基层医院急诊科在急性胸痛诊疗过程中几个问题的探讨.ppt

基基层医院在急性胸痛医院在急性胸痛诊疗过程程中几个中几个问题的探的探讨1 1-简单回回顾急性胸痛的急性胸痛的诊断要点断要点1简单回回顾高危胸痛的高危胸痛的临床特点床特点2早期早期识别高位胸痛高位胸痛3 胸痛中心胸痛中心?4 急性胸痛急急性胸痛急诊处理中注意点理中注意点5探探讨问题2 2-1病史、体格病史、体格检查、辅助助检查（ECG、胸片、胸片、酶学学等）等）3判断判断危危险程度程度2区分胸痛系区分胸痛系心源性（冠心源性（冠状状动脉）或脉）或非心源性非心源性急性胸痛急性胸痛诊断思路断思路3 3-部位部位即往史即往史伴随症状伴随症状性性质缓解因素解因素时间影响因素影响因素有助于胸痛的有助于胸痛的诊断和断和鉴别诊断断4 4-许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区尚有固定的放射区带状疱疹呈多数小水疱群，沿神状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不分布，不越越过中中线，有明，有明显的痛感。的痛感。心心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。胸痛的部位胸痛的部位 5 5-食食管管疾疾患患、隔隔疝疝、纵隔隔肿瘤瘤的的疼疼痛痛也也位位于于胸胸骨后。骨后。自自发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞等等常常呈呈患患侧的的剧烈胸痛。烈胸痛。胸痛的部位胸痛的部位 6 6-1、肋、肋间神神经痛呈痛呈阵发性的灼痛或刺痛性的灼痛或刺痛2、肌痛、肌痛则常呈酸痛常呈酸痛4、食管炎、膈疝常呈灼痛或灼、食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感感3、骨痛呈酸痛或、骨痛呈酸痛或锥痛痛6、主、主动脉瘤侵脉瘤侵蚀胸壁胸壁时呈呈锥痛痛7、原、原发性肺癌、性肺癌、纵隔隔肿瘤可有胸部瘤可有胸部闷痛痛5、心、心绞痛或心肌梗死常呈痛或心肌梗死常呈压榨榨样痛痛并常伴有并常伴有压迫感或窒息感迫感或窒息感胸胸痛痛的的性性质7 7-影响胸痛的因素影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧8 8-影响胸痛的因素影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。9 9-咳嗽咳嗽气管、支气管、胸膜疾病气管、支气管、胸膜疾病咯血咯血肺肺结核、肺栓塞、原核、肺栓塞、原发性肺癌性肺癌吞咽困吞咽困难食管、食管、纵隔疾病隔疾病呼吸困呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度度换气气综合征合征胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状起病急起病急剧胸腔胸腔脏器破裂，如主器破裂，如主动脉脉夹层、气胸、气胸、纵隔气隔气肿1010-特定体位特定体位缓解解心心包包炎炎坐坐位位及及前前倾位位；二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂平平卧卧位位；食食管管裂裂孔孔疝疝立位立位血流血流动力学异常力学异常低血低血压及静脉怒及静脉怒张则提示致命提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主巨大肺栓塞、主动脉脉夹层）高血高血压/冠心病冠心病心心绞痛、心肌梗死痛、心肌梗死深吸气或打深吸气或打喷嚏加重嚏加重胸椎病胸椎病变胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状1111-即往史即往史有无有无类是胸痛是胸痛发作史作史其他系其他系统病史病史1212-胸痛的分胸痛的分类呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关1313-急急诊常常见的高危胸痛的高危胸痛高危非心源高危非心源性疼痛：性疼痛：主主动脉脉夹层、肺栓塞、肺栓塞、张力性气胸力性气胸高危心源性疼高危心源性疼痛：痛：急性冠脉急性冠脉综合合征（征（UAP、AMI)急急诊常常见高危胸痛特点高危胸痛特点1414-。常伴有常伴有发热、恶心、呕吐、面色心、呕吐、面色苍白、白、呼吸困呼吸困难、心律不、心律不齐、血、血压降低、心力衰竭等降低、心力衰竭等急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛的性胸痛的性质和部位与心和部位与心绞痛相似，但痛相似，但较剧烈而持久，持烈而持久，持续时间达数小达数小时至至数日，休息或含服硝酸甘油不能数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解解心心电图和和酶学学检查有有相相应的特异性演的特异性演变1515-1616-1717-（20:30）（急性下壁心肌梗死,频发室性早搏,心房纤颤）II、III、avF ST段段上抬上抬0.10.2mv1818-急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊断断标准准 至少至少检测到到1 1次心次心脏标志物（肌志物（肌钙蛋白最佳）的蛋白最佳）的升高（和升高（和/或下降）超或下降）超过正常范正常范围上限的第上限的第9999百分位数，百分位数，并至少伴有以下并至少伴有以下1 1条缺血表条缺血表现：1 1 心肌缺血症状心肌缺血症状 2 2 心心电图新新发的缺血表的缺血表现（新（新发的的ST-TST-T改改变或新或新发LBBBLBBB）3 3 心心电图出出现病理性病理性Q Q波波 4 4 影像学影像学证实新出新出现的心肌活的心肌活动能力消失或新能力消失或新发的的局部室壁活局部室壁活动异常异常1919-急性心肌梗死急性心肌梗死急急诊处理理吸氧、心吸氧、心电监护、建立静脉通道、准、建立静脉通道、准备除除颤仪检查：血常：血常规、BTBT、CTCT、DICDIC全套、全套、电解解质再灌注治再灌注治疗静脉溶栓静脉溶栓急急诊PTCAPTCA静脉溶栓静脉溶栓+急急诊PTCAPTCA急急诊冠脉搭冠脉搭桥对症治症治疗：心律失常、心衰、心源性：心律失常、心衰、心源性休克休克2020-。本病多本病多见于于40岁以上的男性，以上的男性，多有高血多有高血压和和动脉粥脉粥样硬化病史硬化病史主主动脉脉夹层血血肿突突发性撕裂性撕裂样或刀割或刀割样胸痛，向胸前及背部胸痛，向胸前及背部放射，随放射，随夹层血血肿波及范波及范围可延至腹部、下可延至腹部、下肢、臂及肢、臂及颈部，极部，极为剧烈，疼痛的高峰一般烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛急性心梗的高峰早。止痛药常无效。常无效。虽有休克征象，但血有休克征象，但血压仍仍较高，高，即使血即使血压一度下降但在一度下降但在2448小小时内又复上升很高内又复上升很高2121-主主动脉脉夹层型：起源于升主型：起源于升主动脉并累及腹主脉并累及腹主动脉脉型：局限于升主型：局限于升主动脉脉 型：起源于胸部降主型：起源于胸部降主动脉脉 A型：未累及腹主型：未累及腹主动脉脉 B型：累及腹主型：累及腹主动脉脉2222-伴有其他伴有其他系系统的表的表现脏器器供血不足供血不足夹层形成形成的的压迫症状迫症状血血肿向向外膜破裂穿孔外膜破裂穿孔2323-主主动脉脉夹层血血肿伴随症状伴随症状头臂或臂或锁骨下骨下动脉上肢血脉上肢血压差异差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上系膜上动脉腹痛、腹泻脉腹痛、腹泻肠坏死、消坏死、消化道出血化道出血肾动脉高血脉高血压、血尿、晚期、血尿、晚期肾衰衰椎椎动脉脉对侧偏偏瘫、同、同侧失明失明2424-主主动脉脉夹层血血肿伴随症状伴随症状颈动脉或无名脉或无名动脉偏脉偏瘫、昏迷、昏迷头晕支气管受支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神食道迷走神经受受压吞咽困吞咽困难破入心包心包破入心包心包积血、心包填塞、猝死血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔破入胸腔胸腔积血、左血、左侧多多见破入食道呕血破入食道呕血2525-诊断断 X X线见上上纵隔或隔或主主动脉脉影增影增宽主主动脉脉造影造影诊断的断的准确率准确率UCGCTCT、核磁（、核磁（MRI)MRI)2626-主主动脉瘤脉瘤（巨大），（巨大），气管右移气管右移2727-2828-2929-主主动脉脉夹层的的处理理 镇静、静、镇痛：痛：吗啡啡 控制血控制血压：硝普硝普钠 控制心率：控制心率：受体阻滞受体阻滞剂 介入与外科治介入与外科治疗：主主动脉近端（脉近端（Debakey Debakey 型和型和型）：型）：手手术Debakey Debakey 型：型：介入介入3030-肺栓塞肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤3131-肺肺动脉一分支堵塞，脉一分支堵塞，则症状症状轻重随血管堵塞的大重随血管堵塞的大小而不同，主要表小而不同，主要表现为突突发性胸痛、呼吸困性胸痛、呼吸困难与与紫紫绀。疼痛可。疼痛可为刺痛、刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加肩部放射，随呼吸加剧，同，同时伴有伴有发热、咳嗽、咳嗽、咯血，白咯血，白细胞增高与胞增高与转氨氨酶GOTGOT升高。升高。检查病病变部位有部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音音，并可听到胸膜摩擦音肺肺总动脉的一支堵塞，可胸脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死痛、昏厥、休克而猝死3232-诊 断断D D二聚体初步二聚体初步筛选ECG SECG S，QQ，TT少少见，V1-V1-ST-TST-T改改变血气分析血气分析X X线摄片片见梗死部位呈楔形致密影，底梗死部位呈楔形致密影，底边近胸近胸膜，尖端向肺膜，尖端向肺门，亦可，亦可为圆形或多形或多发性小片性小片状影。状影。选择性肺性肺动脉造影和放射性核素肺脉造影和放射性核素肺扫描可确描可确定定诊断。断。3333-肺栓塞肺栓塞心心电图：急性肺急性肺动脉高脉高压和右心和右心负荷荷过重重S SQQT T3434-肺栓塞的肺栓塞的处理理第一步第一步处理理镇痛、痛、镇静、吸高静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理理抗休克、抗休克、纠正急性右心衰正急性右心衰对因因处理理以抗凝以抗凝为主：静脉肝素（主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5APTT 1.5-2.5）口服抗凝（口服抗凝（INR 2.0INR 2.03.03.0）溶栓治溶栓治疗、外科手外科手术取栓，取栓，导管碎栓、下腔静脉网管碎栓、下腔静脉网3535-自自发性气胸性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生 胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射 疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。3636-急急诊科医科医师目目标要要识别胸痛的危胸痛的危险程度，程度，早期早期筛出高危者出高危者绿色通道，色通道，规范胸痛的范胸痛的管理，提高胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事效果，减少不良事件，降低医件，降低医疗费用用早期早期识别高危胸痛高危胸痛3737-急急诊医生的困惑医生的困惑 ACS 和和NSTMI依靠依靠酶学学检测最快要在最快要在2小小时后才可能升高后才可能升高 动态观察察EKG有可能仍无有可能仍无变化化或数小或数小时后才出后才出现ST段抬高段抬高 胸痛早期胸痛早期EKG和和/心肌心肌酶谱正常正常接接诊医医师如何排除如何排除夹层 困惑困惑胸痛早期胸痛早期干干预的的实际可操作可操作性？性？?3838-新新筛查筛查方案方案为为急急诊诊胸痛胸痛处处理理“提速提速”亚亚太地区太地区9个国家参与个国家参与进进行的行的ASPECT研究提出一种新的研究提出一种新的筛查筛查方法（加速方法（加速诊诊断断方案，方案，ADP），可在急性胸痛患者入院），可在急性胸痛患者入院后后2 h识别识别短期主要不良心短期主要不良心脏脏事件事件（MACE）低危的患者，从而在整体上）低危的患者，从而在整体上缩缩短胸痛患者的短胸痛患者的观观察和留院察和留院时间时间 3939-新新筛查方案缺陷方案缺陷新的筛查方法主要针对心源性高危胸痛，但对非心源性高危胸痛存在一定的缺陷新的筛查方法研究结果中亦可看出，在ADP阴性的低危患者中仍有3例（0.9%）出现了心血管事件。但在国内的医疗环境中还是一件可怕的医疗纠纷新的筛查方法为探索急诊胸痛早期诊断筛查流程，节约有限的医疗资源。但目前看来任重而道远4040-胸痛中心胸痛中心全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，并纳入医保支付范围，成立了“胸痛协会”相关学术组织。多学科多学科联合、合、协同作同作战快速的快速的诊断与断与处理理避免高危患者的漏避免高危患者的漏诊及低危患者的及低危患者的误诊减少或防范不良事件减少或防范不良事件发生生4141-2010年年“胸痛中心胸痛中心”建建设中国中国专家共家共识根据国外“胸痛中心”制定的急诊胸痛救治流程，结合我国实际，制订我国胸痛中心建设和急性胸痛救治流程，并达成共识。本共识针对的人群是急性非创伤性胸痛患者，目的是及时诊断和治疗急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等疾病，并筛查出低危人群。4242-第一步：第一步：评估病情和估病情和稳定生命体征定生命体征 4343-4444-急急诊胸胸痛痛救救治治流流程程否否是是否否否否否否是是是是急性胸痛提示疾病急性胸痛提示疾病严重，呼叫重，呼叫EMSEMS：ECG、吸氧、心、吸氧、心电监护、建立静脉通道、建立静脉通道嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg，ACS嚼服嚼服氯吡格雷吡格雷300mgST段抬高段抬高新新发LBBB按按 照照 STAMI抢救流程救流程急急诊室室：吸吸氧氧，心心电、血血压监护，12导联ECG心心肌肌标志物，血气分析，血常志物，血气分析，血常规，血凝，血凝，肾功能功能危危 及及 生生 命命 非非 ACS胸胸 痛痛：心心 率率 110次次/分分BP2级，下壁，下壁心肌梗死伴左室射血心肌梗死伴左室射血分数分数35%或收或收缩压100次次/分或前壁分或前壁导联ST段下移段下移 2mm或右或右室室导联V4RST段抬高段抬高1mm，前壁心肌梗，前壁心肌梗死且至少死且至少2个个导联ST段段抬高抬高2mm。4646-4747-怀疑疑ACS救救治治流流程程负荷荷试验高高危，中危危，中危负荷荷试验低危低危胸痛（没胸痛（没发现其他原因）其他原因）10min内完成心内完成心电图和心肌和心肌标志物志物测定定心心电图和心肌和心肌标志物正常可能志物正常可能ACS进入胸痛中心入胸痛中心观察到胸痛察到胸痛发作后作后1012h或入院后或入院后6h如胸痛持如胸痛持续，缩短短ECG和肌和肌钙蛋白复蛋白复查时间没没有有复复发胸胸痛痛，重重复复ECG和肌和肌钙蛋白蛋白检查阴性阴性复复发缺缺血血性性胸胸痛痛伴伴ECG异异常常或肌或肌钙蛋白阳性，确蛋白阳性，确诊ACS心心脏负荷荷试验或或CTA：ACS中中危危出院前，低危患者出院后出院前，低危患者出院后72h内内负荷荷试验阴性或阴性或CTA阴性阴性出出院院，提提醒醒患患者者注注意意观察察症状，社区医生随症状，社区医生随访30d再再发胸痛，重新胸痛，重新评估估负荷荷试验阳阳 性性 或或CTA阳性阳性收收住住院院，按按UN/NSTEMI救治流程救治流程第三步：未第三步：未发现病因，病因，怀疑疑ACS，按，按ACS筛选流程救治流程救治4848-胸痛救治胸痛救治团队基层医院建立“胸痛中心”的在硬件设备条件缺乏，技术水平落后，但基层医院是最广泛的急性胸痛病人首诊医院。院内建立胸痛救治团队，有助于早期识别高危胸痛和早期参与大部分高危胸痛治疗胸痛救治团队：急诊科医生、心内科导管组、DSA组、影像学组和协调组（导管组组长、急诊科骨干和影像学主任组成）。4949-否否急性胸痛病人急急性胸痛病人急诊科医生接科医生接诊高高级生命生命支持支持生命体征是否平生命体征是否平稳是否是高危胸痛是否是高危胸痛心源性心源性协调组CT室行急室行急诊CTA检查心超室行急心超室行急诊心超心超检查非心源性非心源性心内科会心内科会诊评估急估急诊PCI指征指征通知心内通知心内科科导管管组、DSA组行行PCI治治疗优先安排在住院先安排在住院/转院院专科科会会诊诊治治专科会科会诊是是否否是是胸胸痛痛救救治治团队救救治治流流程程5050-相关科室会相关科室会诊广思路、勿先入广思路、勿先入为主主急性胸痛急急性胸痛急诊处理中注意理中注意123423尽早尽早进行危行危险评估估诊断思路断思路应从高危到低危从高危到低危动态的的严密密观察病情察病情变化化先救命，后先救命，后诊病病稳定生命体征放在首位定生命体征放在首位5151-出出现问题及及时汇报勿慌无乱保勿慌无乱保护好自己好自己急性胸痛急急性胸痛急诊处理中注意理中注意523867查体要写清体要写清诊断不清断不清时一定要写待一定要写待查 作好沟通交流作好沟通交流无确切无确切证据前据前谈话留余地留余地慎用慎用强镇静静剂、镇痛痛剂5252-态度决定一切度决定一切!5353-