医疗机构基本信息登记表.doc

医疗机构基本信息登记表

医疗机构名称：　　　　　　　　　 　　　　　 　　
法人代表：　 主要负责人： 主管单位 医疗机构类别： 所有制形式： 经营性质：
详细地址：
单位联系电话：　 负责人联系电话　
执业许可登记号（医疗机构代码）：
登记诊疗科目：　
医疗机构执业许可证有效期: 年 月 日至 年 月 日
母婴保健执业许可证有效期: 年 月 日至 年 月 日
实验室备案有效期: 年 月 日至 年 月 日
职工总人数： 人； 执业医师数： 人； 医技人员数： 人
护士数： 人； 其他： 人 。
床位数： 牙科诊椅数：　　　　　　　
个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名 编码：
执业类别 执业范围 。
医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录 有□、无□；
是否有超范围执业: 有□ 超范围科目 ，无□；

填写人（签名）： 填写日期：

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