糖尿病科室讲课.ppt

糖尿病糖尿病Diabetes MellitusDiabetes Mellitus1 1.糖尿病概述糖尿病概述糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标1型及型及2型糖尿病治疗方案型糖尿病治疗方案糖尿病并发症糖尿病并发症2 2.糖尿病概述糖尿病概述糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标1型及型及2型糖尿病治疗方案型糖尿病治疗方案糖尿病并发症糖尿病并发症3 3.糖尿病的定义糖尿病的定义糖尿病是胰岛素分泌缺陷或糖尿病是胰岛素分泌缺陷或和胰岛素作用和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。能缺陷和衰竭。4 4.糖尿病分型糖尿病分型1 1型糖尿病（型糖尿病（T1DMT1DM）：）：由于由于 细胞受到破坏导致胰细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏岛素绝对缺乏2 2型糖尿病（型糖尿病（T2DMT2DM）：）：由于胰岛素抵抗背景下进行由于胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷性的胰岛素分泌缺陷其他特殊类型糖尿病：其他特殊类型糖尿病：即由其他原因，如即由其他原因，如 细胞细胞功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）：）：妊娠期间诊断的糖尿病妊娠期间诊断的糖尿病5 5.糖尿病的诊断（WHO1999年)有糖尿病症状且随机血糖浓度有糖尿病症状且随机血糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)或或者者空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L)或或者者OGTT试验试验2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5%（ADA2010）6 6.葡萄糖调节受损（葡萄糖调节受损（IGR）包括空腹血糖受损）包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（）和糖耐量受损（IGT）将将IFG与与IGT命名为命名为“糖尿病前期糖尿病前期”，两者都是糖，两者都是糖尿病与心血管病的危险因素尿病与心血管病的危险因素IFG=FPG100125mg/dl（6.16.9mmol/L）IGT=2hPG140199mg/dl（7.811.0mmol/L）糖调解受损诊断标准糖调解受损诊断标准ADA,Standards of medical care in diabetes-2007.diabetes care,2007,30(Suppl1):s4-417 7.糖尿病的自然病程环境因素环境因素病毒感染病毒感染自身免疫自身免疫遗传因素遗传因素环境因素环境因素肥胖肥胖营养卫生营养卫生体力活动体力活动糖尿病起病糖尿病起病 高血糖及相关高血糖及相关临床表现临床表现 并发症及相并发症及相关表现关表现视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化神经病变神经病变失明失明肾功能衰竭肾功能衰竭心肌梗死心肌梗死卒中卒中截肢截肢（死亡）（死亡）（死亡）（死亡）致残致残刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-11 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病（晚期）（晚期）8 8.1型与2型糖尿病的比较特点特点1型型2型型患病率(占DM%)1090发病年龄多30岁,高峰12-14岁多40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征胰岛素/C肽低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD胰岛素刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P12549 9.糖尿病概述糖尿病概述糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标1型及型及2型糖尿病治疗方案型糖尿病治疗方案糖尿病并发症糖尿病并发症1010.糖尿病治疗原则n原则：早期、长期、综合治疗及治疗措施个性化原则：早期、长期、综合治疗及治疗措施个性化 n目的：目的：使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状消除糖尿病症状 防止或延缓并发症防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率 1111.1212.饮食控制饮食控制女性理想体重女性理想体重(kg)=身高身高(cm)-110男性理想体重男性理想体重(kg)=身高身高(cm)-105成人每日每公斤理想体重需要热量成人每日每公斤理想体重需要热量休息状态：休息状态：1525kcal轻体力劳动轻体力劳动2535kcal中体力劳动中体力劳动3040kcal重体力劳动重体力劳动3545kcal碳水化合物碳水化合物55-60%蛋白质蛋白质15-20%脂肪脂肪16.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动分钟，如一周运动5天，每次天，每次30分钟。分钟。1414.糖尿病概述糖尿病概述糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标1型及型及2型糖尿病治疗方案型糖尿病治疗方案糖尿病并发症糖尿病并发症1515.口服降糖药物口服降糖药物1616.口服降糖药物磺酰脲类磺酰脲类苯甲酸衍生物类苯甲酸衍生物类(格列奈格列奈)双胍类双胍类 a-a-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类（格列酮）噻唑烷二酮类（格列酮）新型制剂新型制剂：胰高血糖素样肽（：胰高血糖素样肽（GLP-1GLP-1）受）受体激动剂、体激动剂、GLP-1 GLP-1类似物、二肽基肽酶类似物、二肽基肽酶IVIV（DPP-IVDPP-IV）抑制剂）抑制剂1717.1。磺酰脲类。磺酰脲类(SU)作用机制：作用机制：刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放，不刺激合成，不刺激合成增强增强细胞对刺激物的敏感性细胞对刺激物的敏感性外周作用：增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖外周作用：增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖的摄取，降低血糖1818.磺酰脲类磺酰脲类(SU)适用对象适用对象2 2型糖尿病，有胰岛素分泌者型糖尿病，有胰岛素分泌者餐后及餐后及空腹空腹血糖较高者血糖较高者体重较轻或正常者体重较轻或正常者禁用禁用 明确诊断的明确诊断的1 1型糖尿病患者，及型糖尿病患者，及2 2型糖尿病有酮型糖尿病有酮症酸中毒者症酸中毒者1919.磺酰脲类磺酰脲类(SU)副作用副作用低血糖症：最常见也最危险低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见皮肤过敏反应：不常见，较轻皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调，不神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调，不常见常见2020.常见的磺酰脲类降糖药第一代第一代(60(60年代年代)甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲tolbutamide(D.860)tolbutamide(D.860)氯磺丙脲氯磺丙脲chlorpropamidechlorpropamide 妥拉磺脲妥拉磺脲tolazamidetolazamide 醋酸已脲醋酸已脲acetohexamideacetohexamide 第二代第二代(70(70年代年代)格列本脲格列本脲glyburideglyburide（优降糖）（优降糖）格列吡嗪格列吡嗪glipizideglipizide（美吡达）（美吡达）格列齐特格列齐特gliclazidegliclazide（达美康）（达美康）格列喹酮格列喹酮GliquidoneGliquidone（糖适平）（糖适平）第三代第三代(90(90年代年代)格列美脲格列美脲GlimepirideGlimepiride（亚莫利）（亚莫利）格列波脲格列波脲GlibornurideGlibornuride（克糖利）（克糖利）2121.常见的磺酰脲类降糖药及作用特点常见的磺酰脲类降糖药及作用特点第一代第一代SU服用剂量大，不良反应较多，现已很少服用剂量大，不良反应较多，现已很少应用于临床应用于临床第二代作用强，不良反应较一代少，但易致低血第二代作用强，不良反应较一代少，但易致低血糖，格列苯脲（优降糖）作用最强，易致低血糖，糖，格列苯脲（优降糖）作用最强，易致低血糖，格列齐特（达美康）还有抗血小板聚集及促纤溶格列齐特（达美康）还有抗血小板聚集及促纤溶酶原合成的作用酶原合成的作用;格列喹酮（糖适平）主要经胆道格列喹酮（糖适平）主要经胆道排泄，可用于肾功能不好的糖尿病患者。排泄，可用于肾功能不好的糖尿病患者。2222.常见的磺酰脲类降糖药及作用特点常见的磺酰脲类降糖药及作用特点第三代第三代格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利）为代表，作用特点如下为代表，作用特点如下1、作用快，可在餐前或餐中服用（传统、作用快，可在餐前或餐中服用（传统SU药物餐前药物餐前30分钟），同时与受体解离快，分钟），同时与受体解离快，较少发生低血糖较少发生低血糖。2、作用覆盖、作用覆盖24小时，每日服用小时，每日服用1次次即可即可3、肾脏、肠道、肾脏、肠道双通道双通道排泄，老年及肾病患者安全排泄，老年及肾病患者安全4、高选择性、高选择性K-ATP通道阻滞剂，通道阻滞剂，不引起心血管不良反不引起心血管不良反应应（其他（其他SU类可作用于心肌细胞类可作用于心肌细胞K-ATP酶，干扰心肌酶，干扰心肌细胞细胞K离子内流，使心肌细胞对缺血的自我保护减弱）离子内流，使心肌细胞对缺血的自我保护减弱）5、可同时改善外周组织的、可同时改善外周组织的胰岛素抵抗胰岛素抵抗6、唯一可、唯一可与胰岛素联用与胰岛素联用的的SU类药物类药物2323.2。苯甲酸衍生物类（格列奈）作用特点：作用特点：非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同作用位点不同作用机制及副作用与磺脲药相似作用机制及副作用与磺脲药相似进食用药，不进食不用药进食用药，不进食不用药2424.苯甲酸衍生物类与磺脲类差别与磺脲类差别作用更快，持续时间更短作用更快，持续时间更短恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著更符合生理性更符合生理性控制控制餐后高血糖餐后高血糖的效果更好，食物吸收后低血糖发生率的效果更好，食物吸收后低血糖发生率较低较低控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强，控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强，减低血小板黏减低血小板黏附等，能延缓糖尿病大血管及微血管并发症的进程附等，能延缓糖尿病大血管及微血管并发症的进程细胞选择性较强细胞选择性较强瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者2525.苯甲酸衍生物类 适用对象适用对象2 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者血糖，尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者体重较轻或正常者2626.常见的苯甲酸衍生物类药60mg60mg、120mg120mg唐力唐力那格列奈那格列奈0.50.5、1 1、2 2诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪瑞格列奈瑞格列奈mg/mg/片片商品名商品名药名药名2727.3.双双 胍胍 类类 作用机制作用机制抑制肝脏的糖异生作用抑制肝脏的糖异生作用抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收加加强强外外周周组组织织摄摄取取葡葡萄萄糖糖和和无无氧氧酵酵解解，抑抑制制组组织织呼呼吸，生乳酸吸，生乳酸不不刺刺激激胰胰岛岛素素分分泌泌，能能增增强强胰胰岛岛素素与与其其受受体体结结合合及及作用，一定的胰岛素增敏作用作用，一定的胰岛素增敏作用2828.双双 胍胍 类类作用特点：作用特点：单独使用不影响血清胰岛素水平，不发生低血糖单独使用不影响血清胰岛素水平，不发生低血糖可以降低多种心血管疾病风险标志物的水平，降可以降低多种心血管疾病风险标志物的水平，降低血胆固醇、低血胆固醇、VLDL-C水平，升高水平，升高HDL-C水平水平;抑制血小板黏附和聚集，降低大血管并发症和病抑制血小板黏附和聚集，降低大血管并发症和病死率死率2929.双 胍 类适用对象适用对象各型糖尿病，食欲较好者各型糖尿病，食欲较好者体重较重者体重较重者年龄不太大，无乳酸增高之虞者年龄不太大，无乳酸增高之虞者3030.双 胍 类副作用副作用消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻肝肾损害：常见肝肾功能不全者肝肾损害：常见肝肾功能不全者乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、肝、乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生肾病变及缺氧者易发生,极罕见。极罕见。(大剂量时大剂量时可阻断三羧酸循环，导致丙酮酸在细胞内堆可阻断三羧酸循环，导致丙酮酸在细胞内堆积，丙酮酸又部分转化为乳酸，可造成乳酸积，丙酮酸又部分转化为乳酸，可造成乳酸性酸中毒。由于糖利用不足，机体动用脂肪，性酸中毒。由于糖利用不足，机体动用脂肪，故出现酮尿，肝、肾功能障碍者更易发生故出现酮尿，肝、肾功能障碍者更易发生)。3131.常见的双胍类降糖药及作用特点副作用较大25降糖灵、DBI苯乙双胍副作用小250，500，850美迪康、格华止、迪化糖锭二甲双胍作用特点mg/mg/片片商品名药名3232.4.a-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制作用机制抑制小肠细胞抑制小肠细胞-糖苷酶，延缓碳水化合物的糖苷酶，延缓碳水化合物的消化和吸收消化和吸收;增加组织对胰岛素的敏感性，减轻增加组织对胰岛素的敏感性，减轻IR降低餐后高血糖降低餐后高血糖不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌3333.a-葡萄糖苷酶抑制剂适用对象适用对象各型糖尿病各型糖尿病餐后血糖较高者餐后血糖较高者经济条件较好者经济条件较好者3434.a-葡萄糖苷酶抑制剂副作用副作用拜唐苹、卡博平等服用初期有腹胀、排气多等拜唐苹、卡博平等服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻消化道症状，坚持服用或减量可减轻发生低血糖需要纠正时，应使用葡萄糖，进食发生低血糖需要纠正时，应使用葡萄糖，进食双糖或多糖难以纠正低血糖症双糖或多糖难以纠正低血糖症副作用较小，价格较高副作用较小，价格较高3535.常见的a-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药餐时第一口餐时第一口饭时嚼服饭时嚼服50拜唐苹、卡拜唐苹、卡博平博平阿卡波糖阿卡波糖副作用小副作用小0.2倍欣倍欣伏格列波糖伏格列波糖作用特点作用特点mg/片片商品名商品名药名药名3636.5.噻唑烷二酮类降糖药作用机制及特点作用机制及特点通过激活核转录因子通过激活核转录因子PPARPPAR调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强增强或抑制或抑制)，而，而明显提高胰岛素敏感性明显提高胰岛素敏感性(主要肌、脂组织，次要肝脏主要肌、脂组织，次要肝脏)降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C C肽、胰岛素原肽、胰岛素原降血糖作用可维持降血糖作用可维持 2 23 3 年，不减弱年，不减弱细胞功能细胞功能 2 23 3 年内不下降，反有上升年内不下降，反有上升明显降血游离脂肪酸作用明显降血游离脂肪酸作用对血脂谱可起有利影响对血脂谱可起有利影响多项指标提示有潜在器官保护作用多项指标提示有潜在器官保护作用3737.噻唑烷二酮类降糖药适用对象适用对象各型糖尿病及血糖增高阶段者各型糖尿病及血糖增高阶段者胰岛素抵抗较重者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者经济条件较好者3838.噻唑烷二酮类降糖药 副作用副作用低血糖发生率：低血糖发生率：0.50.5水肿发生率：水肿发生率：4.84.8体重增加发生率：体重增加发生率：0.90.9ALT3ALT3倍正常值发生率：倍正常值发生率：0.170.173939.噻唑烷二酮类降糖药禁忌症禁忌症(1)已知对本品或其中成分过敏者禁用。已知对本品或其中成分过敏者禁用。(2)糖尿病酮症酸中毒患者禁用。糖尿病酮症酸中毒患者禁用。(3)不宜用于不宜用于l型糖尿病患者。型糖尿病患者。(4)水肿患者应慎用本类药物。水肿患者应慎用本类药物。(5)不适用于不适用于3、4级心功能障碍患者。噻唑烷二酮类级心功能障碍患者。噻唑烷二酮类化合物可引起液体潴留，有加重充血性心衰的危险。化合物可引起液体潴留，有加重充血性心衰的危险。(6)有活动性肝脏疾病或血清丙氨酸氨基转移酶高于有活动性肝脏疾病或血清丙氨酸氨基转移酶高于正常上限正常上限2.53倍者禁用。倍者禁用。(7)不推荐不推荐18岁以下患者服用本品。岁以下患者服用本品。(8)妊娠和哺乳妇女应避免服用妊娠和哺乳妇女应避免服用4040.常见的噻唑烷二酮类降糖药15，30，45瑞彤，艾汀瑞彤，艾汀,卡司卡司平平吡格列酮吡格列酮2，4，8文迪雅，维戈络文迪雅，维戈络罗格列酮罗格列酮mg/片商品名商品名药名药名4141.罗格列酮由于可能会显著提高死于心血管的危险，罗格列酮由于可能会显著提高死于心血管的危险，美国食品和药物管理局（美国食品和药物管理局（FDA）早在）早在2007年年5月月21日对其提出警戒。最终日对其提出警戒。最终2010年年10月罗格列酮在月罗格列酮在欧盟遭到退市，在美国和中国被严格限制使用欧盟遭到退市，在美国和中国被严格限制使用FDA官网声称，吡格列酮使用一年多以上可能增官网声称，吡格列酮使用一年多以上可能增加罹患膀胱癌的风险，吡格列酮加罹患膀胱癌的风险，吡格列酮2010年年10月罗格月罗格列酮在欧盟遭到退市，在美国和中国被严格限制列酮在欧盟遭到退市，在美国和中国被严格限制使用使用4242.6、新型制剂、新型制剂胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽(GLP-1)类似物类似物胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽(GLP-1)受体激动剂受体激动剂二肽基肽酶二肽基肽酶IVIV（DPP-IVDPP-IV）抑制剂）抑制剂4343.新型制剂新型制剂作用机制：作用机制：胃肠道分泌胃肠道分泌肠促胰岛素肠促胰岛素，主要包括葡萄糖依赖性，主要包括葡萄糖依赖性促促胰岛素分泌多肽胰岛素分泌多肽(GIP)和和胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽-1(GLP-1)。促进胰岛促进胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素,并减少胰岛并减少胰岛细胞分泌胰高细胞分泌胰高血糖素；另外有抑制胃肠道蠕动和胃液分泌血糖素；另外有抑制胃肠道蠕动和胃液分泌,抑制食欲抑制食欲及摄食及摄食,延缓胃内容物排空，减轻体重；并可改善胰岛延缓胃内容物排空，减轻体重；并可改善胰岛素敏感性，防止胰岛素敏感性，防止胰岛细胞凋亡，促进胰岛细胞凋亡，促进胰岛细胞功能细胞功能再生。再生。GIP与与GLP-1在体内被在体内被二肽基肽酶二肽基肽酶(DPP-)分解分解失活。失活。4444.胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽(GLP-1)类似物指类似物指生理作用与生理作用与GLP-1类类似但不能很快被降解的物质，利拉鲁肽似但不能很快被降解的物质，利拉鲁肽(诺和力诺和力)副作用主要为胃肠道反应，较少发生低血糖副作用主要为胃肠道反应，较少发生低血糖二肽基肽酶二肽基肽酶IVIV（DPP-IVDPP-IV）抑制剂）抑制剂升高内源性升高内源性GLP-1水平，水平，且不影响体重，没有明显的低血糖风险且不影响体重，没有明显的低血糖风险。目前制剂主。目前制剂主要有西格列汀等要有西格列汀等4545.胰岛素4646.胰 岛 素几乎所有类型糖尿病控制血糖的重要手段几乎所有类型糖尿病控制血糖的重要手段直接降低血糖直接降低血糖通过降低高血糖而改善通过降低高血糖而改善细胞功能和胰岛素抵细胞功能和胰岛素抵抗抗抗炎症和抗动脉粥样硬化抗炎症和抗动脉粥样硬化不刺激内源性胰岛素释放不刺激内源性胰岛素释放4747.胰岛素应用指征应用指征1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病其他因素引起的糖尿病：垂体性糖尿病、胰源性其他因素引起的糖尿病：垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等糖尿病等4848.胰岛素在2型糖尿病中的应用指征长期适应证长期适应证胰岛胰岛细胞功能衰竭细胞功能衰竭由于肝肾功能不全及药物的副作用，无法坚持由于肝肾功能不全及药物的副作用，无法坚持口服药物治疗者口服药物治疗者严重的糖尿病慢性并发症：如严重的糖尿病慢性并发症：如3 3期及以上的视期及以上的视网膜病变、临床糖尿病肾病等网膜病变、临床糖尿病肾病等4949.胰岛素在2型糖尿病中的应用指征短期适应证短期适应证严重急性代谢并发症：糖尿病酮症酸中毒、非严重急性代谢并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒急性或慢性应激状态：严重感染、急性脑卒中、急性或慢性应激状态：严重感染、急性脑卒中、急性心血管事件、大手术、慢性活动性肺结核、急性心血管事件、大手术、慢性活动性肺结核、慢性活动性肝炎等慢性活动性肝炎等“糖毒性糖毒性”状态，尤对于状态，尤对于FBG15mmol/lFBG15mmol/l5050.胰岛素制剂分类胰岛素制剂分类(一一)按来源按来源：动物胰岛素（牛、猪、牛动物胰岛素（牛、猪、牛-猪混合胰岛素）猪混合胰岛素）半合成人胰岛素半合成人胰岛素 生物合成人胰岛素（诺和灵、优泌林）生物合成人胰岛素（诺和灵、优泌林）胰岛素类似物（诺和锐、优泌乐、来得时胰岛素类似物（诺和锐、优泌乐、来得时）5151.胰岛素与胰岛素类似物比较胰岛素与胰岛素类似物比较1.起效快速，避免了人胰岛素的起效时间需起效快速，避免了人胰岛素的起效时间需3060分钟、分钟、必须餐前必须餐前30分钟给药的缺点，仅邻近餐前分钟给药的缺点，仅邻近餐前15分钟注射，分钟注射，或于餐后即用，同时作用持续时间短。或于餐后即用，同时作用持续时间短。2.贴近生理治疗，类似物和长效胰岛素联合应用，可帮贴近生理治疗，类似物和长效胰岛素联合应用，可帮助糖尿病患者更准确地模拟正常人在生理状态下的胰助糖尿病患者更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程，以最大限度地将血糖控制在正常范围，岛素代谢过程，以最大限度地将血糖控制在正常范围，且不易引起低血糖的发生。且不易引起低血糖的发生。3.峰效时间与餐后血糖峰值同步，更好地控制餐后血糖峰效时间与餐后血糖峰值同步，更好地控制餐后血糖升高。升高。4.显著减少夜间低血糖发作。显著减少夜间低血糖发作。5252.胰岛素与胰岛素类似物比较胰岛素与胰岛素类似物比较5.注射部位的药物吸收较稳定，个体内的变化以及注射部位的药物吸收较稳定，个体内的变化以及个体间的差异较小，吸收的变异度有很大的改善。个体间的差异较小，吸收的变异度有很大的改善。另外，人胰岛素注射剂量较大时，可在皮下形成另外，人胰岛素注射剂量较大时，可在皮下形成储存，疗效与持续时间难以预计，而类似物极少储存，疗效与持续时间难以预计，而类似物极少出现此类现象。出现此类现象。6.可改善服用肾上腺皮质激素的糖尿病患者的餐后可改善服用肾上腺皮质激素的糖尿病患者的餐后血糖处理受损。血糖处理受损。7.类似物不过度激活胰岛素样生长因子受体类似物不过度激活胰岛素样生长因子受体1(IGF-1)，较少介导增殖效应，较少介导增殖效应。5353.胰岛素制剂分类胰岛素制剂分类(二二)按作用时间按作用时间：超短效胰岛素超短效胰岛素(门冬胰岛素门冬胰岛素诺和锐诺和锐 or or赖脯胰岛素赖脯胰岛素优泌乐优泌乐)短效胰岛素短效胰岛素(生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素诺和灵诺和灵R R、重组人胰岛素重组人胰岛素优泌林优泌林R R、正规胰岛素正规胰岛素RIRI)中效胰岛素中效胰岛素(中性低精蛋白锌人胰岛素中性低精蛋白锌人胰岛素诺和灵诺和灵N N、精蛋白锌精蛋白锌重组人胰岛素重组人胰岛素优泌林优泌林N N、中性精蛋白胰岛素、中性精蛋白胰岛素NPHNPH)长效胰岛素长效胰岛素(精蛋白锌胰岛素、甘精胰岛素精蛋白锌胰岛素、甘精胰岛素来得时来得时)预混胰岛素预混胰岛素(诺和灵诺和灵30R30R或或50R50R、诺和锐、诺和锐3030、优泌乐、优泌乐2525、优、优泌林泌林70/3070/30、甘舒霖、甘舒霖30R30R等等)5454.按作用时间分类的胰岛素14-1810-16双峰双峰0.5-150/50(50%50/50(50%NPH 50%RI)NPH 50%RI)14-1810-16双峰双峰0.5-170/30(70%NPH 70/30(70%NPH 30%RI)30%RI)预混胰岛素预混胰岛素20-2418-2010-164-6长效胰岛素长效胰岛素(PZI)(PZI)14-1810-166-102-4中效胰岛素中效胰岛素(NPH)(NPH)6-83-62-30.5-1短效胰岛素短效胰岛素(RI)(RI)4-63-40.5-1.50.25-0.5超短效胰岛素超短效胰岛素(IA)(IA)类似物类似物持续时间持续时间(h)(h)作用时间作用时间(h)(h)峰值时间峰值时间(h)(h)起效时间起效时间(h)(h)胰岛素制胰岛素制剂剂5555.胰岛素用法胰岛素用法5656.怎样估算其初始用量怎样估算其初始用量糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。岛素。1、按空腹血糖估算：、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（每日胰岛素用量（）=空腹血糖（空腹血糖（mg/dl）-100 x10 x体重体重(公斤公斤)x0.610002100为血糖正常值；为血糖正常值；x10换算每升体液中高于正常血糖换算每升体液中高于正常血糖量；量；x0.6是全身体液量为是全身体液量为60%；1000是将血糖是将血糖mg换换算为克；算为克；2是是2克血糖使用克血糖使用1胰岛素。胰岛素。mg/dl=mmol/L*18为避免低血糖，实际用其为避免低血糖，实际用其1/2-1/3量。量。5757.怎样估算其初始用量怎样估算其初始用量2、按、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每肾糖阈正常者，按每2克尿糖给克尿糖给1胰岛素。胰岛素。3、按体重计算：血糖高，病情重、按体重计算：血糖高，病情重,0.5-0.8/kg，应激状态不应超过应激状态不应超过1.0/kg；病情轻，；病情轻，0.4-0.5/kg。4、按、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性正常，按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一多少估算。一般一个个+需需4胰岛素。胰岛素。5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整然后依病情变化逐步调整5858.怎样分配胰岛素用量怎样分配胰岛素用量按上述估算的情况，每日三餐前按上述估算的情况，每日三餐前15-30分钟注射，分钟注射，以以早餐前早餐前晚餐前晚餐前午餐前午餐前的用量来分配。由于早的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2-4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。5959.怎样调整胰岛素剂量怎样调整胰岛素剂量在初始估算用量观察在初始估算用量观察2-3天后，根据病情、血糖、天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。尿糖来进一步调节用量。1、据、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前且肾糖阈正常的病人。依据前3-4天的天的4次尿糖定次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前三餐前与睡前的的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：6060.怎样调整胰岛素剂量怎样调整胰岛素剂量2.8mmol/L，减少，减少2-3，立即进餐，立即进餐2.8-3.9，减少，减少1-23.9-7.2，原剂量，原剂量7.2-8.3，加，加18.3-11.1，加，加211.1-13.9，加，加313.9-16.6，加，加4-616.6-19.4，加，加8-10餐前活动量增加减餐前活动量增加减1-2或加餐餐前活动量减少加或加餐餐前活动量减少加1-26161.胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案一天注射一天注射2次早餐和晚餐前两次注射预混胰岛素次早餐和晚餐前两次注射预混胰岛素一般使用的制剂有一般使用的制剂有30R和和50R。早餐前剂量一般占全。早餐前剂量一般占全天剂量的天剂量的2/3左右，晚餐前左右，晚餐前1/3左右。左右。缺点：缺点：1、早餐后或晚餐后、早餐后或晚餐后2h血糖控制达标时，极易血糖控制达标时，极易造成造成下餐前低血糖反应下餐前低血糖反应，原因是预混制剂中的，原因是预混制剂中的NPH56h达峰，加上制剂中短效胰岛素的残余作达峰，加上制剂中短效胰岛素的残余作用，血中胰岛素水平与餐后血糖下降曲线形成相反用，血中胰岛素水平与餐后血糖下降曲线形成相反时相。低血糖发生的时间在午餐前或睡前至前半夜。时相。低血糖发生的时间在午餐前或睡前至前半夜。可餐后可餐后2h小量加餐，同时避免下餐前剧烈活动和延小量加餐，同时避免下餐前剧烈活动和延时进餐时进餐2、很难把午餐后血糖控制满意很难把午餐后血糖控制满意，可以让病可以让病人将午餐分餐，或是联合口服降糖药，如人将午餐分餐，或是联合口服降糖药，如糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类药物等抑制剂或双胍类药物等6262.胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案一天注射一天注射3次早餐及午餐前分别注射短效胰岛次早餐及午餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，晚餐前注射短效及中、长效素或超短效胰岛素，晚餐前注射短效及中、长效胰岛素胰岛素这种方案比较接近生理性胰岛素分泌状态，全天这种方案比较接近生理性胰岛素分泌状态，全天血糖控制较一天血糖控制较一天2次注射方案满意，低血糖发生次注射方案满意，低血糖发生减少。但由于减少。但由于NPH与短效胰岛素联合在晚餐前注与短效胰岛素联合在晚餐前注射，射，剂量过大会引起夜间剂量过大会引起夜间(00:0003:00)低血糖，低血糖，剂量过小空腹血糖控制不佳剂量过小空腹血糖控制不佳。因此调整。因此调整NPH剂量剂量时需要注意时需要注意6363.胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案一天注射一天注射4次三餐前分别注射短效胰岛素或超次三餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素短效胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素是目前临床上胰岛素强化治疗中是目前临床上胰岛素强化治疗中最常用最常用的方案之的方案之一一，能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式，易于能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式，易于调整每次胰岛素剂量，从而获得更好的血糖控制调整每次胰岛素剂量，从而获得更好的血糖控制6464.糖尿病概述糖尿病概述糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标1型及型及2型糖尿病治疗方案型糖尿病治疗方案糖尿病并发症糖尿病并发症6565.6666.2010美国糖尿病协会美国糖尿病协会ADA指南指南糖化血红蛋白糖化血红蛋白7%可减少血管及神经并发症，并可减少血管及神经并发症，并预防大血管并发症预防大血管并发症对于病程较短，预期寿命长，没有明显心脑血管对于病程较短，预期寿命长，没有明显心脑血管并发症者，在不发生严重低血糖及其他治疗副作并发症者，在不发生严重低血糖及其他治疗副作用情况下，可将糖化血红蛋白控制在低于用情况下，可将糖化血红蛋白控制在低于7%的水的水平。平。对于以下病人，不需要严格控制在对于以下病人，不需要严格控制在7%以下：严重以下：严重低血糖史，预期寿命短，严重微血管或大血管并低血糖史，预期寿命短，严重微血管或大血管并发症伴其他严重疾病，及经各种治疗仍不能达标发症伴其他严重疾病，及经各种治疗仍不能达标的病程较长的患者。的病程较长的患者。6767.糖尿病概述糖尿病概述糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标1型及型及2型糖尿病治疗方案型糖尿病治疗方案糖尿病并发症糖尿病并发症6868.1型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗胰岛素治疗是关键胰岛素治疗是关键基本方案：三餐前短效胰岛素基本方案：三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素睡前长效胰岛素如血糖控制不理想，可使用胰岛素泵如血糖控制不理想，可使用胰岛素泵对容易发生低血糖的患者，推荐使用胰岛素类似对容易发生低血糖的患者，推荐使用胰岛素类似物，如诺和锐，诺和锐物，如诺和锐，诺和锐306969.2型糖尿病治疗路径7070.7171.7272.糖尿病概述糖尿病概述糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标1型及型及2型糖尿病治疗方案型糖尿病治疗方案糖尿病并发症糖尿病并发症7373.糖尿病并发症的分类糖尿病并发症的分类慢性并发症慢性并发症微血管微血管 视网膜病变视网膜病变 肾病肾病 神经病变神经病变大血管大血管 冠心病冠心病 脑血管疾病脑血管疾病 周围血管病变周围血管病变糖尿病足糖尿病足急性并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒低血糖症低血糖症7474.中国糖尿病并发疾病患病率中国糖尿病并发疾病患病率诊断标准出处：方圻主编现代内科学人民军医出版社诊断标准出处：方圻主编现代内科学人民军医出版社19951995版版 中国糖尿病防治指南并发疾病并发疾病1 1型（型（%）2 2型（型（%)%)总计（总计（%）高血压高血压9.19.134.234.231.931.9脑血管脑血管1.81.8 12.6 12.612.212.2心血管心血管4.04.017.117.115.915.9糖尿病足糖尿病足2.62.65.25.25.05.0眼部病变眼部病变20.520.535.735.734.334.3肾脏病变肾脏病变22.522.534.734.733.633.6神经病变神经病变44.944.961.861.860.360.37575.糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症7676.糖尿病酮症酸中毒机理糖尿病酮症酸中毒机理胰岛素绝对或相对不足胰岛素绝对或相对不足拮抗激素水平升高拮抗激素水平升高血糖升高（通常血糖升高（通常16.733.3mmol/l）脂肪分解增加，血酮体生成脂肪分解增加，血酮体生成诱因：感染，饮食失控，胰岛素或药物诱因：感染，饮食失控，胰岛素或药物使用不当，各种应激因素等等使用不当，各种应激因素等等血渗透压升高血渗透压升高代谢性酸中毒代谢性酸中毒脱水，循环障碍脱水，循环障碍电解质紊乱，低血钾等电解质紊乱，低血钾等7777.糖尿病酮症酸中毒表现糖尿病酮症酸