ICU常见抗生素及临床应用-PPT.ppt

ICU常见抗生素及常见抗生素及临床应用临床应用淮北市中医医院淮北市中医医院ICU 聂伟聂伟临床常见抗菌药物n n-内酰胺类抗生素n n氨基糖甙类n n大环内酯类n n喹诺酮类药物n n其它抗菌药物青霉素青霉素G G 主主要要使使用用在在链链球球菌菌、葡葡萄萄球球菌菌、脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌、螺螺旋旋体体、梭梭状状芽芽孢孢杆杆菌菌等等的的感感染染，葡葡萄萄球球菌菌及及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药青霉素复合制剂青霉素复合制剂n半合成广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂，例如：氨苄西林制剂，例如：氨苄西林/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦n对对G G-杆菌有强大作用杆菌有强大作用n低附加损害低附加损害n治疗中重度感染的首选药物治疗中重度感染的首选药物 抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素 对假单胞菌有明显抗菌活性，对大多数革兰阴性菌、阳性菌也有良好作用 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林一代头孢菌素一代头孢菌素n n对对G G+菌（除肠球菌、菌（除肠球菌、MRSAMRSA外）有良好作用，外）有良好作用，G G-菌作菌作用差用差n n对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差n n半衰期短，不易透过血脑屏障半衰期短，不易透过血脑屏障n n有一定肾毒性有一定肾毒性n n常用品种：常用品种：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶，头孢唑啉，头孢拉啶，头孢硫咪，头孢硫咪，头孢克罗 二代头孢菌素二代头孢菌素n n兼顾G+及G-菌n n-内酰胺酶稳定性增加n n血半衰期较短，无显著肾毒性n n常用品种头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗，头孢西丁头孢西丁 三代头孢菌素三代头孢菌素n nG G G G-菌作用强，菌作用强，菌作用强，菌作用强，G G G G+作用大多较差作用大多较差作用大多较差作用大多较差n n胆汁，脑脊液中浓度高胆汁，脑脊液中浓度高胆汁，脑脊液中浓度高胆汁，脑脊液中浓度高n n基本无肾毒性基本无肾毒性基本无肾毒性基本无肾毒性n n常用品种常用品种常用品种常用品种n n头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢米诺头孢米诺头孢米诺头孢米诺 四代头孢菌素四代头孢菌素n n细胞膜的穿透性更强细胞膜的穿透性更强n n-内酰胺酶稳定更强，亲和力低内酰胺酶稳定更强，亲和力低n n对球菌作用增强对球菌作用增强n n常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟碳青霉烯类碳青霉烯类n n 抗菌谱最广，抗菌作用最强抗菌谱最广，抗菌作用最强n n 在病原体不明的重症感染患者使用在病原体不明的重症感染患者使用n n对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差 不良反应：泰能可致癫痫不良反应：泰能可致癫痫不良反应：泰能可致癫痫不良反应：泰能可致癫痫n n代代表表药药物物：泰泰能能、美美平平、克克克克倍倍倍倍宁宁宁宁（帕帕帕帕尼尼尼尼培培培培南南南南/贝克米隆）、厄他培南（怡万之）贝克米隆）、厄他培南（怡万之）贝克米隆）、厄他培南（怡万之）贝克米隆）、厄他培南（怡万之）其他其他n n单环内酰胺类：氨曲南单环内酰胺类：氨曲南n n 内酰胺加酶抑制剂及联合制剂：内酰胺加酶抑制剂及联合制剂：克拉维酸（阿莫西林克拉维酸（阿莫西林/克拉维酸克拉维酸-安灭菌）安灭菌）舒巴坦（头孢哌酮舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦-舒普深）舒普深）三唑巴坦（哌拉西林三唑巴坦（哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦-特治星）特治星）-内酰胺类使用注意事项内酰胺类使用注意事项n n半衰期短，大多半衰期为半衰期短，大多半衰期为0.50.52 2小时，为时小时，为时间依赖型药物，需分次给药。间依赖型药物，需分次给药。n n溶液易分解，现用现配溶液易分解，现用现配n n存在交叉过敏存在交叉过敏氨基糖甙类氨基糖甙类n n氨基苷类的抗菌作用机制是阻碍细菌蛋白质的合成。作用于细菌蛋白质合成过程，使之合成异常的蛋白，阻碍已合成蛋白的释放，使细菌细胞膜通透性增加而导致一些重要生理物质外漏，引起细菌死亡。本类药物对静止期细菌的杀灭作用较强，是静止期杀菌剂。氨基糖甙类氨基糖甙类n n对对G G-菌有强效菌有强效n n对部分对部分G G+菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效n n对厌氧菌无效对厌氧菌无效n n代表药物：链霉素、阿米卡星、奈替米星、代表药物：链霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星（悉能）依替米星（悉能）大环内酯类大环内酯类 大环内酯类作用于细菌细胞核糖蛋白体大环内酯类作用于细菌细胞核糖蛋白体50s50s亚单位，亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，属于生长期抑制剂。阻碍细菌蛋白质合成，属于生长期抑制剂。主要使用在主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等支原体，衣原体，军团菌等喹诺酮类药物喹诺酮类药物n作用于细菌的作用于细菌的DNADNA旋转酶。旋转酶。n对对G G+，G G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。定的作用。n n副作用：胃肠道反应，神经系统反应，过敏，孕妇和副作用：胃肠道反应，神经系统反应，过敏，孕妇和1717岁以下儿童禁用。岁以下儿童禁用。n常用品种：常用品种：诺氟沙星，诺氟沙星，环丙沙星、左旋氧氟沙环丙沙星、左旋氧氟沙星、星、培氟沙星，培氟沙星，培氟沙星，培氟沙星，司巴沙星、莫西沙星、加替沙司巴沙星、莫西沙星、加替沙星等。星等。n为浓度依赖型药物。为浓度依赖型药物。糖肽类糖肽类n万万古古霉霉素素（稳稳可可信信）、去去甲甲万万古古霉霉素素（万万迅迅）对对G G+菌菌有有强强效效，尤尤其其对对MRSAMRSA、MRSEMRSE。对对G G-菌菌无效。无效。n替替考考拉拉宁宁（他他格格式式）半半衰衰期期长长（27-37h27-37h），一天一次给药，仅用于一天一次给药，仅用于G G+菌感染。菌感染。n副作用：肾毒性副作用：肾毒性恶唑烷酮类恶唑烷酮类n n利奈唑胺：斯沃利奈唑胺：斯沃n n特点：全新类别恶唑烷酮类项下第一特点：全新类别恶唑烷酮类项下第一个化合物，全面覆盖个化合物，全面覆盖G+（包括（包括VRE），），组织穿透率强确保疗效，更具有可靠组织穿透率强确保疗效，更具有可靠的安全性，肾功能不全及轻到中度肝的安全性，肾功能不全及轻到中度肝功能不全无需调整剂量。功能不全无需调整剂量。n n与现有抗与现有抗G+菌药物无交叉耐药菌药物无交叉耐药抗真菌药抗真菌药n n大扶康，氟康唑：念珠菌尤白色念珠菌和隐球菌，须注意肝功能和酶学指标。n n两性霉素B及脂质体：曲菌，毛霉菌，副作用大。抗菌药物的毒性作用抗菌药物的毒性作用n氨基糖甙类：耳毒性、肾毒性、神经肌肉接头阻氨基糖甙类：耳毒性、肾毒性、神经肌肉接头阻滞滞n糖肽类：肾毒性、红人综合症糖肽类：肾毒性、红人综合症n三四代头孢菌素：抗生素相关性腹泻、菌群失调三四代头孢菌素：抗生素相关性腹泻、菌群失调n氟喹诺酮类：中枢作用、心律失常氟喹诺酮类：中枢作用、心律失常n碳青霉烯类：中枢作用、菌群失调碳青霉烯类：中枢作用、菌群失调n氯霉素：骨髓抑制氯霉素：骨髓抑制按其作用性质按其作用性质繁殖期杀菌剂：有-内酰胺类、先锋霉素族；静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；慢效抑菌剂，如磺胺类。抗生素的选择抗生素的选择n n微生物的敏感性是最重要的因素。n n药物的毒性n n抗菌作用（如杀菌和抑菌）n n肝肾功能n n感染部位n n可能的协同作用n n费用抗生素的选择抗生素的选择n n多数微生物的决定性治疗仅需一种抗生素n n少数则需两种抗生素覆盖：假单孢菌抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗n n药敏n nMRSA：万古或联用奈替米星n n肠杆菌科（大肠杆菌，肺炎克雷白）：二代三代头孢或联用氨基糖苷类n n备选：喹诺酮类。氨曲南，碳青酶烯类，内酰胺类/酶抑制剂n n假单孢菌：氨基糖苷类联用抗假单孢菌 内酰胺类或喹诺酮类抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗n n备选：氨基糖苷类联合氨曲南，碳青酶烯类n n不动杆菌：碳青酶烯或喹诺酮类联合丁胺卡那，头孢派酮/舒巴坦n n厌氧菌：青霉素联合甲硝唑，克林霉素n n真菌：氟康唑，二性霉素B社区获得性肺炎社区获得性肺炎-重症重症n n定义和诊断标准n n常见病原体n n肺炎链球菌n n需氧G-杆菌n n肺炎支原体社区获得性肺炎社区获得性肺炎-重症重症n n药物选择n n大环内酯类联合三代头孢n n具抗假单孢菌活性的广谱青霉素/B内酰氨酶抑制剂或联合大环内酯类n n碳青酶烯类n n青霉素过敏者选新喹诺酮类+氨基糖苷类n n疗程院内获得性肺炎（院内获得性肺炎（HAP、NP）n n指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。n n重症n n初步诊断即开始经验性治疗n n常见病原体：假单孢菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌属、厌氧菌n n痰涂片 院内获得性肺炎（院内获得性肺炎（HAP、NP）n n药物选择n n喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列之一：n n抗假单孢菌B内酰胺类n n广谱B内酰胺类/酶抑制剂n n碳青酶烯类n n必要时联合万古n n估计真菌感染可能性大连用抗真菌药外科手术抗生素预防性应用外科手术抗生素预防性应用n n抗菌药物应在切开前二小时给予，术程超过抗菌药物应在切开前二小时给予，术程超过3 3小时追加。小时追加。n n心脏和血管：头孢唑林或万古心脏和血管：头孢唑林或万古n n胃十二指肠：头孢唑林，二代，三代头孢胃十二指肠：头孢唑林，二代，三代头孢n n结肠和直肠：结肠和直肠：二代，三代头孢，万古加庆大，二代，三代头孢，万古加庆大，n n胆囊，胆管炎：酶抑制剂胆囊，胆管炎：酶抑制剂n n神经外科：先锋神经外科：先锋5 5n n 经鼻经鼻/口咽：克林口咽：克林降阶梯治疗降阶梯治疗ICU中院内获得性感染起始治疗的适当策略降阶梯治疗的基本概念降阶梯治疗的基本概念n n起始治疗不当将导致死亡率增加。n n高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素，适合使用降阶梯治疗。n n特点：开始即使用广谱“重火力”抗生素以覆盖所有可能的致病菌，防止病情迅速恶化。随后根据微生物学检查结果及临床反应降阶梯换用窄谱抗生素。n n选择抗生素时，应充分考虑具体情况，以及本地区的细菌流行病学和药敏资料。细菌流行病学和药敏资料细菌流行病学和药敏资料n n铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 内酰胺类、碳青霉烯类，内酰胺类、碳青霉烯类，+氨基糖苷类氨基糖苷类 n n不动杆菌不动杆菌 碳青霉烯类，内酰胺类碳青霉烯类，内酰胺类+氨氨 +基糖苷类，酶抑制剂基糖苷类，酶抑制剂n n肠杆菌肠杆菌 同前同前n n克雷伯菌克雷伯菌 同前同前n n金葡菌（金葡菌（MRSAMRSA）万古霉素万古霉素n n嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌 特美汀特美汀替卡西林钠与克拉维酸钾替卡西林钠与克拉维酸钾、SMZSMZn n念珠菌念珠菌 大扶康，大扶康，根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素（1）吸收过程：轻、中度感染:敏感、口服易吸收重度感染：静脉给药（2）分布：脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易通过胎盘屏障（3）排泄：）排泄：途径之一：肾脏排泄，下尿路感染：肾脏排泄，下尿路感染：磺胺类、呋喃类、喹诺酮类磺胺类、呋喃类、喹诺酮类途径之二：肝胆系统排泄，胆道感肝胆系统排泄，胆道感染：林可霉素、利福平、头孢唑酮、染：林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪头孢三嗪 （4）代谢：）代谢：氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟，亦具抗菌活性，乙酰头孢噻肟，亦具抗菌活性，但较原药低。但较原药低。抗生素的联合应用与配伍抗生素的联合应用与配伍 联合应用的结果联合应用的结果协同（25%）、累加、无关（60-70%）、拮抗（5%10%）PG+丁卡 协同 PG+红、氯 拮抗红+氯 累加丁卡+红、氯 协同或累加 PG+磺胺 无关联合用药适应证联合用药适应证 1混合感染。2严重感染。3感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4抑制水解酶的菌种感染。5为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。抗菌药的配伍注意抗菌药的配伍注意1红与氯、青霉素与庆大霉素：不要放在同红与氯、青霉素与庆大霉素：不要放在同一瓶里；一瓶里；2头孢菌素类与青霉素类：严禁与酸性药物头孢菌素类与青霉素类：严禁与酸性药物（如（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍茶硷、碳酸氢钠等）配伍3青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，用葡萄糖液，或等渗氯化钠注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而导致疗效降低。分解增快而导致疗效降低。耐药机制耐药机制n n改变外膜通透性，阻止药物进入菌体。改变外膜通透性，阻止药物进入菌体。n n产生灭活酶：（产生灭活酶：（内酰胺类）青霉素酶、广谱内酰胺类）青霉素酶、广谱酶和超广谱酶，可被酶抑制剂抑制。诱导型酶和超广谱酶，可被酶抑制剂抑制。诱导型AmpCAmpC酶可包围抗生素使之失活，酶抑制剂无酶可包围抗生素使之失活，酶抑制剂无效，三代头孢耐药。（氨基糖苷类）磷酸、乙效，三代头孢耐药。（氨基糖苷类）磷酸、乙酰基、核苷转移酶等，阿米卡星影响最小（酰基、核苷转移酶等，阿米卡星影响最小（8080）。）。n n改变靶位，使药物失去结合点（改变靶位，使药物失去结合点（1212）。）。n n把菌体内药物泵出，多重耐药，不强）。把菌体内药物泵出，多重耐药，不强）。抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物治疗性应用的基本原则 n n强调抗菌药物的应用指征强调抗菌药物的应用指征强调抗菌药物的应用指征强调抗菌药物的应用指征n n尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物n n按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药n n抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订类及抗菌药物特点制订类及抗菌药物特点制订类及抗菌药物特点制订n n强调综合治疗，提高机体抵抗力强调综合治疗，提高机体抵抗力强调综合治疗，提高机体抵抗力强调综合治疗，提高机体抵抗力n n强调个体化给药强调个体化给药强调个体化给药强调个体化给药-优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略一、强调抗菌药物的应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！主要指征：主要指征：细菌性感染细菌性感染二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物n n有条件者，抗菌药物品种的选用原则上应根据有条件者，抗菌药物品种的选用原则上应根据有条件者，抗菌药物品种的选用原则上应根据有条件者，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。病原菌种类及药敏结果而定。病原菌种类及药敏结果而定。病原菌种类及药敏结果而定。n n无条件者及危重患者可先给予无条件者及危重患者可先给予无条件者及危重患者可先给予无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治抗菌药物经验治抗菌药物经验治抗菌药物经验治疗疗疗疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。的患者调整给药方案。的患者调整给药方案。的患者调整给药方案。根据药动学特点选择抗菌药（根据药动学特点选择抗菌药（PK）根据药物吸收的程度和速率选药根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌 注时各种因素对其吸收的影响。注时各种因素对其吸收的影响。三、按照药物的抗菌作用特点及其体三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药内过程特点选择用药根据药物的分布特点选药根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎脑膜炎 青霉素青霉素G G、SDSD、第三代头孢、第三代头孢 骨骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺前列腺 氟喹诺酮、红、氟喹诺酮、红、SMZSMZ、TMPTMP、四、四 胆汁胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）根据药物的排泄特点选药根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；血药浓度高数十倍以上；胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。的数倍以上。类：类：类：类：“浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型”抗生素抗生素抗生素抗生素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B B B B等。等。等。等。定义：定义：定义：定义：杀菌作用取决于峰浓度杀菌作用取决于峰浓度杀菌作用取决于峰浓度杀菌作用取决于峰浓度(CmaxCmaxCmaxCmax)，与作用时间关系不密，与作用时间关系不密，与作用时间关系不密，与作用时间关系不密切。切。切。切。当血药浓度超过当血药浓度超过当血药浓度超过当血药浓度超过MICMICMICMIC甚至达到甚至达到甚至达到甚至达到8 8 8 810101010MICMICMICMIC时，达到最大的时，达到最大的时，达到最大的时，达到最大的杀菌效应杀菌效应杀菌效应杀菌效应特点：特点：特点：特点：有首次接触效应有首次接触效应有首次接触效应有首次接触效应 有较长的抗生素后效应有较长的抗生素后效应有较长的抗生素后效应有较长的抗生素后效应用药方案：通过提高用药方案：通过提高用药方案：通过提高用药方案：通过提高CmaxCmaxCmaxCmax来提高疗效。来提高疗效。来提高疗效。来提高疗效。给药间隔时间也逐渐给药间隔时间也逐渐给药间隔时间也逐渐给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性药浓度，保证其安全性药浓度，保证其安全性药浓度，保证其安全性根据抗菌活性及效应持续时间分为：根据抗菌活性及效应持续时间分为：类：类：类：类：“时间依赖型时间依赖型时间依赖型时间依赖型”抗生素抗生素抗生素抗生素代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等类抗真菌药等类抗真菌药等类抗真菌药等定义：杀菌作用取决于定义：杀菌作用取决于定义：杀菌作用取决于定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与触时间密切相关，而与触时间密切相关，而与触时间密切相关，而与CmaxCmax关系较小。关系较小。关系较小。关系较小。当当当当4 4 4 4MICMICMICMIC时，时，时，时，MICMICMICMIC和和和和PAEPAEPAEPAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度.特点：特点：特点：特点：此类药物此类药物此类药物此类药物无首次接触效应无首次接触效应无首次接触效应无首次接触效应，又有较强的，又有较强的，又有较强的，又有较强的PAEPAE用药方案：用药方案：用药方案：用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是是是是CmaxCmax(T T超过超过超过超过MICMICMICMIC的时间的时间的时间的时间药物的药物的药物的药物的PAEPAE时间时间时间时间)类：其它类：其它类：其它类：其它“时间依赖型时间依赖型时间依赖型时间依赖型”抗生素抗生素抗生素抗生素代表药：大部分代表药：大部分代表药：大部分代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。类等。类等。类等。定义：同定义：同定义：同定义：同IIII类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与切相关，而与切相关，而与切相关，而与CmaxCmax关系较小关系较小关系较小关系较小特点：无首次接触效应，并具极短的特点：无首次接触效应，并具极短的特点：无首次接触效应，并具极短的特点：无首次接触效应，并具极短的PAEPAE者。者。者。者。用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过过过过MICMIC的血药浓度（的血药浓度（的血药浓度（的血药浓度（TMICTMIC至少在至少在至少在至少在40405050时，才时，才时，才时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括n n抗菌药物的选用剂量抗菌药物的选用剂量抗菌药物的选用剂量抗菌药物的选用剂量n n给药次数给药次数给药次数给药次数n n给药途径给药途径给药途径给药途径n n疗程疗程疗程疗程n n联合用药联合用药联合用药联合用药给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药n n较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）位的感染（如中枢神经系统感染等）位的感染（如中枢神经系统感染等）位的感染（如中枢神经系统感染等）n n较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。给药途径n n轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。好转应及早转为口服给药。好转应及早转为口服给药。好转应及早转为口服给药。n n抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。于少数情况。于少数情况。于少数情况。给药次数n n青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他 内酰胺类、红霉内酰胺类、红霉内酰胺类、红霉内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。给药。给药。给药。n n氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重重重重症感染者例外症感染者例外症感染者例外症感染者例外)。疗 程抗菌药物疗程因感染不同而异抗菌药物疗程因感染不同而异抗菌药物疗程因感染不同而异抗菌药物疗程因感染不同而异n n一般感染宜用至体温正常、症状消退后一般感染宜用至体温正常、症状消退后一般感染宜用至体温正常、症状消退后一般感染宜用至体温正常、症状消退后72729696小时，特殊情况，妥善处理。小时，特殊情况，妥善处理。小时，特殊情况，妥善处理。小时，特殊情况，妥善处理。n n败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。程方能彻底治愈，并防止复发。程方能彻底治愈，并防止复发。程方能彻底治愈，并防止复发。耐药性耐药性抗菌作用抗菌作用致病作用致病作用机体机体病原体病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力抗病能力体内过程体内过程防治作用与不良反应防治作用与不良反应五、强调综合治疗五、强调综合治疗提高机体抵抗力提高机体抵抗力综合治疗措施综合治疗措施注意饮食和休息；注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。治疗原发病和局部病变等。六、强调个体化给药n n特殊生理状态特殊生理状态特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇儿童孕妇儿童孕妇儿童孕妇n n特殊病理状态特殊病理状态特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全