特殊人群合理用药.ppt

特殊人群合理用药特殊人群合理用药 西安医学院西安医学院 概述概述-前提条件和目的前提条件和目的用药首先必须用药首先必须合法合法，包括：，包括：预防、诊预防、诊断和治疗疾病。断和治疗疾病。调节机体生理机能。调节机体生理机能。增强体质，增进身体和心理健康。增强体质，增进身体和心理健康。有计有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。行死刑的合法工具。概述概述国际上对合理用药的界定国际上对合理用药的界定二十世纪二十世纪9090年代以来，国际上已就合理年代以来，国际上已就合理用药这个概念达成共识，给合理用药赋予了用药这个概念达成共识，给合理用药赋予了更科学完整的定义：更科学完整的定义：合理用药就是以当代药合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物有效、经济、适当地使用药物 。概概 述述v合理用药的基本要素合理用药的基本要素安全性、有效性、经济性、适当性。安全性、有效性、经济性、适当性。离开这离开这4个要素，用药的合理性便没有实个要素，用药的合理性便没有实质内容。质内容。合理用药的基本要素 1 1、安全性：合理用药的首要条件；、安全性：合理用药的首要条件；2 2、有效性：、有效性：3 3、经济性：是指尽可能降低用药成本，而、经济性：是指尽可能降低用药成本，而不是少用药或使用廉价药品；不是少用药或使用廉价药品；4 4、适当性：适当性强调尊重客观现实，立、适当性：适当性强调尊重客观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免不切实际地追求高水平的药物治疗。免不切实际地追求高水平的药物治疗。同一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产生同一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产生的结果不会完全一样，这就是所谓的个体差异。特殊的结果不会完全一样，这就是所谓的个体差异。特殊人群主要包括老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女及人群主要包括老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女及肝、肾功能不全者等患者，这部分人群由于其自身的肝、肾功能不全者等患者，这部分人群由于其自身的生理、病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代谢生理、病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，同时也影响药物的效应和不良反应和排泄，同时也影响药物的效应和不良反应。老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病，青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病，用药种类较多，药物不良反应（用药种类较多，药物不良反应（ADRADR）及药源性疾病）及药源性疾病亦随之增加，据调查，住院老年人亦随之增加，据调查，住院老年人ADRADR发生率为发生率为27.3%27.3%，是成年人的，是成年人的4-84-8倍。倍。老年人合理用药v老年人机体大多数组织器官生理功能减退，老年人机体大多数组织器官生理功能减退，且易同时患有多种疾病，使老年人用药机且易同时患有多种疾病，使老年人用药机会和用药品种相对增加，药物会和用药品种相对增加，药物不良反应发不良反应发生率增高生率增高，因此老年人用药应慎重。，因此老年人用药应慎重。老年人住院病因分析，老年人住院病因分析，ADRADR占占15%-30%15%-30%，而成年人只占，而成年人只占3%3%。因此，老年人用。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。老年人合理用药老年人疾病的主要分类老年人疾病的主要分类老年人易患疾病及临床表现特点都明显不同于中老年人易患疾病及临床表现特点都明显不同于中青年人。主要包括：青年人。主要包括：（1 1）发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律）发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律失常等；失常等；（2 2）中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管）中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等；炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等；老年人疾病的主要分类老年人疾病的主要分类（3 3）老年期易患的疾病如癌症、糖尿病、痛）老年期易患的疾病如癌症、糖尿病、痛风等；风等；（4 4）老年期起病，常为老年人特有的疾病如）老年期起病，常为老年人特有的疾病如脑动脉硬化症，老年性白内障及老年性痴呆等；脑动脉硬化症，老年性白内障及老年性痴呆等；（5 5）极少数的老年人也可患儿童常见的传染）极少数的老年人也可患儿童常见的传染病，如麻疹、水痘、猩红热等。病，如麻疹、水痘、猩红热等。老年人患病的特点（1 1）易发病且自觉症状较轻：老年人对各种致病）易发病且自觉症状较轻：老年人对各种致病因素的抵抗力及对环境的适应能力减弱，容易发病。因素的抵抗力及对环境的适应能力减弱，容易发病。另外，由于老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应另外，由于老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应性差，体温调节能力也低，故此自觉症状常较轻微，性差，体温调节能力也低，故此自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。临床表现往往不典型。（2 2）病情进展较快：老年人各种器官功能减退，）病情进展较快：老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶化。如老年人溃疡病，平时无明显胃肠道症状，化。如老年人溃疡病，平时无明显胃肠道症状，直到发生消化道出血才就诊，发现已并发出血性直到发生消化道出血才就诊，发现已并发出血性休克和肾功能衰竭，病情迅速恶化。老年心肌梗休克和肾功能衰竭，病情迅速恶化。老年心肌梗死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现心力衰竭、休克、严重心律失常甚至猝死。现心力衰竭、休克、严重心律失常甚至猝死。（3 3）多病集于一身，老年患者一人多病的现象）多病集于一身，老年患者一人多病的现象常见。一种是多系统同时患有疾病，如有的老常见。一种是多系统同时患有疾病，如有的老年人有高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、年人有高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；另胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；另一种是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如一种是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，给诊断和治疗带来困难。在，给诊断和治疗带来困难。（4 4）易易发发生生并并发发症症：老老年年患患者者随随着着病病情情变变化化，容容易易发发生生并并发发症症。主主要要有有：肺肺炎炎：肺肺炎炎在在老老年年人人的的死死亡亡原原因因中中占占35%35%，故故有有“终终末末肺肺炎炎”之之称称；失失水水和和电电解解质质失失调调；血血栓栓和和栓栓塞塞症症；多多脏脏器器衰衰竭竭，一一旦旦受受到到感感染染或或严严重重疾疾病病，可可顺顺次次发发生生心心、脑脑、肾肾、肺肺两两个个或或两两个个以以上上脏脏器器的的衰衰竭竭；出出血血倾向、褥疮等。倾向、褥疮等。老年人用药的药效学特点 药物进入机体后产生的药物效应的大小除药物进入机体后产生的药物效应的大小除与所使用的药物剂量、血中药物的浓度有关外，与所使用的药物剂量、血中药物的浓度有关外，与机体组织器官对药物的敏感性亦有很大的关与机体组织器官对药物的敏感性亦有很大的关系，由于老年人组织器官的功能发生改变受体系，由于老年人组织器官的功能发生改变受体的数量、药物与受体的亲和力的改变，从而对的数量、药物与受体的亲和力的改变，从而对药物的反应也发生相应的改变。药物的反应也发生相应的改变。老年人生理功能改变对药效学的影响 老年人神经系统老年人神经系统 、心血管系统及内分泌、心血管系统及内分泌系统等功能均会发生一定的改变，这些改变系统等功能均会发生一定的改变，这些改变对药效学的的影响是多方面的，临床应引起对药效学的的影响是多方面的，临床应引起高度的重视。高度的重视。药物敏感性的改变对药效学的影响 老年人对药物的敏感性提高而耐受性普遍下老年人对药物的敏感性提高而耐受性普遍下降，用药后往往不良反应的发生率及严重程度均降，用药后往往不良反应的发生率及严重程度均比青壮年高，据比青壮年高，据714714例住院病人的调查，例住院病人的调查，8080岁以上岁以上患者药物不良反应率为患者药物不良反应率为24%24%，而，而41-5041-50岁的病人仅岁的病人仅11.8%11.8%；老年人对中枢神经系统的某些药物特别敏；老年人对中枢神经系统的某些药物特别敏感，如具镇静作用的药物均可引起中枢过度抑制；感，如具镇静作用的药物均可引起中枢过度抑制；对中枢抗胆碱作用的药物可引起痴呆，损害记忆对中枢抗胆碱作用的药物可引起痴呆，损害记忆和智力，抗精神病药物可产生明显的行为异常等。和智力，抗精神病药物可产生明显的行为异常等。用药依从性对药效学的影响 所谓依从性是指谨慎地遵照医嘱用药，这是所谓依从性是指谨慎地遵照医嘱用药，这是获得治疗成功的关键。老年人依从性差，原因可获得治疗成功的关键。老年人依从性差，原因可能是老年人的固执、记忆力减退，对药物不了解能是老年人的固执、记忆力减退，对药物不了解或一知半解，忽视规定用药的重要性等。为此，或一知半解，忽视规定用药的重要性等。为此，对老年人用药宜少，尽量避免合并用药，疗程要对老年人用药宜少，尽量避免合并用药，疗程要简化，用药方法要详细嘱咐等。简化，用药方法要详细嘱咐等。老年人的药动学变化（一）药物吸收（一）药物吸收老年人胃肠功能减弱，吸收能力老年人胃肠功能减弱，吸收能力，尤其是以，尤其是以主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维生素生素B1B1、B6B6、B12B12、C C等）吸收减少。等）吸收减少。老年人胃肠功能变化，如胃酸分泌减少，胃排老年人胃肠功能变化，如胃酸分泌减少，胃排空延缓，小肠粘膜表面积空延缓，小肠粘膜表面积，胃肠道血流，胃肠道血流，肠蠕动减慢等。肠蠕动减慢等。老年人皮下和肌肉血流量老年人皮下和肌肉血流量、肌肉萎缩，故肌、肌肉萎缩，故肌肉和皮下注射给药吸收率肉和皮下注射给药吸收率 。老年人的药动学变化（二）药物分布（二）药物分布老年人体液比例老年人体液比例亲水性药物分布容积亲水性药物分布容积、游离血药浓度游离血药浓度；脂肪组织增加脂肪组织增加脂溶性药物分布容积脂溶性药物分布容积；血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率游离血药浓度游离血药浓度，合用，合用多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。老年人的药动学变化（三）药物生物转化（三）药物生物转化老年人肝血流量、肝药酶活性老年人肝血流量、肝药酶活性首过消除明显首过消除明显的药物的药物FF、经肝药酶灭活的药物、经肝药酶灭活的药物t1/2t1/2、血浓、血浓(如氨茶碱如氨茶碱)值得注意的是：老年人有些药酶活性并不降低，值得注意的是：老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。（四）药物排泄（四）药物排泄老年人肾血流量及肾功能老年人肾血流量及肾功能，对药物排泄能力，对药物排泄能力，易导致药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素，易导致药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。、磺胺、阿司匹林、锂盐等。老年人和年轻人药代动力学的差异老年人和年轻人药代动力学的差异（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）药名药名 半衰期（小时）半衰期（小时）肾清除率（肾清除率（ml/min/kgml/min/kg）美托洛尔美托洛尔 3.5 3.5（5.05.0）地高辛地高辛 51 51 （7373）1.111.11（0.830.83）头孢唑啉头孢唑啉 1.571.57（3.133.13）1.111.11（0.570.57）头孢拉定头孢拉定 0.530.53（1.21.2）5.045.04（2.032.03）四环素四环素 3.5 3.5（4.54.5）青霉素（青霉素（iviv）0.550.55（1.01.0）氨苄青霉素氨苄青霉素 1.5 1.5（2.672.67）链霉素链霉素 5.2 5.2（8.48.4）地西泮地西泮 32 32 （7474）苯巴比妥苯巴比妥 71 71 （107107）老年人应慎用的治疗药物1 1、镇静催眠药：易引起中枢抑制神志模糊，、镇静催眠药：易引起中枢抑制神志模糊，久用可导致老年抑郁症。久用可导致老年抑郁症。2 2、解热镇痛抗炎药：老年人发热使用阿司、解热镇痛抗炎药：老年人发热使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等，易引起虚脱；久匹林、对乙酰氨基酚等，易引起虚脱；久用阿司匹林、消炎痛易导致消化道出血。用阿司匹林、消炎痛易导致消化道出血。老年人应慎用的治疗药物3 3、抗胆碱药：阿托品、苯海索和丙咪嗪等、抗胆碱药：阿托品、苯海索和丙咪嗪等对于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奥对于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奥昔布宁治疗尿失禁可引起精神错乱、心动昔布宁治疗尿失禁可引起精神错乱、心动过速，应限制应用。过速，应限制应用。4 4、抗动脉硬化药：胆汁酸结合树脂（如考、抗动脉硬化药：胆汁酸结合树脂（如考来烯胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸来烯胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸等不良反应严重，他汀类较适于老年患者。等不良反应严重，他汀类较适于老年患者。老年人应慎用的治疗药物5 5、抗高血压药、抗高血压药噻嗪类最常用，但长期应用可引起电解质改变，噻嗪类最常用，但长期应用可引起电解质改变，并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺不良反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类；不良反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类；长期应用长期应用阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮喘喘;利血平、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。利血平、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。老年人应慎用的治疗药物6 6、抗心绞痛药、抗心绞痛药硝酸酯类、硝苯地平引起体位低硝酸酯类、硝苯地平引起体位低BPBP、心率、心率;受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓可抑制心受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓可抑制心脏传导系统。脏传导系统。7 7、抗心律失常药、抗心律失常药老年人对利多卡因清除率降低，应用剂量应减老年人对利多卡因清除率降低，应用剂量应减少少1/21/2，必要时监测血药浓度；，必要时监测血药浓度；应用胺碘酮、普罗帕酮易致心律失常应用胺碘酮、普罗帕酮易致心律失常.老年人应慎用的治疗药物8 8、抗心力衰竭药、抗心力衰竭药 老年人肾功能减退，地高辛用量为成人常规老年人肾功能减退，地高辛用量为成人常规剂量的剂量的1/2-1/41/2-1/4；呋塞米易引起脱水、低血；呋塞米易引起脱水、低血钾等；噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风的病钾等；噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风的病人。人。9 9、抗血小板药、抗血小板药 老年人对阿司匹林较敏感，应从最小剂量老年人对阿司匹林较敏感，应从最小剂量开始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受开始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者或无效的患者老年人应慎用的治疗药物1010、抗凝血药：老年人血浆蛋白含量少、合成凝血、抗凝血药：老年人血浆蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，对肝素和口服抗凝药非常敏感，易因子的速率慢，对肝素和口服抗凝药非常敏感，易引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并加引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并加强监护。强监护。1111、抗甲状腺药：放射性碘治疗老年甲亢疗效确切，、抗甲状腺药：放射性碘治疗老年甲亢疗效确切，但可能加重甲亢症状，故放射治疗后应使用硫脲类但可能加重甲亢症状，故放射治疗后应使用硫脲类或或阻断剂减轻症状。阻断剂减轻症状。1212、降血糖药：由于肝肾功能减退，易发生低血糖。、降血糖药：由于肝肾功能减退，易发生低血糖。老年人应慎用的治疗药物1313、激素类、激素类雌激素治疗骨质疏松雌激素治疗骨质疏松胆囊疾病和子宫内膜癌的危险胆囊疾病和子宫内膜癌的危险;他莫西芬为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌首选他莫西芬为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌首选;尽量不用皮质激素尽量不用皮质激素,更不能久用更不能久用,以免引起各种不良反应。以免引起各种不良反应。1414、抗菌药、抗菌药久用广谱抗生素易引起二重感染；久用广谱抗生素易引起二重感染；链霉素、庆大霉素等易引起毒性反应，应尽量不用。链霉素、庆大霉素等易引起毒性反应，应尽量不用。老年人用药注意事项1 1、根据老年人器官功能情况，合理选药；、根据老年人器官功能情况，合理选药；2 2、尽量减少用药品种，尽可能采用最小有效剂量；、尽量减少用药品种，尽可能采用最小有效剂量；3 3、药物治疗要适可而止；、药物治疗要适可而止；4 4、注意观察药效和不良反应，有新症状和体征出现、注意观察药效和不良反应，有新症状和体征出现、或原有症状加重时，应首先检查是否与用药有关或原有症状加重时，应首先检查是否与用药有关;5 5、控制老年人输液量，一般每天输液量在、控制老年人输液量，一般每天输液量在1500ml1500ml以内，以内，输注生理盐水每天不得超过输注生理盐水每天不得超过500ml500ml；输注葡萄糖注射；输注葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰岛素和钾盐。胰岛素和钾盐。老年人合理用药的基本原则 由于老年人特有的生理、生化与心理等特点，由于老年人特有的生理、生化与心理等特点，故老年患者的药物治疗不同于一般病人，再加上故老年患者的药物治疗不同于一般病人，再加上老年人的生活环境、家庭、经济条件等因素的影老年人的生活环境、家庭、经济条件等因素的影响，使得老年患者的药物治疗显得更为复杂，所响，使得老年患者的药物治疗显得更为复杂，所以很难为老年患者制订一个统一的合理用药方案，以很难为老年患者制订一个统一的合理用药方案，这里仅讨论老年人合理用药的一些共性原则。这里仅讨论老年人合理用药的一些共性原则。给药方案应简单明了、易于执行给药方案应简单明了、易于执行（1 1）选用尽可能少的药物：明确诊断后，根据患）选用尽可能少的药物：明确诊断后，根据患者实际情况，选择不良反应少或轻的药物。若需者实际情况，选择不良反应少或轻的药物。若需联用药物，则不宜超过联用药物，则不宜超过3-43-4种，否则极有可能导致种，否则极有可能导致不良反应的发生或加剧。如抗抑郁药、抗精神病不良反应的发生或加剧。如抗抑郁药、抗精神病药、抗胆碱药、抗组胺药都具有抗胆碱作用，合药、抗胆碱药、抗组胺药都具有抗胆碱作用，合用后其口干、视物模糊、便秘、尿潴留等不良反用后其口干、视物模糊、便秘、尿潴留等不良反应具有相加性；镇静药、血管扩张药、降压药、应具有相加性；镇静药、血管扩张药、降压药、利尿药、抗抑郁药均可加重体位性低血压，合用利尿药、抗抑郁药均可加重体位性低血压，合用则可引起低血压。则可引起低血压。（2 2）给予最低有效剂量：老年人用药应以最低有）给予最低有效剂量：老年人用药应以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求找到最合适的剂量，最好是剂量个体化，这对主找到最合适的剂量，最好是剂量个体化，这对主要由肾排泄而治疗指数较小的药物尤为重要。若要由肾排泄而治疗指数较小的药物尤为重要。若有些病人靠调整剂量不能达到理想的要求，则还有些病人靠调整剂量不能达到理想的要求，则还要考虑调整给药次数或给药方式，必要时应进行要考虑调整给药次数或给药方式，必要时应进行血药浓度监测或参阅相关文献。血药浓度监测或参阅相关文献。（3 3）选择适宜的用药时间）选择适宜的用药时间 ：老年人因视力、听力：老年人因视力、听力和记忆力减退，往往不能记住和理解医嘱而误用药和记忆力减退，往往不能记住和理解医嘱而误用药物，特别是老年人处于痴呆、抑郁症或独居患者，物，特别是老年人处于痴呆、抑郁症或独居患者，更应警惕误服或过量服药。医师与药师除了应耐心更应警惕误服或过量服药。医师与药师除了应耐心解释用药方法外，应尽量简化药疗方案，使老年患解释用药方法外，应尽量简化药疗方案，使老年患者易于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间者易于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。隔用药和长期用药。（4 4）选择便于老年人服用的剂型：有些老年人吞）选择便于老年人服用的剂型：有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。好。（5 5）选择简便、有效的给药途径：口服是一种简）选择简便、有效的给药途径：口服是一种简便上、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾便上、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。熟悉药物特性，注意同一药物作用于不熟悉药物特性，注意同一药物作用于不同患者的效应差异同患者的效应差异（1 1）抗菌药物：从理论上讲，致病微生物不受人）抗菌药物：从理论上讲，致病微生物不受人体衰老的影响，老年人使用抗生素一般不必调整体衰老的影响，老年人使用抗生素一般不必调整剂量，但是由于老年人一般具有体内水份少，肾剂量，但是由于老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，故在给以与正常成年人相同功能差等生理特点，故在给以与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有素性的抗生素时尤应注意。有素性的抗生素时尤应注意。（2 2）肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素类类药药物物：老老年年人人常常有有关关节节痛痛，如如类类风风湿湿性性关关节节炎炎、肌肌纤纤维维质质炎炎等等，这这些些疾疾病病往往往往需需服服用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素类类药药物物，此此类类药药物物最最常常见见的的不不良良反反应应之之一一是是长长期期大大量量应应用用可可促促进进蛋蛋白白质质分分解解，形形成成负负氮氮平平衡衡，出出现现肌肌肉肉萎萎缩缩；骨骨质质形形成成障障碍碍，骨骨质质脱脱钙钙等等可可致致骨骨质质疏疏松松、严严重重者者可可发发生生骨骨缺缺血血坏坏死死或或病病理理性性骨骨折折。此此外外，骨骨质质疏疏松松症症也也是是老老年年人人常常患患的的疾疾病病之之一一，故故使使用用激激素素时时，不不可可长长期期使使用用，如如必必须用、需补充钙剂及维生素须用、需补充钙剂及维生素D D。（3 3）解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛、）解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱。又易造成老年人虚脱。（4 4）利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过）利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁的作用。人，利血平则有加重老年人的抑郁的作用。关注用药全过程，及时予以监督指导关注用药全过程，及时予以监督指导（1 1）药师细致解说用药注意事项：对有特殊注意）药师细致解说用药注意事项：对有特殊注意事项的药物，在发药时重点解说，使患者明确用事项的药物，在发药时重点解说，使患者明确用法；瓶签和药袋的标记要清楚，特别要关注那些法；瓶签和药袋的标记要清楚，特别要关注那些患有多种疾病，肝肾功能不全的老人用药，药师患有多种疾病，肝肾功能不全的老人用药，药师在发药时一定要耐心细致解说，保证病人掌握正在发药时一定要耐心细致解说，保证病人掌握正确的用药方法。确的用药方法。（2 2）家属要履行观察疗效与监督用药的责任：多数）家属要履行观察疗效与监督用药的责任：多数老年患者往往不需住院治疗，院外用药是最为常见老年患者往往不需住院治疗，院外用药是最为常见的，由于记忆力减退，容易忘服、多服、误服药物，的，由于记忆力减退，容易忘服、多服、误服药物，故其家属负有监督用药与观察疗效及反应的责任，故其家属负有监督用药与观察疗效及反应的责任，发现问题应及时处理，必要时应陪同患者到医院处发现问题应及时处理，必要时应陪同患者到医院处理。理。（3 3）普及医药科普知识：老年患者往往比较关注且）普及医药科普知识：老年患者往往比较关注且轻信与自己疾病相关的医药广告，社会各界应大力轻信与自己疾病相关的医药广告，社会各界应大力宣传医药科普知识，告知老年患者不要随意使用广宣传医药科普知识，告知老年患者不要随意使用广告推荐的药品，不能滥用偏方和秘方、滋补药或抗告推荐的药品，不能滥用偏方和秘方、滋补药或抗衰老药；同时也要告知老年患者，糖皮质激素类药衰老药；同时也要告知老年患者，糖皮质激素类药物、解热镇痛药物、抗生素、维生素、泻药、安眠物、解热镇痛药物、抗生素、维生素、泻药、安眠药物等都应避免滥用，否则会出现较严重的后果。药物等都应避免滥用，否则会出现较严重的后果。老年人常用药物及注意事项老年人常用药物及注意事项1 1、抗高血压药物、抗高血压药物n 钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)(CCB)n 转换酶抑制剂转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)n 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(ARB)n 利尿剂利尿剂n -受体阻滞剂受体阻滞剂 老年抗高血压药物使用原则老年抗高血压药物使用原则v联合用药联合用药v从小剂量开始缓慢降压（从小剂量开始缓慢降压（1 13 3周内使血压缓慢周内使血压缓慢降至正常）降至正常）v目标血压达到后以最小有效量长期维持目标血压达到后以最小有效量长期维持v注意合并症和药物副反应注意合并症和药物副反应2 2、口服降糖药和胰岛素、口服降糖药和胰岛素v磺脲类和格列奈类磺脲类和格列奈类v双胍类双胍类v糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂v噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v胰岛素胰岛素老年糖尿病患者选择降糖药的原则老年糖尿病患者选择降糖药的原则v严格掌握适应症和禁忌症严格掌握适应症和禁忌症v胰岛素促泌剂从小剂量开始胰岛素促泌剂从小剂量开始v同类口服降糖药不联用同类口服降糖药不联用v口服降糖药联用一般不超过口服降糖药联用一般不超过3 3种种v口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素3、硝硝酸酸酯酯类类：如如消消心心痛痛、易易顺顺脉脉等等易易出现耐药性及反跳现象出现耐药性及反跳现象 预防耐药措施包括：预防耐药措施包括：n 保证每日保证每日1010小时以上小时以上“无硝酸酯期无硝酸酯期”n 与其它扩冠药物交替使用如合心爽等与其它扩冠药物交替使用如合心爽等n 补充含巯基食物或药物如卡托普利补充含巯基食物或药物如卡托普利4 4、洋地黄类：、洋地黄类：如地高辛易中毒如地高辛易中毒v严格掌握适应症严格掌握适应症v从小剂量开始必要时监测血药浓度从小剂量开始必要时监测血药浓度5 5、抗抗心心律律失失常常药药物物：易易致致心心率率缓缓慢慢传传导阻滞应密切观察导阻滞应密切观察6 6、安安眠眠药药：慎慎用用若若应应用用宜宜首首选选苯苯二二氮氮卓卓类类 如安定佳乐定等如安定佳乐定等7 7、抗生素应严格掌握适应症，避免滥用、抗生素应严格掌握适应症，避免滥用n 抗抗生生素素应应用用应应有有明明确确细细菌菌感感染染，必必要要时时行行细细菌菌培培养及药敏，感染控制后维持数日停用养及药敏，感染控制后维持数日停用n 合合理理联联合合用用药药，避避免免杀杀菌菌药药如如青青霉霉素素类类与与抑抑菌菌药药物物如如红红霉霉素素、螺螺旋旋霉霉素素、四四环环素素、林林可可霉霉素素等等联联合合因可发生拮抗作用因可发生拮抗作用n 避避免免频频繁繁盲盲目目更更换换抗抗生生素素，抗抗生生素素应应使使用用2 23 3天天方可见效方可见效 案例分析 某女，某女，6060岁，被诊断为急性阑尾炎，医岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开出下列处方，请分析处方是否合理，为生开出下列处方，请分析处方是否合理，为什么？什么？Rp 庆大霉素注射液 8万u 5 头孢拉定注射液 1.0g 5%葡萄糖注射液 500ml Sig.iv.gtt.qd分析与小结v不合理。不合理。v庆大霉素庆大霉素+头孢拉定，不宜直接混合。因为庆头孢拉定，不宜直接混合。因为庆大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置于同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价于同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价 。v头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显著增强，老年患者更应注意。著增强，老年患者更应注意。54儿童合理用药儿童合理用药 551.1.新生儿期：新生儿期：新生儿期：新生儿期：出生以后出生以后出生以后出生以后28282828天内天内天内天内2 2 2 2.婴儿期婴儿期婴儿期婴儿期：1 1 1 1岁岁岁岁3.3.幼幼幼幼儿儿儿儿前前前前期期期期/书书书书-幼幼幼幼儿儿儿儿期期期期：1-1-1-1-3 3 3 3岁岁岁岁4.4.幼幼幼幼儿儿儿儿期期期期/书书书书-学学学学龄龄龄龄前前前前期期期期：3-3-3-3-6 6 6 6岁岁岁岁5.5.童年期童年期童年期童年期/书书书书-学龄期学龄期学龄期学龄期女女女女:7-11/12:7-11/12:7-11/12:7-11/12 男男男男:7-13/14:7-13/14:7-13/14:7-13/146.6.青春期青春期青春期青春期/少年期少年期少年期少年期儿科用药对象儿科用药对象儿科用药对象儿科用药对象:按解剖生理特点分期按解剖生理特点分期按解剖生理特点分期按解剖生理特点分期56儿科药物治疗现状儿科药物治疗现状儿科药物治疗现状儿科药物治疗现状（Pediatric Drug Therapy Pediatric Drug Therapy）1 1 1 1、专属的儿科药学资料不足、专属的儿科药学资料不足、专属的儿科药学资料不足、专属的儿科药学资料不足(如小如小如小如小儿药物治疗浓度范围儿药物治疗浓度范围儿药物治疗浓度范围儿药物治疗浓度范围),),),),新药上市新药上市新药上市新药上市往往缺乏必要的儿科临床试验资往往缺乏必要的儿科临床试验资往往缺乏必要的儿科临床试验资往往缺乏必要的儿科临床试验资料料料料2 2 2 2、小儿生理机能发育不成熟，对药、小儿生理机能发育不成熟，对药、小儿生理机能发育不成熟，对药、小儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生物易感性高，易受药害，影响生物易感性高，易受药害，影响生物易感性高，易受药害，影响生长发育长发育长发育长发育3 3 3 3、小儿用药依从性、小儿用药依从性、小儿用药依从性、小儿用药依从性(Compliance)(Compliance)(Compliance)(Compliance)差，差，差，差，缺乏必要的配合能力与表达能力，缺乏必要的配合能力与表达能力，缺乏必要的配合能力与表达能力，缺乏必要的配合能力与表达能力，波动用药。滥用药物现象较成人波动用药。滥用药物现象较成人波动用药。滥用药物现象较成人波动用药。滥用药物现象较成人突出突出突出突出4 4 4 4、适合不同年龄阶段需要的专用药、适合不同年龄阶段需要的专用药、适合不同年龄阶段需要的专用药、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少，儿童被物制剂品种与规格太少，儿童被物制剂品种与规格太少，儿童被物制剂品种与规格太少，儿童被迫用成人药迫用成人药迫用成人药迫用成人药儿童生理特点儿童生理特点儿童生理特点儿童生理特点 生长：机体和器生长：机体和器生长：机体和器生长：机体和器官的增大官的增大官的增大官的增大 发育：功能的完发育：功能的完发育：功能的完发育：功能的完善善善善 心理：逐渐成熟心理：逐渐成熟心理：逐渐成熟心理：逐渐成熟 机体自身免疫建机体自身免疫建机体自身免疫建机体自身免疫建立立立立57新生儿新生儿新生儿新生儿(neonate(neonate，newborn)newborn)是指离开母体结扎脐带出生后是指离开母体结扎脐带出生后是指离开母体结扎脐带出生后是指离开母体结扎脐带出生后28d28d28d28d内的小儿内的小儿内的小儿内的小儿 新新生生儿儿从从子子宫宫内内到到子子宫宫外外，首首次次独独立立面面对对外外界界生生存存环环境境，需需要要完完成成的的一一系系列列适适应应性性的的生生理理变变化化。因因此此，新新生生儿儿阶阶段段是是人人类类自自身身比比较较特特殊殊的的一一个个时时期期，药药物物治治疗表现特殊性。疗表现特殊性。新生儿合理用药新生儿合理用药581 1 肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差2 2 2 2 药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善而完善而完善而完善3 3 3 3 药物作用的个体差异大，所用药物剂量药物作用的个体差异大，所用药物剂量药物作用的个体差异大，所用药物剂量药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算，也不能套及用法不能按成人量机械折算，也不能套及用法不能按成人量机械折算，也不能套及用法不能按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量用年长儿用量用年长儿用量用年长儿用量4 4 4 4 血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内脑内脑内脑内 6 6 6 6 皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收外用药、透皮制剂容易吸收外用药、透皮制剂容易吸收外用药、透皮制剂容易吸收总体生理状况及特点：总体生理状况及特点：59途径途径途径途径吸收特点吸收特点吸收特点吸收特点对药物的影响对药物的影响对药物的影响对药物的影响imim肌肉少、循环差，肌肉少、循环差，肌肉少、循环差，肌肉少、循环差，肌注吸收不规则肌注吸收不规则肌注吸收不规则肌注吸收不规则药物吸收延迟药物吸收延迟药物吸收延迟药物吸收延迟iv.iv.gttgtt莫非氏滴管莫非氏滴管莫非氏滴管莫非氏滴管5 5 5 510%GS10%GS10%GS10%GS作输液载作输液载作输液载作输液载体体体体,忌快、忌持续！忌快、忌持续！忌快、忌持续！忌快、忌持续！药物吸收稳定，是最常使用的给药物吸收稳定，是最常使用的给药物吸收稳定，是最常使用的给药物吸收稳定，是最常使用的给药方式药方式药方式药方式 但应注意防止血栓性静脉炎但应注意防止血栓性静脉炎但应注意防止血栓性静脉炎但应注意防止血栓性静脉炎及医源性高渗血症及医源性高渗血症及医源性高渗血症及医源性高渗血症TDSTDS粘膜娇嫩、血管丰粘膜娇嫩、血管丰粘膜娇嫩、血管丰粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性高富、穿透性高富、穿透性高富、穿透性高口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给药，药，药，药，吸收较迅速而充分吸收较迅速而充分吸收较迅速而充分吸收较迅速而充分，但局部，但局部，但局部，但局部有炎症或破损时应防止中毒有炎症或破损时应防止中毒有炎症或破损时应防止中毒有炎症或破损时应防止中毒药物吸收药物吸收给药途径对新生儿药物吸收影响很大给药途径对新生儿药物吸收影响很大给药途径对新生儿药物吸收影响很大给药途径对新生儿药物吸收影响很大60途径途径途径途径吸收特点吸收特点吸收特点吸收特点对药物的影响对药物的影响对药物的影响对药物的影响popo胃容量小胃容量小胃容量小胃容量小胃呈横位胃呈横位胃呈横位胃呈横位易溢乳或呕吐，口服用药失败易溢乳或呕吐，口服用药失败易溢乳或呕吐，口服用