急危重症诊断与诊断.ppt

1黄小民黄小民教授教授 浙江中医药大学附属第一医院急诊科浙江中医药大学附属第一医院急诊科 主主 任任浙浙 江江 省省 中中 医医 院院 消化科消化科 主任医师主任医师中国中西医结合学会急救委员会中国中西医结合学会急救委员会 委委 员员浙江省中西医结合急救医学会浙江省中西医结合急救医学会 副主任委员副主任委员中华医学会浙江省急诊医学会中华医学会浙江省急诊医学会 副主任委员副主任委员浙江省急诊专业质量控制委员会浙江省急诊专业质量控制委员会 副主任委员副主任委员2 浙江中医药大学附属第一医院浙江中医药大学附属第一医院浙江省中医院急诊科浙江省中医院急诊科 黄小民黄小民3毛主席语录毛主席语录没有正确的政治思想就等于没有灵魂没有正确的政治思想就等于没有灵魂政治路线确定之后，干部就是决定的因政治路线确定之后，干部就是决定的因素素4思维思维人体大脑的理性认识活动在表象、概念人体大脑的理性认识活动在表象、概念的基础上，进行分析、综合、判断和推的基础上，进行分析、综合、判断和推理的认识活动的过程理的认识活动的过程临床思维与学习医学理论进程不同临床思维与学习医学理论进程不同前者：根据收集的临床资料进行分析判前者：根据收集的临床资料进行分析判断，诊断疾病断，诊断疾病后者：先提出一个疾病，再研究其病因、后者：先提出一个疾病，再研究其病因、症状、体征和实验室检查症状、体征和实验室检查5专科诊断：专科诊断：根据临床资料做出病因、病变部位、病根据临床资料做出病因、病变部位、病变性质、病变严重程度，再进行处理，变性质、病变严重程度，再进行处理，遵循常见病、多发病、少见病；先器质、遵循常见病、多发病、少见病；先器质、后功能；先可治、后不治后功能；先可治、后不治6急诊诊断：急诊诊断：病情急、发展快，应快速判断、及时救治，充病情急、发展快，应快速判断、及时救治，充分体现分体现“时间性就是生命；时间性就是生命；随机性和不可预测性；病情复杂，随机性和不可预测性；病情复杂，要求医生要求医生通科通科+专长，正确判断跨科的疑难急专长，正确判断跨科的疑难急诊，力求不误诊、少误诊；诊，力求不误诊、少误诊；病情轻重不一：流感病情轻重不一：流感-心梗心梗-MODS；病人和家属不理解：步行而来，瞬间心脏骤停，病人和家属不理解：步行而来，瞬间心脏骤停，不能近常规、程序、按部就班询问病史不能近常规、程序、按部就班询问病史7急诊专业是具有挑战性的专业急诊专业是具有挑战性的专业急诊的工作环境：脏、乱、差急诊的工作环境：脏、乱、差对象：从领导到群众对象：从领导到群众工作性质：高风险、高强度工作性质：高风险、高强度8急诊医学的几个第一急诊医学的几个第一第一时间接诊病人第一时间接诊病人第一现场处理病人第一现场处理病人第一个将医院的窗口形象展示给病人第一个将医院的窗口形象展示给病人工作特点比其他专业更快、更急、更全面工作特点比其他专业更快、更急、更全面并有着更高、更难的要求并有着更高、更难的要求风险指数高于各个专科风险指数高于各个专科9但是，急诊从业人员的心理需求与其他人员没有本质但是，急诊从业人员的心理需求与其他人员没有本质区别区别在生存需要、安全需要、社会交往需要、荣誉尊严需在生存需要、安全需要、社会交往需要、荣誉尊严需要满足后要满足后会追求自我价值实现的需要，最后一种需要是一种健会追求自我价值实现的需要，最后一种需要是一种健康快乐的精神追求境界康快乐的精神追求境界健康心态的崇高境界健康心态的崇高境界-鼓励自我价值的实现鼓励自我价值的实现10保持高保持高度的自度的自信心信心11急诊病人的特点急诊病人的特点病情急病情急病人、家属心情急病人、家属心情急医护人员思考时间短医护人员思考时间短病人、家属、领导要求高（病人、家属、领导要求高（0投诉）投诉）希望诊疗过程安全、有效、低价希望诊疗过程安全、有效、低价12突发性突发性时间有限，诊断的挑战时间有限，诊断的挑战不可或缺预测性不可或缺预测性尚未显示疾病的全尚未显示疾病的全全貌全貌轻重混杂轻重混杂急危重症占急危重症占10%-20%13不适合急诊的思维方式不适合急诊的思维方式内科：全面内科：全面外科：局部外科：局部我们无法预测下一个急诊病人患的是什我们无法预测下一个急诊病人患的是什么病、病情有多重么病、病情有多重但大致能预测下一个收到呼吸科病房的但大致能预测下一个收到呼吸科病房的病人大致是什么病、病情的轻重病人大致是什么病、病情的轻重14急危重症识别与诊断的基本原则急危重症识别与诊断的基本原则树立全局观、整体观树立全局观、整体观女，女，62岁，腹痛、呕吐二天，血岁，腹痛、呕吐二天，血AMS：2162/L，诊断，诊断“急性胰腺炎急性胰腺炎6小时后病情加重。小时后病情加重。PE：浅昏迷，球结膜水肿，浅昏迷，球结膜水肿，HR150次次/分，呼吸促，分，呼吸促，双肺大量湿罗音，腹胀，胃内容液双肺大量湿罗音，腹胀，胃内容液OB（+）Cr406umol/L,ph7.19，PCO27.6Kpa,PO27.6Kpa，HCO3-15mmol/L；胸片胸片:双肺广泛渗出性病变，膈肌显著上抬双肺广泛渗出性病变，膈肌显著上抬15胰腺炎诊断明确胰腺炎诊断明确重症胰腺炎合并重症胰腺炎合并:急性呼衰急性呼衰急性左心衰急性左心衰急性病肾衰急性病肾衰消化道出血消化道出血脑水肿脑水肿16充分评估全身各器官充分评估全身各器官继发性全身炎症反应（继发性全身炎症反应（SIRS）：炎症因子的损）：炎症因子的损伤作用累及全身各器官伤作用累及全身各器官并发急性肺损伤、急性肾衰并发急性肺损伤、急性肾衰胰腺胰腺体积增大、胰周积液、后腹膜及周围组织体积增大、胰周积液、后腹膜及周围组织水肿、胃肠道的麻痹扩张、腹腔积液、水肿、胃肠道的麻痹扩张、腹腔积液、SIRS引引起的多个脏器水肿均可导致腹内压增高起的多个脏器水肿均可导致腹内压增高胃肠道、心血管、肾、呼吸和中枢神经系统功胃肠道、心血管、肾、呼吸和中枢神经系统功能障碍能障碍17透过现象看本质透过现象看本质男，男，36岁，工人，恶心呕吐伴四肢麻木乏力伴岁，工人，恶心呕吐伴四肢麻木乏力伴气促二天就诊。拟诊气促二天就诊。拟诊“颅内感染颅内感染”收入院。腰收入院。腰穿过程中心脏骤停，抢救无效死亡。辅助检查：穿过程中心脏骤停，抢救无效死亡。辅助检查：K+1.8mmol/L低钾血症所导致的一系列胃肠道症状、神经肌低钾血症所导致的一系列胃肠道症状、神经肌肉症状直至呼吸肌麻痹死亡肉症状直至呼吸肌麻痹死亡值班医师缺乏经验，将周期性麻痹误诊为值班医师缺乏经验，将周期性麻痹误诊为“颅颅内感染内感染”临床上此类临床上此类“低级低级”错误不在少数错误不在少数18降阶梯思维降阶梯思维-“举轻若重举轻若重”急诊有效有思维方式急诊有效有思维方式不是为了推卸责任不是为了推卸责任不是为了吓唬病人不是为了吓唬病人不是为了使病人和家属认可医生的价值不是为了使病人和家属认可医生的价值而是真实考虑到病人可以出现的危险、首要危而是真实考虑到病人可以出现的危险、首要危险是什么？什么危险可发展成危及生命的情况险是什么？什么危险可发展成危及生命的情况？什么问题是病人最难以忍受的病痛。？什么问题是病人最难以忍受的病痛。19如何正确处理可使病情转危为安？如何正确处理可使病情转危为安？一个年轻的女病人出现心悸、低血压，一个年轻的女病人出现心悸、低血压，接诊医生认为是出汗、虚脱接诊医生认为是出汗、虚脱事实：重症心肌炎事实：重症心肌炎不治身亡不治身亡男病人，头晕、站立不稳，诊断：眩晕男病人，头晕、站立不稳，诊断：眩晕结果：脑干梗塞结果：脑干梗塞20识别识别:以临床症状为中心以临床症状为中心T、P、R、Bp、N红红-A：危重病人：危重病人将病人分为将病人分为黄黄-B：重病人：重病人绿绿-C：普通、潜在危险：普通、潜在危险21稳定稳定A类：先救命后治病类：先救命后治病，手段和措施简单有效，手段和措施简单有效室颤：电除颤、胺碘酮室颤：电除颤、胺碘酮喉头水肿：激素、环甲膜穿剌、气切喉头水肿：激素、环甲膜穿剌、气切B类：诊断与治疗相结合类：诊断与治疗相结合C类：寻找危及生命的潜在因素类：寻找危及生命的潜在因素22急诊症状鉴别诊断急诊症状鉴别诊断胸痛胸痛危及生命的疾病：危及生命的疾病：AMI、夹层、夹层、肺动脉栓塞、食管破裂肺动脉栓塞、食管破裂重症：心包炎、肺炎重症：心包炎、肺炎一般：肋间神经痛、肌肉痛一般：肋间神经痛、肌肉痛23腹痛：腹痛：诊断可模糊诊断可模糊急性腹痛：内脏破裂？血管破裂？穿孔？主动急性腹痛：内脏破裂？血管破裂？穿孔？主动脉夹层？脉夹层？SAP？肠系膜血管栓塞？肠系膜血管栓塞？AMI？女性：右下腹痛女性：右下腹痛诊断：局限性腹膜炎诊断：局限性腹膜炎不诊断：兰尾炎、结石、妇科疾患（宫外孕）不诊断：兰尾炎、结石、妇科疾患（宫外孕）男性：男性：考虑器官缺如考虑器官缺如阴囊肿痛：睾丸扭转阴囊肿痛：睾丸扭转副睾炎、睾丸炎副睾炎、睾丸炎24遵循一元化、考虑常见病及环境因素遵循一元化、考虑常见病及环境因素40岁男性，发热畏寒岁男性，发热畏寒7天，伴抽搐昏迷天，伴抽搐昏迷体温体温40。C、黄疸、双侧巴氏征阳性、黄疸、双侧巴氏征阳性肝肾功能不全、肝肾功能不全、Hb下降下降非洲归来非洲归来25疑难病、简单病疑难病、简单病先易后难先易后难特效药物应用特效药物应用26发热待查发热待查感染感染自身免疫性疾病自身免疫性疾病血液病血液病癌症癌症27呼吸困难的急诊评估呼吸困难的急诊评估评估呼吸困难的严重程度评估呼吸困难的严重程度评估的同时开始治疗评估的同时开始治疗保持气道的畅通，再评估呼吸困难的严重程度保持气道的畅通，再评估呼吸困难的严重程度评估和治疗期间都要吸氧评估和治疗期间都要吸氧氧合评估包括：脉搏血氧仪和动脉血气分析氧合评估包括：脉搏血氧仪和动脉血气分析28临床症状和急救方式临床症状和急救方式心脏骤停：呼叫无反应应立即给予辅助通气。室颤患心脏骤停：呼叫无反应应立即给予辅助通气。室颤患者会在者会在5-10秒内丧失意识，但在丧失意识前可能会有秒内丧失意识，但在丧失意识前可能会有临终喘息，认识到临终喘息为室为颤性心脏骤停后，临终喘息，认识到临终喘息为室为颤性心脏骤停后，治疗则需紧急除颤治疗则需紧急除颤严重上气道梗阻：常出现喉鸣样呼吸，查体可风颈部严重上气道梗阻：常出现喉鸣样呼吸，查体可风颈部肿胀或肿物，喉镜检查可风至喉或气管内的异物或其肿胀或肿物，喉镜检查可风至喉或气管内的异物或其它梗阻原因。对于有过意识丧失而恢复正常的患者，它梗阻原因。对于有过意识丧失而恢复正常的患者，应在急诊科进行检查和评估应在急诊科进行检查和评估29临床症状和急救方式临床症状和急救方式明显呼吸困难者出现浅表呼吸伴神志改变：患者的咽明显呼吸困难者出现浅表呼吸伴神志改变：患者的咽反射消失、或动脉血气结果提示严重高碳酸血症，需反射消失、或动脉血气结果提示严重高碳酸血症，需在急诊科进行气管插管，插管前应给予必要的通气支在急诊科进行气管插管，插管前应给予必要的通气支持持张力性气胸：发生于创伤后或正压通气期间，首先给张力性气胸：发生于创伤后或正压通气期间，首先给予予100%氧气，尽早行胸膜腔造口置管，严重呼吸困难氧气，尽早行胸膜腔造口置管，严重呼吸困难且不能造口置管者，应在锁骨中线插入大号针头，如且不能造口置管者，应在锁骨中线插入大号针头，如有气体冲出则证明胸腔减压成功有气体冲出则证明胸腔减压成功30临床症状和急救方式临床症状和急救方式大量误吸：呕吐后容易出现严重的呼吸大量误吸：呕吐后容易出现严重的呼吸困难，应及时吸出误吸物，并尽快纠正困难，应及时吸出误吸物，并尽快纠正缺氧缺氧重症哮喘、重症哮喘、COPD：治疗时首先要吸氧，：治疗时首先要吸氧，成从患者，尝试支气管扩张剂雾化治疗，成从患者，尝试支气管扩张剂雾化治疗，若无效可试用硫酸镁若无效可试用硫酸镁31急诊抗感染治疗的原则急诊抗感染治疗的原则对抗微生物的理想境界：不对抗对抗微生物的理想境界：不对抗/平衡取平衡取胜胜/接近目标接近目标临床：微生物临床：微生物/药物药物/机体机体/钱钱治疗：胜算概率治疗：胜算概率起始正确、把握时机起始正确、把握时机分层原则：病情、病原体分层原则：病情、病原体临床医生作出临床决策：最短时间内作临床医生作出临床决策：最短时间内作出最正确的决策（最高要求）出最正确的决策（最高要求）32 背景和职责感染病人构成最丰富、最复杂感染病人构成最丰富、最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者(跨系统跨科，伴有跨系统跨科，伴有MODS），无论），无论CAIHAI，常滞留急诊科，常滞留急诊科树立专业形象和学术尊严树立专业形象和学术尊严33 背景和职责预防用药：指征，方法预防用药：指征，方法面对大量社区获得性感染面对大量社区获得性感染CAI：分层，：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断识别高危人群，诊断和排除诊断面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染HAI：识：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性能性34合理使用抗菌药物？复杂性（升阶梯或降阶梯？联合或单药？致复杂性（升阶梯或降阶梯？联合或单药？致病菌复杂）病菌复杂）相对性（致病菌不明确，需要相对广谱的抗相对性（致病菌不明确，需要相对广谱的抗生素）生素）变化性（抗生素的发展、耐药变化）变化性（抗生素的发展、耐药变化）局域特征（致病菌耐药特点和用药习惯）局域特征（致病菌耐药特点和用药习惯）方案和过程（方案和过程（“大万能大万能”、短疗程、口服或、短疗程、口服或静脉转换？）静脉转换？）35面对面对SIRS，仅仅是处方抗生素吗？，仅仅是处方抗生素吗？是否感染是否感染感染部位感染部位感染原因：来源、病原体感染原因：来源、病原体抗生素选择：抗生素方案、整体治疗方案抗生素选择：抗生素方案、整体治疗方案低级要求：规范、不出格低级要求：规范、不出格中级要求：科学、正确使用、副作用中级要求：科学、正确使用、副作用高级要求：艺术、系统工程高级要求：艺术、系统工程36急诊医师的任务急诊医师的任务及时准确识别感染（诊断问题）及时准确识别感染（诊断问题）正确留送各种微生物标本正确留送各种微生物标本制定初始经验性治疗方案制定初始经验性治疗方案正确开始经验性治疗正确开始经验性治疗避免延迟治疗避免延迟治疗尽早转为目标治疗尽早转为目标治疗37开始就正确开始就正确-是何境界？是何境界？急诊医生的使命急诊医生的使命起始不正确：起始不正确：100-199100-1=00救命原救命原则则：先救命、后辨病：先救命、后辨病(急急则则治其治其标标)层层次清晰：救助生命、次清晰：救助生命、缓缓解痛苦、解痛苦、维护脏维护脏器、确立器、确立诊诊断、正确断、正确处处置、合理分流置、合理分流38昏迷症侯群昏迷症侯群-中毒中毒抑制性药物中毒：血压低、呼吸慢、瞳抑制性药物中毒：血压低、呼吸慢、瞳孔小、心率慢、四肢肌力差孔小、心率慢、四肢肌力差兴奋性药物中毒：血压高、呼吸快、瞳兴奋性药物中毒：血压高、呼吸快、瞳孔小、心率快、四肢肌力增高孔小、心率快、四肢肌力增高39昏迷症侯群昏迷症侯群-农药中毒农药中毒新型农药的迟发性损害：新型农药的迟发性损害：肺损伤、肺损伤、肝损伤、肝损伤、神经损害神经损害40去除先入为主去除先入为主-定向思维定向思维对其它医院或医生的诊断要认真考虑对其它医院或医生的诊断要认真考虑对仪器或化验结果要认真分析对仪器或化验结果要认真分析仪器或化验结果对疾病诊断的强度要正仪器或化验结果对疾病诊断的强度要正确评价确评价金标准：蛛血金标准：蛛血CT不敏感不敏感应作腰穿应作腰穿41对治疗的反应对治疗的反应诊断后进行相应的治疗诊断后进行相应的治疗好转：诊断正确好转：诊断正确无效：为什么无效：为什么？42相互交织重叠相互交织重叠COPD发作发作II型呼衰型呼衰呼衰控制后不易脱机呼衰控制后不易脱机肥胖、颈短粗、下颌小肥胖、颈短粗、下颌小高血压、冠心病、肺心病、心衰高血压、冠心病、肺心病、心衰阻塞性呼吸睡眠综合征（阻塞性呼吸睡眠综合征（OSAS）43辅助检查辅助检查原则：针对性强、简单、快速原则：针对性强、简单、快速40岁以上男性腹痛要作心电图岁以上男性腹痛要作心电图生育期妇女的腹痛要作妊娠试验生育期妇女的腹痛要作妊娠试验头痛呕吐，第一次头痛呕吐，第一次CT检查无异常检查无异常，如出，如出现意识障碍，要复查现意识障碍，要复查CT外伤病人要反复评估外伤病人要反复评估44救治策略救治策略急诊工作流程急诊工作流程及时有效及时有效救命第一救命第一保护器官第二保护器官第二恢复功能第三恢复功能第三反复评估反复评估初次评估初次评估A、B、C、D目的：判断病人是否死目的：判断病人是否死亡亡评估不正常即给予相应评估不正常即给予相应救治救治再次评估再次评估A、B、C、D目的：脏器功能支持目的：脏器功能支持45主要矛盾主要矛盾一切次要矛盾迎刃而解一切次要矛盾迎刃而解主要矛盾不突出时，应尽量趋利避害主要矛盾不突出时，应尽量趋利避害获取最大利益获取最大利益将风险降至最低将风险降至最低463R原则原则Rightpatient：年龄、性别、既往史、慢：年龄、性别、既往史、慢性病、发病原因等性病、发病原因等Righttime：及时诊断、及时用药：及时诊断、及时用药CAP：早期应用于抗生素：早期应用于抗生素休克：早期扩容休克：早期扩容AMI：早期溶栓、早期：早期溶栓、早期PCIRightdrugs：抗感染药：抗感染药抗菌谱抗菌谱药代动力药代动力学学耐药性耐药性药敏药敏47威胁生命威胁生命集中优势，打歼灭战集中优势，打歼灭战重度感染：降阶梯治疗重度感染：降阶梯治疗外伤休克：开放路径、晶体液、胶体液外伤休克：开放路径、晶体液、胶体液输入输入48时间是最好的老师时间是最好的老师回头看回头看反复评估反复评估防止突变防止突变伴随症状的发现与处理伴随症状的发现与处理不断累积经验不断累积经验49优先！优先！Who?AMIAcute strokeTraumaSevere sepsis早期充分治疗早期充分治疗早一点早一点“看看”到那幅临床画面到那幅临床画面器官功能衰竭损伤前器官功能衰竭损伤前“抢先治疗抢先治疗”降低器官功能不全的个数和程度降低器官功能不全的个数和程度50危重优先危重优先危重病人的界定危重病人的界定已经出现器官或系统功能不全已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性急性可逆性可逆性51严重感染优先严重感染优先Severe sepsisSepsis伴有伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象（和）低血压的征象代谢性酸中毒、急性精神状态改变、代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症少尿或者急性呼吸窘迫综合症52特别考虑，不可替代特别考虑，不可替代注重生命支持，把握黄金时段注重生命支持，把握黄金时段全面、动态、有预见性地看待感染全面、动态、有预见性地看待感染病人，保护重要脏器的功能病人，保护重要脏器的功能为后方科室连续治疗提供最佳条件为后方科室连续治疗提供最佳条件及时正确留送各种标本和领域流调及时正确留送各种标本和领域流调53社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）在医院外罹患的感染性肺实质在医院外罹患的感染性肺实质(含肺含肺泡壁即广义上的肺间质泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。入院后平均潜伏期内发病的肺炎。4848小时。小时。54CAPCAP临床诊断依据临床诊断依据1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2 发热发热3 肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音湿性罗音4 WBC10109/L或或=11 20；Na=250 10；Htc30 10；影像学异常影像学异常 胸膜渗出胸膜渗出 10氧合参数氧合参数PH7.35 30；PaO260 10；SaO290 10；58肺炎严重度分级肺炎严重度分级1级：年龄级：年龄50，无伴随疾病，无生，无伴随疾病，无生命体征异常；命体征异常；2级：级：13059急诊医师与急诊医师与CAP排除诊断排除诊断分层（优先）分层（优先）起始正确（优化）起始正确（优化）避免延迟避免延迟疗效评价疗效评价60循证医学结论与临床实践双重符合循证医学结论与临床实践双重符合起始适当治疗降低病死率起始适当治疗降低病死率危重病人与起始治疗不正确危重病人与起始治疗不正确 1001001 1？0000 ！临床症状缓解快与慢具双向含义：确定和除外临床症状缓解快与慢具双向含义：确定和除外起始正确治疗是真正降低花费和减少医患矛盾纠纷起始正确治疗是真正降低花费和减少医患矛盾纠纷的必须的必须?61若干新视点若干新视点病情分层，区别对待病情分层，区别对待关注耐药菌危险因素关注耐药菌危险因素分期诊断，不同策略分期诊断，不同策略恰当选择，正确使用恰当选择，正确使用尽早转换为目标治疗尽早转换为目标治疗治疗时机，整体观念治疗时机，整体观念62避开经典的误区避开经典的误区误区：发热抗生素处方误区：发热抗生素处方误区：院内感染耐药菌感染误区：院内感染耐药菌感染误区：严重感染耐药菌感染误区：严重感染耐药菌感染误区：重锤猛击超广谱组合误区：重锤猛击超广谱组合 重锤猛击？重锤猛击？重锤猛击？重锤猛击？准确！准确！准确！准确！与时（实）俱进的科学态度与时（实）俱进的科学态度学习、实践、再学习的过程学习、实践、再学习的过程63抗菌药物的处方艺术抗菌药物的处方艺术个例：临床疗效好，病原菌清除个例：临床疗效好，病原菌清除群体：减缓耐药，延长药物寿命群体：减缓耐药，延长药物寿命高人高人：分层（次）使用针对性最强的药：分层（次）使用针对性最强的药物，经验治疗最接近目标物，经验治疗最接近目标高剂量，短疗程趋势；个体化用药原则高剂量，短疗程趋势；个体化用药原则至高境界：人文关怀和处方艺术的结合至高境界：人文关怀和处方艺术的结合64急诊医生的地位和挑战急诊医生的地位和挑战救命救命识别病情、处所决策识别病情、处所决策诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断标本留送标本留送初始方案：正确、及时初始方案：正确、及时疗效评价疗效评价不确定和预见性不确定和预见性节约有限的医疗资源节约有限的医疗资源开始就关爱开始就关爱65病情分层意识病情分层意识轻、急、缓、重：谁优先？轻、急、缓、重：谁优先？熟悉分层工具熟悉分层工具-CAP分层处理：分层处理：门诊、住院、门诊、住院、ICU处理决策：为患者选择的处理决策：为患者选择的“处所处所”会最会最直接的告诉他人，你对病情严重程度的直接的告诉他人，你对病情严重程度的判断。判断。结语：起始正确和分层结语：起始正确和分层结语：起始正确和分层结语：起始正确和分层“死得其所死得其所”66急诊医学对医护人员的要求猴子的敏捷（agility）67急诊医学对医护人员的要求狮子的体魄（physique）68急诊医学对医护人员的要求老黄牛的精神（spirit）69急诊医学对医护人员的要求骆驼的毅力（perseverance）70急诊医学对医护人员的要求大象的脸皮（face）71科学和艺术在山脚下分离，在山科学和艺术在山脚下分离，在山顶上会合顶上会合科学和艺术的结合，就是医学科学和艺术的结合，就是医学 福楼拜：福楼拜：72急诊的境界急诊的境界73急诊医生的临床思维必须是全方位急诊医生的临床思维必须是全方位急诊医生的提高必须包括综合素质急诊医生的提高必须包括综合素质的全面提高，才能适应社会发展的的全面提高，才能适应社会发展的需求需求从医者自身无力改变国家重大决策从医者自身无力改变国家重大决策从医者从事的是永恒高尚的职业从医者从事的是永恒高尚的职业74潇洒品炎凉，身心自健康潇洒品炎凉，身心自健康