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骨转移癌痛骨转移癌痛诊断与及治疗诊断与及治疗河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院倪家骧倪家骧骨转移骨痛机制，骨转移骨痛机制，机械性变形机械性变形化学介质释放所激活骨膜伤害性刺激感化学介质释放所激活骨膜伤害性刺激感受器受器肿瘤扩展至软组织肿瘤扩展至软组织侵犯周围的神经侵犯周围的神经约约25以上的患者骨转移并无疼痛以上的患者骨转移并无疼痛有时多处转移却仅有时多处转移却仅l一一2处有疼痛症状。处有疼痛症状。骨是癌转移的第三好发器官骨是癌转移的第三好发器官骨组织仅次于肺、肝骨组织仅次于肺、肝骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的3540倍倍癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一它所造成的病理性骨它所造成的病理性骨折、脊髓压迫、高折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓衰竭等并发症钙血症和骨髓衰竭等并发症严重地影响癌症患者的生存质量严重地影响癌症患者的生存质量迄今为止仍未找到有效的根治手段迄今为止仍未找到有效的根治手段恰当地治疗恰当地治疗减轻疼痛减轻疼痛提高生存提高生存质量质量甚至在延长生存期甚至在延长生存期有确切的效果有确切的效果肿瘤的局部复发及转移肿瘤的局部复发及转移有关因素：创伤、感染或应激反应有关因素：创伤、感染或应激反应大多数的复发，可以看成是手术区或照大多数的复发，可以看成是手术区或照射野内残存的癌细胞克隆，在适宜生长射野内残存的癌细胞克隆，在适宜生长的条件下产生的新病灶，的条件下产生的新病灶，癌症转移的途径癌症转移的途径淋巴转移淋巴转移 癌明显地倾向于通过淋巴系统转移。一旦癌明显地倾向于通过淋巴系统转移。一旦癌细胞侵人淋巴管，可以脱落形成栓子，或在癌细胞侵人淋巴管，可以脱落形成栓子，或在管内增殖，形成连续性的肿物，管内增殖，形成连续性的肿物，血行转移血行转移 癌也可沿血行转移，但常在较后期出现癌也可沿血行转移，但常在较后期出现 某某些癌如肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状些癌如肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌倾向干早期沿血流转移。腺癌倾向干早期沿血流转移。转移的形成三个必经阶段转移的形成三个必经阶段（1 1）癌细胞侵犯血管或淋巴管；）癌细胞侵犯血管或淋巴管；（2 2）癌细胞栓塞或机械性的移动；）癌细胞栓塞或机械性的移动；（3 3）癌细胞在新部位定居并生长。）癌细胞在新部位定居并生长。在恶性肿瘤患者的血液中已在恶性肿瘤患者的血液中已分离出癌细饱分离出癌细饱癌细胞可能通过浸润小静脉进入血流癌细胞可能通过浸润小静脉进入血流侵犯肿瘤本身的血管腔侵犯肿瘤本身的血管腔侵犯淋巴系统侵犯淋巴系统最终引流到静脉血循环内最终引流到静脉血循环内癌癌细细胞胞以以单单个个细细胞胞或或纤纤维维素素连连成成一一团团的的形式在血流中移动。形式在血流中移动。组织对转移有不同的亲和性组织对转移有不同的亲和性孤立性肺转移提示可能是肾癌孤立性肺转移提示可能是肾癌癌癌细细胞胞团团从从肿肿瘤瘤表表面面脱脱落落转转移移在在浆浆液液腔腔最为常见最为常见腹腹腔腔癌癌细细胞胞坠坠落落种种植植至至直直肠肠阴阴道道窝窝或或直直肠膀胱窝肠膀胱窝某些脑瘤通过脑脊液种植性扩散某些脑瘤通过脑脊液种植性扩散骨转移性癌痛综合征骨转移性癌痛综合征骨转移癌痛一般多很严重骨转移癌痛一般多很严重呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重以夜间较重为特征患者临睡前恐惧，顾虑重重以夜间较重为特征患者临睡前恐惧，顾虑重重骨骨转转移移癌癌局局部部疼疼痛痛的的程程度度从从钝钝痛痛到到深深部部难难以以忍忍受的剧痛受的剧痛在活动和负重时常常加重在活动和负重时常常加重有有病病理理性性肋肋骨骨骨骨折折时时从从坐坐位位改改为为仰仰卧卧位位或或相相反反运动或躯干侧卧时疼痛最严重运动或躯干侧卧时疼痛最严重在在长长骨骨负负重重时时可可以以由由于于肉肉眼眼看看不不出出的的变变形形引引起起疼痛疼痛骨痛是引人注意的首要症状骨痛是引人注意的首要症状大多数骨转移癌在一定时期内不疼痛大多数骨转移癌在一定时期内不疼痛随病情进展出现疼痛，才开始诊治随病情进展出现疼痛，才开始诊治骨转移癌的疼痛包括：骨转移癌的疼痛包括：局部骨痛，放射痛，牵扯痛，压迫性神局部骨痛，放射痛，牵扯痛，压迫性神经痛，交感神经相关性疼痛、肌肉痉挛经痛，交感神经相关性疼痛、肌肉痉挛痛和有关的肌筋膜痛。痛和有关的肌筋膜痛。骨转移性癌痛综合征骨转移性癌痛综合征癌症骨转移可表现出相似的临床症候群，癌症骨转移可表现出相似的临床症候群，称为骨转移性癌痛综合征。称为骨转移性癌痛综合征。这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛时提供了帮助。时提供了帮助。产生骨转移性癌痛综合征的依次为乳癌、产生骨转移性癌痛综合征的依次为乳癌、支气管癌、前列腺癌、膀肮癌、食道癌、支气管癌、前列腺癌、膀肮癌、食道癌、颈部癌及其它癌。颈部癌及其它癌。80骨转移癌发生在脊椎骨骨转移癌发生在脊椎骨手和足转移癌常与原发支气管肺癌有关手和足转移癌常与原发支气管肺癌有关X线线片片正正常常而而骨骨扫扫描描不不正正常常，特特别别是是没没有有局局部部创创伤伤或或骨骨炎炎继继发发于于惑惑染染或或照照射射的的骨骨炎史，应高度怀疑为恶性疾病炎史，应高度怀疑为恶性疾病多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤的的骨骨损损害害，骨骨扫扫描描不不如如X线线平片可靠平片可靠在放射治疗后扫描也难以作出解释在放射治疗后扫描也难以作出解释颅底骨转移性癌痛综合征颅底骨转移性癌痛综合征脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征感感觉觉障障碍碍，感感觉觉迟迟钝钝或或疼疼痛痛可可单单独独或或同同时时出现出现可可检检查查到到单单个个或或多多个个脑脑神神经经功功能能障障碍碍的的体体征征颅颅底底CTCT扫扫描描对对诊诊断断的的帮帮助助有有限限，影影像像学学检检查也可以无阳性发现。查也可以无阳性发现。影像学检查影像学检查普普通通X X线线检检查查对对颅颅底底转转移移癌癌痛痛综综合合征征患患者者通通常常没有异常发现。没有异常发现。同位素骨扫描可识别颅骨骨转移癌性病灶同位素骨扫描可识别颅骨骨转移癌性病灶CTCT可帮助诊断可帮助诊断在在许许多多病病例例中中，上上述述影影像像学学检检查查也也可可以以无无阳阳性发现，只能根据临床表现作诊断。性发现，只能根据临床表现作诊断。如如果果症症状状典典型型，可可不不做做放放射射学学检检查查而而开开始始进进行姑息性放疗。行姑息性放疗。1.1.海绵窦综合征海绵窦综合征是海绵窦转移癌引发的疼痛综合征是海绵窦转移癌引发的疼痛综合征疼痛特点是前额部剧烈疼痛疼痛特点是前额部剧烈疼痛伴随症状有伴随症状有III-VIIII-VI脑神经功能障碍脑神经功能障碍（复视、眼肌麻痹、视神经乳头水（复视、眼肌麻痹、视神经乳头水肿肿)2.2.蝶窦综合征蝶窦综合征蝶窦转移癌引发的疼痛综合征蝶窦转移癌引发的疼痛综合征疼痛特点是前额部疼痛，散射到颞部疼痛特点是前额部疼痛，散射到颞部伴间歇性眼球后痛伴间歇性眼球后痛伴随症状包括外展神经功能障碍引起伴随症状包括外展神经功能障碍引起的复视和鼻塞。的复视和鼻塞。3.3.斜坡综合征斜坡综合征是蝶骨的斜坡和枕骨的基底部转移癌引发的疼是蝶骨的斜坡和枕骨的基底部转移癌引发的疼痛综合征痛综合征其疼痛特点是头顶痛，屈颈可加重疼痛其疼痛特点是头顶痛，屈颈可加重疼痛伴随症状有面神经和迷走神经、舌咽神和副神伴随症状有面神经和迷走神经、舌咽神和副神经等脑神经功能障碍经等脑神经功能障碍先后出现或同时出现面肌肌力减弱、声音嘶哑、先后出现或同时出现面肌肌力减弱、声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力开始为单侧，而后扩展到双侧开始为单侧，而后扩展到双侧4.4.颈静脉孔综合征颈静脉孔综合征是颈静脉孔转移癌引发的疼痛综合征是颈静脉孔转移癌引发的疼痛综合征疼疼痛痛特特点点是是枕枕部部痛痛，可可因因活活动动而而加加重重，疼痛可散射到头顶、肩及臂疼痛可散射到头顶、肩及臂颈颈静静脉脉孔孔内内有有迷迷走走神神经经、副副神神经经和和舌舌咽咽神经、通过神经、通过主主要要表表现现为为患患者者声声音音嘶嘶哑哑、构构音音障障碍碍、吞咽困难、患侧斜方肌无力。吞咽困难、患侧斜方肌无力。5.5.枕骨髁综合征枕骨髁综合征是是枕枕骨骨髁髁转转移移癌癌侵侵犯犯颅颅骨骨的的舌舌下下神神经经管管引引发发的的疼痛综合征疼痛综合征疼痛局限在枕部。可因屈颈而加剧疼痛局限在枕部。可因屈颈而加剧伴舌下神经功能障碍，如舌肌麻痹一构音障碍伴舌下神经功能障碍，如舌肌麻痹一构音障碍和口吞咽困难，胸锁乳突肌无力，颈僵直等症和口吞咽困难，胸锁乳突肌无力，颈僵直等症状。状。发现舌下神经受累应考虑舌下神经管已受侵犯。发现舌下神经受累应考虑舌下神经管已受侵犯。如有如有HomerHomer综合征时，则提示交感神经在邻近综合征时，则提示交感神经在邻近颈静脉孔的颅外处受损害。颈静脉孔的颅外处受损害。HornerHorner综合征的临综合征的临床表现是病变侧出现床表现是病变侧出现:1.:1.眼险下垂；眼险下垂；2.2.瞳孔缩瞳孔缩小；小；3.3.眼球内陷；眼球内陷；4.4.面部出汗减少。面部出汗减少。颈椎骨移转性癌痛颈椎骨移转性癌痛综合征综合征颈椎骨转移瘤与原发性肿瘤比较具有其颈椎骨转移瘤与原发性肿瘤比较具有其独特之处独特之处在临床表现、影像学、组织学、诊断以在临床表现、影像学、组织学、诊断以及治疗上的考虑较后者更为复杂及治疗上的考虑较后者更为复杂身体上任何部位的恶性肿瘤均可转移至身体上任何部位的恶性肿瘤均可转移至颈椎颈椎颈椎骨转移瘤的发病率远远高于颈椎的颈椎骨转移瘤的发病率远远高于颈椎的原发性恶性肿瘤。原发性恶性肿瘤。颈椎骨移转性癌痛颈椎骨移转性癌痛综合征综合征颈椎转移瘤主要来源于腺癌颈椎转移瘤主要来源于腺癌:如乳腺癌、如乳腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肺癌和前列宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肺癌和前列腺癌等。腺癌等。这些腺癌转移率占总数的这些腺癌转移率占总数的85以上以上这种转移性腺瘤称为嗜骨性癌肿这种转移性腺瘤称为嗜骨性癌肿其他发生于皮肤、口腔、扁桃体处的癌其他发生于皮肤、口腔、扁桃体处的癌肿较少侵及颈椎，称为厌骨性癌肿。肿较少侵及颈椎，称为厌骨性癌肿。少见的颈椎转移癌少见的颈椎转移癌包包括括来来自自肝肝脏脏、胃胃肠肠、膀膀恍恍、辜辜丸丸、卵卵巢巢、胰胰腺腺、胆胆管管和和骨骨的的恶恶性性肿肿瘤瘤，还还有有来来自自类类癌癌、来来自自皮皮肤肤、口口唇唇、鼻鼻咽咽部部和和中中枢枢神神经经系系统统髓髓母母细细胞胞瘤瘤以以及及黑黑素素瘤瘤。在在小小儿儿，成成神神经经细细胞胞瘤瘤、神神经经节节瘤瘤、横横纹纹肌肌肉肉瘤瘤和和成成视视网网膜膜细细胞胞瘤瘤的的骨骨转转移移，有时可以占相当大的比例。有时可以占相当大的比例。骨转移以椎体转移为主骨转移以椎体转移为主也可侵及椎弓根、椎弓以及横突和棘突也可侵及椎弓根、椎弓以及横突和棘突血路转移首先侵犯红骨髓血路转移首先侵犯红骨髓肿瘤侵入骨髓间隙并逐渐破坏骨小梁肿瘤侵入骨髓间隙并逐渐破坏骨小梁较为常见的是穿破靠近皮质的松质骨直较为常见的是穿破靠近皮质的松质骨直接蔓延，因其结构的强度丧失，导致部接蔓延，因其结构的强度丧失，导致部分或全部颈椎椎体的塌陷分或全部颈椎椎体的塌陷可侵犯单节或多节椎体。可侵犯单节或多节椎体。转移性肿瘤的成骨性改变转移性肿瘤的成骨性改变可能伴有某些酶的缺陷，如前列腺癌可能伴有某些酶的缺陷，如前列腺癌;有有些些转转移移来来自自生生长长缓缓慢慢的的肿肿瘤瘤，如如乳乳腺腺的硬癌的硬癌;有有些些成成骨骨性性转转移移则则发发生生于于缺缺乏乏基基质质的的未未分化肿瘤，如甲状腺癌或肾癌分化肿瘤，如甲状腺癌或肾癌;但但也也并并非非完完全全如如此此，前前列列腺腺癌癌转转移移以以溶溶骨骨性性变变化化为为主主要要表表现现，肾肾或或乳乳腺腺癌癌的的硬硬化性转移均不少见。化性转移均不少见。颈椎转移癌颈椎转移癌多发生于多发生于40岁以上者，男性多于女性。岁以上者，男性多于女性。转移好发部位以颈转移好发部位以颈6椎体居多，椎体居多，颈颈5和颈和颈7椎体次之椎体次之但也有转移至颈但也有转移至颈2椎体者椎体者其征象与原发性癌的性质、发病部位、其征象与原发性癌的性质、发病部位、生长速度及其合并症有关。生长速度及其合并症有关。颈椎转移癌的颈椎转移癌的临床表现临床表现早期可出现局部隐痛，逐渐加重，夜间早期可出现局部隐痛，逐渐加重，夜间为甚为甚服用止痛片不能缓解疼痛服用止痛片不能缓解疼痛主要为颈、肩、臂疼痛主要为颈、肩、臂疼痛其次表现为手指麻木、颈项僵硬、颈椎其次表现为手指麻木、颈项僵硬、颈椎活动受限、吞咽困难以及活动受限、吞咽困难以及Horner综合征综合征等。等。疼痛原因疼痛原因肿瘤直接压迫神经根肿瘤直接压迫神经根因椎体破坏，发生病理性骨折因椎体破坏，发生病理性骨折颈椎不稳定成角畸形刺激附近的神经根颈椎不稳定成角畸形刺激附近的神经根肿瘤在椎体内膨胀，椎体内部压力增高肿瘤在椎体内膨胀，椎体内部压力增高刺激神经末梢引起的疼痛刺激神经末梢引起的疼痛转移瘤产生化学以及代谢、甚至特定的转移瘤产生化学以及代谢、甚至特定的神经因子刺激。神经因子刺激。癌性臂丛神经痛综合征癌性臂丛神经痛综合征颈项段脊膜或硬膜外癌瘤侵犯时颈项段脊膜或硬膜外癌瘤侵犯时椎体破坏，肺尖部肿瘤牵拉臂丛椎体破坏，肺尖部肿瘤牵拉臂丛颈部，锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转移均可造成颈部，锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转移均可造成此疼痛综合征此疼痛综合征临床发病率约为临床发病率约为1.31.3。最常见的原发癌仍为。最常见的原发癌仍为文气管癌和乳癌；文气管癌和乳癌；上肢和手有日晒样痛感和钳夹挤压样痛，比较上肢和手有日晒样痛感和钳夹挤压样痛，比较严重，同时可见臂丛支配区的感觉丧失和运动严重，同时可见臂丛支配区的感觉丧失和运动障碍。障碍。颈颈7 7胸胸1 1转移癌痛综合征转移癌痛综合征病理性骨折和半脱位压迫脊髓病理性骨折和半脱位压迫脊髓疼痛的特点是严重颈下部疼痛疼痛的特点是严重颈下部疼痛颈椎旁区的持续酸痛可放射到双侧颈侧颈椎旁区的持续酸痛可放射到双侧颈侧单侧根性痛单侧根性痛 (C7-TlC7-Tl)可放射到肩和臂内侧面可放射到肩和臂内侧面棘突和椎旁压痛明显，叩击棘突时常有叩击痛棘突和椎旁压痛明显，叩击棘突时常有叩击痛前臂尺侧、手的第前臂尺侧、手的第4 4指和第指和第5 5指感觉异常和麻木指感觉异常和麻木三头肌和手无力进行性加重三头肌和手无力进行性加重伴有伴有HomerHomer综合征时，提示椎旁病变累及了颈综合征时，提示椎旁病变累及了颈交感神经链交感神经链骨转移癌性胸痛骨转移癌性胸痛发生率约占发生率约占1212，原发癌多为支气管癌和，原发癌多为支气管癌和乳癌。乳癌。多见下季肋部胸壁严重疼痛多见下季肋部胸壁严重疼痛有诉肋骨痛者和胸膜痛者有诉肋骨痛者和胸膜痛者胸部胸部X X线或线或CTCT可确定癌的部位和大小可确定癌的部位和大小临床表现临床表现癌转移到椎骨或肋骨后，侵犯脊神经根或肋间癌转移到椎骨或肋骨后，侵犯脊神经根或肋间神经，以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产神经，以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛。生剧烈的疼痛。癌扩展到空腔脏器后，疼痛常伴随恶心呕吐。癌扩展到空腔脏器后，疼痛常伴随恶心呕吐。癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、骨骼和胸部等。骨骼和胸部等。手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或疼手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或疼痛源。痛源。临床表现临床表现病理性肋骨骨折在乳腺癌和前列腺癌中病理性肋骨骨折在乳腺癌和前列腺癌中相当常见，也可见于其他癌症的骨转移。相当常见，也可见于其他癌症的骨转移。服止痛药后，肋骨骨折可以不痛服止痛药后，肋骨骨折可以不痛当身体从坐位躺下或卧位坐起时，腹直当身体从坐位躺下或卧位坐起时，腹直肌牵拉骨折的肋骨引起短暂的剧痛。深肌牵拉骨折的肋骨引起短暂的剧痛。深呼吸、咳嗽、大笑和身体扭曲时也可出呼吸、咳嗽、大笑和身体扭曲时也可出现剧痛。现剧痛。患者多诉新出现的严重胸痛，故易漏诊。患者多诉新出现的严重胸痛，故易漏诊。四、四、脊椎转移癌痛综合征脊椎转移癌痛综合征椎体转移癌常引起性质较为模糊的后背中线痛椎体转移癌常引起性质较为模糊的后背中线痛椎弓根椎弓根(转移癌的好发部位转移癌的好发部位)痛可伴有单侧神经痛可伴有单侧神经根性痛根性痛椎旁肿瘤蔓延到硬膜外也可引起单侧神经根性椎旁肿瘤蔓延到硬膜外也可引起单侧神经根性痛。痛。病变进展可导致椎体萎陷，出现单侧或双侧根病变进展可导致椎体萎陷，出现单侧或双侧根性痛，以及截瘫或四肢瘫。性痛，以及截瘫或四肢瘫。当癌症病人主诉颈痛或背痛肘，通常考虑可能当癌症病人主诉颈痛或背痛肘，通常考虑可能发生了脊椎转移，诊断时应注意除外腰椎间盘发生了脊椎转移，诊断时应注意除外腰椎间盘突出症和腰椎骨质疏松症。突出症和腰椎骨质疏松症。腰椎转移癌痛综合征腰椎转移癌痛综合征腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骶髂关节腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骶髂关节根性痛位于腹股沟或大腿，坐或卧可使根性痛位于腹股沟或大腿，坐或卧可使疼痛加重，而站可使疼痛减轻疼痛加重，而站可使疼痛减轻脊髓受压和脊膜受累时，转移癌在硬脊脊髓受压和脊膜受累时，转移癌在硬脊膜外压迫脊髓膜外压迫脊髓早期诊断早期诊断当当转转移移癌癌只只改改变变了了组组织织的的化化学学组组成成，而而没没有有引引起起组组织织结结构构变变化化时时，选选择择的的检检查查方方法法是是磁磁共共振振成成像像(MRI)(MRI)，因因为为MRIMRI的的影影像像是是建建立立在在反反映映组组织织化化学学组组成成的的信信号号基基础上的。础上的。腰椎转移癌腰椎转移癌有时局部痛很轻，但疼痛可牵涉到骶髂有时局部痛很轻，但疼痛可牵涉到骶髂关节和关节和(或或)髂后上嵴髂后上嵴在骶髂部疼痛时，做整个腰段脊柱放射在骶髂部疼痛时，做整个腰段脊柱放射学检查是很重要的。学检查是很重要的。腰椎转移癌腰椎转移癌l l-2%-2%的转移癌症病人发生脊髓或马尾压迫症。的转移癌症病人发生脊髓或马尾压迫症。不总是存在椎体萎陷的特征，给诊断造成困难不总是存在椎体萎陷的特征，给诊断造成困难有些病例的压迫由于硬膜外转移癌所致有些病例的压迫由于硬膜外转移癌所致脊柱转移癌大约脊柱转移癌大约70%70%发生在脊柱的胸段发生在脊柱的胸段30%30%在腰段在腰段1010在颈段在颈段其中大约其中大约20%20%的病例发生多个部位的压迫的病例发生多个部位的压迫腰椎转移癌腰椎转移癌大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛，疼痛存在的时间变异很大，从痛，疼痛存在的时间变异很大，从1 1天到天到长达数年不等。长达数年不等。用力、打喷嚏和咳嗽可使疼痛加剧是脊用力、打喷嚏和咳嗽可使疼痛加剧是脊柱转移癌症的一个特征。柱转移癌症的一个特征。疼痛的性质随压迫部位的不同而变化，疼痛的性质随压迫部位的不同而变化，需从神经解剖学去分析。需从神经解剖学去分析。腰椎转移癌腰椎转移癌初诊时患者并不总是存在局部疼痛初诊时患者并不总是存在局部疼痛疼痛可以被先前用的止痛剂掩盖疼痛可以被先前用的止痛剂掩盖采取了保护性的体位暂时缓解了疼痛采取了保护性的体位暂时缓解了疼痛常见局部压痛、叩击痛常见局部压痛、叩击痛颈髓或腰髓压迫症的根性痛常是单侧颈髓或腰髓压迫症的根性痛常是单侧而而胸胸髓髓病病变变的的根根性性痛痛一一般般是是双双侧侧，特特别别是伴有硬膜外扩散时是伴有硬膜外扩散时腰椎转移癌腰椎转移癌 有时脊髓压迫症患者平卧时更痛有时脊髓压迫症患者平卧时更痛(所以所以夜间痛加剧夜间痛加剧)然而当伴有周围神经受压时，休息常能然而当伴有周围神经受压时，休息常能减轻疼痛强度减轻疼痛强度(所以夜间不被疼痛困扰所以夜间不被疼痛困扰)几乎所有患胸髓压迫症的病人都有伸性几乎所有患胸髓压迫症的病人都有伸性足蹄反射。足蹄反射。与截瘫有关的疼痛信号与截瘫有关的疼痛信号1.1.骨转移癌痛向一侧或两侧横向放射；骨转移癌痛向一侧或两侧横向放射；2.2.单侧或双侧腰方肌痉挛；单侧或双侧腰方肌痉挛；3.3.局局限限在在脊脊髓髓病病变变平平面面的的单单侧侧或或双双侧侧神经根压迫痛；神经根压迫痛；4.4.下下肢肢的的疼疼痛痛部部位位不不按按神神经经的的皮皮肤肤节节段段分分布布，常常呈呈环环状状分分布布，像像袖袖口口或或不不完完整的长统袜子样分布；整的长统袜子样分布；与截瘫有关的疼痛信号与截瘫有关的疼痛信号5.5.膀胱或肠管膨胀引起内脏痛；膀胱或肠管膨胀引起内脏痛；6.6.病变水平以下的身体部位有灼痛、病变水平以下的身体部位有灼痛、麻刺痛麻刺痛 (触物感痛触物感痛)；部分性或完全性脊；部分性或完全性脊髓横贯损害的截瘫病人中四分之一以上髓横贯损害的截瘫病人中四分之一以上有此类主诉有此类主诉7.7.严重的压迫感，钳夹样感，主诉似有严重的压迫感，钳夹样感，主诉似有一股热流经腿和足后或从从足趾涌出的一股热流经腿和足后或从从足趾涌出的感觉，或刀绞样痛。感觉，或刀绞样痛。1.1.腰椎转移癌痛综合征腰椎转移癌痛综合征转移癌引起腰椎突破坏发生病理性骨折和脱位转移癌引起腰椎突破坏发生病理性骨折和脱位压迫脊髓压迫脊髓腰椎是乳腺癌，前列腺癌和其它肿瘤转移的常腰椎是乳腺癌，前列腺癌和其它肿瘤转移的常见部位见部位由于腰椎的活动度较大，患者的疼痛可在早期由于腰椎的活动度较大，患者的疼痛可在早期被察觉被察觉腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骶髂关节腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骶髂关节根性痛位于腹股沟或大腿，坐或卧可使疼痛加根性痛位于腹股沟或大腿，坐或卧可使疼痛加重，而站可使疼痛减轻重，而站可使疼痛减轻腰椎转移癌痛综合征腰椎转移癌痛综合征在受累的脊椎骨区酸痛和触痛，根性痛，在受累的脊椎骨区酸痛和触痛，根性痛，以及在腿上呈坏带状分布的痛，以及在腿上呈坏带状分布的痛，由运动无力渐渐发展到截瘫由运动无力渐渐发展到截瘫;感觉缺失感觉缺失;肠和膀胱功能丧失。肠和膀胱功能丧失。脊髓位于骨性椎管内，由于转移癌引起脊髓位于骨性椎管内，由于转移癌引起椎管狭窄椎管狭窄(相对或绝对狭窄相对或绝对狭窄)可造成脊髓机可造成脊髓机械性受压，甚至脊髓功能障碍械性受压，甚至脊髓功能障碍腰椎转移癌痛综合征腰椎转移癌痛综合征临床表现为神经根刺激症状，如固定的、沿神临床表现为神经根刺激症状，如固定的、沿神经分布的放射性疼痛，咳嗽、用力时可加重；经分布的放射性疼痛，咳嗽、用力时可加重；运动障碍直至瘫痪运动障碍直至瘫痪病变压迫脊髓的锥体束，引起病变同侧节段以病变压迫脊髓的锥体束，引起病变同侧节段以下肢体肌张力增高、健反射亢进、病理征阳性下肢体肌张力增高、健反射亢进、病理征阳性等，可表现为痉挛性瘫痪。等，可表现为痉挛性瘫痪。发生弛缓性瘫痪则是由于病变压迫了相应节段发生弛缓性瘫痪则是由于病变压迫了相应节段的前角和前根使肌肉萎缩和健反射低下。的前角和前根使肌肉萎缩和健反射低下。病变压迫同侧上行的传导束引起对侧的痛、温病变压迫同侧上行的传导束引起对侧的痛、温觉迟钝等感觉障碍，该现象称为脊髓半横贯损觉迟钝等感觉障碍，该现象称为脊髓半横贯损害害(Brown-Sequard综合征综合征)。1.1.腰椎转移癌痛综合征腰椎转移癌痛综合征植植物物神神经经功功能能障障碍碍见见于于病病变变晚晚期期压压迫迫双双侧侧锥锥体体束束或或直直接接侵侵犯犯圆圆锥锥，前前者者常常出出现现尿尿潴潴留留或或便便秘秘，后后者者常常表表现现大大小小便便失失禁禁，常常见见于于骨骨转转移移癌癌造造成成的的脊脊髓髓横横贯贯性损害。性损害。1.1.腰椎转移癌痛综合征腰椎转移癌痛综合征脊柱脊柱X片可显示骨折、骨质破坏片可显示骨折、骨质破坏脊髓造影可显示脊髓受压的部位，病变脊髓造影可显示脊髓受压的部位，病变与脊髓的关系。与脊髓的关系。脊髓脊髓CT及脊髓造影及脊髓造影CT扫描可准确显示椎扫描可准确显示椎管管径除外椎管狭窄，钩画病变的范围管管径除外椎管狭窄，钩画病变的范围及毗邻关系，使诊断更可靠。及毗邻关系，使诊断更可靠。脊柱脊柱MRI除骨性病变以外的病变显示清除骨性病变以外的病变显示清楚，三维方向了解病变的互相关系，其楚，三维方向了解病变的互相关系，其增强增强MRI对肿瘤的鉴别更为有利。经过对肿瘤的鉴别更为有利。经过上述检查，大部分骨转移病变上述检查，大部分骨转移病变(包括肿瘤包括肿瘤引起的压迫引起的压迫)能定位、定性诊断。能定位、定性诊断。2.骶骨转移癌痛综合征骶骨转移癌痛综合征骶骶骨骨是是乳乳腺腺癌癌、前前列列腺腺癌癌和和其其它它肿肿瘤瘤转转移的常见部位移的常见部位患者疼痛的特点是骶部和患者疼痛的特点是骶部和 (或或)尾部酸痛，尾部酸痛，坐则疼痛加重，步行使疼痛减轻，肛周坐则疼痛加重，步行使疼痛减轻，肛周围惑觉消失围惑觉消失可伴有进行性膀胱和直肠功能障碍，阳可伴有进行性膀胱和直肠功能障碍，阳萎，坐或卧症状加重，而散步可使症状萎，坐或卧症状加重，而散步可使症状减轻减轻骨转移性癌痛的治疗骨转移性癌痛的治疗骨转移性癌痛被列为难治性癌痛。骨转移性癌痛被列为难治性癌痛。治疗的原则应是因病情而异的全面的综治疗的原则应是因病情而异的全面的综合治疗合治疗包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗治疗要重视对患者的心理治疗要重视对患者的心理治疗积极改善患者的生活质量积极改善患者的生活质量一、药物治疗一、药物治疗药物治疗乃是骨转移性癌痛治疗的主要药物治疗乃是骨转移性癌痛治疗的主要方法方法WHO三阶梯癌痛治疗方案正是一个在国三阶梯癌痛治疗方案正是一个在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法只要正确遵循该方案的基本原则，相当只要正确遵循该方案的基本原则，相当多的骨转移性癌痛患者都能得到很好的多的骨转移性癌痛患者都能得到很好的缓解。缓解。药物治疗药物治疗WHO三三阶阶梯梯癌癌痛痛治治疗疗方方法法给给药药应应遵遵守守的的基本原则基本原则口服给药口服给药按阶梯给药按阶梯给药按规定的间隔时间给药按规定的间隔时间给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节二、核素治疗二、核素治疗放射性核素治疗，也称内放疗。放射性核素治疗，也称内放疗。放射性核素治疗骨转移性癌症及其疼痛，放射性核素治疗骨转移性癌症及其疼痛，是一种效果明显，副作用小，不成瘾是一种效果明显，副作用小，不成瘾对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法之一对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法之一其本质应是一种抗癌止痛疗法。其本质应是一种抗癌止痛疗法。放射性放射性89锶锶自自40年年代代应应用用放放射射性性89锶锶(89Sr)治治疗疗骨骨肿肿瘤瘤以以来来，相相继继出出现现的的有有放放射射性性磷磷(32P)、碘碘(131I)、钇钇(90Y)、铼铼(186Re)、钐钐(153Sm)等等标标记记物物。至至80年年代代初初期期，众众多多学学者者筛筛选选出出的的一一批批具具有有良良好好核核物物理理性性质质，能能发发射射、粒粒子子，具具有有较较高高生生物物杀杀伤伤力力的的放放射射性性核核素素，并并将将这这些些核核素素与与载载体体结结合合后后使使其其能能选选择择性性地地浓浓集集在在转转移移瘤瘤处处，由由核核素素发发出出的的(、)射射线线杀杀伤伤肿肿瘤瘤细细胞胞以以达达到到治治疗疗的的目目的。的。89锶锶和和153Sm国国外外89锶锶用用得得较较多多，它它的的射射线线能能量量较较高高为为1.46MeV，半衰期较长达，半衰期较长达50.5d，在反应性骨组织中浓聚和存留时间较长在反应性骨组织中浓聚和存留时间较长但价格较高但价格较高对患者不易进行第对患者不易进行第2次治疗次治疗不不能能对对病病变变组组织织作作出出定定位位和和了了解解其其生生物物学分布情况。学分布情况。国内用得比较多的是国内用得比较多的是153SmEDTMP。153SmEDTMPEDTMP是乙二胺四亚甲基磷酸盐，起载体作是乙二胺四亚甲基磷酸盐，起载体作用用153Sm能发出三种能发出三种射线射线(800KeV、700KeV、30KeV)适用于缓解疼痛和治疗肿瘤适用于缓解疼痛和治疗肿瘤其中发出的其中发出的射线射线103KeV适用适用于进行体外显于进行体外显像，以显示药物在转移瘤处的定位及了解骨转像，以显示药物在转移瘤处的定位及了解骨转移的代谢移的代谢153SmEDTMP在病变骨中的亲和力比正常在病变骨中的亲和力比正常骨高骨高16倍倍其半衰期为其半衰期为46.6h，可以大剂量反复给药。，可以大剂量反复给药。153SmEDTMP优点是优点是制备方便制备方便价格便宜价格便宜副作用小副作用小可多次使用可多次使用不仅能缓解疼痛不仅能缓解疼痛还能破坏肿瘤本身。还能破坏肿瘤本身。153Sm的适应证的适应证(1)临临床床、病病理理、X线线、骨骨扫扫描描确确诊诊为为骨骨转移；转移；(2)白细胞白细胞3.5109/L,血小板血小板90109/L；(3)由由骨骨转转移移瘤瘤所所致致的的骨骨痛痛，经经化化疗疗和和放放疗无效者。疗无效者。153Sm的禁忌证的禁忌证(1)进行过细胞毒素治疗的患者；进行过细胞毒素治疗的患者；(2)化化疗或放疗出现严重骨髓障碍者；疗或放疗出现严重骨髓障碍者；(3)骨显像显示转移瘤仅为溶骨性冷区，骨显像显示转移瘤仅为溶骨性冷区，且呈空泡者；且呈空泡者；(4)严重肝、肾功能障碍者。严重肝、肾功能障碍者。下列情况下列情况可以反复使用可以反复使用(1)骨痛未完全消失或有复发；骨痛未完全消失或有复发；(2)第一次治疗反应好，效果明显，但未第一次治疗反应好，效果明显，但未达到红骨髓最大吸收剂量；达到红骨髓最大吸收剂量；(3)虽达到虽达到红骨髓最大吸收剂量，间隔红骨髓最大吸收剂量，间隔1个月后，血象变化不明显者个月后，血象变化不明显者(白细胞白细胞3.0109/L，血小板，血小板80109/L)，为消退，为消退肿瘤可重复使用。肿瘤可重复使用。三、神经阻滞三、神经阻滞对对范范围围较较局局限限的的骨骨转转移移癌癌痛痛患患者者，可可应应用用局局麻麻药药阻阻滞滞与与癌癌痛痛有有关关的的神神经经根根、神神经干，从而缓解癌痛。经干，从而缓解癌痛。缺缺点点是是镇镇痛痛时时间间较较短短，作作用用及及持持续续数数小小时时，可可作作为为急急性性癌癌症症疼疼痛痛发发作作时时的的应应急急镇镇痛痛方方法法使使用用，由由于于在在外外周周神神经经组组织织中中也也已已发发现现阿阿片片受受体体，可可在在药药液液内内加加入入麻麻醉性镇痛药提高疗效和延长时间。醉性镇痛药提高疗效和延长时间。阿片类药物蛛网膜下腔阻滞阿片类药物蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔注入阿片类药物，利用蛛网蛛网膜下腔注入阿片类药物，利用蛛网膜下腔注入麻醉性镇痛药以达到长期镇膜下腔注入麻醉性镇痛药以达到长期镇痛的效果。痛的效果。有三种注入方法。一是经皮将一细导管有三种注入方法。一是经皮将一细导管放置于蛛网膜下腔，另一端在皮肤外；放置于蛛网膜下腔，另一端在皮肤外；第二种是在皮下打一通道，将导管在体第二种是在皮下打一通道，将导管在体侧引出皮肤与外界相连；最后一种方法侧引出皮肤与外界相连；最后一种方法是将导管及注药池均埋入皮下。是将导管及注药池均埋入皮下。硬膜外腔连续注药硬膜外腔连续注药用用连连续续硬硬膜膜外外导导管管经经PCAPCA泵泵或或缓缓释释泵泵向向硬硬膜膜外外腔腔注注入入吗吗啡啡、芬芬太太尼尼、曲曲马马多多等等药药物物控控制制癌癌痛痛取取得得了了迅迅速速的的满满意意的的和和长长期期控制癌痛的效果。控制癌痛的效果。硬膜外腔连续注药硬膜外腔连续注药此法的缺点是导管难以长期保留此法的缺点是导管难以长期保留虽虽然然有有的的医医生生已已将将导导管管保保留留了了二二个个月月以以上上，但但这这是是在在精精心心负负责责地地由由专专科科医医生生努努力实现的，难以推广普及。力实现的，难以推广普及。连连续续长长期期保保留留硬硬膜膜外外导导管管的的患患者者如如不不住住院院，每每日日注注射射药药物物，一一旦旦发发生生感感染染，后后果严重。果严重。而长期住院又难以被患者接受。而长期住院又难以被患者接受。选择性神经毁损术选择性神经毁损术推广癌痛推广癌痛“三阶梯方案三阶梯方案”以来，相当数以来，相当数量的癌痛病人得到了有效治疗。量的癌痛病人得到了有效治疗。部分骨转移癌痛患者，在严格应用部分骨转移癌痛患者，在严格应用“三三阶梯方案阶梯方案”治疗后，仍有剧烈疼痛治疗后，仍有剧烈疼痛或因不能进食、有药物禁忌或因不能进食、有药物禁忌;不能耐受镇不能耐受镇痛药等原因，无法充分接受痛药等原因，无法充分接受 三阶梯方案三阶梯方案 的治疗，迫切需要缓解癌痛的其它方法。的治疗，迫切需要缓解癌痛的其它方法。难治性癌痛难治性癌痛用用三阶梯方案三阶梯方案治疗无效的癌痛称为顽治疗无效的癌痛称为顽固性癌痛或难治性癌痛，约占癌痛患者固性癌痛或难治性癌痛，约占癌痛患者的的10-20%，相当数量的骨转移性癌症疼，相当数量的骨转移性癌症疼痛属于难治性癌痛。由于对顽固性疼痛痛属于难治性癌痛。由于对顽固性疼痛治疗的多方面进展，如癌症疼痛的三阶治疗的多方面进展，如癌症疼痛的三阶梯治疗方案的推广，口服阿片类药物剂梯治疗方案的推广，口服阿片类药物剂型的改进，椎管内止痛和脊髓止痛技术型的改进，椎管内止痛和脊髓止痛技术的应用增多，现在需要神经破坏性治疗的应用增多，现在需要神经破坏性治疗的病例己减少。的病例己减少。神经病性疼痛神经病性疼痛骨转移性癌症疼痛导致的神经病性疼痛骨转移性癌症疼痛导致的神经病性疼痛(neuropathcneuropathc pain)pain)是由周围神经系统是由周围神经系统(PNS)(PNS)或中枢神经系统或中枢神经系统(CNS)(CNS)的功能障碍的功能障碍或损伤所致，它亦可与交感神经系统的或损伤所致，它亦可与交感神经系统的过度活动有关。神经病性疼痛几乎都伴过度活动有关。神经病性疼痛几乎都伴有感觉的改变。有感觉的改变。根据这种特性导出了现根据这种特性导出了现在的神经病性痛的定义，即感觉异常或在的神经病性痛的定义，即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。神经病性疼痛缺失的部位发生的疼痛。神经病性疼痛是目前为大家所接受的术语。是目前为大家所接受的术语。神经病的定义神经病的定义是神经功能障碍或病理改变是神经功能障碍或病理改变(IASP，l986)，这个定义重点放在功能障碍而不是损，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，意味着交感神经持续性疼痛是一种伤，意味着交感神经持续性疼痛是一种神经病性疼痛。神经病性疼痛。神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。它发生于神经丛病变的早期，是椎骨转它发生于神经丛病变的早期，是椎骨转移性病变的结果。移性病变的结果。神经压迫性痛神经压迫性痛是是按按神神经经皮皮区区分分布布的的，可可能能还还有有其其它它一一些些神神经经症症状状和和体体征征，但但这这些些改改变变是是功功能能性性的的、可可逆逆的的。神神经经压压迫迫性性痛痛对对阿阿片片类类药药物物不不敏敏感感性性，在在使使用用神神经经破破坏坏性性措措施施的的同同时时，可可以以应应用用糖糖皮皮质质激激素素作作为为辅辅助镇痛药物。助镇痛药物。交感神经持续性痛交感神经持续性痛骨转移性癌症疼痛过程中交感神经持续性痛是骨转移性癌症疼痛过程中交感神经持续性痛是组织损伤或交感神经损伤的后遗症状组织损伤或交感神经损伤的后遗症状SMP在下肢更常见。在下肢更常见。典型的交感神经持续性痛可伴有主动脉旁淋巴典型的交感神经持续性痛可伴有主动脉旁淋巴结肿大，并经常与颈部或直肠肿瘤有关，除了结肿大，并经常与颈部或直肠肿瘤有关，除了寒冷可加重疼痛外，患者可能会提供肌肉疲劳寒冷可加重疼痛外，患者可能会提供肌肉疲劳和无力的病史。在疾病晚期，常常可以看到一和无力的病史。在疾病晚期，常常可以看到一条冰凉、疼痛的下肢，伴有交感神经过度活动条冰凉、疼痛的下肢，伴有交感神经过度活动的其它现象的其它现象交感神经持续性痛交感神经持续性痛怀疑为交感神经持续性痛，应以局麻药怀疑为交感神经持续性痛，应以局麻药进行交感神经阻滞，这不仅能明确诊断，进行交感神经阻滞，这不仅能明确诊断，而且能缓解症状，使局麻药的维持时间而且能缓解症状，使局麻药的维持时间更长久。更长久。如果症状重新出现，在如果症状重新出现，在X线监视下进行腰线监视下进