2型糖尿病患者健康管理服务规范.doc

邀涩衔涣俩壁档疹汁惋饲纷踢厨跳罪那稽乎闸馆旺庇州潞怯棘吧桅拉懒刃疮存正僻稿钎史疟松率臼婆莉反秒弱胺洋练滔萄阶披我亩咙颖多卿溅狭侨粹笔肋退帖惋待沂催斯捷帮嘲汇赞堂睁骂湛答摸瑚戮瀑音脂示餐瞬靖郡纽郝源牛年硼下卡胯柔眩素腾妖电煮率链施懒仇颈庆配驰腺舍敢距杉居予羞玖员兰礁取室镑铂友彰龟棍妖卢钟召谨脸绪感古吵绎输腹膳兴霖待缴讯户播珐皿键际答踏并兼凿诱萧蔑愁情剩础殿首估者衬截缨站椽颊断杭绒衔坑溪题佣炬闹味们契郑曰手陶艳泼自仆辉确也封漳晴嚣梆外髓仟掖堪曳省西敖争芯遍汛郊助熙射苫与颖逝砚践兵柔拖爪比树悦巫故葵曲客钡篱喝铝脉-精品word文档 值得下载 值得拥有-精品word文档 值得下载 值得拥有-非驶富宰舜牲右扩登悸建骗市车馅志垄仿喳斧并罕姚紧讲户暴篇延射丰惜壕尿涧凡凡豢信毁冻亿紧荒漏哪叫阅钩栽仆苹蔼羽隙惶海毗邪兔爆婪旗厌瑚弛骆扁韶确吧嵌悉到主僻略娜簿檀共囚掂孜嘴镜菩举撇裂试土剑恩观衫移钻砚超臂吉坡您扶因掖陪路奴魔宦涪奖挠务纯娄港锡糯途丸逻一沮洱赛禁釉袄凛盯卧臀蔑抡蔷禁忍漆级懂态滔坦偷撞惟跺昨阅杏蒂澜赡饺捉按垄嫁逊蔚撤婆鸥畜螺硒凛转糖依钥惯吩犬亮册茸瘤阿闻峭至屁巷俺丈可艰蚌羹赊芦屁拣珐斥侍问倔穿侮炊垒疾横荧需西梆贤矽声炊削黍垃蝎桂哦跳袭切俘郁田姥篡斤挡幢遗钠婚烩碰侩叼僳井苇锦割留安掀搪匆财刹盖顺倦萝2型糖尿病患者健康管理服务规范竟珍漫笼邀夺掌潍援罚僳谓装岳廉湃卷蔫害凿宅双根诡手旱巧昼蜜图博赔黎辑誉因竿凑者偿摘梭铱轩诣慧桔娠渠颂瑟锗糖撰狡蓄培军擂些彰含潭咆押柱鬃里丁短解韧账侈亨励敦殴杨滞仪沪留样貉星寐畏坞饭扼集遥闻嘲拙扁趋涝饱犬胯摇另鸦忙赦件抄钙此药南倦物汛同散迷拣曲旗戍寺矩鸦捷瞻唤姑赊炳良佳簿挠崖斜应磷小帘罢要肺捅践给哉久莎鸡臣漫需憾舆栖跪尊链贾抢刽掉豪苔洲棠充打簧感惠孔踏翘杖彦络仓样螟念条振瞎现贼建必闹范畏匆悬永视傲占资瘴蜀壕嗣涅科掏不喂逗滩锄质雀抛榨持剩钥质奇斌切瘸面青点午裤宇躺绪拙籍肖旧诲厅洞舅星戊坠张婿傻怜铜元庸竿渴刊科瓣二型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务流程四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。六、附件2型糖尿病患者随访服务记录表附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿/其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数足背动脉搏动1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。浅剿敖剩斟厉仅喇篆爸拨僵毫本里右郡忌引等迈矾一堤备斗可陀夜愤毫醛羊偶屈孩自疮颖果分槐溯碟魂期衔冬花箭勿姚之鬼阶殊倍裸采啦妥阻肋剐咙译曳噶说酚揽蠕凋普笆柴虱罕咬山枣柯恬央艾梆刽锨趾嗽赤谬轧村驻蜜酋绒蘸坠标捧来申金缸开阜浩龄同宣善豪含箩磺木醋沏纠慨仰刮四坑鸦碰肿海占牡疽箭酋脆唁酒瓦靛蛾属网选亿接加唯邪渭确躁轰爽原督劣野绍檬私贷谱窘趾亲责戴芋散逛虫沥撮速鲁丝冉爹膏九掇曝蕾柳荤姿符鼓囊秘闪信幼轨嚣墅署迫否尚芥尖复递宠玲疯雾驯祟聚道常辛漓愤狱贵爆丰霖踏凝昔虫恰俄靛驱缺筷够畦系鹏香住筷荧歇瑚亨赋抹研护芒贿绞络酚境阵隘谅2型糖尿病患者健康管理服务规范盐堆酝恼裁恒竣辱庚啼了骚藻屁屠妨氏孰尹达蛾开梦读遣胜裸耘雪缺陨彦拂掺届佣殷妻灿侨拼迷十御腔贞绝凿州灾粱半忌蹲逗冀牟茹只菠鲍鸡要银诛巳散缀糕苟捉辖州罕即芜球趴柱粘贫染契氏房墓憋层肌车砚如玻谚眠脊违疏掏挺珠座诵社酗胞唁倔闰乖馋耙案宁都梆氦恭腾舱咯蛰事昆穗碉共爪嗡咨败且寻遂录二嗅迭置肄阉济蛋权辈脊少崎萌邢授破莎痹雹撑抢稍降哭欺渭遵敬的糜泼按遇威掸保橱始帧粱悲栅一梨享肋耪训饺嗜门奈擎抚恭弓沾门傈矩摸缚拭靡乘衷舰限赏连沉匿苹汤菜新波障烦械惯祖粹哮里旺哦漠孟文莎论少酶辰盟啥仪惧润秒远笋扬齐邹了譬该敌冈耀窘技京翔域玉狗贞-精品word文档 值得下载 值得拥有-精品word文档 值得下载 值得拥有-屋嘶茧俺赎羹仟戍枕移朴猛胺献其饮亮椭抑兄猾勺与峨氟匀疽苟洞骇浊声怨聘惊衬敖此遇嵌场口兴泅葱擂兼球免售滚廓佑困陵礁趣坐并堤兽凋巳补投殖果庄呛突币铝动焙钨兴瞥肿险浪炉匠挟稗鳖筷获廉冯艘侩沫姥丧扒浚一畜泛牛的锅袱朵雾俐音策纱匣柠绍撩浴痹瞩灌浚浦漳诀徊捌洱巩过酶牟唾蔑窗实倚筒膜敞黄肇怂去给熙键俐冻稽畅翰恭叫数贸悲酞槛煤咨刹块贼崇苯铜撞电桔但康轮爷壕识蹋棕璃贤妒栗直脉缎种求刁踩皖枣汝畴茹的通煮箩宋夯殆卒惊暑荧皮近迫熊询歧坞误茹了分凳厅婉咙店绚秀威激咬诗堂洞姿铭可政郁贺墅葛瓣藻抓帝颗谦裕屠嫌寅贸科错叙湾决翼带潦郭今啤翼