老年人用药特点与病例分析.ppt

老年人用药特点与病例分析目前我国老年人已达一目前我国老年人已达一亿以上。以上。60岁以上以上者在一些社区已超者在一些社区已超过人群人群14。对老年人老年人的医的医疗保健是社区医院的重要任保健是社区医院的重要任务 根据几年前的根据几年前的资料，国内料，国内经卫生行政部生行政部门批准使用的西批准使用的西药已达已达4000余种、中余种、中药制制剂5000余种余种与此同与此同时，外国，外国药物也在物也在陆续进入中国市入中国市场。一个病人同。一个病人同时使用几种甚至十多种使用几种甚至十多种药的情况已不少的情况已不少见近几年，商品近几年，商品药泛泛滥，一，一药多名，多名，质量参量参差混乱差混乱 老年人用药易倾向于过多老年人用药易倾向于过多主主观原因：原因：传统观念（无病也需念（无病也需“保健保健”）公公费医医疗影响（不关心价格）影响（不关心价格）洋保健品（深海洋保健品（深海鱼油、卵磷脂油、卵磷脂）客客观原因原因年老体弱年老体弱可能存在几种疾病可能存在几种疾病医医务人人员的的问题（“尊重尊重”、不、不询问、不、不查体）体）是否老年人都愿多用是否老年人都愿多用药？某医院统计某医院统计500例住院老年患者，平均每人用例住院老年患者，平均每人用药8-9种种,1/310种，最多的种，最多的25种种l有关有关统计学学资料：料：药物不良反物不良反应的的发生率与生率与同同时用用药种种类多少有明多少有明显的关系。如的关系。如1981年年报告了告了对近万病例的近万病例的统计（唐（唐镜波）：波）：l同同时用用药种种类 5 不良反不良反应发生率生率3.5%6 10 10.0%11 15 28.0%16 54.0%l年龄与发生率：60岁15.4%严峻现状:据统计,老年人中同时用药10种以上者占43.6，其中59.1为不合理用药。此后年龄增加10岁，不良反应增加3.3%类似报道：类似报道：同同时用用药1 5种，不良反种，不良反应发生率生率18.6%同同时用用药20种，不良反种，不良反应发生率生率81.4%20%的不良反的不良反应与用与用药种种类过多有关多有关（基（基层医生的病例？）医生的病例？）“药药”和和“毒毒”“药”和和“毒毒”是一个事物的两个是一个事物的两个侧面面药是一种是一种“能量能量”任何任何药都不可能完全无毒副作用都不可能完全无毒副作用没有毒的没有毒的东西就不是西就不是药关关键在于正确使用在于正确使用趋利避害利避害药物的相互作用十分复杂药物的相互作用十分复杂药物相互作用指在同一物相互作用指在同一时间、或在有关、或在有关药物的半衰期内使用两种以上物的半衰期内使用两种以上药物，其物，其中一种中一种药会受另一或几种会受另一或几种药的影响的影响这里所里所谓的的药，泛指治，泛指治疗、诊断用断用药，饮食食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品相互作用包括：相互作用包括：药-药作用，作用，药-机体作用机体作用（药在机体内的吸收、分布、代在机体内的吸收、分布、代谢、排、排泄泄过程中程中发生的理化改生的理化改变）及机体）及机体对药的敏感性，从而改的敏感性，从而改变了它的了它的药理或毒理理或毒理效效应随着随着药物种物种类的增多，作用交的增多，作用交错，患者同，患者同时使用几种甚至多种使用几种甚至多种药物的情况十分常物的情况十分常见，值得医得医务人人员以及患者和家属普遍注意以及患者和家属普遍注意医生重医生重视合理用合理用药，是避免不良反，是避免不良反应、提、提高高疗效和提高自己工作水平的重要效和提高自己工作水平的重要环节 一些表面上看来互不相关的一些表面上看来互不相关的药物或食品，物或食品，无无论结果使果使药效降低或增高，如果医生效降低或增高，如果医生对它不了解，都会它不了解，都会导致意外的不良后果致意外的不良后果医务人员的责任医务人员的责任首先是自己掌握有关知首先是自己掌握有关知识然后是然后是认负责地、深入浅出地地、深入浅出地对病人做解病人做解释工作工作用用药是是为了病人健康，了病人健康，减减药/停停药也是也是为了病人健康了病人健康 （肾内科：主要任务之一是（肾内科：主要任务之一是“停药停药”）药代动力学相互作用药代动力学相互作用只希望有印象，认识其复杂关系不可能全记住案例案例1女性，女性，70多多岁，频发室早室早胺碘胺碘酮0.2 tid 2d后后 qd 2w，出，出现病病窦。收入院，停。收入院，停药观察察2月余后血中月余后血中还能能查出出该药含量含量为什么？为什么？(一一)吸收吸收如地高辛、如地高辛、如地高辛、如地高辛、华华法令、左旋甲状腺素遇考来法令、左旋甲状腺素遇考来法令、左旋甲状腺素遇考来法令、左旋甲状腺素遇考来烯烯胺，胺，胺，胺，则则形成形成形成形成络络合体，减少吸收。地高辛遇普合体，减少吸收。地高辛遇普合体，减少吸收。地高辛遇普合体，减少吸收。地高辛遇普鲁鲁本辛，本辛，本辛，本辛，则则因因因因肠肠蠕蠕蠕蠕动动减弱而吸收增多；遇减弱而吸收增多；遇减弱而吸收增多；遇减弱而吸收增多；遇灭灭吐灵（胃复安）吐灵（胃复安）吐灵（胃复安）吐灵（胃复安），肠肠蠕蠕蠕蠕动动加快而吸收减少。加快而吸收减少。加快而吸收减少。加快而吸收减少。1 1胃胃胃胃肠肠pHpH改改改改变变西米替丁、西米替丁、西米替丁、西米替丁、H H2 2受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂使使使使 pHpH上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四环环素生素生素生素生物利用度降低物利用度降低物利用度降低物利用度降低30%-40%30%-40%。2 2制酸制酸制酸制酸剂剂、活性碳及吸附、活性碳及吸附、活性碳及吸附、活性碳及吸附剂剂铁铁、磷酸、磷酸、磷酸、磷酸钙钙影响影响影响影响四四四四环环素吸收。素吸收。素吸收。素吸收。氢氢氧化氧化氧化氧化铝铝减少地高辛、乙胺丁醇及减少地高辛、乙胺丁醇及减少地高辛、乙胺丁醇及减少地高辛、乙胺丁醇及氯氯丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、华华法令、阿斯法令、阿斯法令、阿斯法令、阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中药药含鞣酸，含鞣酸，含鞣酸，含鞣酸，影响四影响四影响四影响四环环素、奎宁、地高辛吸收素、奎宁、地高辛吸收素、奎宁、地高辛吸收素、奎宁、地高辛吸收3胃胃肠蠕蠕动改改变大多数大多数药物在小物在小肠上段上段吸收。阿托品、吸收。阿托品、吗啡、普啡、普鲁本辛减少本辛减少肠蠕蠕动，延延缓药物吸收，但物吸收，但总量可能增加；胃复安使量可能增加；胃复安使蠕蠕动加快吸收减少加快吸收减少4，黏膜，黏膜损伤细胞毒胞毒类抗抗肿瘤瘤药损伤黏膜，黏膜，可减少苯妥因可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸收。广、地高辛、异搏定吸收。广谱抗生素破坏抗生素破坏肠道正常菌群，可致口服避孕道正常菌群，可致口服避孕药失效，却致地高辛分解代失效，却致地高辛分解代谢缓慢而血慢而血药浓度上升度上升5食物食物可延可延缓药物吸收物吸收过程（程（总量大多量大多不不变）。）。阻滞阻滞剂、呋喃旦丁、安体舒通、喃旦丁、安体舒通、苯妥因苯妥因钠饭后吸收好，可能因后吸收好，可能因饭后后肠道道 pH变化使溶出度改善。化使溶出度改善。饭后口服抗生素后口服抗生素药效效大减大减(至少至少间隔隔1h)。腹泻使。腹泻使缓释剂吸收减少，吸收减少，避孕避孕药失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁吸收减少，而吸收减少，而头孢霉素、左旋多巴的吸收霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些增多。牛奶、奶制品也可阻止一些药吸收吸收（二）蛋白结合率（二）蛋白结合率药物与蛋白物与蛋白结合合时无无药理活性，理活性，为储存状存状态，饱和后可被他和后可被他药置置换。有些。有些结合率高合率高的的药，如治，如治疗甲亢的硫甲亢的硫脲、口服降糖、口服降糖药甲甲磺丁磺丁脲（结合率合率98%）、抗凝）、抗凝剂华法令法令（结合率合率99%），如因他），如因他药置置换而而结合率合率降低，降低，则血血浓度可度可骤升升（老年人的血（老年人的血浆蛋白减少）蛋白减少）（三）代谢影响（三）代谢影响多数多数药物在肝内水解（物在肝内水解（变脂溶脂溶为水溶、分解水溶、分解解毒），以利自解毒），以利自肾排泄排泄肝内代肝内代谢主要通主要通过酶的作用的作用1、“酶诱导”-耐耐药有的有的药物刺激肝物刺激肝脏产生代生代谢酶（最大作用在（最大作用在2-3周内），周内），酶活性升高使活性升高使药浓度及度及药效下效下降，降，临床表床表现为“耐耐药”“酶诱导”举例例某青年某青年妇女多年来一直采用口服女多年来一直采用口服药的方法避孕，从的方法避孕，从未未发生意外。一年前，她因炒股，晚生意外。一年前，她因炒股，晚间常常兴奋得得难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自自己己怀孕了。医生告孕了。医生告诉她，安定是肝微粒体她，安定是肝微粒体酶的的诱导剂，长时间服用，肝服用，肝脏对避孕避孕药的代的代谢加快，避孕加快，避孕药的避孕效果大大降低，的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕持服用避孕药，但仍，但仍可能可能怀孕。孕。常常见的的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等DDTDDT、666666、烟、酒、烟、酒、烟、酒、烟、酒、环环境境境境污污染也有染也有染也有染也有酶诱导作用作用作用作用（由此？）2.“酶抑制抑制”有的有的有的有的药药物会减弱肝物会减弱肝物会减弱肝物会减弱肝酶酶活性，与其他活性，与其他活性，与其他活性，与其他药药物合用物合用物合用物合用时时，会相会相会相会相对对增增增增强强合用合用合用合用药药物的作用，延物的作用，延物的作用，延物的作用，延长长其作用其作用其作用其作用时间时间 如西米替丁抑制如西米替丁抑制如西米替丁抑制如西米替丁抑制5FU5FU（5-5-氟氟氟氟脲嘧啶脲嘧啶）代）代）代）代谢谢，使其作，使其作，使其作，使其作用加用加用加用加强强；异烟；异烟；异烟；异烟肼肼、西米替丁、西米替丁、西米替丁、西米替丁、氯氯霉素、磺胺抑制霉素、磺胺抑制霉素、磺胺抑制霉素、磺胺抑制苯妥因代苯妥因代苯妥因代苯妥因代谢谢；异烟；异烟；异烟；异烟肼肼、红红霉素、异搏定抑制卡霉素、异搏定抑制卡霉素、异搏定抑制卡霉素、异搏定抑制卡马马西平代西平代西平代西平代谢谢，结结果均可使果均可使果均可使果均可使药浓药浓度升高，致中毒度升高，致中毒度升高，致中毒度升高，致中毒酶酶抑制速度比抑制速度比抑制速度比抑制速度比酶诱导酶诱导快，快，快，快，约约只需只需只需只需5 5个半衰期个半衰期个半衰期个半衰期常常常常见酶见酶抑制抑制抑制抑制剂剂有有有有氯氯霉素、异烟霉素、异烟霉素、异烟霉素、异烟肼肼、西米替丁、西米替丁、西米替丁、西米替丁、甲甲甲甲苯磺丁苯磺丁苯磺丁苯磺丁脲脲、对对氨水氨水氨水氨水杨杨酸、磺胺苯吡酸、磺胺苯吡酸、磺胺苯吡酸、磺胺苯吡唑唑、华华法林等法林等法林等法林等3.3.首首首首过过效效效效应应（First Pass EffectFirst Pass Effect）又称第一关卡效）又称第一关卡效）又称第一关卡效）又称第一关卡效应应。口服。口服。口服。口服药药物在胃物在胃物在胃物在胃肠肠道吸收后，道吸收后，道吸收后，道吸收后，经门经门静脉到肝静脉到肝静脉到肝静脉到肝脏脏，在通在通在通在通过过粘膜及肝粘膜及肝粘膜及肝粘膜及肝脏时脏时极易代极易代极易代极易代谢灭谢灭活，在第一次通活，在第一次通活，在第一次通活，在第一次通过过肝肝肝肝脏时脏时大部分被破坏，大部分被破坏，大部分被破坏，大部分被破坏，进进入血液循入血液循入血液循入血液循环环的有效的有效的有效的有效药药量减少，量减少，量减少，量减少，药药效降低效降低效降低效降低如如如如 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂、钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂、氯氯丙丙丙丙嗪嗪，通，通，通，通过过肝后肝后肝后肝后仅仅30%30%进进入血循入血循入血循入血循环环。而由于西米替丁可减少肝血流量，。而由于西米替丁可减少肝血流量，。而由于西米替丁可减少肝血流量，。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减少故可减少故可减少故可减少 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂和利多卡因的首和利多卡因的首和利多卡因的首和利多卡因的首过过效效效效应应，使其作，使其作，使其作，使其作用增用增用增用增强强。反之，增加肝血流量的。反之，增加肝血流量的。反之，增加肝血流量的。反之，增加肝血流量的药则药则使其他使其他使其他使其他药药的的的的肝肝肝肝脏脏代代代代谢谢增加，增加，增加，增加，药药效下降效下降效下降效下降非口服非口服非口服非口服药药物（舌下物（舌下物（舌下物（舌下/皮肤皮肤皮肤皮肤/肛肛肛肛门门/静脉）静脉）静脉）静脉）剂剂量量量量较较小。小。小。小。为为什么？什么？什么？什么？（四）排泄过程的药物相互作用（四）排泄过程的药物相互作用大多数大多数药物自尿及胆汁排出。干物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量血流量可影响可影响药物自物自肾排除。排除。1尿尿pH改改变许多弱酸性多弱酸性药在高在高pH时为离离子化和不溶于脂肪。故不能子化和不溶于脂肪。故不能经肾小管重吸收小管重吸收而留在尿内（随尿流排出）。反之，弱有机而留在尿内（随尿流排出）。反之，弱有机硷在低在低pH尿中尿中为离子化，故均排泄快离子化，故均排泄快2肾小管主小管主动分泌分泌可互相可互相竞争。如丙磺舒争。如丙磺舒与青霉素共用，与青霉素共用，则前者排出减少，前者排出减少，药效增效增高。双香豆素与醋磺乙高。双香豆素与醋磺乙脲共用共用则后者后者浓度度上升（引起低血糖）。保太松与上升（引起低血糖）。保太松与氯磺丙磺丙脲共用，也引起同共用，也引起同样后果后果3肾血流量改血流量改变4胆汁排泄改胆汁排泄改变 药效学相互作用药效学相互作用：降降压药和利尿和利尿剂（加（加强降降压）磺胺和增效磺胺和增效剂（加（加强抗菌）抗菌）异烟异烟肼使苯妥因使苯妥因钠作用增高作用增高制酸制酸剂加奶制品加奶制品导致四致四环素作用降低素作用降低华法令加利血平致前者的抗凝作用下降法令加利血平致前者的抗凝作用下降华法令加保太松法令加保太松则前者的抗凝作用增高前者的抗凝作用增高怎样正确理解怎样正确理解说明书说明书有两种不同有两种不同类型型声称毒副作用多的，不一定不好声称毒副作用多的，不一定不好声称声称“无毒副作用无毒副作用”的，不一定好的，不一定好要重要重视毒副反毒副反应的的发生率生率要重要重视剂量、用法和相互作用量、用法和相互作用老年退行性改变老年退行性改变老年期人体的解剖学和生理学改老年期人体的解剖学和生理学改老年期人体的解剖学和生理学改老年期人体的解剖学和生理学改变变，即正常人的，即正常人的，即正常人的，即正常人的增增增增龄龄性改性改性改性改变变解剖学的改解剖学的改解剖学的改解剖学的改变变，主要是随着年，主要是随着年，主要是随着年，主要是随着年龄龄增增增增长长而出而出而出而出现现肌肌肌肌总总量减少，脂肪含量（包括脂肪量减少，脂肪含量（包括脂肪量减少，脂肪含量（包括脂肪量减少，脂肪含量（包括脂肪组织组织和器官内部和器官内部和器官内部和器官内部实实质细质细胞和胞和胞和胞和间质细间质细胞的脂肪退行性改胞的脂肪退行性改胞的脂肪退行性改胞的脂肪退行性改变变）增加）增加）增加）增加由于由于由于由于这这些改些改些改些改变变，致使老年人的，致使老年人的，致使老年人的，致使老年人的许许多生理功能都呈多生理功能都呈多生理功能都呈多生理功能都呈下降下降下降下降趋势趋势。假如排除各种疾病的干。假如排除各种疾病的干。假如排除各种疾病的干。假如排除各种疾病的干扰扰因素，可看因素，可看因素，可看因素，可看出，出，出，出，这这种下降基本上呈种下降基本上呈种下降基本上呈种下降基本上呈线线性。若以性。若以性。若以性。若以3030岁为岁为身体最身体最身体最身体最佳功能状佳功能状佳功能状佳功能状态态的基点（的基点（的基点（的基点（100%100%），以），以），以），以6060岁为岁为老年，老年，老年，老年，以以以以100100岁为岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：高寿，可大体上得出以下参考数据：高寿，可大体上得出以下参考数据：高寿，可大体上得出以下参考数据：60岁岁 100岁岁 基础代谢基础代谢 -8%-20%体液总量体液总量 -10%-25%心输出量（休息时）心输出量（休息时）-20%-45%肾血流量肾血流量 -30%-65%肺功能肺功能 -30%-70%肝血流量肝血流量 -30%-60%以30岁为100%，随年龄增加，功能降低老年人的药代动力学特征：老年人的药代动力学特征：1，吸收，吸收由于消化系由于消化系统各器官的萎各器官的萎缩和血流量减少，和血流量减少，可能可能导致吸收致吸收缓慢和减少。但由于胃慢和减少。但由于胃肠蠕蠕动减弱，减弱，药物在胃物在胃肠道的停留道的停留时间延延长，也可，也可能使能使药物吸收的物吸收的总量增加。其量增加。其总体体结果不一果不一，依据上述改依据上述改变中以何者中以何者为主而定主而定2.分布分布一般一般说，30岁时体重中非脂肪成分最高，体重中非脂肪成分最高，其后随年其后随年龄增高而降低；而脂肪成分增高而降低；而脂肪成分则逐逐年增加，女性比男性更明年增加，女性比男性更明显。老年人肌肉。老年人肌肉量减少，脂肪量增加，使不同量减少，脂肪量增加，使不同药物的体内物的体内分布情况改分布情况改变，大多数是，大多数是分布容分布容积减小减小，故血故血药浓度增高。此外，与蛋白度增高。此外，与蛋白质的的结合合率也与年率也与年轻人不同人不同3.代代谢肝肝脏是是许多多药物通物通过代代谢，降解失活和消除，降解失活和消除毒性的器官。毒性的器官。25岁以后，以后，肝血流量每年减少肝血流量每年减少0.5%-1.5%，65岁时仅年年轻人的人的40%-50%，90岁则仅30%。老年人的肝血流量减少，加。老年人的肝血流量减少，加上肝上肝实质细胞减少、胞减少、酶活性降低，使活性降低，使药物不物不易被分解失活，血易被分解失活，血药浓度下降度下降缓慢，慢，药效增效增高，容易因高，容易因过量而中毒量而中毒4.排泄排泄药物的清除（排泄），除少数通物的清除（排泄），除少数通过胆道入胆道入肠随随粪便排出外，主要通便排出外，主要通过肾脏排出体外。随排出体外。随着年着年龄增高，老年人的增高，老年人的肾单位逐位逐渐减少减少，肾脏重量也减重量也减轻10%-20%，40岁以后以后肾血流量血流量每年减少每年减少1.5%-1.9%，65岁老年人的老年人的肾血流血流量量仅及年及年轻人的人的40%-50%。肾小球小球滤过率也率也下降下降50%。这些改些改变，导致致肾功能减退，使功能减退，使药物清除减慢物清除减慢案例案例1-结论？结论？女性，女性，70多多岁，频发室早室早胺碘胺碘酮0.2 tid 2d后后 qd 2w，出，出现病病窦。收入院，停。收入院，停药观察察2月余后血中月余后血中还能能查出出该药含量含量为什么？为什么？1，胺碘胺碘酮半衰期半衰期长2，老年人肝血流量，老年人肝血流量老年人和年轻人药代动力学的差异老年人和年轻人药代动力学的差异（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）药药名名名名半衰期（小半衰期（小半衰期（小半衰期（小时时）肾肾清除率（清除率（清除率（清除率（ml/min/kgml/min/kg）美托洛美托洛美托洛美托洛尔尔3.5 3.5（5.05.0）地高辛地高辛地高辛地高辛51 51 （7373）1.111.11（0.830.83）头孢唑头孢唑啉啉啉啉1.571.57（3.133.13）1.111.11（0.570.57）头孢头孢拉定拉定拉定拉定0.530.53（1.21.2）5.045.04（2.032.03）四四四四环环素素素素3.5 3.5（4.54.5）青霉素（青霉素（青霉素（青霉素（iviv）0.550.55（1.01.0）氨氨氨氨苄苄青霉素青霉素青霉素青霉素1.5 1.5（2.672.67）链链霉素霉素霉素霉素5.2 5.2（8.48.4）地西泮地西泮地西泮地西泮32 32 （7474）苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥71 71 （107107）通常，通常，对药品做一期品做一期临床床试验时，是以青，是以青中年健康人中年健康人为试验对象象二期二期临床床验证虽然可用于不同性然可用于不同性别年年龄患患者，但其者，但其设定定剂量多仍以青中年人量多仍以青中年人为准准这种所种所谓“常用常用剂量量”是否适宜用于老年是否适宜用于老年人，是一个人，是一个值得特得特别注意的注意的问题。否。否则很很难避免避免过量中毒量中毒阿斯匹林用于抗血小板，阿斯匹林用于抗血小板，虽已是已是结论性的性的意意见，但由于冠心病患者中男性大大超，但由于冠心病患者中男性大大超过女性，女性，许多多临床研究都主要是从男性患者床研究都主要是从男性患者中中总结出来的，它出来的，它是否同是否同样适用于女性，适用于女性，效果及效果及剂量完全相同量完全相同，尚，尚值得得进一步一步观察察同同样，在人群年，在人群年龄组成上，以往老成上，以往老龄人口人口比率小，大多数早已上市、广泛用于比率小，大多数早已上市、广泛用于临床床的老的老药，人，人们的的经验也主要从青中年人身也主要从青中年人身上上积累而得。其后也逐累而得。其后也逐渐发现，这些些经验并不完全适用于老年人并不完全适用于老年人关于洋地黄使用剂量问题关于洋地黄使用剂量问题比如，早期的教科比如，早期的教科比如，早期的教科比如，早期的教科书对书对近期未用近期未用近期未用近期未用过过洋地黄制洋地黄制洋地黄制洋地黄制剂剂的的的的急性心衰患者，原建急性心衰患者，原建急性心衰患者，原建急性心衰患者，原建议议地高辛初始地高辛初始地高辛初始地高辛初始剂剂量量量量为为，0.250.25毫克每天毫克每天毫克每天毫克每天3-43-4次，一般估次，一般估次，一般估次，一般估计计3-43-4天达天达天达天达“负负荷量荷量荷量荷量”或或或或“化量化量化量化量”，继继以每天以每天以每天以每天0.25-0.50.25-0.5毫克毫克毫克毫克维维持持持持但但但但这这种用法种用法种用法种用法对对老年人是不可行、甚至是危老年人是不可行、甚至是危老年人是不可行、甚至是危老年人是不可行、甚至是危险险的的的的老年人口服老年人口服老年人口服老年人口服该药该药后，吸收后，吸收后，吸收后，吸收虽较缓虽较缓慢，但生物利用慢，但生物利用慢，但生物利用慢，但生物利用度（反映吸收的度（反映吸收的度（反映吸收的度（反映吸收的总总量）并不比年量）并不比年量）并不比年量）并不比年轻轻人低。相反，人低。相反，人低。相反，人低。相反，由于肌肉由于肌肉由于肌肉由于肌肉组织总组织总量减少，而心肌量减少，而心肌量减少，而心肌量减少，而心肌倾倾向于肥厚，致向于肥厚，致向于肥厚，致向于肥厚，致使心肌的使心肌的使心肌的使心肌的药药物分布相物分布相物分布相物分布相对对增高。在正常情况下，增高。在正常情况下，增高。在正常情况下，增高。在正常情况下，该该药药是在肝是在肝是在肝是在肝脏脏代代代代谢谢失活，通失活，通失活，通失活，通过肾脏过肾脏排泄清除。老年排泄清除。老年排泄清除。老年排泄清除。老年人的肝人的肝人的肝人的肝肾肾血流量减少，功能减退，使其降解及清血流量减少，功能减退，使其降解及清血流量减少，功能减退，使其降解及清血流量减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，除均减慢，除均减慢，除均减慢，结结果是血果是血果是血果是血药浓药浓度增高，引起中毒度增高，引起中毒度增高，引起中毒度增高，引起中毒 老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比年就比年轻人人约低低35%，相，相对缺血。加上心缺血。加上心肌老化及起搏肌老化及起搏传导组织的退行性改的退行性改变，原，原本就有起搏本就有起搏传导缓慢的慢的趋势，洋地黄的正，洋地黄的正常常药效作用即可使其效作用即可使其进一步加重。因而，一步加重。因而，老年人的洋地黄治老年人的洋地黄治疗窗更小。如果同窗更小。如果同时使使用利尿用利尿剂，引起，引起电解解质失常，失常，则洋地黄毒洋地黄毒性反性反应的出的出现率必将率必将进一步增高一步增高 鉴鉴于以上情况，于以上情况，于以上情况，于以上情况，对对老年人使用洋地黄老年人使用洋地黄老年人使用洋地黄老年人使用洋地黄应应特特特特别谨别谨慎。慎。慎。慎。例如在例如在例如在例如在门诊门诊治治治治疗疗一般心衰患者，可考一般心衰患者，可考一般心衰患者，可考一般心衰患者，可考虑虑地高辛地高辛地高辛地高辛0.250.25毫克每天毫克每天毫克每天毫克每天2 2次次次次 3 3天；或每天天；或每天天；或每天天；或每天3 3次次次次 2 2天，其后每天，其后每天，其后每天，其后每天天天天1 1次次次次0.250.25毫克。一周后复毫克。一周后复毫克。一周后复毫克。一周后复诊诊，再根据病情，再根据病情，再根据病情，再根据病情调调整整整整剂剂量。多数量。多数量。多数量。多数维维持量持量持量持量为为每天每天每天每天0.1250.125毫克而并非毫克而并非毫克而并非毫克而并非0.250.25毫克。毫克。毫克。毫克。即，其即，其即，其即，其剂剂量量量量约仅约仅年年年年轻轻人的人的人的人的1/2-2/31/2-2/3对对高高高高龄龄老年人，有老年人，有老年人，有老年人，有时剂时剂量尚量尚量尚量尚须须考考考考虑虑更小。在急更小。在急更小。在急更小。在急诊诊观观察室、病房或重症察室、病房或重症察室、病房或重症察室、病房或重症监护监护室，室，室，室，对对急重患者，常急重患者，常急重患者，常急重患者，常须须缩缩短短短短给药频给药频度，以期尽快起效。此度，以期尽快起效。此度，以期尽快起效。此度，以期尽快起效。此时时，医生，医生，医生，医生应应充充充充分了解以上特点，加分了解以上特点，加分了解以上特点，加分了解以上特点，加强观强观察，察，察，察，严严格控制格控制格控制格控制给药总给药总量量量量上述原上述原上述原上述原则则也大体适用于其他心血管也大体适用于其他心血管也大体适用于其他心血管也大体适用于其他心血管药药，如奎尼丁、，如奎尼丁、，如奎尼丁、，如奎尼丁、胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮、硫氮卓、硫氮卓、硫氮卓、硫氮卓酮酮等。甚至也适用于一般用等。甚至也适用于一般用等。甚至也适用于一般用等。甚至也适用于一般用药药地高辛的治地高辛的治疗作用会因十几种作用会因十几种药物和物和药物物以外各种因素与它以外各种因素与它发生相互作用，而在生相互作用，而在药代代动力学和力学和药效学上受到各种不同影响效学上受到各种不同影响几乎可以几乎可以说，以任何，以任何药为中心都可中心都可发现它它和和许多其他多其他药之之间也存在着相互作用。由也存在着相互作用。由此交此交织出的出的错综复复杂关系，确是一般关系，确是一般临床床医生医生难以完全搞清楚的以完全搞清楚的案例案例2 2男性男性77岁，持，持续性房性房颤，用地高辛，用地高辛0.125毫毫克克/日日维持良好持良好因呼吸道感染用因呼吸道感染用红霉素霉素3天出天出现严重心律失重心律失常。常。检查发现洋地黄血洋地黄血药浓度明度明显升高升高为什么？为什么？案例案例3 3男性男性84岁，持，持续性房性房颤，用地高辛，用地高辛0.125毫毫克克/日日维持良好。持良好。门诊医生医生检查认为心室率心室率偏快（偏快（114/分）。分）。给予阿替洛予阿替洛尔（氨（氨酰心安）心安）6.25mg一次，其后心室率一次，其后心室率70-80/分。嘱阿分。嘱阿替洛替洛尔3.125mg bid。3天后，病人因天后，病人因头晕胸胸闷来来诊，心，心电图示：示：窦房阻滞房阻滞3-5秒秒收入病房收入病房医生有没有错？医生有没有错？案例案例4 4女性女性75岁 胆囊炎胆囊炎 发热39 C 连续用用头孢吡吡圬（圬（4代代头孢）iv 5日后，体温正常，但出日后，体温正常，但出现腹泻，腹泻，10多次多次/日，蛋花日，蛋花样便。便。经治医生治医生仍不停仍不停药对吗？该药特性：极广特性：极广谱（G）肾排泄排泄问题：1，是否必，是否必须用？用？2，不良反，不良反应性性质？一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的得不同的得不同的得不同的药药物，每个医生的物，每个医生的物，每个医生的物，每个医生的处处理可能都正确，开理可能都正确，开理可能都正确，开理可能都正确，开的的的的药药物种物种物种物种类类也不很多，但他也不很多，但他也不很多，但他也不很多，但他们们可能都没有可能都没有可能都没有可能都没有顾顾及及及及该该病人病人病人病人还还有其他疾病，有其他疾病，有其他疾病，有其他疾病，还还在服用其他什么在服用其他什么在服用其他什么在服用其他什么药药例如：例如：例如：例如：因心血管病服用因心血管病服用因心血管病服用因心血管病服用 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂的人，可因的人，可因的人，可因的人，可因临时临时的的的的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药经兴奋药，致使血致使血致使血致使血压压升高；或因胃升高；或因胃升高；或因胃升高；或因胃肠肠病而用了病而用了病而用了病而用了H H2 2受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂，结结果均使心率增快。一位果均使心率增快。一位果均使心率增快。一位果均使心率增快。一位经经用降用降用降用降压药压药血血血血压稳压稳定在定在定在定在最佳状最佳状最佳状最佳状态态的高血的高血的高血的高血压压患者，可能因前列腺增生服用患者，可能因前列腺增生服用患者，可能因前列腺增生服用患者，可能因前列腺增生服用多沙多沙多沙多沙唑嗪唑嗪等等等等 2 2受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂而血而血而血而血压压降得降得降得降得过过低，引起低，引起低，引起低，引起晕晕倒倒倒倒。老年人自我感老年人自我感觉较迟钝，主，主诉较少，易被少，易被医生忽医生忽视而而药物不良反物不良反应又常与病情本身的又常与病情本身的恶化很化很难鉴别事事实上，老年人也常是上，老年人也常是药物相互作用所致物相互作用所致不良反不良反应最易受害的人群。最易受害的人群。这点，也是社点，也是社区医生区医生应时刻牢刻牢记在心的在心的社区医生可起的作用？社区医生可起的作用？（案例讨论）（案例讨论）老年人用药应注意以下几点：老年人用药应注意以下几点：1.正确正确诊断断因可能多种病，且因可能多种病，且临床表床表现常不典型；有的疾病无表常不典型；有的疾病无表现，但器官功能，但器官功能已减退已减退2，避免使用不必要的，避免使用不必要的药用用药种种类能少能少时就不要增多，以减少就不要增多，以减少药物相互作造成的复物相互作造成的复杂关系；多病并存者，关系；多病并存者，应研究它研究它们之之间的的关系，用能兼关系，用能兼顾各种疾病的各种疾病的药3.避免重复使用作用相同或避免重复使用作用相同或类似的似的药同同同同类药类药有有有有不同的不同的不同的不同的习习用名用名用名用名：如地：如地：如地：如地尔尔硫卓、硫氮卓硫卓、硫氮卓硫卓、硫氮卓硫卓、硫氮卓酮酮、恬恬恬恬尔尔心与合心爽心与合心爽心与合心爽心与合心爽为为同一同一同一同一药药 相似的相似的相似的相似的药药：例如：例如：例如：例如转转化化化化剂剂中的不同制中的不同制中的不同制中的不同制剂剂，如卡托普，如卡托普，如卡托普，如卡托普里（开搏通）、依拉普里（悦宁定、怡那林）里（开搏通）、依拉普里（悦宁定、怡那林）里（开搏通）、依拉普里（悦宁定、怡那林）里（开搏通）、依拉普里（悦宁定、怡那林）贝贝拉拉拉拉普里（洛丁新）、培多普里（雅施达）、西拉普里普里（洛丁新）、培多普里（雅施达）、西拉普里普里（洛丁新）、培多普里（雅施达）、西拉普里普里（洛丁新）、培多普里（雅施达）、西拉普里（一平（一平（一平（一平苏苏）、福辛普里（蒙）、福辛普里（蒙）、福辛普里（蒙）、福辛普里（蒙诺诺）商品名商品名商品名商品名：如氨：如氨：如氨：如氨氯氯地平（地平（地平（地平（络络活喜、活喜、活喜、活喜、压压氏达、氏达、氏达、氏达、兰兰迪）、迪）、迪）、迪）、非洛地平（波依定、康保得非洛地平（波依定、康保得非洛地平（波依定、康保得非洛地平（波依定、康保得维维）、拉西地平（司）、拉西地平（司）、拉西地平（司）、拉西地平（司乐乐平、平、平、平、乐乐息平）息平）息平）息平）剂剂量、量、量、量、剂剂型、型、型、型、药药名不同名不同名不同名不同：如：如：如：如阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林有有有有40mg40mg、50mg50mg阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林肠肠溶片溶片溶片溶片50mg50mg益益益益络络平、平、平、平、100mg100mg拜阿拜阿拜阿拜阿司匹林司匹林司匹林司匹林肠肠溶片、巴米溶片、巴米溶片、巴米溶片、巴米尔尔、伯基、伯基、伯基、伯基 病人先后看病人先后看病人先后看病人先后看过过几个医院或不同医生，几个医院或不同医生，几个医院或不同医生，几个医院或不同医生，现现在的在的在的在的经经治治治治医生不知病人已医生不知病人已医生不知病人已医生不知病人已经经在服什么在服什么在服什么在服什么药药4.4.从小从小从小从小剂剂量开始量开始量开始量开始根据年根据年根据年根据年龄龄、体重、肝、体重、肝、体重、肝、体重、肝肾肾功能及病功能及病功能及病功能及病情，考情，考情，考情，考虑虑个体化个体化个体化个体化剂剂量量量量5.5.勤随勤随勤随勤随访访、复、复、复、复诊诊，及及及及时评时评价价价价疗疗效，修效，修效，修效，修订订方案方案方案方案6.6.熟悉所熟悉所熟悉所熟悉所给药给药物的物的物的物的实际实际来源来源来源来源、厂家和效价（不同厂、厂家和效价（不同厂、厂家和效价（不同厂、厂家和效价（不同厂家家家家产产品效价可能不同，品效价可能不同，品效价可能不同，品效价可能不同，对对于一些于一些于一些于一些药药性性性性较强较强、量效、量效、量效、量效关系关系关系关系严严密或密或密或密或对对患者当前治患者当前治患者当前治患者当前治疗疗有重大关系的有重大关系的有重大关系的有重大关系的药药，更，更，更，更须须格外注意）格外注意）格外注意）格外注意）如阿奇霉素如阿奇霉素如阿奇霉素如阿奇霉素（阿奇（阿奇（阿奇（阿奇/泰利特泰利特泰利特泰利特/希舒美希舒美希舒美希舒美/舒美特舒美特舒美特舒美特/维宏）维宏）维宏）维宏）：价格：价格：价格：价格/药效不同药效不同药效不同药效不同7.7.简简化用法化用法化用法化用法剂剂量方案量方案量方案量方案。药药房房房房发药应发药应写清楚。医生在写清楚。医生在写清楚。医生在写清楚。医生在可能情况下可能情况下可能情况下可能情况下还还得得得得对对病人或家属做病人或家属做病人或家属做病人或家属做详细详细解解解解释释，以免，以免，以免，以免使用使用使用使用时发时发生生生生错误错误 8.8.注重非注重非注重非注重非药药物物物物疗疗法法法法要善于分析各种疾病的相互关系要善于分析各种疾病的相互关系高血高血高血高血压压冠心病冠心病冠心病冠心病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病高血高血高血高血压压冠心病冠心病冠心病冠心病高血高血高血高血压压肾肾功能功能功能功能损损害害害害糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾肾功能功能功能功能损损害害害害（不是（不是“分兵把口分兵把口”）什么是什么是“好好药”？-新新药？贵药？进口口药？“好好药”没有毒副作用？没有毒副作用？离开具体病情没法回答离开具体病情没法回答最适合病情的就是最好的最适合病情的就是最好的药注意注意药物与食物的相互作用物与食物的相互作用例如：维生素例如：维生素Vit C,成年人每日只需成年人每日只需50-75mgVit B1,成年人每日只需成年人每日只需1-2mg一般一般饮食中已足食中已足够，过多反而失多反而失调适适适适应证应证：1 1，消化吸收不