2016年市本级医院新协议.doc

渭南市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书甲方：渭南市医疗保险经办处（ 县、市区医疗保险经办机构）乙方： 级别：为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，规范执行医保各项政策，确保参保患者待遇，根据中、省和渭南市城镇基本医疗保险政策等有关规定，甲方确定乙方为渭南市基本医疗保险定点医疗机构并签订如下协议。第一章 总 则第一条：甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市有关城镇基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条：甲乙双方应教育引导参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第三条：乙方依据相关规定和协议为参保人员提供医疗服务，制定相应的制度和措施，为参保人员就医提供方便；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。第四条：乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱”、统一的监督电话、地址、邮编和导医服务台，将基本医疗保险的主要政策规定、本协议的重点内容、门诊、住院流程、医疗服务项目、药品的名称和价格向参保人员公布，并向参保人员提供医疗费结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权，并要求各项清单及时、清晰、准确、真实。第五条：乙方应根据基本医疗保险信息系统的有关要求，配备相应的设备，做好网络衔接，按照基本医疗保险管理规定，建立和完善基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。第六条：甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。第二章 就医管理第七条：乙方在诊疗过程中，应执行首诊制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量和服务水平。第八条：乙方要按照城镇职工基本医疗保险“总量控制，动态调整，定额结算、单病种结算和项目结算相结合”、城镇居民基本医疗保险“据实结算”的原则，严格控制医疗费的增长，认真执行甲方所规定的结算办法，如超出规定标准的，在年终考核中按规定予以扣除。第九条：乙方要加强医保患者出入院管理。患者在入院后48小时内必须做完入院登记，保证参保患者得到及时治疗，并及时为符合临床治愈的参保人员办理出院手续。已经安装HIS接口的医院，确保3日内及时上传参保患者住院明细信息；未安装HIS接口的医院，实行参保患者每日定时上报制度。各级医保经办机构指定专人，对医院上报信息进行登记管理。对乙方不及时报送参保患者信息所造成的医疗费用，甲方不予结算。第十条：乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合（凡无医嘱记录或医嘱不符的检查、治疗及药品费用，甲方有权拒付费用）。第十一条：乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。第十二条：乙方不得诱导参保人员住院、延期住院和分解住院（15日内同一病种重复住院，按一个住院人次结算）、不得收治门诊治疗的轻病号住院，也不得强行让未治愈的参保患者出院。第十三条：乙方应规范特殊慢性病门诊治疗患者的管理，认真执行慢性病管理文件的有关规定，配合甲方做好慢性病的鉴定及其相关工作。第十四条：乙方不得以参保患者本次住院费用较高而采取多次办理出入院手续，或转换病种（诊断虽不同而用药、治疗基本相同）让医保患者办理出入院手续；乙方在参保人员住院期间，不得单独收取与住院病情相关的门诊费用。第十五条：乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，减轻参保患者的负担。参保人员投诉乙方工作人员因科室或个人利益而损害参保人员利益的，甲方一经查实，按照本协议第四十二条处理。第十六条：参保人员在乙方就诊发生的医疗事故，由乙方负责，乙方应自事故发生之日起7日内通知甲方，因此而发生的医疗费用全部由乙方负担。乙方在年内发生医疗责任事故两起以上并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。第十七条：乙方在审核参保人员就医时，应认真核对社保卡、身份证、诊断证明等相关证件。建立证件留存制度，无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付。有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。第十八条：乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收治入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。第十九条：乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员不愿出院的，乙方自通知其出院之日起停止记帐，按自费病人处理，并告知有关政策规定，合理控制费用。第二十条：乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，具备（市外定点）转诊条件的须为二级以上定点医院（含二级医院），转院率不得超过8%。所转医院必须是定点医院并写清医院全称，不得使用“上级医院、市外医院”等模糊名称，并按规定程序办理审批手续。否则转往非定点医院发生的医疗费用由转诊医院负担。对符合转诊条件，乙方未及时转诊并造成参保人员损失的，乙方应承担相应的责任。第二十一条：乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，应征得参保人员或其家属同意，并签订医患协议书，若未签订医患协议书，发生的超基本医疗保险支付范围的费用由乙方负担。该项费用须控制在医疗总费用10%以内。第三章 诊疗项目管理第二十二条：乙方应严格执行国家、省及我市关于诊疗项目管理的有关规定，不得将目录外项目冒充目录内项目收费，不得分解收费项目收费，不得自立名目乱收费、超物价标准多收费。甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，情节严重者，甲方可单方面终止协议。第二十三条：乙方应向甲方提供开展范围内的诊疗项目清单及收费标准，遇有新增项目或调整诊疗项目收费标准，乙方应向甲方提出增加诊疗项目的申请，甲方接到乙方报告后将意见反馈乙方。未经甲方同意擅自向参保患者提供诊疗项目的，发生费用由乙方承担。第二十四条：乙方对基本医疗保险不予支付和支付部分费用的诊疗项目应严格执行渭劳发【2008】143号文件。诊疗材料应由乙方统一购置，不得让参保人员自行外购。第二十五条：诊疗项目、服务设施标准等超目录使用率不能超过10%。第四章 药品管理第二十六条：乙方应严格执行陕西省基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录（最新版）的规定，超出药品目录范围的甲方不予支付。乙方使用基本医疗保险药品目录的药品名称应一律使用通用名。第二十七条：乙方应按照一般疾病出院带药不超过3天量，重症疾病不超过7天量，药品应由乙方统一采购，不得让参保人员自行外购，药店票据不予受理。超过协议规定的用量及金额由本人自费购买，不得记入住院费中。第二十八条：乙方基本医疗保险药品目录品种备药率，三级定点医疗机构西药类达到85%、中药类达到70%以上；二级定点医疗机构西药类达到80%、中药类达到60%以上，并提供基本医疗保险药品备药清单（包括通用药和剂型等详细清单）。第二十九条：乙方收费价格需低于国家或省级物价部门确定的最高限额。乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。第三十条：乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣质药时，药品费及因此发生的相关的医疗费用甲方不予支付。第三十一条：乙方临床医生应严格执行医保政策，如果诱导参保患者进行过度医疗消费（如大量使用进口药、使用辅助营养药、超范围使用免疫制剂等），一经甲方审核查实，甲方应扣除医保支付的全部费用，同时再扣减违规费用的五倍。第五章 费用结算第三十二条：乙方应在每月5日前，将参保人员上月的住院资料报甲方，具体内容如下：1、住院医疗费用结算收据； 2、医患协议书；3、临时、长期医嘱、出院小结、（职工按项目结算需提供住院病历及辅助检查报告单等复印件）；4、住院费用总清单。第三十三条：床位费按每日每张三级医院30元、二级医院20元、一级医院15元标准确定，超额部分由患者自付。参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还或年终考核时一并扣除。第三十四条：甲方应在接到乙方费用申报40个工作日内向乙方拨付合理费用的95%，其余5%作医疗服务质量保证金。年底根据质量考核规定及标准进行综合考核。考核结果在90分（含90分）以上的全部退还；8089分之间者给付质量保证金的90%；6079分给付质量保证金的80%；60分（不含60分）以下者全额扣除。乙方不得将扣除的质量保证金转嫁给参保患者。第三十五条：参保人员在乙方使用社保卡刷卡发生的门诊医疗费用，采取总额后付制的办法进行据实结算。第三十六条：甲方对乙方的住院结算方式，城镇居民基本医疗保险实行据实结算，城镇职工基本医疗保险实行按项目结算、定额结算和单病种结算相结合的办法（见附件）。年度平均费用低于定额及单病种标准时，甲方向乙方实行定额结算；年度平均费用超过定额标准时，按以下标准执行：5%以内（含5%）据实结算，5%-10%以内（含10%）医疗保险经办机构和定点医疗机构各负担一半，10%以上由定点医疗机构全额负担。参保患者住院期间单位未按时缴纳医疗保险费，出院时先由乙方暂留存患者社会保障卡或身份证。从住院之日起半年内单位足额缴纳医疗保险费的由乙方结算，超过半年未按时缴纳医疗保险费者，患者个人全额垫付医疗费后，持相关资料到参保地医疗保险经办机构报销。第三十七条：甲方除对基本医疗保险超范围的费用不予支付外，还对以下发生的费用基本医疗保险基金不予负担，乙方应严格审查核实。1、发生工伤（公伤）的医疗费用；2、因第三方责任所发生的医疗费用；3、医疗事故及后遗症治疗发生的费用；4、持无效证件发生的费用；5、性功能障碍的诊疗项目费用；6、未经甲方审核同意的诊疗项目发生的费用；7、与治疗疾病无关的诊疗项目发生的费用；8、其它医疗保险规定不予支付的费用。第三十八条：乙方应严格执行医疗服务协议，认真填写医患协议书、特检特治审批表等，对诊断与用药不相符、诊断与检查不相符、重复检查、过度检查、过度用药、小病大治、轻病久治等违反基本医疗保险原则，违反协议的医疗费用，统筹基金不予支付，对情节严重造成不良后果的通报批评，并按照定点医疗机构考核办法扣除相应分值。第三十九条：定点医院提供的医疗费用和相应资料必须真实，不得随意更换患者职业、年龄、性别、诊断、病因等，如出现上述违规情况，经查实后，其发生的医疗费用由定点医疗机构负担。第四十条：对外伤住院患者，乙方应如实记录患者受伤的过程及导致受伤的直接原因，并经患者或家属签字后存入病历档案，凡表述不清、含糊其辞的，纳入年度考核扣5分。对医患串通，故意弄虚作假套取医保基金的，终止服务协议，2年内不得重新签订医保服务协议。外伤患者住院期间发生的费用在未核实受伤原因之前，由患者自行垫付。第四十一条：甲方查实乙方有下列行为之一的，按以下规定在年终考评时扣除相应的分值。1、医患串通，冒名顶替住院的，查实一例，扣10分，终止医疗服务协议；2、全年人均药品总费用超过参保患者住院医疗总费用55%的，扣2分；3、人均住院天数执行陕卫发【2003】293号文件中关于医疗安全高度10项标准规定，三级医院不超过14天，二级医院不超过12天，一级医院不超过10天。全年人均住院天数超过上述规定的扣2分；4、严格控制生物制剂的使用。干扰素仅限于药品目录规定的肝病及肿瘤患者。要严格规范胸腺肽的使用，临床应使用【2010】版药品目录内普通胸腺肽，凡滥用者扣5分；5、对挂床治疗者（下列情况均视为挂床住院：住院期间未进行实质性的检查和治疗，或仅有可在门诊完成的检查、化验或口服药物治疗；连续请假2天以上或累计请假3天以上者，检查时患者不在病房且无合理理由者），查实一例扣5分；6、使用与参保患者疾病无关的大型检查和药品的，核实一例扣1分；7、将非医疗保险基金支付的检查、治疗及高新技术、高档进口特殊材料等费用列入医疗保险统筹基金支付范围的，发现一例，扣1分；8、全年住院患者人均负担费用高于30%者，扣2分。第六章 其 它第四十二条：甲方定期、不定期对住院患者进行随机抽查，并接受群众投诉举报。经查实的违规医疗服务行为，按如下规定执行。（一）借卡冒名住院骗取医疗保险基金的，收集参保人员医疗保险卡伪造病历、捏造各种医疗文书套取医疗保险基金的，为无定点资格卫生所的就诊患者挂靠套取医保基金的，一经查实，立即停机并终止定点医院服务协议，2年内不得重新签订医保服务协议；对应当受到行政处罚的报同级医保行政管理部门处理。（二）下列违规行为每查实一例,根据实际情况，责令限期整改三个月，整改期间终止医疗服务协议。整改期满达不到整改要求的终止服务协议。1、挂床住院；2、分解住院；3、未按医保政策结算的；4、将本应由医疗保险支付的费用让参保人员自费；5、将本应由参保人员个人自负的费用纳入医疗保险支付；6、参保人员所患疾病未临床治愈，乙方却以超出每人次定额结算标准而诱导患者出院；7、应由第三方支付的费用纳入医疗保险支付；8、将医疗事故及后遗症治疗所发生费用纳入医疗保险支付；9、无诊断依据或诊断依据不充分却让参保人员办理住院；10、新增医疗服务项目纳入医疗保险基金支付未经所在地医保经办机构审批。11、卫生行政主管部门取消的医疗服务项目纳入医疗保险基金支付。12、经查实的其他违规医疗服务行为。（五）多收费、乱收费、分解收费、重复收费等在结算时扣除相应费用，同时将本应由医疗保险基金支付的费用让参保患者自费的，定点医疗机构应退还参保患者。第四十三条：甲方对乙方采取日常考核与年终考核相结合的方式。日常考核占全年总分的60%，年终考核占40%。年度考核实行末位淘汰制。第四十四条：终止服务协议后重新申办的，间隔满一年以上。第七章 附 则第四十五条：本协议有效期自二0 一六年 月 日起至二0一六年 月 日止（1年）。第四十六条：协议执行期间，国家法律、法规及医保政策有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。第四十七条：甲乙双方因故终止协议，必须提前30日通知对方。第四十八条：协议中的各项规定及控制指标，要列入定点医疗机构年终考核内容，达不到规定考核指标的，要扣减相应的分值。第四十九条：乙方在二0一六年度续签协议的，须在本年度对本单位职工参加医疗保险，否则下年度不再签订定点服务协议。二0一六年度新申请的医疗服务单位，须在单位职工缴纳医疗保险后方可提出定点申请。第五十条：本协议一式三份，甲乙双方各一份，人力资源和社会保障局备案一份。协议未尽事宜，甲乙双方以换文形式进行补充说明。甲方法人代表签字： 乙方法人代表签字：甲方单位盖章： 乙方单位盖章：渭南市医疗保险经办处法人代表签字： 单位盖章： 年 月 日渭南市医疗保险经办处2016年结算标准2016年定点医院结算实行“定额结算、项目结算和单病种结算相结合”的结算方式。现就有关问题明确如下：一、各级医院定额结算标准仍旧按照2014年标准执行。二、项目结算病种共19种：分别为1、血管支架置入术；2、安装更换心脏起搏器；3、人工关节置换术；4、脑部手术；5、全脑血管造影术；6、脊柱内固定系统手术；7、颈椎后路椎管扩大成形术；8、肾衰期及尿毒症期肾病的综合治疗； 9、胃穿孔；10、甲状腺腺瘤；11、肺心病；12、肝硬化失代偿；13、急性坏死性胰腺炎；14、恶性肿瘤；15、慢阻肺； 16、脑干脑梗；17、脑出血；18、白血病；19、精神疾病托管（治疗时间在6个月以上的患者属于托管人员，定点医疗机构在收治托管人员后48小时内向所在地医疗保险经办机构备案，基金年支付限额25000元）。三、单病种结算病种9种：序号病种结算标准三级医院二级及以下1子宫肌瘤手术（含腹腔镜）600040002胆总管结石手术（含腹腔镜）900055003胆囊切除术（含腹腔镜）50004前列腺增生（电切术）900070005冠状动脉血管造影50006白内障（单眼含晶体）32007白内障网脱联合术950090008玻切术+白内障（单眼含晶体）47009重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、精神发育迟滞、癫痫所致精神障碍）450015