抗生素的临床应用.ppt

抗生素的临床应用抗生素的临床应用南方医院呼吸科南方医院呼吸科张卫珍张卫珍一、分类与联合用药一、分类与联合用药（一一）目目的的：提提高高抗抗菌菌疗疗效效，延延缓缓耐耐药药，降降低低毒毒性。性。（二）分类（二）分类常见致病微生物常见致病微生物需氧或兼性厌氧菌需氧或兼性厌氧菌l革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌葡萄球菌属葡萄球菌属金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌链球菌属链球菌属甲型溶血性链球菌甲型溶血性链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌乙型溶血性链球乙型溶血性链球化脓性链球菌（又名化脓性链球菌（又名A群链球菌）群链球菌）肺炎链球菌肺炎链球菌肠球菌属肠球菌属粪肠球菌、屎肠球菌粪肠球菌、屎肠球菌l革兰氏阴性球菌革兰氏阴性球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌淋球菌淋球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌（卡他布兰汉菌）需氧或兼性厌氧（卡他布兰汉菌）需氧或兼性厌氧菌菌常见致病微生物常见致病微生物l革兰氏阳性杆菌革兰氏阳性杆菌炭疽杆菌炭疽杆菌白喉杆菌白喉杆菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌肠杆菌科肠杆菌科大肠杆菌大肠杆菌枸橼酸菌枸橼酸菌克雷伯菌克雷伯菌肠杆菌属肠杆菌属阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌产气杆菌产气杆菌沙雷菌属沙雷菌属变形杆菌属变形杆菌属哈夫尼亚菌属哈夫尼亚菌属摩根菌属摩根菌属普鲁菲登斯菌属普鲁菲登斯菌属非发酵菌非发酵菌假单胞菌属假单胞菌属绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属黄单胞菌属黄单胞菌属嗜麦芽黄单菌嗜麦芽黄单菌产碱杆菌属产碱杆菌属其他其他流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌军团菌常见致病微生物常见致病微生物l厌氧菌：球菌：厌氧菌：球菌：G+：消化球菌属、消化链球菌属：消化球菌属、消化链球菌属G-：韦荣球菌属：韦荣球菌属杆菌：杆菌：G+：真杆菌属、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属：真杆菌属、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属G-：拟杆菌属（包括脆弱、产黑拟杆菌）、梭形杆菌属：拟杆菌属（包括脆弱、产黑拟杆菌）、梭形杆菌属l真菌：真菌：l按形态分：单细胞：常见于酵母菌（酵母菌、新形隐球菌或念按形态分：单细胞：常见于酵母菌（酵母菌、新形隐球菌或念珠菌）珠菌）多细胞：霉菌（多呈丝状）：如曲菌、毛霉菌多细胞：霉菌（多呈丝状）：如曲菌、毛霉菌l按感染部位分：浅部真菌：侵犯皮肤、毛发、指甲，引起各种癣病如皮肤按感染部位分：浅部真菌：侵犯皮肤、毛发、指甲，引起各种癣病如皮肤丝状菌丝状菌深部真菌：侵犯除表皮、毛发、甲床外的机体组织，如内深部真菌：侵犯除表皮、毛发、甲床外的机体组织，如内脏、粘膜、皮下组织、角质层以下皮肤感染脏、粘膜、皮下组织、角质层以下皮肤感染（也可感染皮肤）（也可感染皮肤）l按致病力强弱分：致病性真菌：如组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。按致病力强弱分：致病性真菌：如组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。条件致病菌条件致病菌:念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属、毛霉菌念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属、毛霉菌属、诺卡菌等。条件致病菌毒力低，大量属、诺卡菌等。条件致病菌毒力低，大量应应用抗菌药物和免疫功能低下者易获此感染，用抗菌药物和免疫功能低下者易获此感染，深部真菌病主要为条件致病菌所致。深部真菌病主要为条件致病菌所致。1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类a、青霉素青霉素Gb、耐耐酶酶青青霉霉素素：甲甲氧氧西西林林、苯苯唑唑西西林林、氯唑西林氯唑西林 c、广广谱谱青青霉霉素素：氨氨苄苄西西林林、羟羟苄苄西西林林、替替卡卡西西林林、磺磺苄苄西西林林、呋呋苄苄西西林林、阿阿洛洛西西林、林、美洛西林美洛西林、哌拉西林哌拉西林。头孢菌素类头孢菌素类第一代第一代注射注射头孢噻吩头孢噻吩头孢噻啶头孢噻啶头孢唑林头孢唑林头孢拉定头孢拉定头孢硫咪头孢硫咪 口服口服头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定 头孢羟氨苄头孢羟氨苄第二代第二代注射注射头孢孟多头孢孟多头孢呋辛头孢呋辛头孢美唑、头孢西丁、头孢替安头孢美唑、头孢西丁、头孢替安头孢替坦头孢替坦 口服口服头孢克洛头孢克洛头孢呋辛酯头孢呋辛酯头孢替安酯头孢替安酯第三代第三代注射注射头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢唑肟头孢唑肟头孢甲肟头孢甲肟头孢他啶头孢他啶头孢唑南头孢唑南头孢米诺头孢米诺头孢咪唑头孢咪唑头孢匹胺头孢匹胺头孢磺啶头孢磺啶头孢地嗪头孢地嗪口服口服头孢克肟头孢克肟头孢布烯头孢布烯头孢地尼头孢地尼头孢他美酯头孢他美酯头孢特仑酯头孢特仑酯头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢妥仑酯头孢妥仑酯第四代第四代注射注射头孢匹罗头孢匹罗头孢吡肟头孢吡肟头孢克定头孢克定头孢塞利头孢塞利1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类碳碳青青霉霉烯烯类类 亚亚胺胺培培南南 美美罗罗培培南南 帕帕尼尼培培南南 厄他培南厄他培南单环类单环类氨曲南氨曲南氧头孢烯类氧头孢烯类拉氧头孢拉氧头孢氟氧头孢氟氧头孢1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（2）糖肽类）糖肽类万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁（3）唑烷酮类）唑烷酮类利奈唑胺利奈唑胺1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（4）氟喹诺酮类）氟喹诺酮类第一代第一代萘啶酸萘啶酸第二代第二代吡哌酸吡哌酸第三代第三代诺氟沙星诺氟沙星培氟沙星培氟沙星依诺沙星依诺沙星氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星环丙沙星 氟罗沙星氟罗沙星洛美沙星洛美沙星第四代第四代妥舒沙星妥舒沙星司帕沙星司帕沙星左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星曲伐沙星曲伐沙星格帕沙星格帕沙星莫西沙星莫西沙星1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（5）夫西地酸钠夫西地酸钠（6）半合成链阳性菌素复方制剂半合成链阳性菌素复方制剂奎奴普丁达福普汀奎奴普丁达福普汀（7）环脂肽类环脂肽类达托霉素达托霉素（1）氨基糖苷类）氨基糖苷类链霉素链霉素新霉素新霉素卡那霉素卡那霉素妥布霉素妥布霉素核糖霉素核糖霉素庆大霉素庆大霉素西索米星西索米星阿米卡星阿米卡星奈替米星奈替米星阿贝卡星阿贝卡星异帕米星异帕米星（2）盐肽类）盐肽类多粘菌素多粘菌素B2、静止期杀菌药、静止期杀菌药3、快速抑菌药、快速抑菌药（1）大环内酯类）大环内酯类14元环：元环：红霉素红霉素、克拉霉素克拉霉素、罗红霉素罗红霉素、地红霉素、氟红霉素、地红霉素、氟红霉素15元环：元环：阿奇霉素阿奇霉素16元环：麦迪霉素元环：麦迪霉素晶柱白霉素晶柱白霉素交沙霉素交沙霉素螺旋霉素螺旋霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素（2）四环素类）四环素类链霉菌发酵：四环素链霉菌发酵：四环素金霉素金霉素土霉素土霉素去甲金霉素去甲金霉素半含成：半含成：多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）甲烯土霉素甲烯土霉素米诺环素（二甲胺四环素）米诺环素（二甲胺四环素）甘氨酰四环素类甘氨酰四环素类（杀菌剂）：（杀菌剂）：替加环素替加环素Tigecycline（老虎素）（老虎素）（3）氯霉素类）氯霉素类氯霉素氯霉素甲砜霉素甲砜霉素（4）林可霉素类）林可霉素类林可霉素林可霉素克林霉素（氯林可霉素）克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素类）利福霉素类利福霉素利福霉素 利福平利福平利福喷丁利福喷丁 利福布丁利福布丁（6）磷霉素类）磷霉素类磷霉素磷霉素4、慢效抑菌药、慢效抑菌药（1）磺胺甲噁唑（）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD）（2）复方制剂）复方制剂复方磺胺甲噁唑（复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明）、复方新诺明）复方磺胺嘧啶（复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。）。（三）联合用药（三）联合用药1、协同作用：、协同作用：1+1、1+2。2、累加作用：、累加作用：2+3、3+4。3、无关作用。、无关作用。4、拮抗作用。、拮抗作用。二、经验性治疗与针对性治疗二、经验性治疗与针对性治疗（一）经验性治疗（一）经验性治疗 痰痰涂涂片片、革革兰兰氏氏染染色色，确确定定G+、G哪哪种种是是优势菌。优势菌。1、G+球菌感染：球菌感染：青青少少年年、院院外外感感染染、无无慢慢性性基基础础疾疾病病和和反反复复住住院院史史，未未曾曾应应用用大大量量多多种种抗抗生生素素，原原发发性性肺肺炎炎、咽咽炎炎、喉喉炎炎、上上呼呼吸吸道道感感染染、白白细细胞胞总总数数和和分分类类明明显显升升高高者者，G+球球菌菌感感染染的的可能性大。可能性大。2、G-杆菌感染：杆菌感染：老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。正常者。G-杆菌感染的可能性大。杆菌感染的可能性大。G+球菌感染：球菌感染：青霉素类、大环内酯类、青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁、唑烷酮类林可霉素、万古霉素、替考拉宁、唑烷酮类、夫、夫西地酸钠、奎奴普丁达福普汀、达托霉素西地酸钠、奎奴普丁达福普汀、达托霉素G-杆菌感染：杆菌感染：广谱青霉素、广谱青霉素、代头孢、喹诺酮类、氨代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类、基苷类、碳青酶烯类、替加环素替加环素（老虎素）（老虎素）3、扩大抗菌谱、扩大抗菌谱（1）典型的）典型的1+2（2）1+1（3）1+34、威胁生命的严重感染、威胁生命的严重感染选选用用抗抗生生素素必必须须包包括括耐耐药药金金葡葡（MRSA）、产产ESBL、Ampc的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。5、一般经验性治疗、一般经验性治疗（1）社区获得性肺炎（）社区获得性肺炎（CAP）门诊病人门诊病人CAP无心肺疾病无心肺疾病有心肺疾病有心肺疾病或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素新大环内酯类新大环内酯类 内酰胺类内酰胺类+大环内酯类大环内酯类或多西环素或多西环素 或单用呼吸系统氟喹诺酮类或单用呼吸系统氟喹诺酮类住院病人住院病人CAP轻中度轻中度CAP严重严重CAP无心肺疾病无心肺疾病有心肺疾病有心肺疾病无假单胞菌无假单胞菌有假单胞菌感染有假单胞菌感染或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素感染危险感染危险 危险危险VD阿奇霉素阿奇霉素VD内酰胺类内酰胺类VD内酰胺类内酰胺类VD抗假单胞菌的抗假单胞菌的过敏用多西过敏用多西+VD/口服大环内酯口服大环内酯+VD阿奇霉素阿奇霉素内酰胺类内酰胺类+氟喹氟喹环素环素+内酰胺内酰胺类或多西环素类或多西环素或或VD氟喹诺氟喹诺诺酮类或诺酮类或VD抗假抗假类或单用呼吸类或单用呼吸单用呼吸系统单用呼吸系统酮类酮类单胞菌的单胞菌的内酰胺内酰胺系统喹诺酮类系统喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类类类+氨基苷类氨基苷类+阿奇霉素阿奇霉素（2）医院获得性肺炎（）医院获得性肺炎（HAP）轻中度感染：轻中度感染：、代头孢代头孢+氨基苷类，或单用氨基苷类，或单用-内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂如疑厌氧菌，如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑克林霉素或甲硝唑、替硝唑如疑金葡（如疑金葡（MSSA）+新青新青II、利福平、利福平严重感染：严重感染：G-杆杆菌菌：抗抗假假单单胞胞菌菌青青霉霉素素或或内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂，单单用用或或+氨氨基基苷苷类类或氟喹诺酮或氟喹诺酮单用单用碳氢霉烯类碳氢霉烯类单用单用替加环素替加环素 G+球球菌菌、MRSA：万万古古霉霉素素、替替考考拉拉宁宁、利利奈奈唑唑胺胺、夫夫西西地地酸酸钠钠、奎奎奴奴普普丁丁达达福普汀福普汀、达托霉素、达托霉素念珠菌：酮康唑、氟康唑念珠菌：酮康唑、氟康唑曲霉菌：二性霉素曲霉菌：二性霉素B（脂质体）、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净（脂质体）、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净疑卡氏肺孢子菌感染：复方新诺明疑卡氏肺孢子菌感染：复方新诺明疑巨细胞病毒：更昔洛韦疑巨细胞病毒：更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑（二）针对性治疗（二）针对性治疗1、各菌感染、各菌感染（1）金黄色葡萄球菌）金黄色葡萄球菌不产酶株：首选青霉素不产酶株：首选青霉素GMSSA：首选苯唑西林或氯唑西林：首选苯唑西林或氯唑西林MRSA：首选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺：首选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺（2）肠杆菌科）肠杆菌科首选：首选：内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类 替替代代：氟氟喹喹诺诺酮酮类类、氨氨曲曲南南、-内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制药药ESBL：碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、：碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂AmpC：四代头孢（头孢塞利、头孢吡肟）、碳青霉烯类、替加：四代头孢（头孢塞利、头孢吡肟）、碳青霉烯类、替加环素环素（3）铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌首选：抗假单胞首选：抗假单胞-内酰胺类内酰胺类+氨基苷类氨基苷类 耐耐药药铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌：头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦、环环丙丙沙沙星星、亚亚胺培南、胺培南、头孢他啶。头孢他啶。（4）流感嗜血杆菌）流感嗜血杆菌首选：首选：II、III代头孢菌素、新大环内酯类代头孢菌素、新大环内酯类复方新诺明、氟喹诺酮类。复方新诺明、氟喹诺酮类。替代：四环素、替代：四环素、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。（5）醋酸钙不动杆菌）醋酸钙不动杆菌首选：头孢哌酮首选：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦其次：复方新诺明、四环素。其次：复方新诺明、四环素。（6）军团菌：）军团菌：首选：红霉素首选：红霉素+利福平或环丙沙星或左氧氟沙星利福平或环丙沙星或左氧氟沙星替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）+利福平。利福平。（7）厌氧菌）厌氧菌 首选：克林霉素、青霉素首选：克林霉素、青霉素+甲甲/替替/奥硝唑奥硝唑 替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、头孢美唑、替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、头孢美唑、拉拉氧氧头头孢孢、亚亚胺胺培培南南、大大环环内内酯酯类类（厌厌氧氧球菌）球菌）四四环环素素（放放线线菌菌）、万万古古霉霉素素（难难辨辨梭梭状杆菌）。状杆菌）。念珠菌念珠菌隐球菌隐球菌 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌组织胞浆菌组织胞浆菌球孢子菌球孢子菌放线菌放线菌奴卡菌奴卡菌首选首选氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑伊曲伊曲/伏立康唑伏立康唑 二性霉素二性霉素B二性霉素二性霉素B氟康唑氟康唑青霉素青霉素SMZ/TMP 氨苄西林氨苄西林磺胺嘧啶磺胺嘧啶次选次选二性霉素二性霉素B二性霉素二性霉素B二性霉素二性霉素B无无氟康唑氟康唑二性霉素二性霉素B四环素四环素二甲胺四环二甲胺四环素素氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶红霉素红霉素阿米卡星阿米卡星克林霉素克林霉素亚胺培南亚胺培南利福平利福平利奈唑胺利奈唑胺（8）抗真菌药物）抗真菌药物（9）嗜麦芽假单胞菌）嗜麦芽假单胞菌复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮。复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮。（10）支原体：）支原体：大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类。大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类。（11）衣原体）衣原体 大环内酯类、四环素类大环内酯类、四环素类、利福平。、利福平。（12）结核杆菌）结核杆菌初治方案：初治方案：强化期强化期2个月个月/巩固期巩固期4个月个月2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。复治方案：复治方案：强化期强化期3个月个月/巩固期巩固期5个月个月2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/1HRIE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3异烟肼（异烟肼（INH，H）链霉素（链霉素（SM，S）对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（PAS，P）乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMB，E）利福平（利福平（RFP，R）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZA，Z）氨硫脲（氨硫脲（TB1）丙硫乙烟胺（丙硫乙烟胺（1321TH，PTH，TH），），卡那霉素（卡那霉素（KM）卷曲霉素（卷曲霉素（CPM）环丝氨酸（环丝氨酸（CS）卫非特（卫非特（RIFATER）卫非宁（卫非宁（RIFINAH）阿米卡星（阿米卡星（AMK）氧氟沙星（氧氟沙星（OFLX）左氧氟沙星（左氧氟沙星（LVFX）莫西沙星（莫西沙星（MXFX）缩写：缩写：2、专科感染、专科感染（1）幽门螺杆菌：）幽门螺杆菌：常用：阿莫西林常用：阿莫西林+灭滴灵灭滴灵+铋剂铋剂最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）+灭滴灵灭滴灵+铋剂。铋剂。（2）胆道感染）胆道感染首选：首选：I代头孢代头孢+甲甲/替硝唑、喹诺酮替硝唑、喹诺酮+甲甲/替硝唑替硝唑替补：替补：III代头孢（哌酮代头孢（哌酮/曲松曲松/噻肟）噻肟）+甲甲/替硝唑。替硝唑。（3）恙虫病）恙虫病首选：多西环素（强力霉素）首选：多西环素（强力霉素）次选：四环素次选：四环素米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）。米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）。（4）伤寒）伤寒首选：喹诺酮类首选：喹诺酮类次选：氨苄西林次选：氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、复方新诺明、舒巴坦、氯霉素、复方新诺明、阿米卡星、阿米卡星、III/IV代头孢、亚胺培南。代头孢、亚胺培南。（5）痢疾）痢疾首选：氟哌酸首选：氟哌酸0.3，3/日，黄连素日，黄连素0.3，3/日日替补替补:氯霉素、广谱青霉素、氯霉素、广谱青霉素、II/III代头孢。代头孢。（6）流脑（脑膜炎双球菌）流脑（脑膜炎双球菌）首选：青霉素首选：青霉素8001200万万u/d、严重的、严重的2000万万u/d如青霉素过敏，次选：氯霉素、头孢曲松、头孢噻肟。如青霉素过敏，次选：氯霉素、头孢曲松、头孢噻肟。（7）钧端螺旋体）钧端螺旋体青霉素青霉素（8）孕妇）孕妇 首选：青霉素类首选：青霉素类 次次选选：头头孢孢类类（尤尤其其头头孢孢曲曲松）松）（9）巨细胞病毒）巨细胞病毒 首首 选选：更更 昔昔 洛洛 韦韦+静静 脉脉 免免 疫疫 球球 蛋蛋 白白（IVIG）或或巨巨细细胞胞病病毒毒高高免免疫疫球球蛋蛋白。白。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。（10）卡氏孢子虫）卡氏孢子虫首选：复方新诺明首选：复方新诺明替代：棘白类、喷他眯、氨苯砜。替代：棘白类、喷他眯、氨苯砜。三、细菌耐药与对策三、细菌耐药与对策细菌和抗生素演变的历史。细菌和抗生素演变的历史。链球菌链球菌葡萄球菌葡萄球菌GNB（PG）（OX）（3代代头头孢）孢）MRSAVREESBLAmpCTB念珠菌念珠菌（一）（一）G+：第：第3代头孢的过度使用，使代头孢的过度使用，使G+（1）MRSA：（甲氧西林耐药葡萄球菌）（甲氧西林耐药葡萄球菌）首选：万古毒素，替考拉宁首选：万古毒素，替考拉宁 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类（2）VRE（万古霉素耐药肠球菌）（万古霉素耐药肠球菌）首选：替考拉宁、利奈唑胺首选：替考拉宁、利奈唑胺（3）PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）（青霉素耐药肺炎链球菌）PISP（青青霉霉素素中中介介、中中敏敏），青青霉霉素素仍仍可可首首选选，加加大剂量大剂量 或选或选III代头孢代头孢PRSP（青霉素耐药），（青霉素耐药），III代头孢、万古霉素代头孢、万古霉素（二）（二）G-：1、ESBLS（产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌）（产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌）多见于多见于G-杆菌的肠杆菌科，肺炎克雷伯菌最常见。杆菌的肠杆菌科，肺炎克雷伯菌最常见。加加入入-内内酰酰胺胺酶酶类类药药物物耐耐药药，如如青青霉霉素素类类，I、II、III代代头头孢孢菌菌素素，氨氨曲曲南南耐耐药药，敏敏感感的的有有头头霉霉素素，碳碳青青霉霉烯烯类类，内内酰酰胺胺/内内酰酰胺胺酶抑制剂，阿米卡星。酶抑制剂，阿米卡星。在在体体外外试试验验中中，该该酶酶使使III代代头头孢孢菌菌素素，氨氨曲曲南南的的抑抑菌菌环环缩缩小小，但但并不一定在耐药范围。并不一定在耐药范围。加加入入-内内酰酰酶酶抑抑制制剂剂舒舒巴巴坦坦、他他唑唑巴巴坦坦、克克拉拉维维酸酸后后，可可使使抑抑菌环扩大。菌环扩大。由由质质粒粒介介导导的的，通通常常由由-内内酰酰胺胺酶酶基基因因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突变而来。）突变而来。可造成医院感染暴发流行或治疗失败。可造成医院感染暴发流行或治疗失败。2、AmpC（产（产AmpC酶的革兰氏阴性杆菌）酶的革兰氏阴性杆菌）AmpC酶酶是是染染色色体体或或质质粒粒介介导导的的，多多存存在在于于G-杆杆菌菌的的肠肠杆杆菌菌属属中中，尤尤其其是是阴阴沟沟肠肠杆杆菌菌，产产气气肠肠杆杆菌菌，弗弗L劳劳地地枸枸缘缘酸酸杆杆菌菌、粘质沙雷菌中。粘质沙雷菌中。对对头头霉霉素素，I、II、III代代头头孢孢，青青霉霉素素、氨氨曲曲南南、-内内酰酰胺胺/-内酰胺酶抑制剂耐药，对内酰胺酶抑制剂耐药，对IV代头孢、碳青霉烯敏感。代头孢、碳青霉烯敏感。AmpC酶酶与与ESBL的的区区别别：AmpC酶酶与与ESBL都都对对碳碳青青霉霉烯烯类类敏敏感感。但但ESBLS对对头头霉霉素素和和-内内酰酰胺胺/-内内胺胺酶酶抑抑制制剂剂也也敏敏感感，对对IV代代头头孢孢大大多多数数不不敏敏感感，而而AmpC酶酶对对头头霉霉素素和和-内内酰酰胺胺/-内内酰酰胺酶抑制剂不敏感，对胺酶抑制剂不敏感，对IV代头孢敏感。代头孢敏感。G+：糖肽类：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺：糖肽类：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺G-：碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南：碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦IV代头孢：头孢吡肟代头孢：头孢吡肟氨基糖苷类：阿米卡星氨基糖苷类：阿米卡星喹诺酮类：莫西沙星喹诺酮类：莫西沙星甘氨酰四环素类甘氨酰四环素类：替加环素：替加环素（老虎素）（老虎素）目前临床上常用的王牌抗生素：目前临床上常用的王牌抗生素：四、抗感染治疗的几个特殊问题四、抗感染治疗的几个特殊问题（一）判断感染和非感染性疾病（一）判断感染和非感染性疾病1、非感染性疾病、非感染性疾病（1）冠冠心心病病（2）骨骨髓髓瘤瘤（3）哮哮喘喘（4）细细菌菌性性血血管管瘤瘤（5）闭闭 塞塞 性性 细细 支支 气气 管管 炎炎 伴伴 机机 化化 性性 肺肺 炎炎（BOOP）（6）肺肺大大疱疱（7）老老年年便便秘秘（8）促促进进术术后后胃胃肠肠功功能能恢恢复复（9）痤痤疮疮（10）牛牛皮皮癣癣（11）恶恶性性胸胸水水（12）牙牙周周病病（13）无无菌菌性性前前列列腺腺炎炎（14）无无菌菌性性膀膀胱炎胱炎2、感染性疾病、感染性疾病（1）细菌性血管瘤）细菌性血管瘤（2）细菌性痢疾）细菌性痢疾（3）幽门螺杆菌）幽门螺杆菌（4）伤寒）伤寒（5）L型细菌型细菌（6）立克次体）立克次体（7）弓形虫病）弓形虫病（8）分支杆菌）分支杆菌（9）军团菌）军团菌（10）鹦鹉热衣原体）鹦鹉热衣原体（二）抗生素诱导（二）抗生素诱导G-细菌内毒素的释放细菌内毒素的释放 内内毒毒素素位位于于G-杆杆菌菌外外膜膜，是是G-杆杆菌菌的的主主要要致致病病物物质质，通通过过诱诱导导人人体体细细胞胞产产生生肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子-，IL-6引引发发机机体体产产生生强强烈烈的的全全身身性性炎炎症症反反应应和和播播散散性性内内皮皮损损害害，可可诱诱发感染性败血症性休克和多器官功能衰竭。发感染性败血症性休克和多器官功能衰竭。抗抗生生素素中中氨氨基基苷苷类类引引起起释释放放内内毒毒素素最最少少，-内内酰胺类，喹诺酮类释放内毒素较多。酰胺类，喹诺酮类释放内毒素较多。-内内酰酰胺胺类类中中亚亚胺胺培培南南引引起起释释放放最最少少，氨氨曲曲南南，头头孢孢他他啶啶等等III代代头头孢孢都都较较多多，青青霉霉素素最最多多。细细菌菌中中以以脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌释释放放内内毒毒素素最最多多，大大肠肠埃埃希希菌菌，沙沙门门菌菌，铜铜绿绿假假单胞菌都不少。单胞菌都不少。（三）细菌的生物膜（三）细菌的生物膜 G-菌菌有有外外膜膜，由由脂脂多多糖糖构构成成，而而生生物物膜膜由由甘甘油油磷磷脂脂组组成。成。铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌易易形形成成生生物物膜膜，其其中中藻藻酸酸盐盐是是形形成成生生物物膜的重要基础。膜的重要基础。生物膜形成是铜绿假单胞菌治疗困难的原因之一。生物膜形成是铜绿假单胞菌治疗困难的原因之一。体体外外用用14元元环环（罗罗红红霉霉素素、克克拉拉霉霉素素）、15元元环环（阿阿奇奇霉霉素素）大大环环内内酯酯类类药药物物，联联合合应应用用环环丙丙沙沙星星，氧氧氟氟沙沙星星等等喹喹诺诺酮酮类类药药物物，治治疗疗铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌生生物物膜膜有有效效。长长期期（3个个月），小剂量（如克拉霉素月），小剂量（如克拉霉素0.252/日，或阿奇霉素日，或阿奇霉素0.252/日）。日）。（四）抗生素后效应（四）抗生素后效应（PAE）当当微微生生物物与与抗抗生生素素短短时时间间接接触触后后，其其对对细细菌菌的的抑抑制制作作用用仍仍能维持一段时间，称为抗生素后效应（能维持一段时间，称为抗生素后效应（PAE）。）。氨氨基基苷苷类类（2类类）、大大环环内内酯酯类类（3类类）、四四环环素素类类（3类类）、氯氯霉霉素素类类（3类类）、甲甲氧氧苄苄氨氨嘧嘧啶啶（4类类），均均可可产产生生较较长长的的PAE，喹喹诺诺酮酮类类（1类类）其其次次，因因为为喹喹诺诺酮酮类类除除抑抑制制细细胞胞壁壁的的合合成成外，主要抑制外，主要抑制DNA回旋酶。回旋酶。-内内酰酰胺胺类类（1类类）和和糖糖肽肽类类（1类类），对对G+球球菌菌产产生生较较长长的的PAE，而而对对G-杆杆菌菌产产生生很很短短的的PAE（即即G-杆杆菌菌：2、3、4类类PAE长，长，1类类PAE短）。短）。PAE和半衰期长的抗生素每日给药和半衰期长的抗生素每日给药1次。次。（五）给药方式对抗菌活性的影响（五）给药方式对抗菌活性的影响1、抗菌活性谱、抗菌活性谱 （1）时时间间依依赖赖的的杀杀菌菌作作用用：青青霉霉素素、头头孢孢菌菌素素类类，糖糖肽肽类类、克克林林霉霉素素类类，14元元环环大大环环内内酯酯（克克拉拉霉霉素素、红红霉霉素素）给药方案的目的：疗程最大化，给药方案的目的：疗程最大化，TMIC是主要指标。是主要指标。（2）浓浓度度依依赖赖的的杀杀菌菌作作用用：氨氨基基苷苷类类，喹喹诺诺酮酮类类，15元元环环大大环环内内酯酯（阿阿奇奇霉霉素素），给给药药方方案案的的目目的的：浓浓度度最最大大化。化。时时间间与与浓浓度度依依赖赖这这一一概概念念产产生生的的主主要要理理论论依依据据之之一一是是基于抗生素后效应（基于抗生素后效应（PAE）理论。）理论。（六）给药方式对抗菌活性的影响（六）给药方式对抗菌活性的影响2、药物溶解液、药物溶解液 四四环环素素类类，喹喹诺诺酮酮类类，大大环环内内酯酯类类溶溶于于葡葡萄萄糖糖中中，红红霉霉素素溶溶于于5%葡葡萄萄糖糖中中，一一定定1mg/ml，不不然然易易产生静脉炎和胃肠道反应。产生静脉炎和胃肠道反应。二性霉素二性霉素B应溶解在应溶解在5%葡萄糖或脂肪乳中。葡萄糖或脂肪乳中。-内内酰酰胺胺类类，包包括括青青霉霉素素，头头孢孢菌菌素素，碳碳青青酶酶烯烯素，应用生理水溶解，否则不稳定性增大。素，应用生理水溶解，否则不稳定性增大。（七）痰细菌学检测的判断（七）痰细菌学检测的判断 1、当当痰痰涂涂片片中中见见到到大大量量中中性性粒粒细细胞胞中中有有大大量量不不同同细菌时，考虑痰是从口咽部来的。细菌时，考虑痰是从口咽部来的。2、如如有有中中性性粒粒细细胞胞，巨巨噬噬细细胞胞和和细细菌菌时时，考考虑虑是从肺部来的。是从肺部来的。3、痰痰中中有有鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞，考考虑虑来来源源于于唾唾液液；有有柱柱状上皮细胞，尤其有纤毛的肯定是下呼吸道来的。状上皮细胞，尤其有纤毛的肯定是下呼吸道来的。4、低低倍倍镜镜下下上上皮皮细细胞胞25个个为为污污染小痰标本，定量培养菌量染小痰标本，定量培养菌量=107cfu/ml为致病菌。为致病菌。课后讨论右侧大量胸腔积液的胸肺阳性、阴性体征右侧大量胸腔积液的胸肺阳性、阴性体征