《临床合理用血》.pptx

输输 血血 (Blood Transfusion)重医附二院重医附二院XX教授教授输血的历史2放血曾经是包治百病的办法现在的柳叶刀与18世纪的柳叶刀3著名病人莫里 Antoine Mauroy 法国御医丹尼斯 Jean-Baptiste Denis 1667年 4James Blundell的输血手术。The Lancet,1828-1829 5卡雷尔（右）与飞行家林白，还有他们共同发明的通过体外循环支持器官的装置。时代周刊，1938年6月13日封面 6Karl Landsteiner兰士台纳 输血包括输人全血、血液成分和血浆增量剂。输血可以补充血容量，改善循环，增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进免疫力和凝血功能。在外科领域中应用甚广，但有时可发生并发症，必须严格掌握适应证。7输血的适应证、途径、输血的适应证、途径、速度和注意事项速度和注意事项适应证急性大量出血贫血或低蛋白血症严重感染凝血异常9（1）急性大量出血输血的主要适应证，特别是严重创伤和手术中出血。一次失血量500ml，组织间液进入循环而得到代偿。失血500800ml，首先考虑输入晶体液或血浆增量剂，而不是输全血或血浆。失血量超过1000ml，要及时输全血。有时还需补充浓缩血小板或新鲜血浆。10（2）贫血或低蛋白血症手术前如有贫血或血浆蛋白过低，应予纠正。原则上应输给浓缩红细胞；低蛋白血症可补充血浆或白蛋白液。11（3）严重感染输血可提供抗体、补体等，增强抗感染能力。输给浓缩粒细胞，同时采用针对性抗生素，对严重感染常可获得较好疗效。12（4）凝血异常对凝血功能障碍的病人，术前应输给有关的血液成分，如血友病应输抗血友病球蛋白、纤维蛋白原缺少症应输冷沉淀或纤维蛋白原制剂；如无上述制品时，可输给新鲜血或血浆。13 途径静脉输血动脉输血14静脉输血最简便易行和常规输血途径，通常用来输液的浅表静脉均可用作输血。病情紧急而静脉穿刺困难或施行大手术时，可通过静脉切开，将导管插入中心静脉，进行快速输血。输血方法一般采用间接重力滴输法。无专门的输血器材时，可用50ml注射器，套上粗针头，从供者抽出所需血量，直接输给病人。15动脉输血可直接恢复心肌和中枢神经系统的供血，兴奋血管分叉部受体，升压效果明显。但进一步研究表明，中心静脉快速输血，可以收到同样效果。目前已很少采用。16速度成人一般调节在510ml/分钟。老年或心脏病病人约1ml/分钟。小儿为10滴/分钟左右。对大量出血引起的休克，应快速加压输入所需的血量。对血容量正常的贫血，则每次输血量不可过多，以200400ml为宜。17注意事项严格查对：输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。18n不加药物n加强观察n留存备查：输血完毕后，血袋应保留2小时，以便必要时进行化验复查。输血的并发症及其防治输血的并发症及其防治输血一般是安全的，但有时可能出现各种反应和并发症，发生率达12。严重者可危及病人生命，必须采取必要预防措施。临床上常见的输血反应和并发症可分为早期和晚期两大类。20常见的输血反应和并发症21肝炎艾滋病疟疾 疾病传播 晚期 循环超负荷出血倾向酸碱平衡失调 与大量快速输血有关并发症 非溶血性发热反应过敏反应溶血反应细菌污染反应 与输入血液质量有关的反应 早期 非溶血性发热反应 最为常见。多发生在输血后12小时 内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39 40。伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则12小时后缓解。要注意其他反应也可首先表现为发热。22引起发热反应的主要原因致热原：如蛋白质、细菌的代谢产物或死菌等污染保存液或输血用具，输血后即可引起发热反应。免疫反应：病人血内有白细胞凝集素、白细胞抗体HLA、粒细胞特异性抗体或血小板抗体，输血时对输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。这主要出现在反复输血或经产妇病人中。23预防措施采用无热原技术配制保存液，严格清洗、消毒采血和输血用具，或用一次性输血器，去除致热原。输血前进行白细胞交叉配合试验，选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液移除大多数粒细胞和单核细胞，可以减少免疫反应所致的发热。发热反应症状出现后，立即减慢输血速度，严重者须停止输血。常用药物有阿司匹林，初剂量为1g，以后每小时给一次，共3个剂量。有寒战时肌肉注射异丙嗪25mg或度冷丁50mg。抗组胺药物不能预防发热反应。24过敏反应发生率3%。特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生。表现局限性或全身性瘙痒或寻麻疹。严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿，表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛腹泻、神志不清、休克等症状，可危及生命。2526n主要原因是抗原抗体反应，活化补体和血管活性物质释放所致。病人多缺乏IgA，由于过去输血或妊娠产生同种免疫作用，或者无明显免疫史产生特异性抗IgA抗体。部分病人由于缺乏IgA亚类所致。n治疗首先应立刻中止输血，并保持静脉输液畅通，可用抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪及地塞米松5mg肌肉静脉注射。必要时作气管切开，防止窒息。溶血反应 最严重的并发症。绝大多数为免疫性的，即输入ABO血型不配的红细胞所致，少数为非免疫性的，如输入低渗液体、冰冻或过热等。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术病人唯一最早的征象是伤口渗血和低血压伤口渗血和低血压。27怀疑有溶血反应时，应停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。并立即抽静脉血以观察血浆色泽，正常血浆内眼观察呈澄明黄色。只要输入异型血超过810ml，血浆游离血红蛋白增至25mg，血浆即呈粉红色泽，可协助诊断。观察病人每小时尿量，同时作尿血红蛋白测定。供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配合试验，以及作细菌涂片和培养，以排除细菌污和交叉配合试验，以及作细菌涂片和培养，以排除细菌污染反应。染反应。此外，还要检查有无非免疫性溶血反应的原因。28预防为主加强责任心，严格核对病人和供血者姓名、血袋号和配血报告。采用同型输血。29红细胞血型 ABO血型系统血型由染色体9p上的基因决定，为显性遗传除非紧急情况或O型血中AB抗体滴度不高，否则不得将O型血输给非O型受血者AB型受血者如大量接受异型血也会溶血 30红细胞血型，Rh血型系统Rh系统包括C，c，D，E，e等40余种抗原含D抗原者为Rh阳性，不含为阴性Rh阴性者汉族为0.3%，西方人为15%Rh阴性者接受Rh阳性输血或怀Rh阳性胎儿即产生同种异基因抗体（allo-antibody）而致敏，抗体为IgG型致敏后再次输阳性血可发生严重溶血或死亡致敏后再次怀孕会引起严重的新生儿溶血病31治疗重点 抗休克：静脉注射地塞米松，输入血浆、右旋糖酐等来纠正低血容量，维持血压，同时纠正电解质紊乱和酸中毒。原因查明后，输同型新鲜血，补充凝血因子和纠正溶血性贫血。保护肾功能：可给予5碳酸氢钠250ml静滴，碱化尿液，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。血压稳定时，可用速尿或20甘露醇等利尿，防止肾功能衰竭，后期如无尿、氮质血症或高钾血症等症状出现，可用腹膜或血液透析等治疗。防治DIC：输入血型不合血量超过200ml时，要考虑使用肝素治疗。换血疗法：去除循环血内不合红细胞及有害物质和抗原抗体复合物。32细菌污染反应 较少见，发病率为15，但后果严重。污染细菌，品种繁多，可为非致病菌或致病菌，后者多为G-细菌，如大肠杆菌；如果污染菌是非致病菌，因其毒性小，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使只输入1020ml血，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的G-杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。33预防措施是从采血到输血的全过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作。凡血袋内血浆混浊，有絮状物或血浆呈瑰红色或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可能而废弃不用，以策安全。治疗与感染性休克的治疗相同。34n简单而快速的诊断方法是对血袋内剩余作直接涂片检查，同时进行病人血和血袋血浆的细菌培养。必要时，病人的血、尿需重复作多次培养。循环超负荷 心脏代偿功能减退的病人，如心脏病病人、老年人或慢性严重贫血病人，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。输血中或输血后突发心跳加快、呼吸急促、发绀或咳血性泡沫痰。有颈静脉怒张、肺部湿罗音。胸片示肺水肿征象，严重者可致死。3536治疗应立即停止输血，半坐位、吸氧和利尿。预防在于严格控制输血速度，或采用换血输血法，即抽出病人的血浆后再输入等量的浓缩红细胞。37出血倾向 大量快速输血可发生创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常问题。原因是病人体内凝血因子被稀释，凝血因子V、和IX的耗损以及血小板因子减少等。大量出血时，在损失大量血小板和凝血因子的同时，剩下的血小板和凝血因子又将在止血过程中被消耗。38预防是每输库血35单位，应补充鲜血1单位。治疗可根据凝血因子缺乏的情况，补充有关血成分，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、多血小板血浆等。39酸碱平衡失调 库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一时性代谢酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。由于库血钾出自红细胞，输入体内后可返回红细胞内，大量输血后一般很少引起钾中毒；但对已有高血钾的病人（如挤压伤合并肾功能不全），应提高警惕。40大量枸椽酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会发生低血钾。对大量输血的病人，应根据血气分析和电解质测量结果，来进行治疗。41疾病传播 输血及其血液制品都可能传播疾病：最常见而严重的是输血后肝炎，我国发生率达7.619.7，主要有乙型肝炎和丙型肝炎。艾滋病（AIDS），也可经输血传播，国内已发现因使用血液制品而感染艾滋病的病人，此病死亡率极高，目前尚无特效疗法。此外，疟疾、梅毒、巨细胞病毒感染、黑热病、回归热和布氏杆菌病等，均可通过输血传播。42应积极采取措施预防输血传播疾病严格掌握输血适应证，非必要时应避免输血。杜绝传染病病人和可疑传染病者献血。对献血者进行血液和血液制品检测，如HBsAg、抗HBc以及抗HIV等检测。在血液制品生产过程中采用加热或其他有效方法灭活病毒。鼓励自体输血。43输血相关急性肺损伤TRALI与年龄、性别和原发病无关。供血者血浆中含白细胞凝结素或HLA特异性抗体所致。与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收引起的ARDS难以鉴别。可出现急性呼吸困难、严重肺水肿及低氧血症。诊断应排除心原性呼吸困难。有效治疗后（气管插管、吸氧、机械通气等）多能缓解。预防措施：不采用多次妊娠供血者。44输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）发生率0.1%（美国），好发于接受放化疗、移植过程中、免疫缺陷的病人接受近亲新鲜血者输血330天出现，死亡达90%皮疹、黄疸、腹泻、发热、三系减少、肝功异常预防为主，避免近亲输血，免疫低下人群用幅照血或幅照成分血(射线1530Gy)45免疫抑制输全血超过600ml对免疫功能即有抑制，随着输血量增加，免疫功能进一步抑制。机理不清。46卫生部输血指南(2000年）临床输血技术规范 Hb100g/L 不输血Hb30%血容量，可输入全血。47 自体输血自体输血自体输血是指收集自体血液，在需要时再输还本人。主要优点是不需检测血型和交叉配合试验，杜绝了抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应，没有传染疾病的危险。49外科自体输血种类外科自体输血种类 回收式自体输血（自体失血回输）预存式自体输血（预存自体库血）稀释式自体输血（血液稀释回输）50回收式自体输血腹腔或胸腔内出血，如脾破裂、异位妊娠破裂。估计出血量在1000ml以上的大手术，如大血管手术、体外循环下心内直视手术、肝叶切除术等。手术后引流血液回输，是近几年开展的新技术，回输时必须严格无菌操作，一般仅能回输术后6小时内的引流血液。自体失血回输的总量最好限制在3500ml内，大量回输时适当补充新鲜冰冻血浆或多血小板血浆。51预存式自体输血选择符合条件的择期手术病人，于手术前若干日内，定期反复采血贮存，在手术时或急需时输还病人。对病人选择条件的标准与血液稀释回输的要求相同。术前采自体血，一次采血量不超过总量的12；一般采10，相当于血库同种血供血者的采血量。如病人无脱水，不需补充任何液体；如一次采血量达到12时，最好能适当补充晶体液。52采取的血液可预存于血库内，时间一般不宜超过10日。如果去除血浆，将余下的压积红细胞保存在80oC冰箱内，则冰冻的红细胞可保存数月至数年之久。在采血期间口服硫酸亚铁200300mg，每天3次，对红细胞再生和防止贫血有一定作用。53稀释式自体输血临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而病人的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在手术中或手术后补给。适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液粘稠度，改善微循环等作用。只要没有禁忌证，血液稀释回输对预计术中失血达12L的大多数手术都适用。54具体方法在麻醉后，手术前，开放二条静脉通路。一条采血，量取决于病人状况和术中可能的失血量，一般为病人血容量的2030，以红细胞不低于25，白蛋白30g/L以上，Hb 100g/L左右为限，速度约为5分钟200ml。在采血同时，经另一条静脉滴注血浆增量剂，如羟乙基淀粉、氯化钠代血浆，以保持病人的血容量正常。55采集的血液保存于4oC冰箱内，如果手术时间短，也可保存于室温条件下。手术失血量超过300ml时，可开始输给自体血。先输最后采取的血，因为最先采取的血液，最富于红细胞和凝血因子，宜留在最后输入。56 自体输血的禁忌证血液受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者。血液可能受恶性肿瘤细胞沾污者。有脓毒血症或菌血症者。合并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者。胸、腹腔开放性损伤，超过4小时以上者。凝血因子缺乏者等。57血液成分制品血液成分制品血液成分为细胞、血浆和血浆蛋白三大类。应用血液成分输血具备许多优点，对血液成分制品的研究，进展迅速，并且在临床上日益受到重视和推广。59红细胞制剂浓缩红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞去白细胞的红细胞60浓缩红细胞即压积红细胞，其细胞压积以0.700.05为宜（HCT70%80%）。主要用于血容量正常而须补充红细胞的贫血，如各种慢性贫血，特别是老年、或合并有心功能不全、或儿童的慢性贫血。优点是不含或少含血浆，容量小而效果大，不致引起不良反应或循环超负荷。61洗涤红细胞62n用生理盐水洗涤三次的红细胞。n200ml 中含红细胞170190ml，内含少量血浆(1%)，无功能性白细胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗体。n适应证：对白细胞凝结素有发热反应者及肾功能不全不能耐受库血中的高钾者。冰冻红细胞200ml 中含红细胞170190ml，不含血浆，在含甘油媒介中-65oC可保存3年，有利于稀有血型的保存。适应证：同洗涤红细胞；自身红细胞的保存。63移除90%的白细胞、保留70以上的红细胞，减少HLA抗原的同种异体免疫反应。适用：多次输血后产生白细胞抗体者；预期需要长期或反复输血者。64去白细胞的红细胞白细胞制剂 主要有浓缩粒细胞可用于治疗因粒细胞减少而抗生素治疗无效的严重感染现已少用65多血小板血浆和浓缩血小板血浆等适于治疗严重的再生障碍性贫血、输大量库血或体外循环心脏手术后血小板锐减，以及其他导致血小板减少所引起的出血。66血小板制剂 血浆成分新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆（FP）冷沉淀（Cryo）67新鲜冰冻血浆（FFP）全血采集后6小时内分离并立即置于2030oC保存含有各种凝血因子，特别是不稳定的V和因子、白蛋白和球蛋白适用于多种凝血因子的缺乏，如肝功能不全、DIC和输大量库血后引起的出血倾向也适用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治疗68普通冰冻血浆（FP）新鲜冰冻血浆在2030oC保存一年后，可转为普通冰冻血浆而继续保存到5年。适用于补充血容量，如休克、烧伤和手术等。一次输用量不宜超过100ml，否则需加用新鲜冰冻血浆。69冷沉淀（Cryo）新鲜冰冻血浆在4oC融解时不融的物质含纤维蛋白原、凝血因子、血管性假血友病因子适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，包括血友病、先天性或获得性凝血因子缺乏和纤维蛋白原缺乏等70血浆蛋白成分白蛋白制剂免疫球蛋白各种凝血制品71白蛋白制剂高纯度（95以上）的白蛋白低盐溶液蛋白浓度为25、20或5临床常用的5溶液，除能提高血浆蛋白以外，尚可补充血容量浓缩白蛋白液（20或25）具有脱水作用。含白蛋白并含少量球蛋白的5溶液，其主要用途是补充血容量。72免疫球蛋白有正常人免疫球蛋白、静脉注射丙种球蛋白和特异性免疫球蛋白（抗乙肝、抗破伤风及抗牛痘等）等。正常人免疫球蛋白，大都用于各种传染病的预防。丙种球蛋白主要与抗生素合用，以治疗用抗生素不能控制的感染，用量为48g。73凝血因子制品有浓缩抗血友病因子、浓缩凝血酶原复合物（IX因子复合物）、抗凝血酶和纤维蛋白原制剂等。适用于血友病和各种凝血因子缺乏所引起的出血处理。浓缩凝血因子I还能形成纤维蛋白聚合物，有利于促进伤口愈合；抗凝血酶可用于抗凝血酶缺乏引起的血栓栓塞症的防治。74成分输血的优点成分的浓度、纯度高疗效好，副作用少一血多用，节约血源便于血液保存运输最大限度降低输血的不良反应及疾病的传播75血浆代用品血浆代用品（血浆增量剂血浆增量剂 ）天然或人工合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆扩充血容量。目前常用的和副作用较少的是右旋糖酐和羟乙基淀粉等。7778191519451978197019822000Fresenius（450/0.7）（200/0.5）（706）（130/0.4）19651972从牛骨、肌肉和肠系膜提取的多肽特殊菌种蔗糖产生的多醣类玉米淀粉醣分子羟乙基化VTCB 77-19右旋糖酐 蔗糖经过肠膜状明串球菌分解而成的一种多糖类物质。临床上用来作为增加血容量的有中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐两种。79中分子右旋糖酐平均分子量75000，胶体渗透压高，能从组织中吸收水分保持于循环内，因而有增加血容量的作用，能维持612小时。因为血小板和血管壁可能被右旋糖酐所覆盖而引起出血倾向，24小时用量不宜超过10001500ml。80低分子右旋糖酐平均分子量为4万左右，输入后在血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持1.5小时，有渗透性利尿作用，注入后3小时自肾排出50。主要用于降低血液粘稠度和减少红细胞凝聚作用，可改善微循环和组织灌流量。8182n其可进入肾小管细胞，由于渗透作用，促使肾小管细胞严重肿胀，以致管腔闭塞，引起急性肾功能不全，故少尿病人用低分子右旋糖酐应慎重。n另外，对血小板减少或有出血倾向的病人，最好避免应用。临床上使用右旋糖酐需注意以下情况右旋糖酐不含红细胞，无携氧能力，大量失血时，尚应输入一定量的全血。会发生红细胞假凝集现象，在作血型鉴定和交叉配合试验时应注意。大量输入右旋糖酐后，有时会引起凝血障碍，可能与血小板及IV因子活力降低有关。偶可出现 过敏反应，甚至休克，原因尚不明了。83羟乙基淀粉代血浆（HES）由玉米淀粉制成，无毒性、抗原性和过敏反应，对凝血无影响。其注射液为6羟乙基淀粉等渗氯化钠溶液。近年来应用较多的是6羟乙基淀粉的电解质平衡代血浆，其电解质与血浆相近，含有钠、钾、氯和镁离子，并含有碳酸氢根，能提供碱储备，是一种较好的血浆增量剂。84不仅具有补充血容量，维持胶体渗透压的作用，尚能补充功能性细胞外液的电解质成分，预防及纠正大量失血和血液稀释后可能产生的酸中毒。6羟乙基淀粉输入人体后，在血中存留率4小时为80。24小时为60，以后血中浓度逐渐降低，并很快从尿排出。临床上多用于血液稀释疗法，治疗各种微循环障碍性疾病。85对输血的基本认识输血是一项有效的治疗,但绝非无害,能不输就不要输；能少输就少量输;必需输就输成分血。必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性。尊重病人的知情权和选择权,输血前签署知情同意书。8687