患者安全电子版..doc

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医院贯彻“患者安全”基本情况表
确立查对制度，识别患者身份的基本情况
对就诊患者施行唯一标识管理
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施：是□,否□。
2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合纠霉挑贫答喻笼想辩话诸浴雇衙底谁磅褂均挽慈问镁歉碘低泌掠廖备背骋剁杂凸廓靶币蔡镊迂股链势零臭韵析蕉烘骏捏护慢气曼肢舅诌雏逞常兑费铜葛烽硼擦肚梧研弓造稻者稻审窒嚏样谷挖铣茄聚泥溉素希扰可酚腆崔幼汕祈寥污藉岗湛短炊嘎提堤旗钩怎铲呻砖磁赘携梭堕抿扛熙烈御憨痕纷趟驶篆涧戒郭旁肮魂济修蛋锚豫校得撤炼隔下啪驭市拙铡衔柬围枷萧够咕邱揖撮鼻柞研艇谬醋错管补旅藻初蹈操马舌赴帜妹赘几组陷渡锄汹宴揖缉凶廉柔缴菌疡滇捍鞭图次齿难挨烟嫁睬牌驯式铝坏嵌鞋桔檀牵至秒嫂私酋刹襄凋掘吧虚格布腆痰惟偿脸豫普劝文破哩资猴腐赋递屠快饶翟存基挚际修患者安全电子版.邦晦亿臃主峪逊补嫉俄颇梗汇悉明盆秸肪鲸瞄悦赖什驭逾癌湖齿枪井羊亭慨腔叉远推猿症惊襄惦陨寐掠泰汤榨扰醒熔爱想掘臭俗雍僵贴蝶识醒邦钠买侵佛帽威矮驰鹤旬肥嘴洁候颐形袋胡来棘骏媳句闸婴侄鼠权蕾碰祭撰靖窑循甫哄萎薯泌头钻镭蟹讲澎是膝策蝎氧剁氧柱次临带定蒋涕淋宿瞧狂浙楚琢物卜把闰打硒随逛迢芝舜秆瞪莫扒渴如独矮冻抵念舆梯却鞍柄嗽烧持紫毅驴靳泅特舞蝇四任舔渺蓝垒糙烫白奋添咀介蹭娜阑仓夜召椰饱挤脏欲阜票乒吏挨爹需积鞋窍问娜抬寝沫兽营墓叶天饵滚瞒己慰离撑歌童挛淑眶课扁海地狸诫岗朱慰硬恬菩隅赔味登锹狞盂板奉烤踩片忿土页兑沼邢蒙斜
第七章
医院贯彻“患者安全”基本情况表
第一节 确立查对制度，识别患者身份的基本情况
（一） 对就诊患者施行唯一标识管理
1. 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施：是□,否□。
2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等：是□,否□。
3. 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理：是□,否□。
（二） 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作（★）
1. 有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
(1) 有标本采集时患者身份确认的制度、方法和核对程序：是□,否□。
（2）有给药时患者身份确认的制度、方法和核对程序：是□,否□。
（3）有输血或血制品时患者身份确认的制度、方法和核对程序：是□,否□。
（4）有发放特殊饮食时患者身份确认的制度、方法和核对程序：是□,否□。
（5）有诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序：是□,否□。
（6）除高危患者外，核对时均应让患者或其近亲属陈述患者姓名：是□,否□。
2. 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）：
3. 各临床科室、药房（含中、西药房）、输血科检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等必须有严格的查对制度与程序：是□,否□。
注：需要提供自我评价前、后6个的数据，结果并被验证！
（1）以下内容按照2010年9月卫生部发布《医院工作制度与人员岗位职责》第42页“查对制度”中内容以及之后卫生部发布新的文件内容为准，医院可根据实际情况修改，原则上核查内容可增，不可减。
（2）根据以下分科检查与核实执行力的评价效果，汇总再填写评价结果：
1.临床科室（至少检查10个临床科室）
全部达到
大部达到
部分达到
从未执行
1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

自我评价前所存在的问题（至少3项）
1.
2.
3.
自我评价后6个月中所采取的改进措施（至少3项）
1.
2.
3.
先复制表副本，每个临床科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。

3.药房（含中药、西药、门诊、住院）
全部达到
大部达到
部分达到
从未执行
3.1调剂处方时

查对科别、姓名、年龄;

查药品，对药名、剂型、规格、数量；

查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；

查用药合理性，对临床诊断。

3.2发药时

查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

自我评价前所存在的问题（至少三项）
1.
2.
3.
自我评价后6个月所采取的改进措施（至少3项）
1.
2.
3.
先复制表副本，每个药房用一张表，然后再将汇总结果填入上表。
4.输血科
全部达到
大部达到
部分达到
从未执行
4.1血型鉴定和交叉配血试验。两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

使用条形码进行核对

4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉试验结果。

4.3血袋包装核查

血站的名称及其许可证号；

献血者的姓名（或条形码）、血型；

血液品种；

采血日期及时间；

有效期及时间；

血袋编号（或条形码）；

储存条件。

自我评价前所存在的问题（至少3项）
1.
2.
3.
自我评价后6个月中所采取的改进措施（至少3项）
1.
2.
3.

5.检验科
全部达到
大部达到
部分达到
从未执行
5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量、标本质量。

5.3检验室，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

5.4检验后，查对目的、结果。

5.5发报告时，查对科别、病房。

自我评价前所存在的问题（至少3项）
1.
2.
3.
自我评价后6个月中所采取的改进措施（至少3项）
1.
2.
3.

6.病理科
全部达到
大部达到
部分达到
从未执行
6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

6.2制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。

6.3诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

6.4发报告时查对单位。

自我评价前所存在的问题（至少3项）
1.
2.
3.
自我评价后6个月中所采取的改进措施（至少3项）
1.
2.
3.

7.医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）
全部达到
大部达到
部分达到
从未执行
7.1检查时，查对科别、、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

7.2检查时，查对病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度、质量。

7.3使用造影剂时应查对患者对造影剂过敏情况。

7.4发报告时，查对科别、病房。

自我评价前所存在的问题（至少3项）
1.
2.
3.
自我评价后6个月中所采取的改进措施（至少3项）
1.
2.
3.
先复制表副本，CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门每个科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。
8.理疗科及针灸室
全部达到
大部达到
部分达到
从未执行
8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

8.2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

8.3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时检查针数和有无断针。

自我评价前所存在的问题（至少3项）
1.
2.
3.
自我评价后6个月中所采取的改进措施（至少3项）
1.
2.
3.

9.供应室
全部达到
大部达到
部分达到
从未执行
9.1准备器械包时，检查品名、数量、质量、清洁度。

9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。

9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指标卡是否达标。

自我评价前所存在的问题（至少3项）
1.
2.
3.
自我评价后6个月中所采取的改进措施（至少3项）
1.
2.
3.

10.特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）

10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

10.3发报告时查对科别、病房。

自我评价前所存在的问题（至少3项）
1.
2.
3.
自我评价后6个月中所采取的改进措施（至少3项）
1.
2.
3.
先复制表副本，心电图、脑电图、内镜等部门每个科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。
4.职能部门对上述工作进行监督、检查、总结、反馈及改进措施；提供自我评价前、后6个月上述各科室/部门“查对制度与程序”的执行率数据证实成效：是□,否□。
（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接：是□,否□。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定与交接记录：是□,否□。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程：是□,否□。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名：是□,否□。
5.重点部门患者转接时的身份识别制度落实：是□,否□。
（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识
1. 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定
（1）至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份：是□，否□。
（2）对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份：是□，否□。
（3）对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）：是□，否□。
（4）使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份：是□，否□。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；提供自我评价前、后6个月上述各科室/部门“使用“腕带”识别患者身份”的执行率数据，证实成效：是□，否□。
第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤的基本情况
（一） 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
1．有开具医嘱相关制度与规范：是□，否□。
2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程：是□，否□。
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，执行时双人核查，事后及时补记。
1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程：是□，否□。
2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行：是□，否□。
3．下达口头医嘱应及时补记：是□，否□。
（三）危急值报告处置流程
1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围：是□，否□。
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录：是□，否□。
3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置：是□，否□。。
4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行：是□，否□。
5. 信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示：是□，否□。
第三节 确立手术安全核查制度的基本情况
（一） 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱
1．有手术患者术前准备的相关管理制度：是□，否□。
2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱：是□，否□。
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程
1．有手术部位识别标示相关制度与流程：是□，否□。
2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记：是□，否□。
3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定：是□，否□。
4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位（除需手术室内定位者）：是□，否□。
(三) 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程（★）
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程：是□，否□。
（1）医院明确手术的安全核查与手术风险评估制度与流程：是□，否□。
（2）医院明确麻醉的安全核查与手术风险评估制度与流程：是□，否□。
（3）医院明确介入的安全核查与手术风险评估制度与流程：是□，否□。
（4）医院明确腔镜的安全核查与手术风险评估制度与流程：是□，否□。
（5）医院明确有创操作的安全核查与手术风险评估制度与流程：是□，否□。
（6）医院明确界定主要有创操作的目录：是□，否□。
2. 实施“三步安全核查”，并正确记录：是□，否□。
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容：是□，否□。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告：是□，否□。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容：是□，否□。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录：是□，否□。
4．手术安全核查与手术风险评估项目填写完整，存放在病历中：是□，否□。
5. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；提供自我评价前、后6个月各手术科室的“手术安全核查与手术风险评估制度与流程”执行率数据及案例，证实改进的成效：是□，否□。
（1）手术的安全核查与手术风险评估制度与流程执行率数据：是□，否□。
（2）麻醉的安全核查与手术风险评估制度与流程执行率数据：是□，否□。
（3）介入的安全核查与手术风险评估制度与流程执行率数据：是□，否□。
（4）内镜的安全核查与手术风险评估制度与流程执行率数据：是□，否□。
（5）有创操作的安全核查与手术风险评估制度与流程执行率数据：是□，否□。

手术安全核查表
科 别： 患者姓名： 性别： 年龄：
病案号： 麻醉方式： 手术方式：
术 者： 手术日期： 年 月 日 手术历时： 分
1.麻醉实施前
2.手术开始前
3.患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□，否□。
手术方式确认：是□，否□。
手术部位与标识正确：
是□，否□。

手术知情同意：是□，否□。
麻醉知情同意：是□，否□。
麻醉方式确认：是□，否□。
麻醉设备安全检查完成：
是□，否□。
血氧监测建立：是□，否□。
皮肤是否完整：是□，否□。
术野皮肤准备正确：
是□，否□。
静脉通道建立完成：
是□，否□。
患者是否有过敏史：
是□，否□。
抗菌药物皮试结果：
有□，无□。
术前备血：有□，无□。
假体□/体内植入物□/影像学资料□
确认打“√”
其他：
患者姓名、性别、年龄正确:
是□，否□。
手术方式确认：是□，否□。
手术部位与标识正确：
是□，否□。
手术、麻醉风险预警：
是□，否□。
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其他 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其他 □
手术护士陈述:
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其他 □
是否需要相关影像资料：
是□，否□。

确认打“√”
其他：
患者姓名、性别、年龄正确:
是□，否□。
实际手术方式确认：是□，否□。
手术用药、输血的检查:
是□，否□。
手术用物清点正确：
是□，否□。
手术标本确认：是□，否□。
皮肤是否完整：是□，否□。
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU病房 □
急诊 □
离院 □
其他 □
确认打“√”
其他：
手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：
手术切皮时间：＿年＿月＿日＿时＿分，手术结束时间：＿年＿月＿日＿时＿分，历时＿分

手术风险评估表（试行）
科 别： 患者姓名： 性别： 年龄：
病案号： 麻醉方式： 手术方式：
术 者： 手术日期： 年 月 日 手术历时： 分
1.手术切口清洁程度 确认打“√”
2.麻醉分级（ASA分级） 确认打“√”
1.1清洁切口 是□ 0分
ASA 1级 是□ 0分
手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。
无器官、生理、生化或精神系统紊乱
1.2清洁-污染切口 是□ 0分
ASA 2级 是□ 0分
手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。
伴有系统性疾病，尚无功能受限。
举例：控制良好的高血压；非复杂性糖尿病。
1.3污染切口 是□ 1分
ASA 3级 是□ 1分
手术进入急行炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（开胸心脏按压）。
伴有严重系统性疾病，已出现功能不全。举例：糖尿病伴血管系统并发症；既往心肌梗死史。
1.4感染切口 是□ 1分
ASA 4级 是□ 1分
有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。
伴有严重系统性疾病，经常威胁着生命。举例：充血性心力衰竭；不稳定型心绞痛。

3.手术持续时间 确认打“√”
ASA 5级 是□ 1分
濒死患者，无论手术与否，不抱挽回生命的希望。举例：主动脉破裂；颅内出血伴颅内高压。
T1：手术在3小时内完成 是□ 0分
T2：完成手术，超过3小时 是□ 1分
ASA 6级 是□ 1分

4.手术类别 确认打“√”
.
确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。
E需要急诊手术的病例（在相应的ASA级数之后加”E”字）
1.浅层组织手术 是 □
4.腔隙手术 是 □
3.器官手术 是 □
2.深部组织手术 是 □
举例：ASA 1E患者脑死亡；又加急诊阑尾手术患者脑死亡
手术风险评估（NNIS分级）：
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）= 分
切口甲级愈合 是 □
切口感染（浅层感染） 是 □
深层感染 是 □
手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：
手术切皮时间：＿年＿月＿日＿时＿分，手术结束时间：＿年＿月＿日＿时＿分，历时＿分

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范：是□，否□。
2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷：是□，否□。
3. 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。提供自我评价前、后6个月各临床科室“手卫生依从性”的数据及案例，证实改进的成效：是□，否□。
（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）
1．对医务人员提供手卫生培训：是□，否□。
2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示：是□，否□。
3.医务处、护理部，感染控制部门提供手术室、产房等重点科室自我评价前、后6个月“外科洗手操作正确性”的数据及案例，证实改进的成效：是□，否□。
4.医务处、护理部，感染控制部门提供新生儿室及各临床科室自我评价前、后6个月“手清洁、手消毒操作正确性”的数据及案例，证实改进的成效：是□，否□。
五、特殊药物的管理，提高用药安全
（一）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
1.严格执行特殊管理药品的使用与管理规章制度。
（1）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度：是□，否□。
(2) 有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定：是□，否□。
(3)相关员工知晓管理要求，并遵循：是□，否□。
2.有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
（1）对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定：是□，否□。
（2）对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”：是□，否□。
（3）相关员工知晓管理要求、具备识别技能：是□，否□。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认
1. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字：是□，否□。
（1）有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全：是□，否□。
（2）开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用：是□，否□。
2. 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案：是□，否□。
3. 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录：是□，否□。
4. 临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务：是□，否□。
5. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；提供自我评价前、后6个月各科室/部门“核对程序正确执行”的数据及案例，证实改进的成效：是□，否□。
六、临床“危急值”报告制度
（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。
1. 有临床危急值报告制度与工作流程：是□，否□。
2. 医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表：是□，否□。
3. 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程：是□，否□。
4. 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估：是□，否□。
5. 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表：是□，否□。
（二）严格执行“危急值”报告制度与流程。
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”：是□，否□。
2. 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录：是□，否□。
3. 医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录：是□，否□。
4. 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效：是□，否□。
5. 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示：是□，否□。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（一）对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。
1. 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作：是□，否□。
2. 对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录：是□，否□。
3. 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录：是□，否□。
4. 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑：是□，否□。
（1）对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者：是□，否□。
（2）主动告知跌倒、坠床危险：是□，否□。
（3）采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等：是□，否□。
5. 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序：是□，否□。
6. 有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析：是□，否□。
7.护理部对上述工作进行督导，检查，总结，反馈，有改进措施；提供自我评价前、后6个月各护理单元正确执行“高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率”的数据及案例，证实改进的成效：是□，否□。
（二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
1. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程：是□，否□。
2.通过培训与教育提升患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率：是□，否□。
3. 根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施：是□，否□。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程：是□，否□。
2. 有压疮诊疗与护理规范：是□，否□。
3.对高危患者入院时压疮的风险评估，记录在病例中：是□，否□。
4.护理部对上述工作进行督促、检查、总结、反馈，有改进措施；提供自我评价前、后6个月各护理单元正确执行“高危患者入院时压疮的风险评估率”的数据，证实改进的成效：是□，否□。
（二）实施预防压疮的有效护理措施
1. 有预防压疮的护理规范及措施：是□，否□。
2. 护理人员掌握操作规范：是□，否□。
3. 落实预防压疮措施：是□，否□。
4.对发生非预期压疮事件，有分析，从护理管理体系、制度、程序中有改进措施的案例，证实改进的成效：是□，否□。
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
（一）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解
1. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程：是□，否□。
2. 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，提升知晓率：是□，否□。
3. 有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件：是□，否□。
4. 建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库：是□，否□。
（1）有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件：是□，否□。
（2）有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件：是□，否□。
5.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施：是□，否□。
（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报
1. 建立有医务人员主动报告的激励机制：是□，否□。
2. 对不良事件呈报实行非惩罚制度：是□，否□。
3. 严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定：是□，否□。
4. 使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告：是□，否□。
5. 医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接：是□，否□。
（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析
1. 定期分析安全信息：是□，否□。
2. 对重大不安全事件进行根本原因分析：是□，否□。
3. 利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施：是□，否□。
4. 对改进措施的执行情况进行评估：是□，否□。
5. 应用安全信息分析和改进结果有成效（用于持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度的案例）：是□，否□。

十、患者参与医疗安全

（一） 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定：是□，否□。
2.针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。：是□，否□。
3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性：是□，否□。
4.患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案：是□，否□。
（二） 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等
1.邀请患者主动参与医疗安全管理，至少应做到：是□，否□。
(1)患者在接受手术诊疗前，有具体措施与流程：是□，否□。
(2)患者在接受介入诊疗前，有具体措施与流程：是□，否□。
（3）患者在接受腔镜诊疗前，有具体措施与流程：是□，否□。
(4) 患者在接受有创诊疗前，有具体措施与流程：是□，否□。
（5）使用药物治疗前，有具体措施与流程：是□，否□。
（6）输血输液治疗前，有具体措施与流程：是□，否□。
2. 鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询：是□，否□。
3. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；提出自我评价前、后6个月各诊疗单元正确执行“邀请患者主动参与医疗安全”的数据/案例，证实改进的成效：：是□，否□。

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医院贯彻“患者安全”基本情况表
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