冠心病的优化治疗-资料.ppt

冠心病的优化治疗崔连群崔连群山东省立医院5/4/20241优化治疗的意义优化治疗的意义n n为患者提供最合理的治疗n n减少不必要的脏器损害n n寻找最好的效/价比5/4/20242慢性稳定性心绞痛的慢性稳定性心绞痛的 优化治疗策略优化治疗策略5/4/20243循证医学证据循证医学证据n n减少AP患者死亡率和IM的临床研究均来自他汀、B受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物治疗RITA RITA、CABRICABRI、BARI BARI、ARTSARTS、ERACI-II ERACI-II SOS,SOS,n nPCI,CABGPCI,CABG未降低死亡和未降低死亡和MIMI5/4/20244稳定性心绞痛稳定性心绞痛n n保守治疗？n nPCI？n nCABG?5/4/20245PCI对斑块的影响对斑块的影响n n稳定斑块稳定斑块 不稳定不稳定n n斑块变形、脱落、撕裂、斑块内出血斑块变形、脱落、撕裂、斑块内出血n n组织激活物暴露组织激活物暴露,激活凝血系统激活凝血系统n n炎症因子和局部因子释放炎症因子和局部因子释放n n支架贴壁不良、中止在弯曲处、未完全覆盖夹层支架贴壁不良、中止在弯曲处、未完全覆盖夹层 5/4/20246n n首先进行危险分层首先进行危险分层n n系统的药物治疗系统的药物治疗 方案应个体化和最优化方案应个体化和最优化n n高危患者、保守失败时考虑高危患者、保守失败时考虑PCIPCI或或CABGCABG n n工作和体能需求工作和体能需求 PCI PCI或或CABG CABG n n不愿忍受心绞痛者不愿忍受心绞痛者PCIPCI或或CABGCABGn n易损斑块易损斑块 首选首选 PCI PCI或或CABGCABG 稳定型心绞痛的处理建议20192019年年年年ESC/AHAESC/AHA慢性心绞痛的治疗指南慢性心绞痛的治疗指南慢性心绞痛的治疗指南慢性心绞痛的治疗指南5/4/20247AACS的问题的问题5/4/20248GRACE研究：研究：仅半数患者接受了血运重建术仅半数患者接受了血运重建术Fox et al.Eur Heart J 20195/4/20249GRACE研究：研究：低危患者低危患者行行 PCI 反而更多反而更多 即使造影发现明显病变的患者中，即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗 造影发现三支病变的患者中，造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗Fox et al.Eur Heart J 20195/4/202410CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗药物治疗63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2019;doi:10.1136/hrt.2019.1197502019-2019年，年，18个省个省51个中心个中心STEMI 43%NSTEMI 57%5/4/202411 CPACSCPACS显示：显示：约约2/3 ACS 2/3 ACS 中、高危中、高危患者未行血运重建治疗患者未行血运重建治疗高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分危险评分n=968n=995n=1010更应积极重视对他们的治疗！更应积极重视对他们的治疗！接受介入治疗的比例：接受介入治疗的比例：STEMI为为52.7%NSTEACS为为39%CABG为为3-5%治疗药物中：治疗药物中：阿司匹林超过阿司匹林超过95%氯吡格雷在三级医院为氯吡格雷在三级医院为63%，在二级医院为，在二级医院为36.5%。5/4/202412CPACSn n最终接受介入治疗的比例最终接受介入治疗的比例最终接受介入治疗的比例最终接受介入治疗的比例n nNSTEACSNSTEACS为为为为39%39%n nSTEMISTEMI为为为为52.7%52.7%n nCABGCABG仅为仅为仅为仅为3-5%3-5%n n治疗药物中治疗药物中治疗药物中治疗药物中n n阿司匹林使用率超过阿司匹林使用率超过阿司匹林使用率超过阿司匹林使用率超过95%95%n n氯吡格雷在三级医院氯吡格雷在三级医院氯吡格雷在三级医院氯吡格雷在三级医院63%63%n n在二级医院为在二级医院为在二级医院为在二级医院为36.5%36.5%。5/4/202413LMLM病变的优化治疗病变的优化治疗5/4/20241420192019年年ESCESC的的PCIPCI指南指南n n缺乏其他血运重建方法的情况下n nBMS时代，LM病变PCI为IIb（证据等级C）n nDES时代，LM病变PCI为IIa类（证据等级C）n n存在多支血管弥漫性病变不适合CABG，仍可行PCI治疗5/4/2024152019年年ACC/AHA指南指南n n将将适合适合CABGCABG的的LMLM病变为病变为PCIPCI的的类适应症类适应症（证据等级（证据等级C C）n n将不适合将不适合CABGCABG的的LMLM病变病变PCIPCI为为aa类适应类适应症（证据等级症（证据等级B B）5/4/202416LM LM 病变成功率病变成功率n n尽管尽管PCRPCR术成功率术成功率9696n n一旦失败往往意味着死亡一旦失败往往意味着死亡n n而而CABG CABG 是建立两套血供系统是建立两套血供系统5/4/202417不同病变部位不同病变部位PCIPCI比较比较5/4/202418LMLM分布分布n n 开口 体部 前三叉n nLee 42 20 60n nValg 25 26 70n nPrice -94n nChieffo -80n nPark 55 34 206n nCLQ 128 106 384n n总总%14.5 13 72.55/4/202419BMSBMSDESDES例数例数开口开口开口开口73737373体部体部体部体部72727272前三叉前三叉前三叉前三叉295295295295开口开口开口开口51515151体部体部体部体部37373737前三叉前三叉前三叉前三叉215215215215成功率成功率成功率成功率10010010010095951001001001009696死死死死 亡亡亡亡0 00 03 30 00 03 3亚急性血栓亚急性血栓亚急性血栓亚急性血栓0 01 13 30 00 05 512121212月存活率月存活率月存活率月存活率1001001001009595100100100100979712121212月月月月RVasRVasRVasRVas例例例例/5/75/74/54/569/2369/230/00/00/00/037/1737/175/4/202420LMLM优化治疗优化治疗n n开口、体部可首选用开口、体部可首选用PCIPCIn nLMLM远端远端 前三叉病变首选前三叉病变首选CABGCABGn nCABGCABG禁忌症者仍可考虑禁忌症者仍可考虑PCIPCI5/4/202421LM LM 开口病变开口病变n n6969岁，岁，M M，hp23 hp23年，年，DM12 DM12年年n n心原性性休克心原性性休克ACSACSn nBp 66/42mmHgn nHR136bpm5/4/2024225/4/2024235/4/2024245/4/202425高危患者高危患者n n88岁 Fn nDM 25Yn nHP 40Yn nAP 12yn nUAP 1Mn nCh LDL,TG 均高5/4/2024265/4/2024275/4/202428 David J.Cohen,Tara A.Lavelle,Patrick W.Serruys,David J.Cohen,Tara A.Lavelle,Patrick W.Serruys,Friedrich W.Mohr,Haiyan Li,Yang Lei,Kaijun Wang,Friedrich W.Mohr,Haiyan Li,Yang Lei,Kaijun Wang,Kate Robertus,Elizabeth M.Mahoney,Yueping Zhu,Kate Robertus,Elizabeth M.Mahoney,Yueping Zhu,Keith D.Dawkins,A.Pieter Kappetein Keith D.Dawkins,A.Pieter Kappetein on behalf of the SYNTAX Investigatorson behalf of the SYNTAX InvestigatorsSaint Lukes Mid America Heart InstituteUniversity of Missouri-Kansas CityKansas City,MissouriHealth Related Quality of Life and U.S.Economic Outcomes of PCI with Drug-Eluting Stents vs.Bypass Surgery:1-Year Results from the SYNTAX Trial1-Year Results from the SYNTAX Trial 5/4/202429Summary:Cost-Effectiveness(2)SYNTAX SYNTAX ScoreScoreNet Cost Net Cost of PCIof PCI1-Yr Cost-1-Yr Cost-Effectiveness Effectiveness Low(0-22)Low(0-22)20%20%PCI dominantPCI dominantMed(23-Med(23-32)32)8%8%PCI dominantPCI dominantHigh(33)High(33)NeutralNeutralCABG economically CABG economically attractiveattractive5/4/202430术后管理优化原则术后管理优化原则5/4/202431高危PCI成功后的围手术期管理n n氯吡咯雷氯吡咯雷150mg qd 30天天n n低分子肝素：低分子肝素：1 周周n nSP0.3/dn nIIB/IIIA 36IIB/IIIA 36小时小时小时小时n n控制危险因素控制危险因素控制危险因素控制危险因素5/4/202432中低危患者中低危患者n n氯吡咯雷氯吡咯雷75mg qd 30天天n nASP0.1/d控制危险因素控制危险因素5/4/202433药物支架时代药物支架时代n nDES/BMS存在差异n n缺乏为缺乏为DES的抗的抗PL治疗方案的研究治疗方案的研究n n既往研究中缺少亚洲和中国人样本既往研究中缺少亚洲和中国人样本5/4/202434试验设计试验设计流程流程R*5/4/202435结果结果360360天生存分析天生存分析第一终点第一终点无无事事件件存存活活1.00.00.98.96.94.920 0303060609090120120150150180180术后天术后天75IM75IM50IM50IM210210240240270270300300330330360360.9075NM75NM96.7%96.7%94.3%94.3%92.3%92.3%5/4/202436结果结果360360天终点天终点第二终点第二终点1.00.00.97.94.91.880 0303060609090120120150150180180无无事事件件存存活活手术后天手术后天75IM75IM50IM50IM210210240240270270300300330330360360.8575NM75NM.8287.5%87.5%92.3%92.3%83.5%83.5%5/4/202437费用/效果分析n单项支出大幅减少单项支出大幅减少 62.6%62.6%！5/4/202438对比剂的优化应用对比剂的优化应用5/4/2024391414151510-2010-202626泛影葡胺泛影葡胺泛影葡胺泛影葡胺碘克沙酸碘克沙酸碘克沙酸碘克沙酸碘海醇碘海醇碘海醇碘海醇碘帕醇碘帕醇碘帕醇碘帕醇碘佛醇碘佛醇碘佛醇碘佛醇碘普罗胺碘普罗胺碘普罗胺碘普罗胺碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇单体单体单体单体二聚体二聚体二聚体二聚体单体单体单体单体二聚体二聚体二聚体二聚体对比剂分类对比剂分类离子性离子性离子性离子性#苯环苯环苯环苯环粘滞性粘滞性粘滞性粘滞性 37 370 0C(cps)C(cps)渗透压渗透压渗透压渗透压(mOsm/kg)(mOsm/kg)名称名称名称名称离子型离子型离子型离子型非离子型非离子型非离子型非离子型离子型离子型离子型离子型非离子型非离子型非离子型非离子型高渗高渗高渗高渗(1500)(1500)等渗等渗等渗等渗(280)(280)低渗低渗低渗低渗(600)(600)低渗低渗低渗低渗(600-1000)(600-1000)5/4/202440CINCIN发生率发生率p-p-值值典比乐典比乐-370-370(n=204)(n=204)威视派克威视派克-320320(n=210)(n=210)SCr SCr 值升高值升高 0.5 mg/dL 0.5 mg/dL9(4.4%)9(4.4%)14(6.7%)14(6.7%)0.390.39SCr SCr 值升高值升高 25%25%20(9.8%)20(9.8%)26(12.4%)26(12.4%)0.440.44eGFR eGFR 下降下降 25%25%12(5.9%)12(5.9%)21(10.0%)21(10.0%)0.150.15SCr SCr 平均变化平均变化0.070.07 0.220.220.120.12 0.230.230.0320.032中重度中重度CKD 病人病人CIN 的发生率的发生率,CARE 研究研究Solomon et al,Circulation,online June 20195/4/202441亚组分析：糖尿病亚组分析：糖尿病 碘克沙醇更优碘克沙醇更优 碘美普尔更优碘美普尔更优 血清肌酐血清肌酐5/4/2024425/4/202443CIN CIN CIN CIN 的预防措施的预防措施识别危险病人识别危险病人-CINCIN风险评分风险评分 保证病人充分水化保证病人充分水化药物的预防作用药物的预防作用不同对比剂不同对比剂CINCIN发生率发生率5/4/202444Trivedi HS,et al.Nephron Clin Pract 2019;93:c29-c34.水化水化非限制性口服补液不及静脉水化治疗有效非限制性口服补液不及静脉水化治疗有效051015202530354045对比剂诱发肾病对比剂诱发肾病发病率发病率%盐水静脉水化盐水静脉水化 口服补液水化口服补液水化5/4/202445水化：水化：0.9%0.9%盐水优于盐水优于0.45%0.45%盐水盐水Mueller C,et al.Arch Intern Med 2019;162:329-336.Mueller C,et al.Arch Intern Med 2019;162:329-336.女性、糖尿病女性、糖尿病及对比剂用量及对比剂用量250 250 mLmL的患者的患者使用等使用等渗液水化渗液水化治疗获益最大治疗获益最大5/4/202446对比剂选择的结论对比剂选择的结论威视派克的肾毒性低于欧乃派威视派克的肾毒性低于欧乃派克（克（NEPHRICNEPHRIC研究）研究）威视派克的肾毒性低于海赛显威视派克的肾毒性低于海赛显（RECOVERRECOVER研究）研究）使用典比乐后使用典比乐后CINCIN的发生率不高的发生率不高于威视派克（于威视派克（CARECARE研究）研究）等渗对比剂优于所有低渗对比等渗对比剂优于所有低渗对比剂的结论值得商榷，未来需要剂的结论值得商榷，未来需要更多的头对头的临床研究证实更多的头对头的临床研究证实5/4/202447弥漫病变的治疗弥漫病变的治疗n药物保守n体外球囊反波n准分子激光心肌血管化n冲击波疗法n药物曲美他嗪万爽利5/4/202448 治疗床治疗床 震波探头震波探头 超声探测器超声探测器心电图监测器心电图监测器控制面板控制面板超声系统超声系统CardiospecCardiospec系系统组成成：5/4/202449 短期效果短期效果局部血管扩张局部血管扩张长期效果长期效果血管再生血管再生5/4/202450 SPECT SPECT 结果结果(治疗前治疗前)5/4/202451 SPECT SPECT 结果结果(3(3个月治疗后个月治疗后)5/4/202452激光心肌血运重建术5/4/202453TMR/PTMR5/4/202454作用机理作用机理n n经通道直接供血经通道直接供血n n通道周围新生血管供血通道周围新生血管供血n n通道与冠脉直接交通通道与冠脉直接交通n n打通了心肌内窦状隙的交通打通了心肌内窦状隙的交通n n打断了缺血区的神经和安慰作用打断了缺血区的神经和安慰作用5/4/202455心肌血管成形术反应图心肌血管成形术反应图5/4/202456原理原理 血管形成血流增加血管形成血流增加 隧道关闭隧道关闭 后血流仍维持后血流仍维持5/4/202457电镜下结果电镜下结果形成的隧道腔形成的隧道腔血细胞血细胞5/4/202458结结 语语n治疗手段越来越多，各种方法均有其优缺点n稳定心绞痛原则不首选PCIn除非药物不能控制选PCIn患者不愿意忍受心绞痛之苦选PCInLMLM开口、体部病变可选用开口、体部病变可选用PCIPCInLMLM远端前三叉病变首选远端前三叉病变首选CABGCABG5/4/202459nACSn中重度患者更需要介入或CABGn轻度患者首选药物保守治疗5/4/202460Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks5/4/202461