抗生素分类及用药原则.ppt

一、抗生素分类及其应用抗生素的作用机制抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成 3.损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体参与蛋白合成DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑 抗生素的分类v -内内酰酰胺胺类类（一）（一）青霉素青霉素类类作用于革作用于革兰兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉素（青霉素G，青霉素青霉素V）耐青霉素耐青霉素酶酶的青霉素（苯的青霉素（苯唑唑西林，西林，氯唑氯唑西林，西林，双双氯氯西林，氟西林，氟氯氯西林）西林）广广谱谱青霉素（氨青霉素（氨苄苄西林，阿莫西林）西林，阿莫西林）抗假抗假单单胞菌广胞菌广谱谱青霉素（替卡西林，青霉素（替卡西林，哌哌拉西拉西林）林）作用于革作用于革兰兰阴性菌的青霉素（美西林，匹美阴性菌的青霉素（美西林，匹美西林，替莫西林）西林，替莫西林）抗生素的分类（一）头孢菌素类一代头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄二代头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢克洛 头孢孟多三代头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮四代头孢吡肟、头孢匹罗、头孢吡兰v -内酰胺类（二）v-内酰胺类（三）头霉素类 头孢美唑、头孢西丁碳青霉烯类 亚胺培南、美诺培南单环-内酰胺类 氨曲南-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸、舒巴坦v 氨基糖氨基糖甙类甙类链链霉素、霉素、庆庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星v喹诺酮类喹诺酮类诺诺氟沙星、氧氟沙星、氟沙星、氧氟沙星、环环丙沙星、司帕沙丙沙星、司帕沙星、左氟沙星、曲氟沙星星、左氟沙星、曲氟沙星v 抗生素的分类（二）v大大环环内内酯类酯类红红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、霉素、螺旋霉素、交沙霉素、罗红罗红霉素、霉素、克拉霉素、阿克拉霉素、阿齐齐霉素霉素v多多肽类肽类多粘菌素、万古霉素、替考拉宁、杆菌多粘菌素、万古霉素、替考拉宁、杆菌肽肽v多多肽类肽类多粘菌素、万古霉素、替考拉宁、杆菌多粘菌素、万古霉素、替考拉宁、杆菌肽肽v四四环环素素类类多西多西环环素、米素、米诺环诺环素素v氯氯霉素霉素类类氯氯霉素、甲霉素、甲砜砜霉素霉素抗生素的分类（三）v磺胺磺胺类类SMZ、SD、SASPv利福霉素利福霉素利福平、利福利福平、利福喷喷丁、利福定丁、利福定v其他其他莫匹莫匹罗罗星星抗生素的抗菌抗生素的抗菌谱谱-内酰胺类v青霉素青霉素类类青霉素青霉素G主要主要针对针对革革兰兰阳性菌阳性菌苯苯唑唑青霉素青霉素主要主要对产对产酶酶金葡菌金葡菌氨氨苄苄青霉素青霉素对对革革兰兰阳性和阴性菌均有效阳性和阴性菌均有效氧氧哌嗪哌嗪青霉素青霉素对绿脓对绿脓杆菌和杆菌和厌厌氧菌有效氧菌有效替卡西林替卡西林主要主要对对革革兰兰阴性菌有效阴性菌有效对对假假单单胞菌有良好的抗菌活性胞菌有良好的抗菌活性-内酰胺类v头孢头孢菌素菌素类类一代一代头孢头孢菌素菌素主要用于主要用于产产青霉素青霉素酶酶金葡菌、其他敏感金葡菌、其他敏感革革兰兰阳性球菌和某些革阳性球菌和某些革兰兰阴性杆菌感染阴性杆菌感染二代二代头孢头孢菌素菌素对对革革兰兰阳性菌的作用相当于或略阳性菌的作用相当于或略逊逊于第于第一代一代头孢头孢菌素菌素对对革革兰兰阴性菌作用明阴性菌作用明显显比一代比一代头孢头孢菌素菌素强强，而，而逊逊于三代于三代头孢头孢菌素菌素-内酰胺类v头孢头孢菌素菌素类类三代三代头孢头孢菌素菌素对对革革兰兰阴性阴性肠肠杆菌科有杆菌科有强强大抗菌活性大抗菌活性对对革革兰兰阴性菌阴性菌产产生的生的-内内酰酰胺胺酶酶高度高度稳稳定定四代四代头孢头孢菌素菌素对对酶酶稳稳定，不易被破坏定，不易被破坏对细对细菌菌细细胞壁的穿透性更胞壁的穿透性更强强，和，和PBP的的亲亲和力更高和力更高对对染色体及染色体及质质粒介粒介导导的的-内内酰酰胺胺酶酶的耐受的耐受性好性好杀杀菌作用更迅速菌作用更迅速-内酰胺类v头头霉素霉素类类有有A，B和和C三型，以三型，以头头霉素霉素C的抗菌作用的抗菌作用最最强强头头霉素霉素C的抗菌的抗菌谱谱广，广，对对革革兰兰阴性菌的活性阴性菌的活性较较强强，对对-内内酰酰胺胺酶酶的的稳稳定性定性较较多数多数头孢头孢菌素菌素为为强强-内酰胺类v碳青霉碳青霉烯类烯类对对革革兰兰阳性和阴性菌、需氧菌、阳性和阴性菌、需氧菌、厌厌氧菌均氧菌均有很有很强强抗菌活性抗菌活性对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定-内酰胺类v单环单环-内内酰酰胺胺类类抗生素抗生素氨曲南氨曲南抗菌抗菌谱谱窄，窄，仅对仅对革革兰兰阴性菌有阴性菌有较较强强抗菌活抗菌活性性-内酰胺类v-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂克拉克拉维维酸酸广广谱谱抗生素，抗生素，稳稳定性定性较较差差对对金葡菌金葡菌产产生的生的-内内酰酰胺胺酶酶和广泛存在于和广泛存在于肠肠杆菌科杆菌科细细菌、流感杆菌、奇异菌、流感杆菌、奇异变变形杆菌形杆菌等所等所产产生的染色体介生的染色体介导导的的-内内酰酰胺胺酶酶有快有快速抑速抑酶酶作用作用舒巴坦舒巴坦半合成半合成-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂对对金葡菌和多数革金葡菌和多数革兰兰阴性菌阴性菌产产生的生的-内内酰酰胺胺酶酶有不可逆的抑制作用有不可逆的抑制作用氨基糖甙类v对对需氧革需氧革兰兰阴性杆菌有阴性杆菌有强强大抗菌活性大抗菌活性v部分品种部分品种对绿脓对绿脓杆菌有效杆菌有效v对对革革兰兰阴性球菌作用阴性球菌作用较较差差v对对革革兰兰阳性球菌，不阳性球菌，不产产酶酶金葡菌有作用金葡菌有作用v具有抗菌后效具有抗菌后效应应喹诺酮类抗生素v对对革革兰兰阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣原体阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分支杆菌均有效及分支杆菌均有效第一代第一代主要用于泌尿道感染主要用于泌尿道感染如：如：萘萘丁酸丁酸、吡、吡哌哌酸酸第二代第二代适用于适用于肠肠道的革道的革兰兰阴性菌感染阴性菌感染如：如：诺诺氟沙星、氟沙星、氧氟沙星氧氟沙星、环环丙沙星丙沙星第三代第三代对对肺炎球菌等革肺炎球菌等革兰兰阳性菌活性加阳性菌活性加强强如：司巴沙星如：司巴沙星、妥舒沙星、妥舒沙星、加替沙星、加替沙星第四代第四代对对革革兰兰阳性菌和阳性菌和厌厌氧菌有氧菌有强强大活性大活性如：莫西沙星、如：莫西沙星、克林沙星克林沙星大环内酯类抗生素v主要对革兰阳性菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌等具有强大抗菌活性v对革兰阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌等敏感，对军团菌和弯曲菌高度敏感多肽类v多粘菌素多粘菌素B、E对对革革兰兰阴性杆菌有阴性杆菌有强强大抗菌作用大抗菌作用对对阳性菌无作用阳性菌无作用v万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素窄窄谱杀谱杀菌菌剂剂对对革革兰兰阳性球菌有阳性球菌有强强大抗菌活性，是大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首的首选药选药物物v替考拉宁（壁霉素）替考拉宁（壁霉素）抗菌抗菌谱谱与万古霉素相似，抗菌活性与万古霉素相似，抗菌活性强强于万于万古霉素古霉素甲硝唑v对革兰阳性和阴性厌氧菌有极强的杀菌活v抗厌氧菌作用仅次于亚胺培南v厌氧菌对该品不易产生耐药性四环素类v对革兰阳性菌和阴性菌有效 包括：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、布氏杆菌、破伤风杆菌和炭疽杆菌v对立克次体、支原体、衣原体等敏感氯霉素v广谱抑菌剂v对革兰阴性菌作用较阳性菌强v肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感v革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感v而部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药。林可霉素和克林霉素v抗菌谱与大环内酯类相似对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌等具良好抗菌活性v对人型支原体和沙眼衣原体敏感外用抗生素莫匹罗星（百多邦）v莫匹莫匹罗罗星作用在星作用在细细菌菌体内的体内的异亮氨酸异亮氨酸tRNA合成合成酶酶与与异亮氨酸异亮氨酸的的结结合点上，从而阻碍合点上，从而阻碍氨基氨基酸酸的合成，也消耗了的合成，也消耗了细细胞内的胞内的tRNA，使，使RNA的合成及的合成及蛋白蛋白质质的合成的合成过过程中止。程中止。v革革兰兰氏阳性球菌引起的皮肤氏阳性球菌引起的皮肤软组织软组织的感染，如的感染，如脓脓疱疱疮疮、疖疖、毛囊炎等原、毛囊炎等原发发性感染以及湿疹、性感染以及湿疹、皮炎、皮炎、溃疡溃疡、外、外伤伤等皮肤病的等皮肤病的继发继发感染。感染。适适应应症症v用于脓痤疮、疖病、毛囊炎等原发性皮肤感染，及湿疹合并感染、溃疡合并感染、创伤合并感染等继发性感染。v用量用法用量用法v外涂：每日次，日内为疗程。必要时，可重复疗程，患处可用敷料包扎或覆盖。v注意事注意事项项v1.偶见烧灼感、热刺激及瘙痒等，一般不需停药。v2.有中度或严重肾损害者、孕妇慎用。v3.勿用于眼内或鼻内，误入眼内需用水冲洗。莫匹罗星的主要抗菌谱抗菌活性很低抗菌活性很低皮肤正常常皮肤正常常驻驻菌菌 中度敏感中度敏感 其它阳性菌及阴性菌其它阳性菌及阴性菌 0.12 0.12 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 0.12 0.12 肺炎肺炎链链球菌球菌 0.12 0.12 化化脓链脓链球菌球菌 0.120.12 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 0.50 0.50 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 0.50 0.50 包括耐甲氧西林菌株包括耐甲氧西林菌株MRSA MRSA 0.250.25金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（SASA）最低抑菌最低抑菌浓浓度度(g/mlg/ml)菌株菌株二、合理应用抗生素的原则 主要内容主要内容:1.不合理不合理应应用抗菌用抗菌药药物的物的现现状状2.合理合理应应用抗菌用抗菌药药物的概念物的概念3.抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则4.抗菌抗菌药药物的合理物的合理选选用用 5.5.各各类类抗菌抗菌药药物的适物的适应证应证和注意事和注意事项项v抗菌抗菌药药物的开物的开发发与与应应用是用是20世世纪纪医医药领药领域最域最伟伟大的成就之一，在治大的成就之一，在治疗疗感染性疾病中的重要作感染性疾病中的重要作用更是功不可没。但是俗用更是功不可没。但是俗话说话说“是是药药三分毒三分毒”，抗菌，抗菌药药物也一物也一样样是一把双刃是一把双刃剑剑，它在，它在杀灭细杀灭细菌的同菌的同时时也也给给我我们带们带来了困惑甚至灾来了困惑甚至灾难难，它的，它的滥滥用是造成院内感染的重要根源，是不合理用用是造成院内感染的重要根源，是不合理用药药造成造成药药源性疾病、甚至致人死亡主要原因之源性疾病、甚至致人死亡主要原因之一。一。v因此，如何更有效地因此，如何更有效地发挥发挥抗菌抗菌药药物的治物的治疗疗作用，作用，最大限度地防止或减少不良反最大限度地防止或减少不良反应应及耐及耐药药性的性的产产生，生，提高合理提高合理应应用抗菌用抗菌药药物的水平，已成物的水平，已成为临为临床用床用药药的关的关键问题键问题。1.不合理不合理应应用抗菌用抗菌药药物的物的现现状状 v我国目前己成我国目前己成为为世界上不合理使用抗菌世界上不合理使用抗菌药药物物较为较为严严重的国家之一，主要表重的国家之一，主要表现为现为：v（）、（）、选选用用对对病原体感染无效或病原体感染无效或疗疗效不效不强强的的药药物；物；v（）、（）、药药物物剂剂量不足或量不足或过过大；大；对浓对浓度依度依赖赖的抗的抗菌菌药药物必物必须给须给予有效的予有效的剂剂量才能达到量才能达到杀杀菌作用；菌作用；v（）、用于抗菌（）、用于抗菌药药物物对对之无效的病毒感染；如上之无效的病毒感染；如上呼吸道感染和呼吸道感染和婴婴幼儿秋季腹泻，均幼儿秋季腹泻，均为为病毒感染，却在大量常病毒感染，却在大量常规规地地应应用着抗菌用着抗菌药药物；物；v（）、（）、细细菌菌产产生耐生耐药药性后性后继续继续用用药药；（）、）、过过早停早停药药或感染控制已多日而不或感染控制已多日而不及及时时停停药药；（）、（）、产产生耐生耐药药菌二重感染菌二重感染时时未改用其未改用其他有效他有效药药物；物；（）、（）、给药给药途径或途径或给药时间给药时间不恰当；不恰当；对对一些一些时间时间依依赖赖性的抗菌性的抗菌药药物必物必须严须严格按照格按照其半衰期，确定其半衰期，确定给药时间给药时间，维维持有效的血持有效的血药浓药浓度才能达到最大的度才能达到最大的杀杀菌效果；菌效果；v（）、（）、发发生生严严重毒性或重毒性或过过敏反敏反应应仍仍继续继续用用药药；v（）、不适当的抗菌（）、不适当的抗菌药药物合用；物合用；v（）、（）、过过分依分依赖赖抗菌抗菌药药物的防治作用而忽略必物的防治作用而忽略必须须的外科的外科处处理和理和综综合治合治疗疗措施；措施；v（）、无指征或指征不（）、无指征或指征不强强的的预预防用防用药药。v造成抗菌造成抗菌药药物物滥滥用和用和细细菌耐菌耐药药性日性日趋严趋严重的主重的主要原因包括：要原因包括：v（）、来自医生的原因：（）、来自医生的原因：这这里面有医生水平里面有医生水平局限的因素，也包括来自患者的局限的因素，也包括来自患者的压压力（病人要力（病人要求使用、并且用新的、价格高的抗菌求使用、并且用新的、价格高的抗菌药药物等）；物等）；还还有有对对治治疗疗效果的担效果的担忧忧（怕（怕发发生感染而生感染而预预防性防性地地应应用抗菌用抗菌药药物）；以及物）；以及经济经济上的考上的考虑虑等，于等，于是出是出现滥现滥用抗菌用抗菌药药物和物和过过度度处处方方现现象。象。v（）、来自患者的因素：听信广告吃（）、来自患者的因素：听信广告吃药药，自己，自己购购买药买药品，不按医嘱用品，不按医嘱用药药，要求医生用新，要求医生用新药药等等现现象非象非常普遍；常普遍；（）、在我国（）、在我国农农牧牧业业、渔业渔业中广泛中广泛滥滥用抗菌用抗菌药药物物也是也是导导致致细细菌耐菌耐药药性性产产生和加生和加剧剧的因素之一。的因素之一。2.2.合理合理应应用抗菌用抗菌药药物的概念物的概念 v年，提出合理用年，提出合理用药标药标准是：准是：v（）、（）、处处方的方的药应为药应为适宜的适宜的药药物；（）、物；（）、在适宜的在适宜的时间时间，以公众能支付的价格保，以公众能支付的价格保证药证药品品供供应应；v（）、正确地（）、正确地调剂处调剂处方；方；v（）、以准确的（）、以准确的剂剂量、正确的用法和用量、正确的用法和用药药日日数服用数服用药药品；品；v（）、确保（）、确保药药物物质质量安全有效。量安全有效。3.3.抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则 v指指导导原原则则规规定，定，对对抗菌抗菌药药物物实实行分行分级级管理，管理，要求根据抗菌要求根据抗菌药药物的物的疗疗效、安全性和适效、安全性和适应应症将症将抗菌抗菌药药物分物分为为非限制使用非限制使用类类、限制使用、限制使用类类及特及特殊使用殊使用类类三三类类。v非限制使用抗菌非限制使用抗菌药药物是指物是指经长经长期期临临床床应应用用证实证实安全、有效、价格相安全、有效、价格相对较对较低的抗菌低的抗菌药药物；物；v限制使用抗菌限制使用抗菌药药物是指需要根据患者状况、人物是指需要根据患者状况、人群、适群、适应应症或症或药药品品处处方量等方量等进进行限制使用的抗行限制使用的抗菌菌药药物；物；v特殊使用特殊使用类类抗菌抗菌药药物是指不良反物是指不良反应应明明显显、不宜、不宜随意使用或随意使用或临临床需要倍加保床需要倍加保护护以免以免细细菌菌过过快快产产生耐生耐药药而而导导致致严严重后果的抗菌重后果的抗菌药药物、新上市的物、新上市的抗菌抗菌药药物、其物、其疗疗效或安全性任何一方面的效或安全性任何一方面的临临床床资资料尚料尚较较少，或并不少，或并不优优于于现现用用药药物者、物者、药药品价品价格昂格昂贵贵。对对上述三上述三类类抗菌抗菌药药物物进进行不同行不同处处方管方管理。4.4.抗菌抗菌药药物治物治疗疗性性应应用基本原用基本原则则 v、诊诊断断为为细细菌菌性性感感染染者者，方方有有指指征征应应用用抗抗菌菌药药物物，根根据据患患者者症症状状、体体征征及及血血、尿尿常常规规等等检检查查结结果果，初初步步诊诊断断为为细细菌菌感感染染者者以以及及经经病病原原检检查查确确诊诊为为细细菌菌感感染染者者方方有有指指征征应应用用抗抗菌菌药药物物；由由真真菌菌、结结核核分分枝枝杆杆菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、立立克克次次体体及及部部分分原原虫虫等等到到病病原原微微生生物物所所致致的的感感染染亦亦有有指指征征应应用用抗抗菌菌药药物物，缺缺乏乏细细菌菌及及上上述述病病原原微微生生物物感感染染的的证证据据，诊诊断断不不能能成成立立者者，以以及及病病毒感染者，均无指征毒感染者，均无指征应应用抗菌用抗菌药药物。物。v、尽早、尽早查查明感染病原，根据病原种明感染病原，根据病原种类类及及细细菌菌药药物物敏感敏感试验结试验结果果选选用抗菌用抗菌药药物，确立正确病原学物，确立正确病原学诊诊断断是合理是合理选选用抗菌用抗菌药药物的先决重要条件物的先决重要条件。v、按按照照药药物物的的抗抗菌菌作作用用特特点点及及其其体体内内过过程程特特点点选选择择用用药药：根根据据抗抗菌菌药药物物的的药药效效学学和和人人体体药药代代动动力力学学的的特特点点，按按临临床床适适应应症症正正确确选选用用抗抗菌菌药药物物v、抗抗菌菌药药物物治治疗疗方方案案应应综综合合患患者者病病情情、病病原原菌种菌种类类及抗菌及抗菌药药物特点制定：物特点制定：v）、品品种种选选择择，根根据据病病原原菌菌种种类类及及药药敏敏结结果果选选择择抗菌抗菌药药物；物；v）、给给药药剂剂量量：治治疗疗重重症症感感染染和和抗抗菌菌药药物物不不易易达达到到的的部部位位的的感感染染，抗抗菌菌药药物物剂剂量量宜宜较较大大（治治疗疗剂剂量量的的高高限限），治治疗疗单单纯纯性性下下尿尿路路感感染染时时，由由于于多多数数药药物物尿尿药药浓浓度度远远高高于于血血药药浓浓度度，则则可可应应用用较较小小剂剂量量（治（治疗剂疗剂量低限）；量低限）；v）、）、给药给药途径：途径：轻轻症感染可接受口服症感染可接受口服给药给药者，者，应选应选用口服吸收完全的抗菌用口服吸收完全的抗菌药药物，重症感染、全物，重症感染、全身性感染患者初始身性感染患者初始应应静脉静脉给药给药，以确保，以确保疗疗效，病效，病情好情好转转能口服能口服时应时应及早及早转为转为口服口服给药给药；抗菌；抗菌药药物物的局部的局部应应用宜尽量避免；用宜尽量避免；v）、）、给药给药次数：次数：为为保保证药证药物在体内能物在体内能发挥发挥最大最大药药效，效，杀灭杀灭感染病灶病原菌，感染病灶病原菌，应应根据根据药药代代动动力学和力学和药药效效动动力学相力学相结结合的原合的原则给药则给药，青霉素、，青霉素、头孢头孢菌素菌素类类和其他内和其他内酰酰胺胺类类、红红霉素、克林等消除半衰期霉素、克林等消除半衰期短者，短者，应应一日多次一日多次给药给药。氟。氟喹诺酮类喹诺酮类、氨基糖苷、氨基糖苷类类及及头孢头孢曲松等可一日曲松等可一日给药给药一次（重症感染除外）一次（重症感染除外）5）、疗疗程程：抗抗菌菌药药物物疗疗程程因因感感染染不不同同而而异异,一一般般用用至至体体温温正正常常、症症状状消消退退后后7296小小时时。但但败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、化化脑脑、伤伤寒寒、深深部部真真菌菌感感染染及及结结核核病病等等需需较较长长的的疗疗程程方方能能彻彻底底治治愈愈,并防止复并防止复发发。6）、抗抗菌菌药药物物的的联联合合应应用用要要有有明明确确指指征征：单单一一药药物物可可有有效效治治疗疗的的感感染染，不不需需联联合合用用药药，仅仅在在下下列列情情况况时时有指征有指征联联合用合用药药。a、病病原原菌菌尚尚未未查查明明的的严严重重感感染染，包包括括免免疫疫缺缺陷陷的的严严重感染。重感染。b、单单一一抗抗菌菌药药物物不不能能控控制制的的需需氧氧菌菌及及厌厌氧氧菌菌混混合合感感染，染，2种或种或2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。c、单单一一抗抗菌菌药药物物不不能能有有效效控控制制的的感感染染性性心心内内膜膜炎炎或或败败血症等重症感染。血症等重症感染。v、需需长长程程治治疗疗，但但病病原原菌菌对对某某些些抗抗菌菌药药物物产产生生耐耐药药性的感染，如性的感染，如结结核病、深部真菌病；核病、深部真菌病；v、具具有有协协同同抗抗菌菌作作用用的的药药物物可可联联合合应应用用，联联合合用用药药可可减减少少毒毒性性大大的的抗抗菌菌药药物物的的剂剂量量，从从而而减减少少其其毒毒性性反反应应，此此外外必必须须注注意意联联合合用用药药后后药药物物不不良良反反应应将增多。将增多。v指指导导原原则则明确了抗菌明确了抗菌药药物物预预防防应应用的基本用的基本原原则则，分，分别规别规定了内、儿和外科手定了内、儿和外科手术预术预防用防用药药的基本原的基本原则则、药药物物选择选择和和给药给药方法，明确了特方法，明确了特殊病理、生理状况下抗菌殊病理、生理状况下抗菌药药物物应应用原用原则则，还还明明示了各示了各类类抗菌抗菌药药物的适物的适应应症和注意事症和注意事项项，规规定定了各了各类细类细菌性感染的治菌性感染的治疗疗原原则则和病原治和病原治疗疗原原则则等。等。5.5.抗菌抗菌药药物的合理物的合理选选用用 v合理使用抗菌合理使用抗菌药药物遵循以下原物遵循以下原则则：v(1)选择选择有效有效药药物：首先要掌握不同抗菌物：首先要掌握不同抗菌药药物的物的抗菌抗菌谱谱，务务必使必使选选用用药药物的抗菌物的抗菌谱谱与所感染的与所感染的微生物相适微生物相适应应。这这里要考里要考虑细虑细菌菌对药对药物的耐物的耐药药性，性，还还要考要考虑虑各种各种药药物的吸收、分布等特性。物的吸收、分布等特性。*v（2）应应用方法合理：用方法合理：选选定定药药物后，要根据其物后，要根据其药药物代物代谢动谢动力学性力学性质质确定确定给药给药方案。方案。（3）防止不良反）防止不良反应应：va、不适当地增大、不适当地增大剂剂量或增加量或增加给药给药次数，均可次数，均可导导致致药药物蓄物蓄积积而而产产生不良反生不良反应应；vb、不适当地、不适当地联联合用合用药药，同，同类药类药物物联联合合应应用，用，除抗菌作用增除抗菌作用增强强以外，毒性也是增加的；以外，毒性也是增加的；vc、不合理的、不合理的给药给药方法，不合理的方法，不合理的给药给药方法可方法可导导致不良反致不良反应应的的产产生；生；vd、过过敏反敏反应应。v（4）避免引起病原菌的耐）避免引起病原菌的耐药药性。性。v在合理在合理选选用抗菌用抗菌药药物物时还应时还应注意特殊人群如儿童注意特殊人群如儿童（新生儿、幼儿、未成年人）孕（新生儿、幼儿、未成年人）孕妇妇、哺乳期、哺乳期妇妇女、女、老人及肝老人及肝肾肾功能不全的患者功能不全的患者v抗菌抗菌药药物根据其物根据其对细对细菌的作用分菌的作用分为为四大四大类类：类为类为繁殖期繁殖期杀杀菌菌剂剂如青霉素、如青霉素、头孢类头孢类等；等；类类为为静止期静止期杀杀菌菌剂剂如氨基糖苷如氨基糖苷类类等；等；类为类为快效快效抑菌抑菌剂剂如四如四环环素素类类、氯氯霉素霉素类类、大、大环环内内酯类酯类等；等；类为类为慢效抑菌慢效抑菌剂剂如磺胺如磺胺药药。v联联合用合用药结药结果：果：v(1)协协同；同；v(2)拮抗；拮抗；v(3)无关或相加；无关或相加；v(4)相加或相加或协协同；同；v(5)无关或相加；无关或相加；v(6)相加。相加。v抗抗菌菌药药物物根根据据其其结结构构、来来源源等等又又分分为为青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、氨氨基基糖糖苷苷类类、大大环环内内酯酯类类、四四环环素素类类、磺磺胺胺类类、喹喹诺诺酮酮类类、抗抗结结核核病病、抗抗病病毒毒、抗真菌等二十多抗真菌等二十多类类。7.各类抗菌药物的适应症和注意事项 青霉素类抗生素 v本本类药类药物可分物可分为为：v（）主要作用于革（）主要作用于革兰兰氏阳性氏阳性细细菌的菌的药药物，如青物，如青霉素、霉素、苄苄星青霉素等；星青霉素等；v（）耐青霉素（）耐青霉素酶酶青霉素，如苯青霉素，如苯唑唑西林、西林、氯唑氯唑西西林等；林等；v（）广（）广谱谱青霉素，青霉素，这类药这类药物抗菌物抗菌谱谱除革除革兰兰氏阳氏阳性性细细菌外，菌外，还还包括：、包括：、对对部分部分肠肠杆菌有抗菌活杆菌有抗菌活性，如氨性，如氨苄苄西林、阿莫西林；、西林、阿莫西林；、对对多数革多数革兰兰氏氏阴性杆菌包括阴性杆菌包括铜绿铜绿假假单单胞菌具抗菌活性者，如胞菌具抗菌活性者，如哌哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。拉西林、阿洛西林、美洛西林。v一、适一、适应应症：症：v1.1.青霉素青霉素类类：适用于溶血性：适用于溶血性链链球菌、肺炎球菌、肺炎链链球菌、球菌、对对青霉素敏感的金葡菌等革青霉素敏感的金葡菌等革兰兰氏阳性球菌所致的氏阳性球菌所致的感染，包括感染，包括败败血症、肺炎、血症、肺炎、脑脑膜炎、咽炎、扁桃膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩体炎、中耳炎、猩红热红热、丹毒等，也可治、丹毒等，也可治疗疗草草绿绿色色链链球菌和球菌和肠肠球菌心内膜炎，以及破球菌心内膜炎，以及破伤风伤风、炭疽、炭疽、白喉等。青霉素的白喉等。青霉素的应应用非常广泛，近几年在我院用非常广泛，近几年在我院用量用量锐锐减，并不是减，并不是疗疗效不好，有效不好，有时时是没有按照是没有按照时时间给药间给药，达不到有效，达不到有效浓浓度。度。v2、耐耐酶酶青青霉霉素素类类：抗抗菌菌谱谱与与青青霉霉素素相相似似但但作作用用较较弱弱，对对青青霉霉素素酶酶稳稳定定。主主要要适适用用于于产产青青霉霉素素酶酶的葡萄球菌（耐甲氧西林除外）感染。的葡萄球菌（耐甲氧西林除外）感染。v3 3、广、广谱谱青霉素青霉素类类：抗菌：抗菌谱较谱较广，广，对对部分革部分革兰兰氏阴性氏阴性杆菌有抗菌活性，杆菌有抗菌活性，对对革革兰兰氏阳性球菌作用与青霉素氏阳性球菌作用与青霉素相仿。氨相仿。氨苄苄西林西林为肠为肠球菌感染首球菌感染首选选，哌哌拉西林、阿拉西林、阿洛西林、美洛西林洛西林、美洛西林对对革革兰兰氏阴性杆菌的抗菌氏阴性杆菌的抗菌谱较谱较氨氨苄苄西林西林为为广，抗菌作用也增广，抗菌作用也增强强。本。本类药类药物均可被物均可被细细菌菌产产生的青霉素生的青霉素酶酶水解。水解。二、注意事项 v1、用用青青霉霉素素类类药药物物前前必必须须详详细细询询问问青青霉霉素素过过敏敏史史、并并先先做做青青霉霉素素皮皮试试，一一旦旦发发生生过过敏敏性性休休克克，必必须须就就地地抢抢救救，立立即即给给病病人人注注射射肾肾上上腺腺素素，并并给给予予吸吸氧，氧，应应用升用升压药压药、肾肾上腺皮上腺皮质质激素等抗休克治激素等抗休克治疗疗。v2、老老年年患患者者和和肾肾功功能能减减退退的的病病人人大大剂剂量量应应用用时时易易发发生中枢神生中枢神经经系系统统反反应应。v3 3、青霉素、青霉素类类不能用于鞘内注射，不能用于鞘内注射，钾盐钾盐不可静脉注不可静脉注射。在碱性溶液中易失活。射。在碱性溶液中易失活。头孢头孢菌素菌素类类抗生素抗生素 见见附表附表1附表附表1药药物分物分类类及及代表代表药药物物抗革抗革兰兰氏氏阳性球菌阳性球菌抗革抗革兰兰氏阴氏阴性杆菌性杆菌主要适主要适应应症症肾脏肾脏毒性毒性头孢头孢一代：一代：头孢头孢唑唑啉、啉、头孢头孢拉定、拉定、头孢头孢氨氨苄苄、头孢头孢硫硫脒脒、头孢羟头孢羟氨氨苄苄等等 针剂针剂用于甲氧西林敏感葡萄球菌、用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性溶血性链链球菌和肺炎球菌和肺炎链链球菌所致的球菌所致的上、下呼吸道感染等上、下呼吸道感染等有一定有一定肾肾毒性毒性头孢头孢二代：二代：头孢头孢呋呋辛、辛、头孢头孢丙丙烯烯、头孢头孢克洛、克洛、头孢头孢替安等替安等 用于治用于治疗疗甲氧西林敏感葡萄球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌、链链球菌属、肺炎球菌属、肺炎链链球菌等革球菌等革兰兰氏阳氏阳性球菌，及流感嗜血杆菌、大性球菌，及流感嗜血杆菌、大肠肠埃埃希菌等所致的感染希菌等所致的感染较较第一第一代弱代弱头孢头孢三代：三代：头孢头孢曲松、曲松、头孢哌酮头孢哌酮、头孢噻肟头孢噻肟、头孢头孢他定、他定、头孢头孢泊泊肟肟酯酯等等 适用于敏感适用于敏感肠肠杆菌科杆菌科细细菌等革菌等革兰兰氏氏阴性杆菌所致阴性杆菌所致严严重感染，重感染，头孢头孢他定、他定、头孢哌酮还头孢哌酮还可用于可用于铜绿铜绿假假单单胞菌所胞菌所致的各种感染致的各种感染无无肾脏肾脏毒性毒性头孢头孢四代：四代：头孢头孢吡吡肟肟、头孢头孢匹胺匹胺等等 除与第三代抗菌除与第三代抗菌谱谱及适及适应应症相同外，症相同外，还还可用于耐可用于耐头孢头孢的的产产气气肠肠杆菌、阴杆菌、阴沟沟肠肠杆菌、沙雷菌属等杆菌、沙雷菌属等细细菌感染菌感染v注注：所所有有头头孢孢菌菌素素类类对对耐耐甲甲氧氧西西林林葡葡萄萄球球菌菌和和肠肠球球菌菌属属抗抗菌菌作作用用均均差差，故故不不宜宜用用于于治治疗疗上上述述细细菌所致的感染。菌所致的感染。v注意事注意事项项：v一一、头头孢孢类类抗抗菌菌素素与与青青霉霉素素有有交交叉叉过过敏敏，用用药药过过程程中中一一旦旦发发生生过过敏敏反反应应，须须立立即即停停药药，如如发发生生过过敏敏性性休克，休克，须须立即就地立即就地抢抢救并救并给给予予肾肾上腺素等相关治上腺素等相关治疗疗；v二二、本本类类药药物物多多数数经经肾肾脏脏排排泄泄，肾肾功功能能减减退退时时要要调调整整剂剂量量，氨氨基基糖糖苷苷类类和和第第一一代代头头孢孢合合用用可可能能加加重重前前者的者的肾肾毒性，毒性，应应注意注意监测肾监测肾功能；功能；v三、三、头孢哌酮头孢哌酮可可导导致低凝血致低凝血酶酶原血症或出血，合用原血症或出血，合用可可预预防出血，本防出血，本药药可引起戒酒硫可引起戒酒硫样样反反应应，用，用药药期期间间及治及治疗结疗结束后小束后小时时避免避免摄摄入含酒精入含酒精饮饮料。料。碳青霉碳青霉烯类烯类抗生素抗生素 v目目前前有有亚亚安安培培南南西西司司他他汀汀（泰泰能能）、美美罗罗培培南南（美美平平）和和帕帕尼尼培培南南倍倍他他米米隆隆。本本类类药药物物对对各各种种革革兰兰氏氏阳阳性性球球菌菌、革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌（包包括括铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌）和和多多数数耐耐氧氧菌菌都都有有强强大大抗抗菌菌活活性性，但但对对耐耐甲甲氧氧西西林林葡葡萄萄球球菌菌和和嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞菌等抗菌作用差。胞菌等抗菌作用差。v适适应应症：用于多重耐症：用于多重耐药药但但对对本本类药类药物敏感的需氧革物敏感的需氧革兰兰氏阴性杆菌所致的氏阴性杆菌所致的严严重感染、脆弱重感染、脆弱拟拟杆菌等到杆菌等到厌厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者及病原菌尚未明氧菌与需氧菌混合感染的重症患者及病原菌尚未明确的免疫缺陷患者中、重度感染的确的免疫缺陷患者中、重度感染的经验经验治治疗疗。泰能。泰能有有严严重的中枢神重的中枢神经经系系统统不良反不良反应应，故不适用于治，故不适用于治疗疗中枢神中枢神经经系系统统感染。感染。v注意事注意事项项：v一、禁用于一、禁用于对对本本类药类药物及其配伍成分物及其配伍成分过过敏的患者；敏的患者；v二二、本本类类药药物物不不宜宜用用于于治治疗疗轻轻症症感感染染，更更不不可可作作为预为预防用防用药药；v三、三、肾肾功能不全者及老年患者功能不全者及老年患者应应用本用本类药类药物物时应时应根据根据肾肾功能减退程度减量使用。功能减退程度减量使用。v综综上所述，加上所述，加强强抗菌抗菌药药物的物的监监督管理，促督管理，促进进抗菌抗菌药药物的合理物的合理应应用是一用是一项长项长期而期而艰艰巨的任巨的任务务，需要，需要我我们们大家通力大家通力协协作，采取一系列作，采取一系列强强有力的措施：有力的措施：建立建立细细菌耐菌耐药药性性监测监测、细细菌菌药药敏敏试验试验等到，作等到，作为为医生必医生必须严须严格掌握用格掌握用药药指征，掌握适当的指征，掌握适当的剂剂量和量和疗疗程，程，v严严格遵循抗菌格遵循抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则，加，加强强医医务务人人员员的培的培训训，开展，开展对对公众有关正确公众有关正确应应用抗菌用抗菌药药物的教物的教育，使患者能及育，使患者能及时时、准确地了解用、准确地了解用药药信息，正确服信息，正确服用和保管用和保管药药物，从而提高全民合理用物，从而提高全民合理用药药水平，水平，为为安安全、有效、全、有效、经济经济、适当地用、适当地用药药作出作出应应有的有的贡贡献。献。