溃疡讲义医学院资料.ppt

消消 化化 性性 溃 疡 汕大医学院第一附属医院汕大医学院第一附属医院 郭光郭光华 教授教授1.一、概一、概 述述2.消化性消化性溃疡（peptic ulcer）是指是指发生在胃和十二指生在胃和十二指肠的慢性的慢性溃疡，即胃，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），），因因溃疡的形成与胃的形成与胃酸酸/胃蛋白胃蛋白酶的消化作用有关而得的消化作用有关而得名。名。溃疡的粘膜缺的粘膜缺损超超过粘膜肌粘膜肌层，不同于糜不同于糜烂。3.糜糜烂溃疡4.流行病学流行病学消化性消化性溃疡是人是人类的常的常见病，有病，有10%的人口患的人口患过此病。此病。在我国，南方在我国，南方发病高于北方，城市高于病高于北方，城市高于农村。村。临床上床上DU较GU多多见，两者比例，两者比例约3:1。DU好好发于青壮年，于青壮年，GU发病年病年龄较迟，平均晚，平均晚10年。年。发作有季作有季节性，秋冬和冬春之交性，秋冬和冬春之交远比夏季常比夏季常见。5.二、病因和二、病因和发病机制病机制6.消化性消化性溃疡发病机制病机制侵侵袭因素因素胃酸、胃蛋白胃酸、胃蛋白酶、HP感染感染 胆胆盐、乙醇、乙醇、药物等物等防御因素防御因素粘液、粘膜屏障粘液、粘膜屏障 粘膜血流量粘膜血流量 前列腺素和表皮生前列腺素和表皮生长因子等因子等 GU 防御因素防御因素 DU 侵侵袭因素因素7.侵袭因素增强常常见病因病因v幽幽门螺杆菌螺杆菌感染感染v胃酸和胃蛋白胃酸和胃蛋白酶v非甾体抗炎非甾体抗炎药v遗传因素因素v胃、十二指胃、十二指肠运运动异常异常v应激和心理因素激和心理因素v其他因素：吸烟、其他因素：吸烟、饮食、病毒感染食、病毒感染8.1.幽幽门螺杆菌（螺杆菌（Hp）感染感染9.2胃酸和胃蛋白胃酸和胃蛋白酶胃酸的存在是胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。生的决定因素。胃胃蛋蛋白白酶原原经盐酸酸激激活活转变为胃胃蛋蛋白白酶，后后者者可可降降解解蛋蛋白白质分分子子，对胃胃粘粘膜膜有有侵侵袭作用。作用。10.3非甾体抗炎非甾体抗炎药NSAID主要通主要通过抑制抑制环氧合氧合酶（COX，特特别是是COX-1）导致前列腺素致前列腺素E合成不足合成不足，削弱后者削弱后者对胃十二指胃十二指肠粘膜的保粘膜的保护作用。作用。长期服用期服用NSAID药物者，物者，50患者内患者内镜检查有胃十二指有胃十二指肠粘膜糜粘膜糜烂/出血，出血，10-25患者有消化性患者有消化性溃疡。1-2%发生出血生出血、穿孔等并、穿孔等并发症。症。11.遗传因素因素 家庭聚集家庭聚集现象象 高胃蛋白高胃蛋白酶原血症原血症(PGI)血血 型型 孪生同胞生同胞 基因基因标志志（HLA-B5、-B12、-BW35）遗传综合征合征临床表床表现的一部分的一部分12.胃、十二指胃、十二指肠运运动异常异常GU患者的胃运患者的胃运动功能障碍功能障碍 幽幽门括括约肌功能异常肌功能异常 胃排空延胃排空延缓DUDU患者的胃患者的胃肠运运动功能障碍功能障碍 胃排空胃排空过快快 消化消化间期运期运动时限延限延长13.应激和心理因素激和心理因素致病机制致病机制迷走神迷走神经胃酸分泌胃酸分泌、胃运、胃运动DU 交感神交感神经粘膜血管收粘膜血管收缩血流血流粘膜屏粘膜屏障障14.其他因素其他因素 吸烟吸烟 饮食：酒、食：酒、浓茶、咖啡、高茶、咖啡、高盐 病毒感染：病毒感染：单纯疱疹病毒（疱疹病毒（HSV-1）巨巨细胞病毒感染胞病毒感染15.防御性因素减弱1.粘液粘膜屏障粘液粘膜屏障2.粘膜下丰富血流粘膜下丰富血流3.胃胃肠激素激素（EGF，PGE等）等）16.三、病理三、病理17.病理特点好好发部位部位 DU-球部，前壁球部，前壁 GU-胃角、胃胃角、胃窦小弯小弯数数 目目 单个或多个个或多个大小形大小形态 圆形或形或椭圆形，形，1cm病病变特点特点 边光、底平、苔光、底平、苔净 周周围粘膜充血水粘膜充血水肿，粘膜集中像，粘膜集中像转 归 出血、穿孔、幽出血、穿孔、幽门梗阻、癌梗阻、癌变病病 程程 4-84-8周周18.单个个溃疡多多发溃疡19.胃体巨大胃体巨大溃疡，溃疡直径达直径达2.5cm20.十二指十二指肠溃疡21.四、四、临床表床表现22.临床表现特点反复反复发作，病史可作，病史可长达几年或数十年；达几年或数十年；发作呈周期性，与作呈周期性，与缓解期相互交替；解期相互交替；发作有季作有季节性，秋冬和冬春之交多性，秋冬和冬春之交多见；发作作时上腹痛呈上腹痛呈节律性。律性。23.症状1.上腹疼痛上腹疼痛 部位部位部位部位 剑剑突下突下突下突下 性性性性质质 钝钝、灼、灼、灼、灼、胀胀、剧剧痛或痛或痛或痛或饥饿饥饿不适不适不适不适 程度程度程度程度 轻轻、中度、中度、中度、中度节节律性律性律性律性 DU疼痛：疼痛：进食食舒服舒服疼痛疼痛再再进 食食再舒服再舒服 GU疼痛：疼痛：进食食疼痛疼痛舒服舒服再再进 食食再疼痛再疼痛影响因素影响因素影响因素影响因素 加重：精神因素加重：精神因素加重：精神因素加重：精神因素、服服服服NSAID NSAID 缓缓解：解：解：解：进进食、服抗酸食、服抗酸食、服抗酸食、服抗酸药药24.2体征 溃疡活活动时剑突突下下可可有有一一固固定定而而局局限限的的压痛点，痛点，缓解期可无任何体征。解期可无任何体征。剑突下突下压痛点痛点1725.3特殊类型的消化性溃疡1 1）无症状性）无症状性溃疡 约15消化性消化性溃疡可无任何症状，多因可无任何症状，多因其他疾病作内其他疾病作内镜或或X线检查时被被发现，或，或因出因出现出血、穿孔等并出血、穿孔等并发症症时被确被确诊。老年人及老年人及NSAID引起者多引起者多见。26.2 2）老年人消化性）老年人消化性溃疡临床表床表现多不典型，疼痛多无多不典型，疼痛多无规律，食律，食欲不振、欲不振、恶心呕吐、体重减心呕吐、体重减轻、贫血等血等较突出。突出。溃疡多位于胃体上部或胃底部，胃巨大多位于胃体上部或胃底部，胃巨大溃疡多多见，须注意与胃癌注意与胃癌鉴别。27.3 3）复合）复合溃疡指胃和十二指指胃和十二指肠同同时发生的生的溃疡，复合，复合性性溃疡常易并常易并发幽幽门梗阻。梗阻。一例患者胃角和一例患者胃角和十二指十二指肠球部前球部前壁同壁同时发生生溃疡28.4 4）幽）幽门管管溃疡常缺乏典型常缺乏典型溃疡的周的周期性和期性和节律性疼痛，律性疼痛，餐后上腹痛多餐后上腹痛多见，内，内科治科治疗效果差，易并效果差，易并发幽幽门梗阻、穿孔或梗阻、穿孔或出血出血幽幽门处括括约肌呈肌呈环形突向胃腔形突向胃腔形成一短的管道，形成一短的管道，长1 12 2cmcm，称称为幽幽门管。管。图示示发生于生于该处的的溃疡。29.5 5）球后）球后溃疡指指发生于十二指生于十二指肠球部以下的球部以下的溃疡，多在十二指多在十二指肠乳乳头近端，夜近端，夜间痛和背痛和背部放射痛多部放射痛多见，易，易并并发出血，内科治出血，内科治疗反反应差差。图示十二指示十二指肠降段多降段多发溃疡30.五、五、实验室及特殊室及特殊 器械器械检查31.幽幽门螺杆菌螺杆菌检测 快快速尿素速尿素酶试验 组织学学检查 侵入性侵入性 粘膜涂片染色粘膜涂片染色镜检 微需氧微需氧Hp培养培养Hp检测 PCR检测 非侵入性非侵入性 13C-或或14C-UBT 血清抗血清抗Hp 抗体抗体32.Hp的的组织学学检查33.胃液分析胃液分析 临床意床意义-胃泌素的胃泌素的辅助助诊断断v消化性消化性溃疡：DU，GU正常或正常或v 胃胃 癌：癌：明明显或缺酸或缺酸v胃泌素瘤：胃泌素瘤：BAO15mmol/L MAO60mmol/L BAO/MAO60%34.血清胃泌素血清胃泌素测定定消化性消化性溃疡：稍：稍 ，无，无诊断意断意义胃泌素瘤：明胃泌素瘤：明显，500pg/ml35.X线钡餐餐检查 直接征象直接征象 确确诊 龛影影 间接征象接征象 提示提示 压 痛痛 痉挛性切迹性切迹 球部激惹、畸形球部激惹、畸形 消化道出血急性期或消化道出血急性期或怀疑有胃疑有胃肠穿孔穿孔时为禁忌禁忌证36.胃体小弯可胃体小弯可见溃疡龛影，影，大弯大弯处可可见手指征手指征胃体小弯粘膜向胃体小弯粘膜向龛影影集中，粘膜集中，粘膜皱襞呈襞呈辐射状，无中断。射状，无中断。37.胃胃镜检查和活和活检1.临床意床意义 有确有确诊价价值 检测Hp 鉴别良良恶性性溃疡2.胃胃镜下特点下特点 规则、小、小、边光、底平、苔光、底平、苔净 周周围粘膜充血水粘膜充血水肿，粘膜集中像，粘膜集中像38.胃角上方胃角上方溃疡（A A2 2期）期）十二指十二指肠后壁近小弯后壁近小弯处溃疡（H1期）期）39.六、六、诊断与断与鉴别诊断断40.诊断依据断依据 病史病史 临床表床表现：慢性、周期性、：慢性、周期性、节律性律性 体征体征确确诊：X线钡餐或内餐或内镜检查41.鉴别诊断断 功能性消化不良功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症 胃胃 癌癌 胃泌素瘤胃泌素瘤42.功能性消化不良 定定义 有消化不良的症状而无有消化不良的症状而无溃疡 或其他器或其他器质性疾病者性疾病者 临床特点床特点 多多见于年于年轻女性女性 有消化不良症状有消化不良症状 X X线、内、内镜检查无器无器质性病性病变43.2.慢性胆囊炎和胆石症临床表床表现 疼痛、疼痛、发热、黄疸、黄疸确确 诊 B超、超、ERCP检查44.3.胃泌素瘤临床特点床特点 高促胃液素血症高促胃液素血症 高胃酸分泌高胃酸分泌 多多发性、不典型部位、性、不典型部位、难治性治性溃疡实验室室检查 BAO15mmol/h 胃液分析胃液分析 MAO60mmol/h BAO/MAO60%血清胃泌素血清胃泌素 500pg/ml45.胃癌 胃胃溃疡 胃癌胃癌 年年 龄 青壮年青壮年 中老年中老年 病病 史史 较长，周期性，周期性 较短，短，进行性行性 临床表床表现 节律性腹痛律性腹痛 无无节律性腹痛律性腹痛 全身情况好全身情况好 全身情况差全身情况差 内科内科疗效好效好 内科内科疗效差效差 粪便便隐血血 暂时阳性阳性 持持续阳性阳性 胃液分析胃液分析 正常或稍低正常或稍低 缺缺 酸酸 X线钡透透 腔外腔外龛影影 腔内腔内龛影影 胃胃镜检查 小小、平平、净、光光 大大、不平不平、污垢垢、结节46.八、并八、并发症症complications47.出血 上消化道出血最常上消化道出血最常见原原 因因（50%）临床表床表现 黑便、呕血；周黑便、呕血；周围循循环衰竭衰竭 出血后疼痛出血后疼痛缓解解诊断依据断依据 病史病史 临床表床表现 急急诊胃胃镜治治疗原原则 一般治一般治疗 补充血容量充血容量 止血治止血治疗（药物、内物、内镜、手、手术）48.穿孔急性穿孔急性穿孔 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治治疗：急：急诊手手术慢性穿透慢性穿透 后壁穿孔与后壁穿孔与邻近近实质脏器粘器粘连（肝、胰）（肝、胰）治治疗：择期手期手术瘘管瘘管 GU十二指十二指肠、横、横结肠DU胆胆总管管治治疗：择期手期手术49.幽门梗阻 主要主要见于于DUDU、幽、幽门管管溃疡临床床类型型 暂时性梗阻（功能性）性梗阻（功能性）-内科治内科治疗 持久性梗阻（器持久性梗阻（器质性）性）-外科治外科治疗临床表床表现 症状：上腹症状：上腹胀满，呕吐宿食，呕吐宿食 体征：胃型体征：胃型、蠕蠕动波波、震水音震水音 确确诊依据依据 X线或胃或胃镜 检查50.癌变下列情况下列情况应警惕警惕GU癌癌变（1%1%）病史病史 45岁以上，有慢性以上，有慢性GU史史 临床表床表现 症状症状顽固、内科治固、内科治疗无效无效 腹痛腹痛节律性消失、食欲律性消失、食欲、体重、体重、贫血血 粪便便隐血血试验 持持续阳性阳性 确确诊 胃胃镜+活活检51.九、治九、治疗52.一般治疗 生活生活规律，律，劳逸逸结合，合，避免精神避免精神紧张和和劳累累 饮食食规律，避免刺激性食物律，避免刺激性食物 戒戒 除除 烟烟 酒，避免服酒，避免服损害胃粘膜害胃粘膜药物物53.药物治疗 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保保护胃粘膜胃粘膜 topically active agents 根根 除除 Hp antimicrobial therapy54.抑制胃酸分泌药物碱性抗酸碱性抗酸药抗胆碱能抗胆碱能药胃泌素受体拮抗胃泌素受体拮抗剂H2受体拮抗受体拮抗剂 质子子泵抑制抑制剂55.抗酸抗酸药药理作用理作用 快速中和胃酸，快速中和胃酸，缓解疼痛解疼痛 降低胃蛋白降低胃蛋白酶活性，促活性，促溃疡愈合愈合 促促进内源性前列腺素合成内源性前列腺素合成常用常用药物物 可可 溶溶 性：性：碳酸碳酸氢钠 不可溶性：不可溶性：氢氧化氧化铝 复复 合合 性：性：胃舒平等胃舒平等服用方法服用方法 4次次/d，餐后及睡前服，餐后及睡前服56.抗胆碱能抗胆碱能药v药理作用理作用 阻断乙阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌胆碱引起的胃酸分泌v药物物 哌吡氮平吡氮平 选择性拮抗胃粘膜性拮抗胃粘膜M1受体受体v不良反不良反应 多多见 可延可延迟胃排空，不宜用于胃胃排空，不宜用于胃溃疡57.H2受体拮抗受体拮抗剂(H2RA)药 物物 抑酸抑酸强度度 用用 法法 西咪替丁西咪替丁 1 400mg bid，800mg hs（cimetidine）雷尼替丁雷尼替丁 4-10 150mg bid，300mg hs（ranitidine）法莫替丁法莫替丁 20-50 20mg bid，40mg hs（famotidine）尼扎替丁尼扎替丁 4-10 150mg bid，300mg hs（nizatidine）疗程：程：DU 4-6周，周，GU 6-8周周58.质子子泵抑制抑制剂（PPIPPI）药 物物 用用 法法奥美拉奥美拉唑（omeprazole）20 mg qd兰索拉索拉唑（lansoprazole）30 mg qd潘托拉潘托拉唑（pantoprazole）40 mg qd雷雷贝拉拉唑（rabeprazole）10 mg qd埃索美拉埃索美拉唑（esomerprazol）20 mg qd 疗程：程：DU 4-6周，周，GU 6-8周周59.保护胃粘膜药物 硫糖硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：机理：覆盖于覆盖于溃疡表面表面 促促进内源性前列腺素合成内源性前列腺素合成 刺激表皮生刺激表皮生长因子分泌因子分泌 用法：用法：1g qid 餐前和睡前服，餐前和睡前服，疗程程4-8周周 副作用：副作用：便秘便秘60.枸枸橼酸酸铋钾（CBS）机机 理：理：覆盖于覆盖于溃疡表面表面 促促进PGE合成及合成及HCO3-分泌分泌 吸附表皮生吸附表皮生长因子因子 杀灭Hp用法：用法：120mg qid 餐前和睡前服，餐前和睡前服，疗程程4-8周周副作用：副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒中毒61.前列腺素前列腺素 PGE：米索前列醇米索前列醇机机 理：理：抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸刺激粘液和碳酸氢盐的分泌的分泌 促促进上皮上皮细胞胞DNA合成合成 增加粘膜血流增加粘膜血流 用用 法：法：200mg qid 疗程程4-8周周 副作用：副作用：腹痛、腹泻腹痛、腹泻62.根除Hp治疗 适适 应 证：有有Hp感染者感染者 胶体胶体铋和和质子子泵抑制抑制剂 常用常用药物物 克拉霉素克拉霉素 CLA 抗生素抗生素 阿莫西林阿莫西林 AMO 甲硝甲硝唑 MET 四四环素素 TET63.手术治疗 大出血大出血经内科内科紧急急处理无效理无效时 急性穿孔急性穿孔 瘢痕性幽瘢痕性幽门梗阻梗阻 内科治内科治疗无效的无效的顽固性固性溃疡 胃胃溃疡癌癌变64.十、十、预后后 预后良好，病死率低于后良好，病死率低于1。死死亡亡病病例例主主要要见于于高高龄患患者者，特特别 是大出血和急性穿孔。是大出血和急性穿孔。65.立志欲立志欲坚不欲不欲锐，成功在久不在速成功在久不在速！66.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析67.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求68.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field69.