医疗机构基本信息登记表.doc

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称： 法人代表： 主要负责人： 主管单位 医疗机构类别： 所有制形式： 经营性质： 详细地址： 单位联系电话： 负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 登记诊疗科目： 医疗机构执业许可证有效期: 年 月 日至 年 月 日母婴保健执业许可证有效期: 年 月 日至 年 月 日实验室备案有效期: 年 月 日至 年 月 日职工总人数： 人； 执业医师数： 人； 医技人员数： 人护士数： 人； 其他： 人 。 床位数： 牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名 编码： 执业类别 执业范围 。医疗废物处置：自行处置、交医疗废物集中式处置单位处置；医疗废物暂存点有、无；医疗废物处置记录 有、无；是否有超范围执业: 有 超范围科目 ，无；填写人（签名）： 填写日期： 【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】精选范本,供参考！