检验委托书合同(山东省医疗器械产品质量检验中心).doc

检验委托书/合同

（字迹要清晰工整、不适用的栏划斜线） 检测编号：
委托单位

地 址

邮政编码

联 系 人

电 话

传 真

生产单位

商 标

产品名称

样品批号

规格型号

生产日期

检验依据

样品数量

来样方式
□ 送样 □ 抽样 □ 寄样
样品存储
特殊要求
□ 无 □ 有( )
检验项目
□ 全项目
□ 部分项目
检验类别
1.委托检验 2.注册检验 3.进口注册检验 4.变更注册检验 5.进口变更注册检验
6.省监督抽查检验 7.国家监督抽查检验 8.注册补充检验 9.其它
样品描述

委托方提供的资料
□技术要求； □抽样单； □生物学委托协议； □其它
样品是否保密：□是□否
样品是否回收：
□是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否
取报告方式：
□自取 □邮寄
样品状态

分包项目

分包单位

检 验 费
元
收费情况

报告预期提交日期

备 注

合同规约
1.本合同需经双方签字，委托方和承检方各执一份。2.委托方应提供有关技术资料，对委托单内容准确性负责。3.本单同时为取报告及退样凭证。4.送样检验中心只对来样负责。5.送检应先交费，未交费前恕不告知检验结果。6.若中断检测，费用按实际完成项目计算。7.到现场检验时，承检方只收取检验费，由委托单位承担检验人员的交通和食宿。
委托人及日期

承办人及日期

联系地址：济南市高新区世纪大道15166号 收款人: 财票分离
电话：[phone]/50/60 开户行：农行济南市和平支行
传真：[phone] 账号：15-158101011842222
邮政编码：250101