危急值管理及其观察要点.pptx

危急值管理及其观察要点ICU2019.08内容内容危急值定义危急值定义12 临床常见危急值及观察要点临床常见危急值及观察要点3 危急值的现状危急值的现状4危急值报告制度危急值报告制度“危急值”的定义“危急值”的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。“危急值”报告制度的目的“危急值”的目的：第一时间将某一病人的某一项目或几项检验、检查“危急值”通知临床，引起医务人员的足够重视，积极采取相应的措施，保障医疗安全，维护生命安全。“危急值”报告制度的目的“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。“危急值”报告制度的目的医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务 落实危急值管理制度1、明确危急值报告制度，规范并落实规范流程。2、根据医院实际情况，明确危急值报告项目及范围，如临床检验至少包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其涉及患者生命指征变化需要即刻干预的指标。3、定期监测评估“危急值”报告执行情况。“危急值危急值”报告制度报告制度 检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为果为“危急值危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。可将报告送到临床科室。临床科室仅医务人员能接有关临床科室仅医务人员能接有关“危急值危急值”报告的电话，并报告的电话，并按要求复按要求复读读一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。护士在接获护士在接获“危急值危急值”电话时，除按要求记录外，还应立电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名汇报医师姓名 。医师接获医师接获“危急值危急值”报告后，应根据该患者的病情，报告后，应根据该患者的病情，结合结合“危急值危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救治疗措施（如用药、报告进行分析和评估。对进一步的抢救治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。“危急值”报告程序 门、急诊病人“危急值”报告程序 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。“危急值”报告程序 住院病人“危急值”报告程序 1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。“危急值”报告程序 2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。“危急值”报告程序3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。“危急值”上报流程图“危急值”上报流程图临床常见危急值（检验）临床常见危急值（检验）最常见危急值项目最常见危急值项目包括包括pH、pCO2、pO2、K、Na、Ca、PT、APTT、WBC、PLT、D-二聚体、二聚体、肌钙蛋白等肌钙蛋白等其它危急值项目其它危急值项目肌酐、尿素氮、细菌培养阳性标本、肌酐、尿素氮、细菌培养阳性标本、HIV阳性、心肌损伤标志物、药物阳性、心肌损伤标志物、药物浓度及特别异常其它检验结果浓度及特别异常其它检验结果其它部门的危急值报告其它部门的危急值报告如心电图、如心电图、B超、放射超、放射“危急值危急值”项目及报告范围项目及报告范围（一）心电检查“危急值”报告范围：1、心脏停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌损伤；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；大于2秒的心室停搏“危急值危急值”项目及报告范围项目及报告范围（二）医学影像检查“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；(压缩大于50%)肺栓塞、肺梗死 临床常见危急值（超声科）临床常见危急值（超声科）1.主动脉夹层动脉瘤2.心脏内游离血栓3.肝破裂4.脾破裂5.宫外孕（破裂出血）6.心包大量积液7.腹腔大量积液 常常见的的检验项目目细胞分析细胞分析 如：血常规，包括白细胞、血小板计数、血红蛋白含量等。凝血试验凝血试验 包括：3P试验、纤维蛋白原定量、凝血活酶时间、凝血酶原国际比值等血气分析血气分析 包括：酸碱测定、动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压等 常常见的的检验项目目生化检验生化检验 如：血电解质、血葡萄糖、肝肾功能、肌钙蛋白、血淀粉酶等微生物检验微生物检验 如：血培养、尿中段培养、痰培养、药物敏感试验等病毒标志物测定病毒标志物测定 如乙肝两对半、梅毒抗体、HIV抗体等目前提供的危急值项目和范围 项目正常值范围危急值范围钾3.55.5mmol/L6.2mmol/L钠135-145mmol/L160mmol/L钙2.252.65mmol/L3.5mmol/L血糖3.96.1mmol/L22.0mmol/LpH动脉血7.35-7.457.55pO2动脉血80100mmHg45mmHg目前提供的危急值项目和范围项目正常值范围危急值范围pCO2动脉血3545mmhg60mmhg白细胞计数（4.010）109/L30109/L血红蛋白成年男性120160g/L成年女性110150g/L小于40g/L血小板（100300）109/L50109/L常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点一、钾（一、钾（K）：）：正常正常值：3.55.5mmol/L 危急值区间危急值区间6.2mmol/L低于2.8mmol/L，观察有无四肢软弱无力、呼吸困难、腱反减退或消失、厌食、恶心呕吐、腹胀、肠蠕动消失及地高辛中毒和（或）心律失常。高于6.2mmol/L时，观察心率、心律，注意有无心动过缓或心律不齐，严重高血钾可致心跳骤停；心电图：T波高尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。（首先应排除试管内溶血造成的高钾）（首先应排除试管内溶血造成的高钾）处理原则：低钾：低钾：补钾1）静脉补钾：浓度0.15-0.3%，必要时泵高能度钾（选择深静脉）。速度20-40mol/L（KCL1.5-3g/h）为宜，50-60mol/L（KCL3.75-4.5g/h）。2）口服补钾：鼻饲KCL 或进食含钾丰富的食物。2积极治疗原发病，去除引起低钾的原因。3监测血钾，尿量及心电图的变化。高钾：高钾：1 去除诱因：停(减)经口、静脉的含K饮食和药物，避免应用库血，清除体内积血，或坏死组织，停服保K利尿剂，控制感染，减少细胞分解，供高糖高脂饮食，或采用静脉营养，以确保足够热量，减少体内分解代谢释放的钾。2 排钾1）首先用10%葡萄糖酸钙20ml+10%GS20-40ml缓慢IV。2)5%碳酸氢钠100-200ml快速静滴。(注意先补钙，后纠酸，3)GS+RI静滴促进钾向细胞内转移。4）透析治疗。3 监测血钾及心电图变化。4 备好急救物品：呼吸机，除颤仪，心脏起搏器等。常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点二、二、钠钠(Na)：正常正常值：135-145mmol/L危急危急值区区间160mmol/L低于120mmol/L，观察有无疲劳、头疼、恶心、呕吐和厌食、精神错乱；在120mmol/L时，病人极易发生抽搐、昏迷。高于160mmol/L，早期主要表现口渴、尿量减少、软弱无力、恶心、呕吐；晚期出现烦操、精神淡漠、易激惹、抽搐、昏迷。1纠正低钠血症1）静脉补钠：静脉滴注高浓度氯化钠溶液。2)口服补钠：鼻饲钠 或口服补液盐。3）适当限制水的摄入。4）如同时缺钾，需同时补钾。2监测血钠，电解质的变化。3 积极治疗原发病。1积极治疗原发病，控制钠盐的摄入。2 缓慢降低血钠水平，适当饮水，可使用脱水，利尿剂，必要时补充钾磷。3 严重是透析治疗。4监测血钠，神志及电解质变化情况。常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点三、三、钙（钙（Ca）：）：正常值：正常值：2.252.65mmol/L 危急值区间危急值区间3.5mmol/L低于1.5mmol/L，观察有无神经肌肉兴奋性增强的症状、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进。高于3.5mmol/L，观察有无头痛、背及四肢疼痛，可引起中毒而出现高血钙性昏迷。1纠正低钙血症1）10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙1020ml静脉使用，必要时泵入补钙。2）若抽搐不止，可10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙2030ml，加入5%10%的葡萄糖溶液1000ml中，持续静脉点滴。速度小于4mg/(hkg)体重，23小时后查血钙，到2.22mmol/L左右，不宜过高。3）补钙效果不佳，应注意有无低血镁，必要时可补充镁。4）症状见好，可改为高钙饮食，口服钙剂加维生素D。2监测血钙，电解质的变化。3 积极治疗原发病。1扩充血容量。只要患者心脏功能可以耐受，在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下，可输入较大量的生理盐水。2增加尿钙排泄，可使用利尿剂。3减少骨的重吸收，用双磷酸盐以减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液。4治疗原发性疾病，控制饮食中钙的含量。5监测血钙，神志及电解质变化情况。常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点四、四、葡萄糖（葡萄糖（Glu）：正常值：正常值：3.96.1mmol/L 危急值区间危急值区间22.2mmol/L低于2.2mmol/L，可出现出汗、心悸、饥饿感、肌肉颤抖、软弱无力、紧张、焦虑、面色苍白，易怒、头痛、嗜睡等，严重时发生抽搐、昏迷。低于，可造成低血糖休克，甚至危及生命。22.2mmol/L测得此值或高于此值，则可出现高渗性昏迷。常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点五、五、PH 正常值：正常值：7.35-7.45 危急值区间危急值区间7.55血液的酸碱度实际上就是血液H离子浓度的对数值，维持体内H离子浓度主要取决于碳酸/碳酸氢盐缓冲对。PH7.55代谢性代谢性碱碱中毒：中毒：观察生命体征变化，注意呼吸有无变浅变慢。呼吸性呼吸性碱碱中毒：中毒：（PCO2小于20mmhg、低碳酸血症）观察生命体征变化，有无眩晕、手足口周麻木针刺感，肌震颤及手足抽搐。1解除低血糖症状，及时给予50%葡萄糖4060ml静脉注射，继以5%10%葡萄糖液静脉滴注，神志不清者，切忌喂食以免呼吸道窒息。对于轻中度低血糖，口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。2纠正导致低血糖症的各种潜在原因。3严密监测血糖变化情况。4 积极治疗原发病。1降糖：补液，胰岛素治疗。2 有需要时补钾，补碱。3积极治疗原发病，去除诱常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点六、六、氧分压（氧分压（pO2）正常值：动脉血正常值：动脉血80100mmHg 危急值区间危急值区间45mmHgPO2小于45mmhg（一型呼衰）：观察精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐、呼吸频率、节律和幅度的改变，注意口唇指甲发绀情况；高流量吸氧。PO2小于45mmhg伴PCO2大于60mmhg（二型呼衰）：观察有无失眠、烦躁、昼夜颠倒、神志淡漠、肌肉震颤、抽搐等肺性脑病表现；低流量持续吸氧。常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点七、七、二氧化碳分压（二氧化碳分压（PaCO2）正常值：动脉血正常值：动脉血35-45mmhg 危急值区间危急值区间60mmhgPaCO2增高提示存在肺通气不足，体内CO2蓄积。PaCO2降低提示肺泡通气过度。所以PaCO2是衡量肺泡通气量适当与否的客观指标。PaCO2轻度增高可刺激呼吸中枢，当达到60mmHg时，既有抑制呼吸中枢形成呼吸衰竭的危险。（1mmHg=0.133KPa；1KPa=7.5mmHg）常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点八、八、白细胞计数：白细胞计数：正常值：（正常值：（410）109/L危急值区间危急值区间 30109/L低于2.5109/L，病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及 预防感染措施。高于30109/L，提示可能为白血病，应进行白细胞分类，观察外周血 涂片和进行骨髓检查。常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点 九九 、红细胞红细胞 成人参考值（3.55.0）x1012/L（女）、（4.05.5）x1012/L（男）危急值区间：危急值区间：6.8x1012/L真性红细胞增多症、阻塞性肺气肿等。高原居住者可有生理性增加。各种贫血、白血病、术后或产后失血等。妊娠后期、老年人可有生理性的减少。常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点十、十、血小板（血小板（PLT）：）：正常值：（正常值：（100300）109/L 危急值区间危急值区间 800109/L低于50109/L，可能有严重出血倾向，是临床输注血小板阈值。观察有无发热、突发广泛的皮肤黏膜紫癜，甚至大片瘀斑。观察鼻腔、牙龈、口腔黏膜，严重者有颅内出血。高于800109/L，怀疑原发性增多，观察有无皮肤黏膜显著红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻尖、颈部、指趾、大小鱼际为甚。常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点十一、十一、血红蛋白（血红蛋白（HB）：）：正常值：男（正常值：男（120160）g/L女女(110150)g/L危急值区间危急值区间200g/L低于低于40g/L,观察有无头晕、耳鸣、头痛、注意力不集中。皮肤黏膜颜观察有无头晕、耳鸣、头痛、注意力不集中。皮肤黏膜颜色。观察有无活动后心悸、呼吸加快加深。观察尿色变化。色。观察有无活动后心悸、呼吸加快加深。观察尿色变化。高于高于200g/L，观察有无头痛、眩晕、视力模糊。有无血栓形成。观，观察有无头痛、眩晕、视力模糊。有无血栓形成。观察皮肤有无瘀斑、牙龈出血等。察皮肤有无瘀斑、牙龈出血等。常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点十二、十二、D-二聚体：二聚体：正常值：正常值：0-0.5mg/L 危急值区间危急值区间 5.0mg/L高于5.0mg/L，观察出血部位，范围及严重度，观察肺栓塞（突然胸痛、呼吸困难、咯血）、脑栓塞（头痛、抽搐、昏迷）、肾栓塞（腰痛、血尿、少尿、无尿）、消化道出血等症状。常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点十三、十三、肌钙蛋白：肌钙蛋白：危急值区间危急值区间0.1ug/mL,阳性阳性高于0.1ug/mL,观察胸痛部位、性质，有无放射痛、面色苍白、大汗、晕厥等。注意心率心律心音变化。凝血功能凝血功能试验1.血浆活化部分凝血活酶时间测定（APTT）2.凝血酶原时间（PT）3.国际标准化比值（INR)4.纤维蛋白原测定（FIB）5.血浆D-二聚体测定6.3P试验（鱼精蛋白副凝固试验）血血浆活化部分凝血活活化部分凝血活酶时间测定定（APTTAPTT）参考值：2040秒 临床意义：监测肝素治疗的首选目标。延长提示先天性凝血因子异常或后天多种凝血因子缺乏。缩短见于妊高症等高凝状态。“危急值危急值”：70秒秒 血血浆凝血凝血酶原原时间测定（定（PTPT）参考值：913秒 临床意义：延长见于凝血因子缺乏、DIC、严重肝病、口服抗凝剂，缩短见于高凝状态、血栓性疾病。“危急值危急值”：30秒（口服抗凝剂者除外）秒（口服抗凝剂者除外）凝血凝血酶原国原国际标准化比准化比值（INRINR）参考值：0.71.35 鱼浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）正常人为阴性，阳性见于DIC早期、中期。但在大出血、咯血、标本置冰箱时可出现假阳性。晚期DIC可呈阴性 “危急值危急值”：3.5常用危急值区间及其观察要点常用危急值区间及其观察要点FIB（纤维蛋白原）正常值：正常值：2.23.8 g/L 危急值区间危急值区间 1.5g/L上限三倍上限三倍 参考值：62133umol/LBUN:3.27.1mmolmmol 临床意义：增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退，升高程度与病变严重程度一致。生化检验血清肌酐/尿素氮“危急值危急值”：707umol/L,BUN15mmol假性假性“危急危急值”产生的原因生的原因机械性溶血：抽血时负压过大、剧烈震荡血液稀释：在输液侧抽取血液采血量过多或不足：采血管负压不足、血管未充盈、血液中混有气泡抗凝不充分：血液内有小凝块抽血后未立即充分摇匀放置时间过长：抽血后未及时送检，使血液中一些酶失去活性 护士一定要重士一定要重视标本留取的本留取的质量，保量，保证检验结果的准果的准确性，避免确性，避免误导，延，延误治治疗。危急值报告制度的现状危急值报告制度的现状国内学者国内学者对危急值的概念、危急值项目设置、作用和意义等有所认识对危急值的概念、危急值项目设置、作用和意义等有所认识 中国医院协会中国医院协会2007年患者安全目标年患者安全目标第第4点明确要求建立危急值报告制度点明确要求建立危急值报告制度管理体系要求管理体系要求ISO15189、美国病理家学会（、美国病理家学会（CAP），），JCAHO等管理体系的有明确要求等管理体系的有明确要求危急值报告制度的现状危急值报告制度的现状危急值应用的复杂性危急值应用的复杂性危急值报告涉及实验室、护理部、临床医生，直接关危急值报告涉及实验室、护理部、临床医生，直接关系到患者的安全问题，越来越受到社会关注系到患者的安全问题，越来越受到社会关注危急值报告制度危急值报告制度一般通过电话报告，实验室和医护人员进行沟通、解一般通过电话报告，实验室和医护人员进行沟通、解释，要求接听者把结果重复一篇，并作相应记录确认释，要求接听者把结果重复一篇，并作相应记录确认危急值结果危急值结果实验室一旦出现危急值，检验者在确认检测系统正常实验室一旦出现危急值，检验者在确认检测系统正常情况下，立即复检，确认是危急值情况下，立即复检，确认是危急值过多的危急值报告会影响到实验室和临床的工作效率，过多的危急值报告会影响到实验室和临床的工作效率，增加成本增加成本 如何制定危急值报告制度如何制定危急值报告制度标准指南标准指南CAP关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告告 可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据据医院实际情况医院实际情况根据医院规模、专科特色、标本量等实际情况，制定根据医院规模、专科特色、标本量等实际情况，制定符合实验室和临床要求的危急值项目和范围符合实验室和临床要求的危急值项目和范围如县级医院，可以把危急值的高低限设得宽一点如县级医院，可以把危急值的高低限设得宽一点一些非危急一些非危急值项目的特目的特别异常异常结果也可作果也可作为危急危急值报告告归纳归纳危急值不是一组一成不变的临床提示数据，它可以根据危急值不是一组一成不变的临床提示数据，它可以根据各医院的具体情况而拟定出不同的危急值。各医院的具体情况而拟定出不同的危急值。危急值逐步趋于制度化，任何一家具有收治能力的医院危急值逐步趋于制度化，任何一家具有收治能力的医院都应该有自己的危急值报告制度。都应该有自己的危急值报告制度。危急值可根据临床具体情况进行定期维护。危急值可根据临床具体情况进行定期维护。危急值制度的合理运用可降低临床风险。危急值制度的合理运用可降低临床风险。谢谢分享