手术同意书(去眼袋).doc

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瑞韩医美美容专科
术前告知暨知情书

姓 名

性 别
女 / 男
年 龄
岁
电 话

术前诊断

证件号码

手术名称

手术日期
年 月 日
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：

一、 禁忌症
严重精神异常、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、严重糖尿病、严重高血压、身体存大感染病灶、手术部位存在感染、甲亢、疤痕增生、癌症患者等。凡有上述情况必须与医生在术前进行充分交流，如有隐瞒，一切后果自负
二、 医疗情况说明
(一) 一般情况说明：
1、 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2、 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术上无法满足人们的所有要求，另外，由于个人的审美观点的不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。若出现上述情况，本院将积极负责调整、护理、消费治疗、手术及医疗费用一律不退。
3、 术后手术切口部位可能会存留瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在半年左右消褪，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消褪。
4、 术后有淤血、血肿、局部肿胀、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。
5、 对于个别特异体质的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。
（二）特殊情况说明：
1 患者术后手术部位都有恢复肿胀期（1—3个月），时间长短因患者年龄、体质、手术方法不同而异。
2 手术不能保证绝对对称。个别患者可能出现下睑外翻，需1---3个月甚至更长时间才能趋向自然。
3 由于医师与患者在美学上认识的差异及现行医疗水平的限制，不一定能达到患者理想中的手术效果，若出现某些不足，且符合修复条件，本院免费负责修整。

患者签字： 医生签字：

日期： 年 月 日

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