溶血性链球菌甲型溶血性链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌 乙型溶血性链球乙型溶血性链球乙型溶血性链球乙型溶血性链球 化脓性链球菌（又名化脓性链球菌（又名化脓性链球菌（又名化脓性链球菌（又名A A群链球菌）群链球菌）群链球菌）群链球菌）肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属 粪肠球菌、屎肠球菌粪肠球菌、屎肠球菌粪肠球菌、屎肠球菌粪肠球菌、屎肠球菌n n革兰氏阴性球菌革兰氏阴性球菌革兰氏阴性球菌革兰氏阴性球菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 淋球菌淋球菌淋球菌淋球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌 （卡他布兰汉菌）需氧或兼性厌氧菌（卡他布兰汉菌）需氧或兼性厌氧菌（卡他布兰汉菌）需氧或兼性厌氧菌（卡他布兰汉菌）需氧或兼性厌氧菌 常见致病微生物常见致病微生物n n革兰氏阳性杆菌革兰氏阳性杆菌革兰氏阳性杆菌革兰氏阳性杆菌 炭疽杆菌炭疽杆菌炭疽杆菌炭疽杆菌 白喉杆菌白喉杆菌白喉杆菌白喉杆菌n n革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科 大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌 枸橼酸菌枸橼酸菌枸橼酸菌枸橼酸菌 克雷伯菌克雷伯菌克雷伯菌克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 产气杆菌产气杆菌产气杆菌产气杆菌 沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属 变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属 哈夫尼亚菌属哈夫尼亚菌属哈夫尼亚菌属哈夫尼亚菌属 摩根菌属摩根菌属摩根菌属摩根菌属 普鲁菲登斯菌属普鲁菲登斯菌属普鲁菲登斯菌属普鲁菲登斯菌属 非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌 假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属 绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属 黄单胞菌属黄单胞菌属黄单胞菌属黄单胞菌属 嗜麦芽黄单菌嗜麦芽黄单菌嗜麦芽黄单菌嗜麦芽黄单菌 产碱杆菌属产碱杆菌属产碱杆菌属产碱杆菌属 其他其他其他其他 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 军团菌军团菌军团菌军团菌常见致病微生物常见致病微生物n n厌氧菌：球菌：厌氧菌：球菌：厌氧菌：球菌：厌氧菌：球菌：G+G+：消化球菌属、消化链球菌属：消化球菌属、消化链球菌属：消化球菌属、消化链球菌属：消化球菌属、消化链球菌属 G-G-：韦荣球菌属：韦荣球菌属：韦荣球菌属：韦荣球菌属 杆菌：杆菌：杆菌：杆菌：G+G+：真杆菌属、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属：真杆菌属、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属：真杆菌属、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属：真杆菌属、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属 G-G-：拟杆菌属（包括脆弱、产黑拟杆菌）、梭形杆菌属：拟杆菌属（包括脆弱、产黑拟杆菌）、梭形杆菌属：拟杆菌属（包括脆弱、产黑拟杆菌）、梭形杆菌属：拟杆菌属（包括脆弱、产黑拟杆菌）、梭形杆菌属n n真菌：真菌：真菌：真菌：l l按形态分：单细胞：常见于酵母菌（酵母菌、新形隐球菌或念按形态分：单细胞：常见于酵母菌（酵母菌、新形隐球菌或念按形态分：单细胞：常见于酵母菌（酵母菌、新形隐球菌或念按形态分：单细胞：常见于酵母菌（酵母菌、新形隐球菌或念 珠菌）珠菌）珠菌）珠菌）多细胞：霉菌（多呈丝状）：如曲菌、毛霉菌多细胞：霉菌（多呈丝状）：如曲菌、毛霉菌多细胞：霉菌（多呈丝状）：如曲菌、毛霉菌多细胞：霉菌（多呈丝状）：如曲菌、毛霉菌l l按感染部位分：浅部真菌：侵犯皮肤、毛发、指甲，引起各种癣病如皮肤按感染部位分：浅部真菌：侵犯皮肤、毛发、指甲，引起各种癣病如皮肤按感染部位分：浅部真菌：侵犯皮肤、毛发、指甲，引起各种癣病如皮肤按感染部位分：浅部真菌：侵犯皮肤、毛发、指甲，引起各种癣病如皮肤 丝状菌丝状菌丝状菌丝状菌 深部真菌：侵犯除表皮、毛发、甲床外的机体组织，如内深部真菌：侵犯除表皮、毛发、甲床外的机体组织，如内深部真菌：侵犯除表皮、毛发、甲床外的机体组织，如内深部真菌：侵犯除表皮、毛发、甲床外的机体组织，如内 脏、粘膜、皮下组织、角质层以下皮肤感染脏、粘膜、皮下组织、角质层以下皮肤感染脏、粘膜、皮下组织、角质层以下皮肤感染脏、粘膜、皮下组织、角质层以下皮肤感染 （也可感染皮肤）（也可感染皮肤）（也可感染皮肤）（也可感染皮肤）l l按致病力强弱分：致病性真菌：如组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。按致病力强弱分：致病性真菌：如组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。按致病力强弱分：致病性真菌：如组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。按致病力强弱分：致病性真菌：如组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。条件致病菌条件致病菌条件致病菌条件致病菌:念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属、毛霉菌念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属、毛霉菌念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属、毛霉菌念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属、毛霉菌 属、诺卡菌等。条件致病菌毒力低，大量应属、诺卡菌等。条件致病菌毒力低，大量应属、诺卡菌等。条件致病菌毒力低，大量应属、诺卡菌等。条件致病菌毒力低，大量应 用抗菌药物和免疫功能低下者易获此感染，用抗菌药物和免疫功能低下者易获此感染，用抗菌药物和免疫功能低下者易获此感染，用抗菌药物和免疫功能低下者易获此感染，深部真菌病主要为条件致病菌所致。深部真菌病主要为条件致病菌所致。深部真菌病主要为条件致病菌所致。深部真菌病主要为条件致病菌所致。1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1 1）-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类a a、青霉素青霉素青霉素青霉素GG b b、耐耐耐耐酶酶酶酶青青青青霉霉霉霉素素素素：甲甲甲甲氧氧氧氧西西西西林林林林、苯苯苯苯唑唑唑唑西西西西林林林林、氯唑西林氯唑西林氯唑西林氯唑西林 c c、广广广广谱谱谱谱青青青青霉霉霉霉素素素素：氨氨氨氨苄苄苄苄西西西西林林林林、羟羟羟羟苄苄苄苄西西西西林林林林、替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林、磺磺磺磺苄苄苄苄西西西西林林林林、呋呋呋呋苄苄苄苄西西西西林林林林、阿阿阿阿洛洛洛洛西西西西林林林林、美美美美洛西林洛西林洛西林洛西林、哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林。头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类第一代第一代第一代第一代 注射注射注射注射 头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩 头孢噻啶头孢噻啶头孢噻啶头孢噻啶 头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林 头孢拉定头孢拉定头孢拉定头孢拉定 头孢硫咪头孢硫咪头孢硫咪头孢硫咪 口服口服口服口服 头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄 头孢拉定头孢拉定头孢拉定头孢拉定 头孢羟氨苄头孢羟氨苄头孢羟氨苄头孢羟氨苄第二代第二代第二代第二代 注射注射注射注射 头孢孟多头孢孟多头孢孟多头孢孟多 头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛 头孢美唑、头孢西丁、头孢替安头孢美唑、头孢西丁、头孢替安头孢美唑、头孢西丁、头孢替安头孢美唑、头孢西丁、头孢替安头孢替坦头孢替坦头孢替坦头孢替坦 口服口服口服口服 头孢克洛头孢克洛头孢克洛头孢克洛 头孢呋辛酯头孢呋辛酯头孢呋辛酯头孢呋辛酯 头孢替安酯头孢替安酯头孢替安酯头孢替安酯第三代第三代第三代第三代 注射注射注射注射 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松 头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟 头孢甲肟头孢甲肟头孢甲肟头孢甲肟头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 头孢唑南头孢唑南头孢唑南头孢唑南 头孢米诺头孢米诺头孢米诺头孢米诺 头孢咪唑头孢咪唑头孢咪唑头孢咪唑 头孢匹胺头孢匹胺头孢匹胺头孢匹胺头孢磺啶头孢磺啶头孢磺啶头孢磺啶 头孢地嗪头孢地嗪头孢地嗪头孢地嗪口服口服口服口服 头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟 头孢布烯头孢布烯头孢布烯头孢布烯 头孢地尼头孢地尼头孢地尼头孢地尼 头孢他美酯头孢他美酯头孢他美酯头孢他美酯 头孢特仑酯头孢特仑酯头孢特仑酯头孢特仑酯 头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢泊肟酯 头孢妥仑酯头孢妥仑酯头孢妥仑酯头孢妥仑酯第四代第四代第四代第四代 注射注射注射注射 头孢匹罗头孢匹罗头孢匹罗头孢匹罗 头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 头孢克定头孢克定头孢克定头孢克定 头孢塞利头孢塞利头孢塞利头孢塞利1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类碳碳碳碳青青青青霉霉霉霉烯烯烯烯类类类类 亚亚亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南 美美美美罗罗罗罗培培培培南南南南 帕帕帕帕尼尼尼尼培培培培南南南南 厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南 单环类单环类单环类单环类氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类拉氧头孢拉氧头孢拉氧头孢拉氧头孢 氟氧头孢氟氧头孢氟氧头孢氟氧头孢1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（2）糖肽类）糖肽类万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁（3）唑烷酮类）唑烷酮类利奈唑胺利奈唑胺 1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（4 4）氟喹诺酮类）氟喹诺酮类）氟喹诺酮类）氟喹诺酮类第一代第一代第一代第一代 萘啶酸萘啶酸萘啶酸萘啶酸第二代第二代第二代第二代 吡哌酸吡哌酸吡哌酸吡哌酸第三代第三代第三代第三代 诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星 培氟沙星培氟沙星培氟沙星培氟沙星 依诺沙星依诺沙星依诺沙星依诺沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 氟罗沙星氟罗沙星氟罗沙星氟罗沙星洛美沙星洛美沙星洛美沙星洛美沙星 第四代第四代第四代第四代 妥舒沙星妥舒沙星妥舒沙星妥舒沙星 司帕沙星司帕沙星司帕沙星司帕沙星 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 曲伐沙星曲伐沙星曲伐沙星曲伐沙星 格帕沙星格帕沙星格帕沙星格帕沙星 莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（5 5）夫西地酸钠夫西地酸钠（6 6）半合成链阳性菌素复方制剂半合成链阳性菌素复方制剂 奎奴普丁达福普汀奎奴普丁达福普汀奎奴普丁达福普汀奎奴普丁达福普汀 （7 7）环脂肽类环脂肽类 达托霉素达托霉素达托霉素达托霉素 （1 1）氨基糖苷类）氨基糖苷类）氨基糖苷类）氨基糖苷类链霉素链霉素链霉素链霉素 新霉素新霉素新霉素新霉素 卡那霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素 妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素 核糖霉素核糖霉素核糖霉素核糖霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 西索米星西索米星西索米星西索米星阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星 奈替米星奈替米星奈替米星奈替米星阿贝卡星阿贝卡星阿贝卡星阿贝卡星 异帕米星异帕米星异帕米星异帕米星（2 2）盐肽类）盐肽类）盐肽类）盐肽类多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素B B2、静止期杀菌药、静止期杀菌药3、快速抑菌药、快速抑菌药（1 1）大环内酯类）大环内酯类）大环内酯类）大环内酯类1414元环：元环：元环：元环：红霉素红霉素红霉素红霉素、克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素、罗红霉素罗红霉素罗红霉素罗红霉素、地红霉素、氟红霉素、地红霉素、氟红霉素、地红霉素、氟红霉素、地红霉素、氟红霉素1515元环：元环：元环：元环：阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素1616元环：麦迪霉素元环：麦迪霉素元环：麦迪霉素元环：麦迪霉素 晶柱白霉素晶柱白霉素晶柱白霉素晶柱白霉素 交沙霉素交沙霉素交沙霉素交沙霉素 螺旋霉素螺旋霉素螺旋霉素螺旋霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素（2 2）四环素类）四环素类）四环素类）四环素类链霉菌发酵：四环素链霉菌发酵：四环素链霉菌发酵：四环素链霉菌发酵：四环素 金霉素金霉素金霉素金霉素 土霉素土霉素土霉素土霉素 去甲金霉素去甲金霉素去甲金霉素去甲金霉素半含成：半含成：半含成：半含成：多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）甲烯土霉素甲烯土霉素甲烯土霉素甲烯土霉素 米诺环素（二甲胺四环素）米诺环素（二甲胺四环素）米诺环素（二甲胺四环素）米诺环素（二甲胺四环素）甘氨酰四环素类甘氨酰四环素类甘氨酰四环素类甘氨酰四环素类 （杀菌剂）：（杀菌剂）：替加环素替加环素替加环素替加环素 TigecyclineTigecycline （老虎素）（老虎素）（老虎素）（老虎素）（3 3）氯霉素类）氯霉素类）氯霉素类）氯霉素类氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素甲砜霉素甲砜霉素甲砜霉素甲砜霉素（4 4）林可霉素类）林可霉素类）林可霉素类）林可霉素类林可霉素林可霉素林可霉素林可霉素克林霉素（氯林可霉素）克林霉素（氯林可霉素）克林霉素（氯林可霉素）克林霉素（氯林可霉素）（5 5）利福霉素类）利福霉素类）利福霉素类）利福霉素类利福霉素利福霉素利福霉素利福霉素 利福平利福平利福平利福平利福喷丁利福喷丁利福喷丁利福喷丁利福布丁利福布丁利福布丁利福布丁（6 6）磷霉素类）磷霉素类）磷霉素类）磷霉素类磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素4、慢效抑菌药、慢效抑菌药（1 1）磺胺甲噁唑（）磺胺甲噁唑（）磺胺甲噁唑（）磺胺甲噁唑（SMZSMZ）磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SDSD）（2 2）复方制剂复方制剂复方制剂复方制剂 复方磺胺甲噁唑（复方磺胺甲噁唑（复方磺胺甲噁唑（复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMPSMZ+TMP、复方新诺明）复方新诺明）复方新诺明）复方新诺明）复方磺胺嘧啶（复方磺胺嘧啶（复方磺胺嘧啶（复方磺胺嘧啶（SD+TMPSD+TMP）。）。）。）。（三）联合用药（三）联合用药1 1、协同作用：、协同作用：、协同作用：、协同作用：1+11+1、1+21+2。2 2、累加作用：、累加作用：、累加作用：、累加作用：2+32+3、3+43+4。3 3、无关作用。、无关作用。、无关作用。、无关作用。4 4、拮抗作用。、拮抗作用。、拮抗作用。、拮抗作用。二、经验性治疗与针对性治疗二、经验性治疗与针对性治疗（一）经验性治疗（一）经验性治疗 痰涂片、革兰氏染色，确定G+、G哪种是优势菌。1 1、GG+球菌感染：球菌感染：球菌感染：球菌感染：青青青青少少少少年年年年、院院院院外外外外感感感感染染染染、无无无无慢慢慢慢性性性性基基基基础础础础疾疾疾疾病病病病和和和和反反反反复复复复住住住住院院院院史史史史，未未未未曾曾曾曾应应应应用用用用大大大大量量量量多多多多种种种种抗抗抗抗生生生生素素素素，原原原原发发发发性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎、咽咽咽咽炎炎炎炎、喉喉喉喉炎炎炎炎、上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染、白白白白细细细细胞胞胞胞总总总总数数数数和和和和分分分分类类类类明明明明显显显显升升升升高高高高者者者者，G+G+球球球球菌菌菌菌感感感感染染染染的的的的可可可可能性大。能性大。能性大。能性大。2 2、GG-杆菌感染：杆菌感染：杆菌感染：杆菌感染：老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。常者。常者。常者。GG-杆菌感染的可能性大。杆菌感染的可能性大。杆菌感染的可能性大。杆菌感染的可能性大。GG+球菌感染：球菌感染：球菌感染：球菌感染：青霉素类、大环内酯类、青霉素类、大环内酯类、青霉素类、大环内酯类、青霉素类、大环内酯类、I I、II II代头孢、克林霉素、代头孢、克林霉素、代头孢、克林霉素、代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁、唑烷酮类林可霉素、万古霉素、替考拉宁、唑烷酮类林可霉素、万古霉素、替考拉宁、唑烷酮类林可霉素、万古霉素、替考拉宁、唑烷酮类、夫、夫、夫、夫西地酸钠、西地酸钠、西地酸钠、西地酸钠、奎奴普丁达福普汀、达托霉素奎奴普丁达福普汀、达托霉素奎奴普丁达福普汀、达托霉素奎奴普丁达福普汀、达托霉素 GG-杆菌感染：杆菌感染：杆菌感染：杆菌感染：广谱青霉素、广谱青霉素、广谱青霉素、广谱青霉素、代头孢、喹诺酮类、氨代头孢、喹诺酮类、氨代头孢、喹诺酮类、氨代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类、基苷类、碳青酶烯类、基苷类、碳青酶烯类、基苷类、碳青酶烯类、替加环素替加环素替加环素替加环素 （老虎素）（老虎素）3 3、扩大抗菌谱、扩大抗菌谱、扩大抗菌谱、扩大抗菌谱（1 1）典型的）典型的）典型的）典型的1+21+2（2 2）1+11+1（3 3）1+31+34 4、威胁生命的严重感染、威胁生命的严重感染、威胁生命的严重感染、威胁生命的严重感染选选选选用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素必必必必须须须须包包包包括括括括耐耐耐耐药药药药金金金金葡葡葡葡（MRSAMRSA）、产产产产ESBLESBL、AmpcAmpc的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。5 5、一般经验性治疗、一般经验性治疗、一般经验性治疗、一般经验性治疗（1 1）社区获得性肺炎（）社区获得性肺炎（）社区获得性肺炎（）社区获得性肺炎（CAPCAP）门诊病人门诊病人门诊病人门诊病人CAPCAP 无心肺疾病无心肺疾病无心肺疾病无心肺疾病有心肺疾病有心肺疾病有心肺疾病有心肺疾病或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素 新大环内酯类新大环内酯类新大环内酯类新大环内酯类 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类或多西环素或多西环素或多西环素或多西环素或单用呼吸系统氟喹诺酮类或单用呼吸系统氟喹诺酮类或单用呼吸系统氟喹诺酮类或单用呼吸系统氟喹诺酮类住院病人住院病人住院病人住院病人CAPCAP轻中度轻中度轻中度轻中度CAPCAP 严重严重严重严重CAPCAP 无心肺疾病无心肺疾病无心肺疾病无心肺疾病有心肺疾病有心肺疾病有心肺疾病有心肺疾病无假单胞菌无假单胞菌无假单胞菌无假单胞菌有假单胞菌感染有假单胞菌感染有假单胞菌感染有假单胞菌感染或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素感染危险感染危险感染危险感染危险 危险危险危险危险 VDVD阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素VDVD内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类VDVD内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类VDVD抗假单胞菌的抗假单胞菌的抗假单胞菌的抗假单胞菌的过敏用多西过敏用多西过敏用多西过敏用多西+VD/+VD/口服大环内酯口服大环内酯口服大环内酯口服大环内酯+VD+VD阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+氟喹氟喹氟喹氟喹环素环素环素环素+内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺类或多西环素类或多西环素类或多西环素类或多西环素或或或或VDVD氟喹诺氟喹诺氟喹诺氟喹诺诺酮类或诺酮类或诺酮类或诺酮类或VDVD抗假抗假抗假抗假类或单用呼吸类或单用呼吸类或单用呼吸类或单用呼吸单用呼吸系统单用呼吸系统单用呼吸系统单用呼吸系统 酮类酮类酮类酮类单胞菌的单胞菌的单胞菌的单胞菌的 内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺系统喹诺酮类系统喹诺酮类系统喹诺酮类系统喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类类类类类+氨基苷类氨基苷类氨基苷类氨基苷类+阿奇阿奇阿奇阿奇霉素霉素霉素霉素（2 2）医院获得性肺炎（）医院获得性肺炎（）医院获得性肺炎（）医院获得性肺炎（HAPHAP）轻中度感染：轻中度感染：轻中度感染：轻中度感染：、代头孢代头孢代头孢代头孢+氨基苷类，或单用氨基苷类，或单用氨基苷类，或单用氨基苷类，或单用-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂如疑厌氧菌，如疑厌氧菌，如疑厌氧菌，如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑克林霉素或甲硝唑、替硝唑克林霉素或甲硝唑、替硝唑克林霉素或甲硝唑、替硝唑如疑金葡（如疑金葡（如疑金葡（如疑金葡（MSSAMSSA）+新青新青新青新青II II、利福平、利福平、利福平、利福平严重感染：严重感染：严重感染：严重感染：GG-杆杆杆杆菌菌菌菌：抗抗抗抗假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌青青青青霉霉霉霉素素素素或或或或 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂，单单单单用用用用或或或或+氨氨氨氨基基基基苷苷苷苷类类类类或氟喹诺酮或氟喹诺酮或氟喹诺酮或氟喹诺酮单用单用单用单用碳氢霉烯类碳氢霉烯类碳氢霉烯类碳氢霉烯类单用单用单用单用替加环素替加环素替加环素替加环素 GG+球球球球菌菌菌菌、MRSAMRSA：万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素、替替替替考考考考拉拉拉拉宁宁宁宁、利利利利奈奈奈奈唑唑唑唑胺胺胺胺、夫夫夫夫西西西西地地地地酸酸酸酸钠钠钠钠、奎奎奎奎奴奴奴奴普普普普丁丁丁丁达达达达福福福福普汀普汀普汀普汀、达托霉素、达托霉素、达托霉素、达托霉素 念珠菌：酮康唑、氟康唑念珠菌：酮康唑、氟康唑念珠菌：酮康唑、氟康唑念珠菌：酮康唑、氟康唑曲霉菌：二性霉素曲霉菌：二性霉素曲霉菌：二性霉素曲霉菌：二性霉素B B（脂质体）、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净（脂质体）、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净（脂质体）、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净（脂质体）、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净疑卡氏肺孢子菌感染：复方新诺明疑卡氏肺孢子菌感染：复方新诺明疑卡氏肺孢子菌感染：复方新诺明疑卡氏肺孢子菌感染：复方新诺明疑巨细胞病毒：更昔洛韦疑巨细胞病毒：更昔洛韦疑巨细胞病毒：更昔洛韦疑巨细胞病毒：更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑（二）针对性治疗（二）针对性治疗（二）针对性治疗（二）针对性治疗1 1、各菌感染、各菌感染、各菌感染、各菌感染（1 1）金黄色葡萄球菌）金黄色葡萄球菌）金黄色葡萄球菌）金黄色葡萄球菌不产酶株：首选青霉素不产酶株：首选青霉素不产酶株：首选青霉素不产酶株：首选青霉素GGMSSAMSSA：首选苯唑西林或氯唑西林首选苯唑西林或氯唑西林首选苯唑西林或氯唑西林首选苯唑西林或氯唑西林MRSAMRSA：首选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺首选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺首选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺首选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺（2 2）肠杆菌科）肠杆菌科）肠杆菌科）肠杆菌科首选：首选：首选：首选：内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类替代：氟喹诺酮类、氨曲南、替代：氟喹诺酮类、氨曲南、替代：氟喹诺酮类、氨曲南、替代：氟喹诺酮类、氨曲南、-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药ESBLESBL：碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂AmpCAmpC：四代头孢（头孢塞利、头孢吡肟）、碳青霉烯类、替加四代头孢（头孢塞利、头孢吡肟）、碳青霉烯类、替加四代头孢（头孢塞利、头孢吡肟）、碳青霉烯类、替加四代头孢（头孢塞利、头孢吡肟）、碳青霉烯类、替加环素环素环素环素（3 3）铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌首选：抗假单胞首选：抗假单胞首选：抗假单胞首选：抗假单胞-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+氨基苷类氨基苷类氨基苷类氨基苷类 耐耐耐耐药药药药铜铜铜铜绿绿绿绿假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌：头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮/舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦、环环环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星、亚亚亚亚胺胺胺胺培南、培南、培南、培南、头孢他啶。头孢他啶。头孢他啶。头孢他啶。（4 4）流感嗜血杆菌）流感嗜血杆菌）流感嗜血杆菌）流感嗜血杆菌首选：首选：首选：首选：II II、IIIIII代头孢菌素、新大环内酯类代头孢菌素、新大环内酯类代头孢菌素、新大环内酯类代头孢菌素、新大环内酯类复方新诺明、氟喹诺酮类。复方新诺明、氟喹诺酮类。复方新诺明、氟喹诺酮类。复方新诺明、氟喹诺酮类。替代：四环素、替代：四环素、替代：四环素、替代：四环素、-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。（5 5）醋酸钙不动杆菌）醋酸钙不动杆菌）醋酸钙不动杆菌）醋酸钙不动杆菌首选：头孢哌酮首选：头孢哌酮首选：头孢哌酮首选：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦其次：复方新诺明、四环素。其次：复方新诺明、四环素。其次：复方新诺明、四环素。其次：复方新诺明、四环素。（6 6）军团菌：）军团菌：）军团菌：）军团菌：首选：红霉素首选：红霉素首选：红霉素首选：红霉素+利福平或环丙沙星或左氧氟沙星利福平或环丙沙星或左氧氟沙星利福平或环丙沙星或左氧氟沙星利福平或环丙沙星或左氧氟沙星替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）+利福平。利福平。利福平。利福平。（7 7）厌氧菌）厌氧菌）厌氧菌）厌氧菌 首选：克林霉素、青霉素首选：克林霉素、青霉素首选：克林霉素、青霉素首选：克林霉素、青霉素+甲甲甲甲/替替替替/奥硝唑奥硝唑奥硝唑奥硝唑 替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、头孢美唑、替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、头孢美唑、替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、头孢美唑、替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）拉氧头孢、亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）拉氧头孢、亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）拉氧头孢、亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）四环素（放线菌）四环素（放线菌）四环素（放线菌）四环素（放线菌）、万古霉素（难辨梭状杆菌）。、万古霉素（难辨梭状杆菌）。、万古霉素（难辨梭状杆菌）。、万古霉素（难辨梭状杆菌）。念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌隐球菌隐球菌隐球菌隐球菌 曲霉菌曲霉菌曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌毛霉菌毛霉菌组织胞浆菌组织胞浆菌组织胞浆菌组织胞浆菌 球孢子菌球孢子菌球孢子菌球孢子菌放线菌放线菌放线菌放线菌 奴卡菌奴卡菌奴卡菌奴卡菌首选首选首选首选氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑 伊曲伊曲伊曲伊曲/伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑 二性霉素二性霉素二性霉素二性霉素BB二性霉素二性霉素二性霉素二性霉素BB氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑青霉素青霉素青霉素青霉素SMZ/TMPSMZ/TMP 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林磺胺嘧啶磺胺嘧啶磺胺嘧啶磺胺嘧啶次选次选次选次选二性霉素二性霉素二性霉素二性霉素BB二性霉素二性霉素二性霉素二性霉素BB二性霉素二性霉素二性霉素二性霉素BB无无无无氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑二性霉素二性霉素二性霉素二性霉素BB四环素四环素四环素四环素 二甲胺四环素二甲胺四环素二甲胺四环素二甲胺四环素氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶 红霉素红霉素红霉素红霉素阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南利福平利福平利福平利福平利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺（8）抗真菌药物）抗真菌药物（9 9）嗜麦芽假单胞菌）嗜麦芽假单胞菌）嗜麦芽假单胞菌）嗜麦芽假单胞菌复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮。复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮。复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮。复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮。（1010）支原体：）支原体：）支原体：）支原体：大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类。大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类。大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类。大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类。（1111）衣原体）衣原体）衣原体）衣原体 大环内酯类、四环素类大环内酯类、四环素类大环内酯类、四环素类大环内酯类、四环素类、利福平。、利福平。、利福平。、利福平。（1212）结核杆菌）结核杆菌）结核杆菌）结核杆菌初治方案：初治方案：初治方案：初治方案：强化期强化期强化期强化期2 2个月个月个月个月/巩固期巩固期巩固期巩固期4 4个月个月个月个月2S2S（E E）HRZ/4HRHRZ/4HR；2S2S（E E）HRZ/4HHRZ/4H3 3R R3 3；2S2S3 3（E E3 3）H H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3；2S2S（E E）HRZ/4HREHRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH2RIFATER/4RIFINAH。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。复治方案：复治方案：复治方案：复治方案：强化期强化期强化期强化期3 3个月个月个月个月/巩固期巩固期巩固期巩固期5 5个月个月个月个月2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/1HRIE/5H2SHRZE/1HRIE/5H3 3R R3 3E E3 3；2S2S3 3H H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/1H/1H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/5H/5H3 3R R3 3E E3 3异烟肼（异烟肼（异烟肼（异烟肼（INHINH，H H）链霉素（链霉素（链霉素（链霉素（SMSM，S S）对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（PASPAS，P P）乙胺丁醇（乙胺丁醇（乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMBEMB，E E）利福平（利福平（利福平（利福平（RFPRFP，R R）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZAPZA，Z Z）氨硫脲（氨硫脲（氨硫脲（氨硫脲（TBTB1 1）丙硫乙烟胺（丙硫乙烟胺（丙硫乙烟胺（丙硫乙烟胺（1321TH1321TH，PTHPTH，THTH），），），），卡那霉素（卡那霉素（卡那霉素（卡那霉素（KMKM）卷曲霉素（卷曲霉素（卷曲霉素（卷曲霉素（CPMCPM）环丝氨酸（环丝氨酸（环丝氨酸（环丝氨酸（CSCS）卫非特（卫非特（卫非特（卫非特（RIFATERRIFATER）卫非宁（卫非宁（卫非宁（卫非宁（RIFINAHRIFINAH）阿米卡星（阿米卡星（阿米卡星（阿米卡星（AMKAMK）氧氟沙星（氧氟沙星（氧氟沙星（氧氟沙星（OFLXOFLX）左氧氟沙星（左氧氟沙星（左氧氟沙星（左氧氟沙星（LVFXLVFX）莫西沙星（莫西沙星（莫西沙星（莫西沙星（MXFXMXFX）缩写：缩写：2、专科感染、专科感染（1 1）幽门螺杆菌：）幽门螺杆菌：）幽门螺杆菌：）幽门螺杆菌：常用：阿莫西林常用：阿莫西林常用：阿莫西林常用：阿莫西林+灭滴灵灭滴灵灭滴灵灭滴灵+铋剂铋剂铋剂铋剂最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）+灭滴灵灭滴灵灭滴灵灭滴灵+铋剂。铋剂。铋剂。铋剂。（2 2）胆道感染）胆道感染）胆道感染）胆道感染首选：首选：首选：首选：I I代头孢代头孢代头孢代头孢+甲甲甲甲/替硝唑、喹诺酮替硝唑、喹诺酮替硝唑、喹诺酮替硝唑、喹诺酮+甲甲甲甲/替硝唑替硝唑替硝唑替硝唑替补：替补：替补：替补：IIIIII代头孢（哌酮代头孢（哌酮代头孢（哌酮代头孢（哌酮/曲松曲松曲松曲松/噻肟）噻肟）噻肟）噻肟）+甲甲甲甲/替硝唑。替硝唑。替硝唑。替硝唑。（3 3）恙虫病）恙虫病）恙虫病）恙虫病首选：多西环素（强力霉素）首选：多西环素（强力霉素）首选：多西环素（强力霉素）首选：多西环素（强力霉素）次选：四环素次选：四环素次选：四环素次选：四环素米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）。米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）。米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）。米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）。（4 4）伤寒）伤寒）伤寒）伤寒首选：喹诺酮类首选：喹诺酮类首选：喹诺酮类首选：喹诺酮类次选：氨苄西林次选：氨苄西林次选：氨苄西林次选：氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、复方新诺明、舒巴坦、氯霉素、复方新诺明、舒巴坦、氯霉素、复方新诺明、舒巴坦、氯霉素、复方新诺明、阿米卡星、阿米卡星、阿米卡星、阿米卡星、III/IVIII/IV代头孢、亚胺培南。代头孢、亚胺培南。代头孢、亚胺培南。代头孢、亚胺培南。（5 5）痢疾）痢疾）痢疾）痢疾首选：氟哌酸首选：氟哌酸首选：氟哌酸首选：氟哌酸0.30.3，3/3/日，黄连素日，黄连素日，黄连素日，黄连素0.30.3，3/3/日日日日替补替补替补替补:氯霉素、广谱青霉素、氯霉素、广谱青霉素、氯霉素、广谱青霉素、氯霉素、广谱青霉素、II/IIIII/III代头孢。代头孢。代头孢。代头孢。（6 6）流脑（脑膜炎双球菌）流脑（脑膜炎双球菌）流脑（脑膜炎双球菌）流脑（脑膜炎双球菌）首选：青霉素首选：青霉素首选：青霉素首选：青霉素80012008001200万万万万u u/d/d、严重的严重的严重的严重的20002000万万万万u u/d/d如青霉素过敏，次选：氯霉素、头孢曲松、头孢噻肟。如青霉素过敏，次选：氯霉素、头孢曲松、头孢噻肟。如青霉素过敏，次选：氯霉素、头孢曲松、头孢噻肟。如青霉素过敏，次选：氯霉素、头孢曲松、头孢噻肟。（7 7）钧端螺旋体）钧端螺旋体）钧端螺旋体）钧端螺旋体青霉素青霉素青霉素青霉素（8 8）孕妇）孕妇）孕妇）孕妇 首选：青霉素类首选：青霉素类首选：青霉素类首选：青霉素类次选：头孢类（尤其头孢曲松）次选：头孢类（尤其头孢曲松）次选：头孢类（尤其头孢曲松）次选：头孢类（尤其头孢曲松）（9 9）巨细胞病毒）巨细胞病毒）巨细胞病毒）巨细胞病毒首选：更昔洛韦首选：更昔洛韦首选：更昔洛韦首选：更昔洛韦+静脉免疫球蛋白（静脉免疫球蛋白（静脉免疫球蛋白（静脉免疫球蛋白（IVIGIVIG）或巨细胞病毒高免疫球蛋白。或巨细胞病毒高免疫球蛋白。或巨细胞病毒高免疫球蛋白。或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。（1010）卡氏孢子虫）卡氏孢子虫）卡氏孢子虫）卡氏孢子虫首选：复方新诺明首选：复方新诺明首选：复方新诺明首选：复方新诺明替代：棘白类、喷他眯、氨苯砜。替代：棘白类、喷他眯、氨苯砜。替代：棘白类、喷他眯、氨苯砜。替代：棘白类、喷他眯、氨苯砜。三、细菌耐药与对策三、细菌耐药与对策三、细菌耐药与对策三、细菌耐药与对策细菌和抗生素演变的历史。细菌和抗生素演变的历史。细菌和抗生素演变的历史。细菌和抗生素演变的历史。链球菌链球菌链球菌链球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌GNBGNB（PGPG）（OXOX）（3 3代头孢）代头孢）代头孢）代头孢）MRSAVREESBLAmpCTB念珠菌念珠菌（一）（一）（一）（一）GG+：第第第第3 3代头孢的过度使用，使代头孢的过度使用，使代头孢的过度使用，使代头孢的过度使用，使G+G+（1 1）MRSAMRSA：（甲氧西林耐药葡萄球菌）甲氧西林耐药葡萄球菌）甲氧西林耐药葡萄球菌）