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诊断学基础威海市中医院-张 霞1.绪论概念:是研究诊断疾病的基本理论,基本技能和临床思维方法的课程.内容:症状诊断 检体诊断 实验诊断 器械检查 影像诊断 病历与诊断方法重要性:是基础医学与临床医学的桥梁,是临床各科的基础,确切的早期诊断能使患者及时得到正确治疗,中断病程早日康复.学习方法与学习要求诊断的步骤:一般情况下医生只要在询问病史和进行体格检查的基础上再加必要的辅助检查就能提出符合实际诊断-初步诊断,初步诊断后进行治疗并同时进一步检查以证实或修正初步诊断-最后明确诊断.2.症状症状诊诊断断3.发热概念:正常人在体温调节中枢的调控下,机体的产热和散热保持着动态平衡,将体温稳定于正常范围内,若致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能发生障碍,如产热多于散热,导致体温超出正常范围,即称为发热.发生机制病因:可分为感染性与非感染性两大类临床表现:临床分度,发热过程,典型热型4.发热问诊要点：1起病时间，季节，起病情况（缓急），病程，程度（热度高低，频度（间歇性或持续性），诱因。2 有无畏寒，寒战，大汗或盗汗。3 多系统症状询问4 患病以来的一般情况，如精神状态，食欲，睡眠和二便情况5 诊治经过（药物，剂量，疗效）6 传染病接触史，疫水接触史，手术史，流产或分娩史，服药史，职业特点。5.发热伴随症状：检查要点：观察面容，重点检查，辅助检查。6.发热。正常人的体温保持相对恒定，任何原因使体温升高超过正常范围,称为发热。口测法、腋测法、肛测法，现在常用腋测法.正常体温为36.137C。病因 1.感染性发热 2.非感染性发热发生机制 7.发热大多数发热的基本机制是致热源的作用。包括外源性激活、释放内源性致热源作用于体温调节中枢，产热增多，散热减少，排汗减少，体温升高致发热。非致热源发热如先天性汗腺缺乏、高温，甲亢。临床表现1.临床分度 以腋测温度为标准,根据体温升高的程度不同,分为:低热 37.138C 中等度热 38.139C 高热 39.1 41C 超高热41C以上8.发热2.发热的临床经过与特点(1)体温上升期：体温上升的方式常见的有两种 骤升型 缓升型(2)高热期：(3)体温下降期：体温下降异常有两种方式 骤降型 缓降型 9.发热3.热型与临床的意义：1)稽留热 体温持续高于39-40以上,达数日或数周,24小时波动不超过1.见于肺炎链球菌肺炎,伤寒、班诊伤寒等的发热极期。2）驰张热 体温在39以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2以上，最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。10.发热间歇热 高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇热）可持续1日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。回归热 体温逐渐骤然升至39或以上，数天后逐渐下降正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热。11.发热波状热 体温逐渐升高达39或以上。数天后逐渐下降至正常水平。数天后再逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病。不规则热 发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。12.疼痛概念:是是损害性刺激作用于机体的一种复害性刺激作用于机体的一种复杂的感的感觉，常伴有不愉快的情，常伴有不愉快的情绪活活动和和机体的防机体的防卫反反应。疼痛是一种警戒信号，。疼痛是一种警戒信号，是促使病人就医的主要原因，也是机体是促使病人就医的主要原因，也是机体采取措施避开或去除造成疼痛的因素，采取措施避开或去除造成疼痛的因素，但但强烈或持久的疼痛又会造成生理的紊烈或持久的疼痛又会造成生理的紊乱，甚至休克。乱，甚至休克。分类:1皮肤痛 2 内脏痛 3 牵涉痛13.疼痛1.皮肤痛：有明确的定位，皮肤痛：有明确的定位，还还有有“双重痛感双重痛感”2.内内脏脏痛：定位不明痛：定位不明显显，缺乏双重痛感，缺乏双重痛感3.牵牵涉痛：起源于内涉痛：起源于内脏脏疾病的痛疾病的痛觉觉冲冲动动可可产产生生疼痛感，定位于体表，且常位于罹患疼痛感，定位于体表，且常位于罹患脏脏器的器的远远距离距离处处。如某一内。如某一内脏脏器官有病器官有病变变，病人除感，病人除感觉觉患病器官的局部疼痛外，尚可感到患病器官的局部疼痛外，尚可感到远远离离该该器官器官的某部体表或深部的某部体表或深部组织组织疼痛。疼痛。疼痛的部位：疼痛的部位与病疼痛的部位：疼痛的部位与病变变的部位有关，的部位有关，但有但有时时也很也很难说难说清。清。疼痛的性疼痛的性质质和和强强度：不能完全用痛的程度去衡度：不能完全用痛的程度去衡量病量病变变的的轻轻重。重。14.头痛一 定义:是指头颅内外各种性质的疼痛,是临床最常见的症状之一,大多无特异性,且经过良好.二 分类：按时间的急缓分 1 急性头痛 2 亚急性头痛 3 慢性头痛 按病因分：原发性和继发性三 病因：1 颅脑病变：感染性，血管性，占位性，颅脑外伤，其他2 颅外病变：颅骨疾病，颈部疾病，神经痛，五官疾病。3 全身性疾病：急性感染，心血管疾病，中毒，其他。4 神经症15.头痛临床表现：发病情况，头痛部位，头痛的程度与性质，头痛出现的时间与持续时间，加重和减轻或激发的因素。伴随症状检查要点：四大生命体征，观察面容，神经系统与五官科检查。辅助检查。问诊要点：1 起病时间，急缓病程，部位与范围，程度，频度（间隙性或持续性）激发或缓解因素。16.头痛2 相应伴随症状3 职业特点，毒物接触史4 治疗经过及效果。五、常五、常见头见头痛的痛的临临床表床表现现1.偏偏头头痛：多痛：多见见于青年女性，于青年女性，发发作作较较快，每次快，每次持持续续数小数小时时或数天，或数天，发发作作缓缓解后不留其它症状。解后不留其它症状。在先兆期有全身不适、眼冒火星、在先兆期有全身不适、眼冒火星、头晕头晕、手足、手足发发麻。麻。发发作期限于一作期限于一侧侧眼眶、眼眶、额额部和部和颞颞部的部的剧剧烈跳痛，有烈跳痛，有时时弥散到全弥散到全头头部，可伴有部，可伴有恶恶心呕吐，心呕吐，呕吐后呕吐后头头痛症状明痛症状明显显减减轻轻，一般睡眠后，一般睡眠后头头痛症痛症状消失。状消失。17.头痛2.高血高血压头压头痛：痛：为为持持续续性性紧张紧张性性胀胀痛或痛或者是跳痛，部位常位于前者是跳痛，部位常位于前额额、后枕部，、后枕部，疼痛程度不与血疼痛程度不与血压压高低成正比。当高低成正比。当摇头摇头用力用力时时加重，常加重，常还还伴有伴有头晕头晕，晨，晨间较剧间较剧。3.三叉神三叉神经经痛：疼痛不超痛：疼痛不超过过三叉神三叉神经经分分布的范布的范围围。疼痛。疼痛剧剧烈，来去急烈，来去急骤骤，约约数数秒秒钟钟即即过过，可伴有面肌抽搐、流涎流泪、，可伴有面肌抽搐、流涎流泪、结结膜充血，膜充血，发发作常越来越作常越来越频频繁，繁，间间歇期歇期正常，嘴嚼、刷牙、正常，嘴嚼、刷牙、讲话讲话、风风吹吹颜颜面均面均可触可触发发。18.头痛六六 诊诊断分析方法断分析方法 根据病史和体根据病史和体检检的的发现发现，对对照前述病因分照前述病因分类类中中各种的各种的临临床特点，床特点，进进行行细细致考致考虑虑。一般而。一般而论论由由面到点，逐步面到点，逐步缩缩小搜索范小搜索范围围。首先排除全身性。首先排除全身性疾病引起的疾病引起的头头痛，然后排除痛，然后排除颅颅内，外及内，外及颈颈部疾部疾患，并依次而及眼，耳，鼻，喉，患，并依次而及眼，耳，鼻，喉，齿齿，以及，以及头头面部的各面部的各类类神神经经痛。至此，痛。至此，则则基本上已可排除基本上已可排除器器质质性病性病变变引起的引起的头头痛，留下的只有两种，不痛，留下的只有两种，不是是发发作性血管性作性血管性头头痛，便是精神性痛，便是精神性头头痛了。至痛了。至于一般外于一般外伤伤性性头头痛，因病因自明，无需推敲。痛，因病因自明，无需推敲。19.胸痛概念:主要由胸部(包括胸壁)疾病所引起，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个人痛阈的差异而不同，也与疾病的轻重程度不完全一致。病因:1 胸壁疾病：（1）.胸壁疾患胸壁疾患 较较常常见见，其疼痛特点痛，其疼痛特点痛的部位多固定于病的部位多固定于病变处变处，局部常有，局部常有压压痛，痛，深呼吸，咳嗽，深呼吸，咳嗽，举举臂臂动动作可致疼痛加重。作可致疼痛加重。20.胸痛（3）骨骼病）骨骼病变变：肋：肋软软骨炎，肋骨骨折，骨炎，肋骨骨折，骨髓炎，原骨髓炎，原发发性及性及转转移性骨瘤可致胸痛。移性骨瘤可致胸痛。（2）软组织损伤软组织损伤或炎症：胸部挫或炎症：胸部挫伤伤，胸，胸肌肌劳损劳损有局部触痛，痛区有局部触痛，痛区现现肌肉分布一肌肉分布一致。致。（4）肋）肋间间神神经经病病变变：如肋：如肋间间神神经经炎，多炎，多因因邻邻近器官感染或外近器官感染或外伤伤引起，引起，带带状疱疹状疱疹多多为为病毒感染所病毒感染所 21.胸痛2.呼吸系呼吸系统统疾患疾患：其疼痛的特点是咳嗽和深呼吸：其疼痛的特点是咳嗽和深呼吸时时加加重，局部无重，局部无压压痛，有原痛，有原发发性疾病的症状和体征。性疾病的症状和体征。（1）肺部疾患：肺炎，肺）肺部疾患：肺炎，肺结结核，肺栓塞，肺癌等核，肺栓塞，肺癌等（2）胸膜疾患：胸膜炎，胸膜）胸膜疾患：胸膜炎，胸膜肿肿瘤，气胸等瘤，气胸等3心血管疾患：其疼痛特点多胸骨后或心前区，并向心血管疾患：其疼痛特点多胸骨后或心前区，并向左肩部放射，疼痛可因情左肩部放射，疼痛可因情绪绪激激动动，体力活，体力活动动而而诱发诱发。4.消化系消化系统统疾患：可直接或疾患：可直接或间间接引起胸痛。如食管炎，接引起胸痛。如食管炎，食管癌的疼痛常局限于胸骨后，且吞咽加重，胃十二食管癌的疼痛常局限于胸骨后，且吞咽加重，胃十二指指肠肠疼痛可在胸骨下端痛，胆石症疼痛可在胸骨下端痛，胆石症发发作作时时可在右胸或可在右胸或右肩部。右肩部。5.心心脏脏神神经经官能症官能症22.胸痛问诊要点：1 发病年龄与病史2 胸痛部位3 胸痛性质4 胸痛持续时间5胸痛的诱因与缓解因素6 伴随症状23.胸痛检查检查要点：要点：重点胸部重点胸部检查检查 1检查检查局部皮肤，肌肉，肋骨有无局部皮肤，肌肉，肋骨有无红肿红肿，疱疹，疱疹，压压痛及畸形，肋痛及畸形，肋间间神神经经分布区域有无感分布区域有无感觉觉减退减退或或过过敏。敏。2检查检查心心脏脏体征包括心体征包括心 率，率，心律，心音有无心律，心音有无改改变变，有无心，有无心脏杂脏杂音及心包摩擦音。音及心包摩擦音。3肺部体征有无呼吸音的改肺部体征有无呼吸音的改变变，是否有，是否有罗罗音，音，胸膜摩擦音以及胸腔胸膜摩擦音以及胸腔积积液或液或积积气。气。辅辅助助检查检查：常：常规规和生化和生化检查检查，X线线和心和心电图电图治治疗疗性性诊诊断断24.腹痛一 概念:多数由腹部脏器的疾病引起,但胸部疾病及全身性疾病也可引起.二 分类:急性腹痛和慢性腹痛三 病因:腹腔腹腔脏脏器疾病引起的腹痛器疾病引起的腹痛 炎症性：急性胃炎，炎症性：急性胃炎，肠肠炎，胆道炎症，化学性炎，胆道炎症，化学性刺激刺激 穿孔性：胃穿孔性：胃肠肠穿孔致腹膜炎穿孔致腹膜炎 梗阻（或扭梗阻（或扭转转）性：急性）性：急性肠肠梗阻，胆，梗阻，胆，输输尿尿管管结结石，胆道蛔虫病，腹内有蒂器官急性扭石，胆道蛔虫病，腹内有蒂器官急性扭转转等。等。内出血性：肝脾破裂，异位妊娠破裂，黄体内出血性：肝脾破裂，异位妊娠破裂，黄体破裂等。破裂等。缺血性：缺血性：较较少少见见，如血栓脱落引起的，如血栓脱落引起的肠肠系系膜膜动动脉急性脉急性闭闭塞，腹腔手塞，腹腔手术术后或盆腔炎并后或盆腔炎并发发的的肠肠系膜静系膜静脉血栓形成。脉血栓形成。25.腹腔外脏器疾病引起的腹痛胸部疾病全身性疾病：尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起腹痛，糖尿病酮症酸中毒也可引起腹痛等。其他原因：荨麻疹时胃肠粘膜水肿，过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血等。胃肠神经症。四 问诊要点：既往史及年龄，部位，性质与强度，诱发和加重因素，伴随症状。五 检查要点；重点腹部检查六 辅助检查：26.急性腹痛诊断分析方法.首首先先区区别别急急性性腹腹痛痛起起源源于于腹腹腔腔内内疾疾病病或或腹腹腔腔外外疾疾病病，腹腹腔腔外外疾疾病病造造成成的的急急性性腹腹痛痛属属于于内内科科范范畴畴，常常在在其其它它部部位位可可发发现现阳阳性性体体征征，不不能能误误认认为为外外科科急急腹腹症症而而盲盲目目进进行手行手术术。2.如如已已肯肯定定为为腹腹腔腔内内脏脏器器病病变变，应应区区别别属属于于外外科科（妇妇科）的科）的还还是内科的是内科的（1）外科急腹症的特点外科急腹症的特点A起病急，多无先起病急，多无先驱驱症状症状B 如如腹腹痛痛为为主主症症，常常先先有有腹腹痛痛，后后出出现现发发热热等等全全身身性性中毒症状。中毒症状。C 有腹膜激惹体征如腹肌有腹膜激惹体征如腹肌紧张紧张，压压痛，反跳痛。痛，反跳痛。27.急性腹痛诊断分析方法（2）内科急腹痛的腹部病内科急腹痛的腹部病变变主要是炎症其特点主要是炎症其特点A急性腹痛常是各种急性腹痛常是各种临临床表床表现现中的一个症状，中的一个症状，或在整个病程的某一或在整个病程的某一阶阶段构成主症段构成主症B 全身中毒症状常出全身中毒症状常出现现在腹痛之前，如先在腹痛之前，如先发热发热后腹痛后腹痛C 腹部有腹部有压压痛。偶有痛。偶有轻轻度腹肌抵抗，但无反跳度腹肌抵抗，但无反跳痛。痛。28.急性腹痛诊断分析方法3.，进进一步确定腹部病一步确定腹部病变脏变脏器的部位与病因器的部位与病因 1）详详尽的病史和尽的病史和细细致的体致的体检检仍然是最重要，仍然是最重要，基本的。一般基本的。一般应询问应询问最初痛在何最初痛在何处处及及发发病病经过经过怎怎样样？阵发阵发性痛或持性痛或持续续性痛？性痛？轻轻重程度怎重程度怎样样？痛与排便有无关系？痛痛与排便有无关系？痛时时有无呕吐？呕吐物有无呕吐？呕吐物质质怎怎样样？有无放射痛？痛与呼吸，体位关系怎？有无放射痛？痛与呼吸，体位关系怎样样？（29.急性腹痛诊断分析方法2）腹痛性）腹痛性质质的分析，常有助于的分析，常有助于诊诊断断A.阵发阵发性性绞绞痛或痛或阵发阵发性性钻顶样钻顶样痛是空腔痛是空腔脏脏器器发发生梗阻或生梗阻或痉挛痉挛，如胆，如胆绞绞痛等痛等B.持持续续性腹痛多是腹内炎症性疾病，如急性性腹痛多是腹内炎症性疾病，如急性兰兰尾炎等尾炎等C.持持续续性腹痛伴性腹痛伴阵发阵发性加重，多表明炎症同性加重，多表明炎症同时时伴有梗阻，如胆石症伴有感染伴有梗阻，如胆石症伴有感染（3）腹痛部位一般即）腹痛部位一般即发发病部位，但也有例外。病部位，但也有例外。30.咳嗽与咳痰一 概念：咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效地清除呼吸道内的分泌物和从外界进入呼吸道内的异物。咳痰是将呼吸道内病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的动作。属病态现象。二 病因：31.三 问诊要点1 发病年龄与性别2 咳嗽的性质3 咳嗽出现的时间与节律4 咳嗽的音色5 痰的性质和量:粘液痰急支,支哮,肺炎的初期;浆液痰-肺气肿;脓性痰化脓性细菌性下呼吸道感染;血性痰-呼吸道粘膜受损害;恶臭痰有厌氧菌感染;铁锈色痰-典型肺炎球菌肺炎的特征;痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出-提示有真菌感染;粉红色泡沫痰-肺水肿.6 伴随症状32.三 问诊要点咳嗽的病因:1 呼吸道疾病：2 胸膜疾病：3 心血管疾病:4 中枢神经因素 5 胃食管反流病咳痰的病因有呼吸道的炎症,肺淤血,肺水肿等.33.四检查要点1 重点检查心和肺2 辅助检查:重点有痰检和X线检查.五 对于长期干咳3月以上者,需注意有无后鼻部分泌物滴流,变异性哮喘,慢性支气管炎和胃食管反流的存在.34.咯血 一一概概念念：喉喉部部以以下下的的呼呼吸吸器器官官出出血血，经经咳咳嗽嗽动动作作从从口口腔腔排排出出称称为为咯咯血血。外外观观鲜鲜红红色色含含泡泡沫沫，可可与与痰痰液液相相混混，亦亦可可为为纯纯血血，后后期期咯咯出出少少量量暗暗红红色色血血块块。咯咯血血量量的的多多少少因因病病而而异异。咯咯血血量量24小小时时内内100ml以以下下为为小小量量，100-500ml为为中中等等量量，500ml以以上上者者为为大大量量咯咯血。血。35.咯血二二 病因病因 1 支支气气管管疾疾病病因因炎炎症症或或肿肿瘤瘤损损害害支支气气管管粘粘膜膜或或病病灶灶毛毛细细血血管管,使使其其通通透透性性增增高高或或破裂所致破裂所致.2 肺部疾病肺部疾病:病灶血管的病灶血管的损伤损伤.3 心心血血管管疾疾病病:多多因因肺肺瘀瘀血血造造成成肺肺泡泡壁壁或或支支气气管管内内膜膜毛毛细细血血管管破破裂裂和和支支气气管管粘粘膜膜下下层层支气管静脉曲支气管静脉曲张张破裂所致破裂所致.4 其他:血液病,急性传染病,子宫内膜异位症等.36.咯血三三问诊问诊要点要点:病史病史,咯血的量及性状咯血的量及性状,伴随症状伴随症状四四问诊问诊方法方法:详细询问详细询问病史病史,首先除外消化道出血，及首先除外消化道出血，及口，鼻，咽喉部出血。口，鼻，咽喉部出血。进进一步一步询问询问常常见见引起咯血的病引起咯血的病因，如有无慢性咳嗽，咯痰及低因，如有无慢性咳嗽，咯痰及低热热，盗汗等，盗汗等结结核中毒核中毒症状。有无症状。有无长长期咳嗽，大量期咳嗽，大量脓脓痰，反复咯血等支气管痰，反复咯血等支气管扩张扩张病史。病史。对对4040岁岁以上，尤其是吸咽者，以上，尤其是吸咽者，应应高度高度怀怀疑疑肺癌。小量咯血肺癌。小量咯血应询问应询问有无肺部感染的急性有无肺部感染的急性发发作史。作史。有心悸，气急，有心悸，气急，头头痛，痛，头头昏者昏者应应了解有无心了解有无心脏脏病及高病及高血血压压等有关病史。遇全身情况差，需等有关病史。遇全身情况差，需询问询问有无血液病，有无血液病，尿毒症病史。咯果尿毒症病史。咯果酱样酱样血痰，色，性血痰，色，性质质以及以及过过去咯血去咯血情况。疑及肺吸虫病，需了解有无情况。疑及肺吸虫病，需了解有无进进食生食生鱼鱼史。女病史。女病人咯血原因不明者，人咯血原因不明者，应应了解咯血与月了解咯血与月经经的关系。另外，的关系。另外，还还需注意需注意2424小小时时咯血量，咯血量，颜颜色色.37.咯血体体检时检时注意体温，脉搏，呼吸，血注意体温，脉搏，呼吸，血压压。血液病者皮肤可有瘀点，瘀斑，口腔粘血液病者皮肤可有瘀点，瘀斑，口腔粘膜可有糜膜可有糜烂烂，血泡。重点，血泡。重点检查检查心和肺心和肺.支支气管，肺疾病所致之咯血，可能在肺部气管，肺疾病所致之咯血，可能在肺部相相应应部位部位发现发现异常体征。二尖瓣狭窄可异常体征。二尖瓣狭窄可在心尖部在心尖部闻闻及雷及雷鸣样鸣样舒舒张张期期杂杂音，以及音，以及两肺广泛的湿性两肺广泛的湿性罗罗音。音。辅辅助助检检查查痰痰检检和和X线线检检查查,对对有有肺肺部部肿肿瘤瘤或或咯咯血血原原因因不不明明者者，可可作作支支气气管管镜检查镜检查。38.咯血与呕血的鉴别咯血呕血病史肺结核支扩肺癌心脏病等消化性溃疡,肝硬化等出血前症状喉部痒感,胸闷,咳嗽等上腹部不适,恶心,呕吐等出血方式咯出呕出,可为喷射状出血颜色鲜红暗红或棕黑色,有时鲜红色血内混合物泡沫和痰食物残渣,胃液黑便无(如咽下时可有)有,可在呕血停止后仍持续数日失血性休克少见多见出血后痰的性状痰中常带血无痰39.呼吸困难一.定义:是指患者主观上感到空气不足,呼吸费力;客观上表现为呼吸频率,节律与深度的异常,严重时出现鼻翼煸动,发绀,端呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动.二 病因1 呼吸系统疾病2 心血管系统3 中毒4 血液病5 神经精神因素40.呼吸困难三发病机制:四临床表现(1)肺源性呼吸困难A吸气性呼吸困难:吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙在吸气时明显凹陷,称为三凹征.B呼气性呼吸困难:呼气时显著费力,呼气时间延长而缓慢,伴有广泛哮鸣音.C混合性呼吸困难:呼气与吸气均感费力,呼吸频率浅而快,常伴有呼吸音异常,可有病理性呼吸音.41.呼吸困难(2)心源性呼吸困难A劳累性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解.B端坐呼吸:常表现为平卧时加重,端坐位减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难.C夜间阵发性呼吸困难:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒.(3)中毒性呼吸困难:体内外的各种原因(4)中枢性呼吸困难(5)癔病性呼吸困难42.呼吸困难五问诊要点1 发病情况2 发病诱因3 伴随症状六检查要点1 观察呼吸频率,节律和深度的变化2 重点检查胸肺和心脏3 辅助检查:生化检查,血气分析,X线,支纤镜,胸穿等.43.发绀一 定义：是指血液中脱氧血红蛋白增多，致使皮肤与粘膜呈青紫色的表现。发绀在皮肤较薄，色素较少和毛细血管丰富的部位及距心脏较远和部位等处较易观察到。二机制：血氧中未饱和度，（脱氧血红蛋白50g/L，动脉血氧饱和度85%）皮肤粘膜可出现发绀。44.发绀三 病因与临床表现：1血液中脱氧血红蛋白增多1）中心性发绀：特点是全身性的，除四肢与面颊外，亦见于粘膜和躯干的发肤，但皮肤温暖。可分肺性发绀和心性混血性发绀。2）周围性发绀：是由于周围循环血流障碍所致。特点是常见肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，且皮肤冰冷，若加温或按摩使其温暖，发绀可消退。可分淤血性周围性发绀和缺血性周围性发绀3）混合性发绀45.发绀2 血液中存在异常血红蛋白衍生物1）高铁血红蛋白血症：特点是急骤出现，暂时性，病情严重，常因进食含大量硝酸盐的食物后出现，静注亚甲蓝溶液可缓解。2）硫化血红蛋白血症：特点是持续时间长，可达数月或更长。46.发绀四 问诊要点 1 发病年龄与起病时间 2 发绀部位与范围 3 有关药物或化学物质摄入史 4 伴随症状五检查要点六1 确定发绀的类型七2辅助检查；血气分析，心脏彩超。47.心悸一定义：指患者自觉心跳或心慌，常伴有心前区不适感。体检可发现心率加快或减慢，心律规则或不规则。，部分患者变可正常。二机制：不完全清楚三病因：1心脏搏动增强：生理性或病理性（心室肥大与心脏搏出量增加）48.心悸2 心律失常（过速，过缓，不齐）3 心脏神经症心悸常见于心脏病患者，但心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸。四 问诊要点：病史和诱因，发作特点，伴随症状。五检查要点：体检和辅助检查。49.水水肿肿一定一定一定一定义义义义：过过过过多的液体在多的液体在多的液体在多的液体在组织间组织间组织间组织间隙或体腔内隙或体腔内隙或体腔内隙或体腔内积积积积聚称聚称聚称聚称为为为为水水水水肿肿肿肿.分分分分为为为为全身性水全身性水全身性水全身性水肿肿肿肿和和和和局限性水局限性水局限性水局限性水肿肿肿肿两大两大两大两大类类类类.二二二二.病因及病因及病因及病因及临临临临床表床表床表床表现现现现1 1 全身性水全身性水全身性水全身性水肿肿肿肿:心源性心源性心源性心源性(右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭,缩缩缩缩窄性心包炎窄性心包炎窄性心包炎窄性心包炎):):特点是下垂性水特点是下垂性水特点是下垂性水特点是下垂性水肿肿肿肿,最早出最早出最早出最早出现现现现在踝内在踝内在踝内在踝内侧侧侧侧,经经经经常卧床者最早出常卧床者最早出常卧床者最早出常卧床者最早出现现现现于腰骶部于腰骶部于腰骶部于腰骶部.另有另有另有另有颈颈颈颈静脉怒静脉怒静脉怒静脉怒张张张张,肝肝肝肝肿肿肿肿大等大等大等大等.肾肾肾肾源性源性源性源性(各种各种各种各种肾肾肾肾炎炎炎炎,肾肾肾肾病病病病综综综综合症及慢性合症及慢性合症及慢性合症及慢性肾肾肾肾盂盂盂盂肾肾肾肾炎等炎等炎等炎等):):特点是早晨起床后出特点是早晨起床后出特点是早晨起床后出特点是早晨起床后出现现现现眼眼眼眼睑睑睑睑或或或或颜颜颜颜面水面水面水面水肿肿肿肿,以后以后以后以后发发发发展展展展为为为为全身水全身水全身水全身水肿肿肿肿.常伴高血常伴高血常伴高血常伴高血压压压压,蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿,血尿等血尿等血尿等血尿等50.水肿肝源性肝源性(各种原因引起的肝硬化各种原因引起的肝硬化,重症肝炎重症肝炎):主主要表要表现现是腹水是腹水,腹水出腹水出现现前也常表前也常表现现有有轻轻度下度下肢水肢水肿肿.营营养不良性养不良性(营营养物养物质质缺乏或慢性消耗性疾病缺乏或慢性消耗性疾病引起的低蛋白血症和引起的低蛋白血症和维维生素生素B1缺乏缺乏.水水肿肿出出现现前常有消瘦前常有消瘦,体重减体重减轻轻.内分泌源性内分泌源性:特点是非凹陷性特点是非凹陷性,颜颜面和下肢面和下肢较较明明显显,毛毛发发干枯干枯,皮肤皮肤苍苍黄而干燥黄而干燥.常常见见于甲低于甲低,垂垂体前叶功能减退症等体前叶功能减退症等.其他其他:特特发发性水性水肿肿,药药物性水物性水肿肿,妊高症等妊高症等.51.水肿三 问诊方法:1水肿开始的部位及蔓延情况.是否以腹水为主2即往史3伴随症状4女性患者应注意水肿与月经,妊娠,体位的关系.四检查要点1水肿特点2 全身体检3 辅助检查52.水肿2局限性水肿各种组织炎症引起的局部红肿,有红,肿,痛,热者静脉阻塞,可扪及条索状,疼痛的静脉者淋巴回流受阻,淋巴管炎可发现肢体相应部位红线且疼痛.血管神经性水肿53.恶心与呕吐一、定义：为上腹部不适、欲呕的感觉。二、发病机制三、病因：1、反射性呕吐：1）消化系统疾病是引起反射性呕吐最常见的一类病因。2）呼吸系统疾病3）心脏血管疾病4）泌尿生殖系统疾病5）其他54.恶心与呕吐2、中枢性呕吐1）中枢神经系统疾病2）全身疾病3）药物反应与中毒3、前庭障碍性呕吐4）神经性呕吐问诊要点1）与进食的关系2）发生时间3）呕吐特点、性质4）伴随症状55.恶心与呕吐检查要点1、体格检查2、实验室检查3、器械检查56.呕血与黑便黑便一一 概念：呕血与黑便是上消化道的主要概念：呕血与黑便是上消化道的主要症状。是指上消化道疾病（屈氏症状。是指上消化道疾病（屈氏韧带韧带以以上的消化器官包括食管，胃，十二指上的消化器官包括食管，胃，十二指肠肠,胃空胃空肠肠吻合吻合术术后的空后的空肠肠，肝，胆，胰疾，肝，胆，胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血。大量出血出血。大量出血时时，胃内或返流入胃的，胃内或返流入胃的血液，血液，经经口腔呕出称口腔呕出称为为呕血。消化道出呕血。消化道出血血经经肛肛门门排出体外称排出体外称为为便血便血 。57.呕血与黑便黑便病因:1 食管疾病2 胃及十二指肠疾病3 肝 胆 胰的疾病4 全身性疾病引起上消化道出血前三位的病因分别是:消化性溃疡,食管与胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变.58.二二 临临床表床表现现上消化道出血的上消化道出血的临临床表床表现现取决于出血病取决于出血病变变的性的性质质，部位，失血量与速度，同，部位，失血量与速度，同时时病人的年病人的年龄龄，心心肾肾功能等到全身情况有关。功能等到全身情况有关。幽幽门门以上的出血（食管与胃）常以呕血以上的出血（食管与胃）常以呕血为为主，主，幽幽门门以下的出血（十二指以下的出血（十二指肠肠及以下部位）及以下部位）则则以以黑便黑便为为主，但并非主，但并非绝对绝对。出血。出血虽虽在幽在幽门门以下，以下，但出血量大，血液可逆流入胃，也可表但出血量大，血液可逆流入胃，也可表现为现为呕呕血，出血血，出血虽虽在幽在幽门门以上，但量少，以上，但量少，则则可可仅仅表表现现为为黑便。一般呕血均伴有黑便，而黑便并不一黑便。一般呕血均伴有黑便，而黑便并不一定伴有呕血。定伴有呕血。呕血与黑便黑便59.呕血与黑便黑便呕出血液的性状取决于出血量及在胃内呕出血液的性状取决于出血量及在胃内停留的停留的时间时间。咖啡色表明出血量小且出。咖啡色表明出血量小且出血速度慢，血液在胃内停留的血速度慢，血液在胃内停留的时间长时间长，由于血由于血红红蛋白蛋白经经胃酸作用胃酸作用转转化化为为正正铁铁血血红红素之故，而素之故，而鲜红鲜红色血液色血液则则表明出血量表明出血量大且出血速度快，在胃内停留大且出血速度快，在胃内停留时间时间短。短。60.呕血与黑便黑便黑便的色黑便的色泽泽取决于出血部位的高低与血取决于出血部位的高低与血液在液在肠肠道内停留道内停留时间时间的的长长短。十二指短。十二指肠肠或以上部位的出血，在或以上部位的出血，在肠肠道停留道停留时间长时间长，红细红细胞破坏后，血胞破坏后，血红红蛋白在蛋白在肠肠道内与硫道内与硫化物化物结结合形成硫化合形成硫化亚铁亚铁，故大便呈黑色，故大便呈黑色，表面附有粘液而表面附有粘液而发发亮，故呈柏油亮，故呈柏油样样。如。如出血量大且出血速度快，出血量大且出血速度快，粪粪便排出便排出时时往往往呈紫色。往呈紫色。61.呕血与黑便黑便全身表全身表现现，成人出血在，成人出血在350400ml时时，一般血一般血压压与脉搏可无与脉搏可无变变化。出血量在化。出血量在400-800mL时时血血压压与脉搏可有与脉搏可有轻轻度度变变化，化，如出血超如出血超过过800ml以上以上时时可可发发生休克生休克（失血性休克）。大量出血后，多数病（失血性休克）。大量出血后，多数病人在人在24小小时时之内常出之内常出现现低低热热。62.三三 问诊问诊要点要点1.确定是否确定是否为为上消化道出血上消化道出血2.测测量生命体征，量生命体征，对对脉搏，血脉搏，血压压的的动态观动态观察，察，可作可作为对为对上消化道出血量估上消化道出血量估计计的指的指标标之一。之一。3.失血量的估失血量的估计计出血量达5ml以上可出现隐血试验阳性,达60ml以上可以现黑便,胃内蓄血量达300ml出现呕血.出血量达400ml以上可出现头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗、甚至晕倒。出血量达800-1000ml以上可出周围循环衰竭。呕血与黑便黑便63.呕血与黑便黑便4.出血是否停止的判断：有下列情况表出血是否停止的判断：有下列情况表示出血在示出血在继续继续或有再出血或有再出血（1）留置胃管中不断有血液被抽留置胃管中不断有血液被抽出出（2）紧紧急内急内窥镜见窥镜见出血灶正在出出血灶正在出血血（3）反复呕血，或黑便次数增加反复呕血，或黑便次数增加甚至甚至转为转为暗暗红红色，伴有色，伴有肠鸣肠鸣音亢音亢进进（4）已已补补充足充足够够的血容量而周的血容量而周围围循循环环衰竭的表衰竭的表现现无无显显著改善，或著改善，或暂时暂时好好转转而又而又恶恶化化64.呕血与黑便黑便(5)上消化道内镜检查:出血后出血后24-48小小时时内作急内作急诊诊上消化道内上消化道内窥镜检查窥镜检查，是是诊诊断上消化道出血的金断上消化道出血的金标标准。准。对对出血出血部位与病部位与病变变性性质质的的诊诊断阳性率可达断阳性率可达80%。(6)诱因与既往史(7)伴随症状四 检查要点：体检和辅助检查（大便潜血和内镜检查等）65.选择题1、病人出现呕血，提示胃内积血量至少达：A、100-200mL B、250-300ml C、300-350ml D、400-500ml E、500-800ml2、某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血，自觉头晕目眩，尿少；查血压90/70mmHg，脉搏110次/分，呼吸24次/分。其出血量估计至少：A、1000ml E、1500ml3、提示上消化道出血停止的指标之一：A、柏油样便部分变 黄B、尿量30ml/h C、脉搏细速 D、肠呜音亢进 E、口渴4、呕吐物多为隔夜宿食，甚至有粪臭味：A、胃肠梗阻 B、颅内高压 C、前庭功能障碍 D、妊娠 E、神经官能症6、病人出现急性循环衰竭表现，常提示失血量至少：A、300mL 以上 B、300-500mL C、500mL以上 D、500 800mL E、1000mL以上66.腹泻一定义:排便次数增多伴有粪质改变,甚至带有粘液,脓血,称为腹泻.分急性腹泻,慢性腹泻两大类,病程在3周以内急性腹泻,3周以上为慢性腹泻.:二机制二机制：主要是：主要是肠肠管运管运动动亢亢进进和分泌功能旺盛，以和分泌功能旺盛，以及消化和吸收功能障碍，致使及消化和吸收功能障碍，致使肠肠内容物迅速通内容物迅速通过肠过肠管，水分和管，水分和营营养物养物质质不能充分吸收，不能充分吸收，粪粪便稀薄，便便稀薄，便次次频频繁。正常人繁。正常人24小小时时内有大量液体和内有大量液体和电电解解质进质进入入小小肠肠，来自食物，来自食物约约2升以上，来自唾液腺，胃，升以上，来自唾液腺，胃，肠肠，肝，胰分泌的肝，胰分泌的约约7升，升，总计总计9升以上，而随升以上，而随粪粪便排出便排出体外的水分不到体外的水分不到200ml，说说明明98%以上的水分被以上的水分被肠肠道吸收。道吸收。这这是是肠肠道分泌和吸收道分泌和吸收过过程中程中发发生生动态动态平衡平衡的的结结果，如果平衡失果，如果平衡失调调，每日，每日肠肠道只要增加数百毫道只要增加数百毫升水分就足以引起腹泻。升水分就足以引起腹泻。67.腹泻三病因1 急性腹泻(最常最常见见的病因是急性的病因是急性肠肠道感染与道感染与细细菌性食物中毒菌性食物中毒)(1)食物中毒：食物中毒：细细菌性和非菌性和非细细菌性（植物性，菌性（植物性，动动物性，物性，药药物和化学性物和化学性(2)急性急性传传染病染病:细细菌性痢疾菌性痢疾,霍乱等霍乱等.(3)肠肠道道变态变态反反应应性病性病:过过敏性紫癜敏性紫癜,变态变态反反应应性胃性胃肠肠病病.(4)饮饮食不当食不当:进进食食过过多多过过冷食物冷食物.2 慢性腹泻(最常见的病因是肠道感染性疾病与肠道肿瘤)(1)消化性疾病(2)全身性疾病68.四四 临临床表床表现现 1 急性腹泻：起病急急性腹泻：起病急骤骤，病情病情较较短，多短，多为为感染或食物中毒所致，每天排便可感染或食物中毒所致，每天排便可达达10次以上，次以上，粪粪便量多而稀薄，常含病理成分，便量多而稀薄，常含病理成分，排便排便时时常伴腹常伴腹鸣鸣，肠绞肠绞痛或里急后重。大量腹泻可痛或里急后重。大量腹泻可引起脱水，引起脱水，电电解解质质紊乱及代紊乱及代谢谢性碱中毒。性碱中毒。2 慢性腹泻：起病慢性腹泻：起病缓缓慢，慢，指反复指反复发发作或持作或持续续4周以上的腹泻。最常周以上的腹泻。最常见见的病因的病因是各种是各种肠肠道炎症，感染，道炎症，感染，结肠结肠和直和直肠肠癌及癌及肠肠道易激道易激综综合症。大多每天排便数次，伴或不伴有合症。大多每天排便数次，伴或不伴有肠绞肠绞痛，痛，或腹泻与便秘交替，或腹泻与便秘交替，粪粪便常含有病理成分。便常含有病理成分。长长期腹期腹泻泻导导致致营营养障碍。养障碍。69.腹泻伪伪膜性膜性肠肠炎：是由炎：是由难难辨辨 梭状芽胞杆菌分泌的外毒素所梭状芽胞杆菌分泌的外毒素所致的一种消化道粘膜坏死性炎症。病致的一种消化道粘膜坏死性炎症。病变变部位主要累及部位主要累及结肠结肠和小和小肠肠粘膜及粘膜下粘膜及粘膜下层层，严严重重时时可累及可累及肠肠壁全壁全层层，导导致穿孔，致穿孔，发发生急性腹膜炎而致死亡。死亡率达生急性腹膜炎而致死亡。死亡率达90%以上，故以上，故应应早早诊诊和早治。其典型和早治。其典型临临床表床表现为现为：在：在应应用用广广谱谱抗生素治抗生素治疗时疗时，突然，突然发发生生严严重腹泻，一日数十次，重腹泻，一日数十次，呈黄呈黄绿绿色水色水样样便，内含蛋花便，内含蛋花样样粘液或呈血水粘液或呈血水样样，洗肉，洗肉水水样样，伴呕吐，腹泻等症状。治，伴呕吐，腹泻等症状。治疗疗：1,停原抗生素停原抗生素 2,万古霉素口服万古霉素口服 3,静脉用静脉用维维生素生素k1等等对对症治症治疗疗。霍乱：腹泻与呕吐霍乱：腹泻与呕吐剧剧烈，不伴有腹痛与里急后重，烈，不伴有腹痛与里急后重，粪粪便呈洗米水便呈洗米水样样。70.v由于腹泻的原因不同由于腹泻的原因不同,大便的性状也不同大便的性状也不同,常常见见的有以下几的有以下几种）种）1 大便大便为为稀便或水稀便或水样样，伴有未消化的食物，伴有未消化的食物食物中食物中毒，小毒，小肠肠炎症炎症2 大便大便带脓带脓，粘液，粘液-菌痢，慢性菌痢，慢性溃疡溃疡性性结肠结肠炎，炎，结肠结肠直直肠肠癌癌3 粪粪便呈暗便呈暗红红色果色果酱样酱样阿米巴痢疾阿米巴痢疾4 大便呈血水或洗肉水大便呈血水或洗肉水样样可能可能为为嗜嗜盐盐菌感染或菌感染或急性坏死性急性坏死性