热射病.ppt

热射病许永锋民权县中医院ICUSunday,July 29,2018主要内容1.热射病的概念及分型2.热射病的临床表现3.热射病的实验室检查4.热射病的诊断5.热射病的治疗热射病的概念热射病（热射病（heat stroke，HS）即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过 40C，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征。高温高温环境+T40+意识障碍热射病热射病的分型劳力性热射病：劳力性热射病：内源性产热过多非劳力性热射病非劳力性热射病：体温调节功能障碍散热减少 （经典热射病）热射病的分型劳力型热射病（exertional heat stroke，EHS）是由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过 40C，伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肝损害、急性肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征。EHS 是中暑最严重最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，病死率高达 50%以上。常见于夏季剧烈运动的健康青年人，尤其是在夏季参训的官兵和运动员。一旦怀疑参训官兵发生 EHS，即应转送至后方医院治疗。热射病的分型 经典型热射病 多见于居住拥挤和通风不良的年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，前驱症状不易发现，12d12d后症状加重后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达4042，可有心衰、肾衰等表现。热射病的临床表现劳力型热射病器官功能受损的表现：(1)中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。(2)凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、黑便、血便、咯血、血尿、颅内出血等。合并DIC提示预后不良。(3)肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。AST、ALT、LDH在发病后迅速升高，第34天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后2472h开始升高。(4)肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。热射病的临床表现劳力型热射病器官功能受损的表现：(5)呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。(6)急性胃肠功能损害。腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。(7)心血管功能不全。低血容量性休克，表现为低血压，心动过速(心率大于130次/min)、心律失常等。(8)横纹肌溶解。表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合热射病的临床表现表表1 1劳力型热射病与经典型热射病特征比较劳力型热射病与经典型热射病特征比较Usual characteristics of heat stroke（中暑的常见特征）Exertional（劳力型热射病）Classic（经典型热射病）Healthy（健康人）Predisposing factors/medications（年老体弱、有慢性病者）Younger（青年人）Older（老年人）Exercise（体力运动中发病）Sedentary（静息中发病）Sporadic（散发性）Heat wave occurrence（爆发性）Diaphoresis（易出汗）Anhidrosis（无汗）Hypoglycemia（低血糖）Normoglycemia（血糖正常）DIC（弥漫性血管内凝血）Mild coagulopathy（轻微凝血）Rhabdomyolysis（横纹肌溶解）Mild CPK elevation(轻微肌酸激酶升高)Acute renal failure（多尿）Oliguria（少尿）Marked lactic acidosis（严重酸中毒）Mild acidosis（轻微酸中毒）HypocalcemiaNormocalcemia CPK.Creatinine phosphokinase;DIC.Disseminated intravascular coagulation实验室检查1 血常规 Hb、Hct升高，血小板(PLT)发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后13d为甚，最低可小于10109/L。2 感染指标 WBC、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴CRP、PCT、IL-6升高。3 血液生化 电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。肾功能：Cr、BUN、UC均出现不同程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期即显著升高，最高可达 5000U/L以上，总胆红素(TBil)在2472h后开始升高，最高可达300 mol/L以上，可伴有低蛋白血症。实验室检查横纹肌溶解：肌酸激酶(C K)1 0 0 0 U/L，最高达3 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 U/L，C K 5 0 0 0 U/L 表明肌肉损伤严重，C K 1 6 0 0 0 U/L 提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白(M b)明显增高，一般血M b 1 0 0 0 n g/m l，最高可达7 0 0 0 0 8 0 0 0 0 n g/m l 或更高；尿M b 5 0 0 n g/m l，最高可达5 0 0 0 0 n g/m l或更高。初期血Mb高于尿Mb，随着肾功能恢复，尿Mb高于血Mb。实验室检查 4 4 凝血功能凝血功能(凝血功能障碍可在发病第凝血功能障碍可在发病第1 1天出现，但更常见于第天出现，但更常见于第2 2天和第天和第3 3天天)。PLT 100109/L或进行性下降；Fib 1.5g/L或进行性下降；D-二聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物(FDP)20mg/L，或3P试验阳性；PT3s，APTT10s。上述检查有3项异常者，即可诊断DIC。发病早期应每46h复查凝血功能。如有条件可行血栓弹力图(TEG)、凝血和血小板功能分析仪(Sonoclot)检查。5 动脉血气 常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症等。实验室检查 6尿常规及尿生化 尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞。Mb增高。7粪常规 大便潜血可阳性。8 心电图 多表现为快速型心律失常。一般为窦性心动过速，室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有T波及ST段异常。9 头颅CT检查 发病初期CT多无阳性发现，35d后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。10 头颅MRI检查 热射病后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。部分患者MRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。热射病的诊断暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：严重中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、精神错乱)；核心温度高于40；皮肤温度升高和(或)持续出汗；肝转氨酶明显升高；血小板明显下降，并很快出现DIC；肌无力、肌痛、茶色尿；CK大于5倍正常值。高温高湿环境+体温高于40+严重意识障碍热射病热射病的治疗强调治疗的“三个关键点”和“十早一禁”的救治措施。三个关键点：1.迅速降低核心温度 2.血液净化 3.防治DIC十早一禁：早降温早降温，早液体复苏，早血液净化，早镇静，早气管插管，早补液、抗凝，早抗感染，早肠内营养，早脱水，早免疫调理，凝血功能紊乱期禁止手术。热射病的治疗：1.早降温1.1.降温目标降温目标：是核心温度在10-40min内迅速降至39以下，2h内降至38.5以下。体内降温（1）室温调节在2024；（2）冰帽冰毯；（3）冰块置于双侧颈部、腹股沟和腋下；（4）用湿毛巾擦拭全身后扇风，加快蒸发、对流散热（1）用4生理盐水200500ml进行胃灌洗或(和)直肠灌肠；（2）用4生理盐水200500ml膀胱灌注保留30min快速输液（3）快速补液+利尿（4）冬眠合剂（5）血液净化体外降温热射病的治疗：2.早液体复苏循环监测：循环监测：连续监测BP、P、R、SPO2、血气、每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压(CVP)。首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持200300ml/h；在尿量充足的情况下，第一个24h输液总量可达610L左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米1020mg静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾；碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿pH 6.5。热射病的治疗：3.早血液净化停用CRRT指征一般物理降温方法无效且体温持续高于40大于2h；血钾 6.5mmol/L；CK 5000U/L，或上升速度超过1倍/12h；少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；Cr每日递增值 44.2 mol/L；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；血流动力学不稳定；严重感染、脓毒血症；合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)。生命体征和病情稳定；CK 1000U/L；水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；尿量 1500 ml/d或肾功能恢复正常。适应症：具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT)，如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗）热射病的治疗：4.早镇痛镇静目的：降低基础代谢率，减少内源性产热注意事项镇静镇痛 热射病患者会出现躁动、抽搐，选择作用快、效力强、副作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮类药物。用药期间注意有无呼吸抑制和低血压的发生用药选择热射病的治疗：5.早气管插管目的：保证呼吸道通畅，保障足够的氧供1.意识障碍2.气道分泌物多，且不能主动排痰3.误吸4.深镇痛镇静状态5.呼吸衰竭，且氧合状况有进行性恶化趋势6.血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活动药物反应欠佳气管插管指征热射病的治疗：6.早抗凝、早补凝目的：纠正凝血功能紊乱，主要包括先先补充凝血因子和后后抗凝两个方面后抗凝应尽早补充凝血因子1.新鲜冰冻血浆10-15ml/kg,之后据监测指标追加200-400ml，将PT、APTT维持在正常范围2.冷沉淀5-10u/次3.血小板50109/L，即可输注1个治疗量，输后1h复查血小板评估疗效1.抗凝时机：D-二聚体显著升高，在积极补充凝血因子后，早期给予抗凝治疗。2.监测指标：APTT、PT、INR、Fib、D-二聚体3.停药时机：一直持续到PLT维持在理想水平，D-二聚体等凝血指标全部正常且维持1周以上方可停药先补充凝血因子热射病的治疗：7.早抗感染早期预防性应用抗生素，如二代头孢。热射病的治疗：8.早肠内营养目的：早期给予允许下低热卡，维持肠道正常功能1.血流动力学稳定2.内环境稳定3.无消化道出血4.无麻痹性肠梗阻营养时机热射病的治疗：9.早脱水目的：1.降低颅内压，脑保护 2.通过利尿方式散热热射病的治疗：10.早免疫调理目的：早期免疫调理，减轻SIRS,保护器官功能。1.乌司他丁-给予补阳还五汤加减2.糖皮质激素-当患者出现高热39同时出现ARDS及其的影像学表现时考虑应用3.胸腺肽和丙种球蛋白药物选择热射病的治疗：一禁手术在凝血功能紊乱期间禁止手术治疗。小结1.高温高温环境+T40+意识障碍热射病2.劳力型热射病是中暑最严重的类型，发病急，病情进展快，病死率高达 50%以上，常见于夏季剧烈运动的健康青年人。3.经典型热射病多见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，逐渐起病，不易发现。4.热射病的治疗：强调治疗的“三个关键点”和“十早一禁”的救治措施。降温速度最最最重要热射病的治疗：1.早降温1.1.降温目标降温目标：是核心温度在10-40min内迅速降至39以下，2h内降至38.5以下。体内降温（1）室温调节在2024；（2）冰帽冰毯；（3）冰块置于双侧颈部、腹股沟和腋下；（4）用湿毛巾擦拭全身后扇风，加快蒸发、对流散热（1）用4生理盐水200500ml进行胃灌洗或(和)直肠灌肠；（2）用4生理盐水200500ml膀胱灌注保留30min快速输液（3）快速补液+利尿（4）冬眠合剂（5）血液净化体外降温谢谢！THAT IS ALL