治疗张锡纯的疼痛研究概要.ppt

著名临床医家张锡纯著名临床医家张锡纯对中医治疗思想的四种贡献琐谈对中医治疗思想的四种贡献琐谈对中医治疗思想的四种贡献琐谈对中医治疗思想的四种贡献琐谈湖北民族学院医学院湖北民族学院医学院湖北民族学院医学院湖北民族学院医学院 杨杨杨杨 付付付付 明明明明 副副副副 教教教教 授授授授讲 座 提 纲张锡纯生平简介4种治疗思想贡献脑充血治疗思想脑充血治疗思想肝气虚理论肝气虚理论大气下陷理论大气下陷理论伏邪温病治疗思想伏邪温病治疗思想张氏学术思想值得研究的内容张氏学术思想值得研究的内容 张锡纯生平简介 张锡纯,字寿甫，生于清咸丰十年(1860-1933),享年73岁。河北省盐山县祖籍山东诸城。与江苏陆晋笙、杨如侯,广东刘蔚楚同负盛名,为医林四大家。又与慈溪张生甫、嘉定张山雷为名医三张。晚年隐居天津,以著述课徒娱老。著述多散佚,行于世者有医学衷中参西录二十九卷,种菊轩诗草一卷。伏邪温病治疗思想伏邪温病治疗思想对伏邪外发机制的认识对伏邪外发机制的认识对伏邪外发机制的认识对伏邪外发机制的认识 论论“伏邪伏邪”之为病之为病,不可避免地要讨论邪伏和不可避免地要讨论邪伏和外发的机制问题。历代医家论述颇多。张锡纯的见解外发的机制问题。历代医家论述颇多。张锡纯的见解最为合理、透彻最为合理、透彻,参西录参西录曰曰:“:“是以寒气之中人也是以寒气之中人也,其重者即时成病其重者即时成病,即冬令之伤寒也。其轻者微受寒侵即冬令之伤寒也。其轻者微受寒侵,不能即病不能即病,由皮肤内侵由皮肤内侵,潜伏于三焦脂膜之中潜伏于三焦脂膜之中,阻塞气化阻塞气化之升降流通之升降流通,既能暗生内热既能暗生内热,迨至内热积而益深迨至内热积而益深,又兼春又兼春回阳生能发其热回阳生能发其热,或更薄受外感以激发其热或更薄受外感以激发其热,是以其热是以其热自内暴发而成温病自内暴发而成温病,即后世方书所谓伏气成温也。即后世方书所谓伏气成温也。”伏邪侵入人体后是否发病伏邪侵入人体后是否发病,决定于正邪两方面因素，结决定于正邪两方面因素，结果有不病、即病、邪气隐伏过时而发或不发三种可能。果有不病、即病、邪气隐伏过时而发或不发三种可能。张氏指出发病机制为邪伏三焦张氏指出发病机制为邪伏三焦,导致三焦气机阻滞导致三焦气机阻滞,郁郁久生热久生热,至春回阳生引发郁热至春回阳生引发郁热,或微感外邪激发伏热或微感外邪激发伏热,发发为温病。为温病。治疗特色治疗特色1 1：伏温初发：伏温初发,清透滋并用清透滋并用 张氏认为张氏认为,先有伏气先有伏气,又薄受外感之温病又薄受外感之温病,宜宜以辛凉发汗以辛凉发汗,更以清热药佐之；伏邪温病内有蕴热更以清热药佐之；伏邪温病内有蕴热,且且又必兼有阴虚又必兼有阴虚,故清热不忘透邪养阴；若因春阳萌动故清热不忘透邪养阴；若因春阳萌动而引发内热，则于大队寒凉之品与轻清宣散之品配伍而引发内热，则于大队寒凉之品与轻清宣散之品配伍,自能逐内蕴之热外达；若伏气从三焦脂膜乘肾脏之虚自能逐内蕴之热外达；若伏气从三焦脂膜乘肾脏之虚损而窜入少阴损而窜入少阴,证见精神短少证见精神短少,喜偃卧喜偃卧,昏昏似睡昏昏似睡,舌皮舌皮干干,毫无苔毫无苔,小便短赤小便短赤,发在春令即为少阴温病，张氏恒发在春令即为少阴温病，张氏恒用白虎加人参汤用白虎加人参汤,以生地易知母以生地易知母,生怀山药代粳米生怀山药代粳米,更先更先用鲜白茅根三两煎汤以之代水煎药用鲜白茅根三两煎汤以之代水煎药,每饮一次调入生每饮一次调入生鸡子黄一枚鸡子黄一枚,以清郁热滋肾阴。由此可见以清郁热滋肾阴。由此可见,张氏治疗伏张氏治疗伏气温病初起气温病初起,清透滋并用清透滋并用,已为后世治疗伏气春温创立已为后世治疗伏气春温创立了示范。了示范。治疗特色治疗特色2 2：不拘于：不拘于“四禁四禁”,活用白虎活用白虎 关于白虎汤的用法关于白虎汤的用法,后世皆遵张仲景之明训后世皆遵张仲景之明训,用于阳明经证用于阳明经证,其典型症状为其典型症状为“四大四大”,即大热、大即大热、大渴、大汗、脉洪大。四者具备渴、大汗、脉洪大。四者具备,固然用之无疑固然用之无疑,但临但临床如此典型者寡床如此典型者寡,因而吴鞠通有白虎汤四禁因而吴鞠通有白虎汤四禁,示人以示人以规矩。张氏评曰规矩。张氏评曰:“:“吴氏谓脉浮弦而细者禁用白虎吴氏谓脉浮弦而细者禁用白虎,此诚不可用也。至其为脉沉者、汗不出者、不渴者此诚不可用也。至其为脉沉者、汗不出者、不渴者皆禁用白虎则非是。皆禁用白虎则非是。”据张氏经验据张氏经验,邪气深陷邪气深陷,气分气分素有伤损素有伤损,不能托邪外出不能托邪外出,治以白虎加人参汤治以白虎加人参汤,其脉之其脉之沉者即起沉者即起,而有力者亦转为正常。其脉沉而微细而有力者亦转为正常。其脉沉而微细,为为少阴肾虚少阴肾虚,伏气化热伏气化热,内蕴实热内蕴实热,亦可用白虎加人参亦可用白虎加人参,鲜白茅根二三两。其汗不出者鲜白茅根二三两。其汗不出者,为内蕴实热不达为内蕴实热不达,正正可助以白虎汤以宣布其热外透。可助以白虎汤以宣布其热外透。脑充血地治疗思想脑充血地治疗思想病理认识病理认识 张氏对脑充血阐述甚详张氏对脑充血阐述甚详,指出脑充血在发病指出脑充血在发病前数日或数年便有征兆前数日或数年便有征兆,其脉必弦硬而长其脉必弦硬而长,或寸盛尺或寸盛尺虚虚,或大于常脉数倍或大于常脉数倍,毫无缓和之象毫无缓和之象;其头目时常眩其头目时常眩晕或觉脑中昏愦晕或觉脑中昏愦,或耳聋目胀或耳聋目胀,常健忘常健忘,自觉脏腑中自觉脏腑中有气上冲有气上冲,或噫气便秘或噫气便秘,自觉胸中发热自觉胸中发热,烦躁不安烦躁不安,或或半身似有麻木不遂半身似有麻木不遂,行动脚踏不稳行动脚踏不稳,时欲眩仆等。张时欲眩仆等。张氏认为氏认为,有以上一二种征象有以上一二种征象,即可诊为脑充血之先兆即可诊为脑充血之先兆,应先期预防应先期预防,早发现早发现,早治疗。脑充血主要表现为气早治疗。脑充血主要表现为气血上逆之征候。张锡纯特创血上逆之征候。张锡纯特创“引气血下行引气血下行”之法为之法为主主,以平肝降逆以平肝降逆,辅以活血之品治之。辅以活血之品治之。治疗特色治疗特色1 1：镇肝降胃安冲：镇肝降胃安冲,引血下行引血下行 张氏重用生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龙齿、生石张氏重用生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龙齿、生石决明、生石膏、生珍珠母等介石类药物决明、生石膏、生珍珠母等介石类药物,以平肝、镇逆、以平肝、镇逆、降冲、引血下行。张山雷说降冲、引血下行。张山雷说:“:“斯潜阳为急要之良图斯潜阳为急要之良图,潜阳之法潜阳之法,莫如介类为第一良药莫如介类为第一良药”。二张之论颇为合拍。二张之论颇为合拍。张锡纯在其张锡纯在其4242方中生赭石应用方中生赭石应用4141次次(以下均为以下均为4242张方中张方中所见次数所见次数),),生龙骨、生牡蛎各生龙骨、生牡蛎各2424次次,生石决明生石决明6 6次次,龟板龟板5 5次次,生石膏、生龙齿、生珍珠母各用生石膏、生龙齿、生珍珠母各用3 3次次,怀牛膝怀牛膝3737次。次。治疗特色治疗特色2 2：辅以清火柔肝：辅以清火柔肝,滋肾补阴滋肾补阴 张氏认为肝阳亢盛之原因在于肝、张氏认为肝阳亢盛之原因在于肝、肾之阴亏。肾之阴亏。“有时保养失宜有时保养失宜,下焦阴分亏损下焦阴分亏损,不能维不能维系上焦阳分系上焦阳分,则阳气脱而上奔则阳气脱而上奔,以兼肾水不能濡润肝以兼肾水不能濡润肝木木,则肝风煽动则肝风煽动,痰涎上壅痰涎上壅,而猝然昏倒而猝然昏倒,僵直如尸矣僵直如尸矣”。所以在其所制诸方中不忘清火、柔肝、滋肾之。所以在其所制诸方中不忘清火、柔肝、滋肾之品品,这类药有龙胆草、白芍、生地、玄参、生怀山这类药有龙胆草、白芍、生地、玄参、生怀山药、柏子仁、天冬、山萸肉、天花粉、沙参、枸杞药、柏子仁、天冬、山萸肉、天花粉、沙参、枸杞子。子。治疗特色3：不可轻用补阳还五汤不可轻用补阳还五汤 张锡纯生活的年代在王清任之后张锡纯生活的年代在王清任之后,当时当时医医林改错林改错中的补阳还五汤方已广为流传中的补阳还五汤方已广为流传,该方治疗中该方治疗中风病之气虚血瘀证疗效奇佳风病之气虚血瘀证疗效奇佳,但是但是,王氏在其书中未明王氏在其书中未明言舌脉及虚实言舌脉及虚实,引起许多误用。该方中以黄芪四两为引起许多误用。该方中以黄芪四两为主药主药,峻补气分峻补气分,必须以气虚血瘀、脉虚无力者为适应必须以气虚血瘀、脉虚无力者为适应症症,而脑充血证本是肝胆火盛、气血上冲所致而脑充血证本是肝胆火盛、气血上冲所致,以补气以补气之药治气血上冲之病之药治气血上冲之病,其危立现。张氏书中载有误用其危立现。张氏书中载有误用病案数则病案数则,皆属此类。张氏不唯中风病初期不用此类皆属此类。张氏不唯中风病初期不用此类药药,既使后期见虚证用此类药亦十分谨慎既使后期见虚证用此类药亦十分谨慎,而以赭石、而以赭石、牛膝监制之以防其升牛膝监制之以防其升;用花粉调剂之以防其生热。可用花粉调剂之以防其生热。可见见,辨证乃中医不易之法门辨证乃中医不易之法门,若期以一不变之方治变化若期以一不变之方治变化之病之病,则失之矣。则失之矣。治疗特色治疗特色4 4：关于活血法：关于活血法 张氏治疗本病亦用活血法张氏治疗本病亦用活血法,在活血药的选用在活血药的选用上有乳香、没药、土鳖虫、马钱子、地龙、三七、上有乳香、没药、土鳖虫、马钱子、地龙、三七、大黄。张氏曾引友人朱钵文之言大黄。张氏曾引友人朱钵文之言:“:“脑充血证脑充血证,宜于宜于引血下行药中加破血之药以治之引血下行药中加破血之药以治之”。这里。这里“破血破血”之法之法,深有道理深有道理,因此时或脑中有离经之血因此时或脑中有离经之血,或脑中脉或脑中脉络血瘀络血瘀,均可导致津液外渗均可导致津液外渗,化水、生痰、生毒化水、生痰、生毒,毒害毒害脑髓脑髓,进而伤及元神进而伤及元神,变证百出。故治疗此病之关键变证百出。故治疗此病之关键在于速去瘀血在于速去瘀血,破血之法为首选。可惜张氏一方面认破血之法为首选。可惜张氏一方面认为大黄为为大黄为“降血兼能破血最有力之药降血兼能破血最有力之药”,一方面提出一方面提出“服过服过(镇肝熄风汤镇肝熄风汤)数剂之后数剂之后,再于方中加桃仁、红再于方中加桃仁、红花、三七花、三七,诸药以化其脑中瘀血诸药以化其脑中瘀血”。水蛭为破血佳品。水蛭为破血佳品,张氏在治疗此病时并未应用张氏在治疗此病时并未应用,对地龙、土鳖虫等极具对地龙、土鳖虫等极具破血之力的药也未加推荐破血之力的药也未加推荐,并且不提倡早期应用破血并且不提倡早期应用破血化瘀药化瘀药,这是张氏治疗本病的不足。借鉴学习张氏其这是张氏治疗本病的不足。借鉴学习张氏其清火、平肝、降逆、引血下行之法清火、平肝、降逆、引血下行之法,而补充其用破血而补充其用破血化瘀药之不足才是比较完善的治疗原则。化瘀药之不足才是比较完善的治疗原则。肝气虚理论肝气虚理论肝主气化为其理论基础肝主气化为其理论基础 肝职司疏泄、主藏血、主筋肝职司疏泄、主藏血、主筋,内寄相火而体内寄相火而体阴用阳阴用阳;在病理上则多见气机郁结或上逆、横逆在病理上则多见气机郁结或上逆、横逆,具具有易生风动火的特点。张氏提出肝主气化有易生风动火的特点。张氏提出肝主气化,其立论独其立论独特特,他不仅认为关系人之一身最紧要者是气化他不仅认为关系人之一身最紧要者是气化,而且而且关系气化之最重要者又是肝脏。肝在机体主持气化关系气化之最重要者又是肝脏。肝在机体主持气化,是气机正常升降出入运动的关键是气机正常升降出入运动的关键,气机条畅则使气血气机条畅则使气血生化不息生化不息,阴阳协调。张氏认为肝主气化阴阳协调。张氏认为肝主气化,一是通过一是通过升发元气升发元气,形成大气而作用于全身的。二是通过疏泄形成大气而作用于全身的。二是通过疏泄气机气机,交通心肾交通心肾,沟通先、后天而实现主持全身气化沟通先、后天而实现主持全身气化的功能。三是肝主气化依赖脾胃相助。张氏谓的功能。三是肝主气化依赖脾胃相助。张氏谓:“:“肝肝胆之用胆之用,实能与脾胃相助为理。实能与脾胃相助为理。”据此他提出据此他提出“实脾实脾即为理肝即为理肝”之观点。之观点。治疗特色治疗特色1 1：肝气虚寒：肝气虚寒,宜当温补宜当温补 临床上既有肝肾阴虚者临床上既有肝肾阴虚者,亦有肝气虚寒者亦有肝气虚寒者,其其诊断要点在左脉微弱或沉迟诊断要点在左脉微弱或沉迟,证见饮食减少、羸瘦证见饮食减少、羸瘦,或或胁部、腰腿及四肢作疼胁部、腰腿及四肢作疼,或小便难或小便难,或有寒热等。病机或有寒热等。病机为肝气虚为肝气虚,肝阳不振肝阳不振,气机不得畅达之故。法宜温补肝气机不得畅达之故。法宜温补肝气气,补中寓通。对于补肝之法补中寓通。对于补肝之法,多有争议。而张锡纯以多有争议。而张锡纯以为肝阳不振为肝阳不振,肝气郁而不陷肝气郁而不陷,皆为肝虚之证。张曰皆为肝虚之证。张曰:“:“肝气壮旺上达肝气壮旺上达,自不下郁而作疼。至其小便亦通利者自不下郁而作疼。至其小便亦通利者,因肾为二便之关因肾为二便之关,肝气既旺肝气既旺,自能为肾行气也。自能为肾行气也。”重用重用黄芪而补肝黄芪而补肝,少佐理气或温通之品少佐理气或温通之品,其补肝气、振肝阳、其补肝气、振肝阳、救肝脱之法堪称匠心独具。救肝脱之法堪称匠心独具。治疗特色治疗特色2 2：肝主脱证：肝主脱证,法宜酸敛法宜酸敛 从来脱证皆重在脾肾从来脱证皆重在脾肾,脾肾阳衰则阳脱脾肾阳衰则阳脱,肾阴肾阴竭则阴脱竭则阴脱,脾虚极而气脱。张氏独重在肝曰脾虚极而气脱。张氏独重在肝曰:“:“凡人元凡人元气之脱气之脱,皆脱在肝。皆脱在肝。”肝何以主脱肝何以主脱?:“?:“人之脏腑人之脏腑,惟肝惟肝主疏泄主疏泄,人之元气将脱者人之元气将脱者,恒因肝脏疏泄太过恒因肝脏疏泄太过”,“,“人虚人虚极者极者,其肝风必先动其肝风必先动,肝风动肝风动,即元气欲脱之兆也即元气欲脱之兆也”。肝。肝之疏泄太过之疏泄太过,元气不藏元气不藏,故而外越而为脱。其证多表现故而外越而为脱。其证多表现为大汗不止为大汗不止,或少止复汗寒热往来或少止复汗寒热往来,甚则目睛上窜、怔甚则目睛上窜、怔忡忡,或气短不足以息或气短不足以息,或兼喘促、脉微细或欲绝等。因或兼喘促、脉微细或欲绝等。因此此,对于脱证的治疗张氏主张从肝论治对于脱证的治疗张氏主张从肝论治,“,“宜重用敛肝宜重用敛肝之品之品,使肝木疏泄使肝木疏泄,即能杜塞元气将脱之路即能杜塞元气将脱之路”,重用萸肉重用萸肉以收敛之以收敛之,则其疏泄之机关可使之顿停则其疏泄之机关可使之顿停,即元气可以不即元气可以不脱脱,敛肝即所以补肝。张氏立来复汤敛肝即所以补肝。张氏立来复汤,重用山萸肉重用山萸肉,其用其用敛肝之药敛肝之药,颇有创见。大剂山萸净肉既能敛汗颇有创见。大剂山萸净肉既能敛汗,又善补又善补肝肝,且敛正气而不敛邪气且敛正气而不敛邪气,与他酸敛之药不同与他酸敛之药不同,是以肝虚是以肝虚极而元气将脱者服之最效。根据肝主气化、肝主脱证极而元气将脱者服之最效。根据肝主气化、肝主脱证之理之理,张氏在临证中凡对虚证张氏在临证中凡对虚证,特别是虚极欲脱者特别是虚极欲脱者,都先都先从肝论治。从肝论治。个人看法 “肝气虚肝气虚”为张氏提出的一个独特理论。为张氏提出的一个独特理论。任何理论都应辨证分析任何理论都应辨证分析,分清主次而不能绝对化。分清主次而不能绝对化。我认为对于肝的论治仍要以中医基础理论作为出我认为对于肝的论治仍要以中医基础理论作为出发点发点,而其中肝气郁结肝阳上亢、肝阴不足仍为临而其中肝气郁结肝阳上亢、肝阴不足仍为临证时主要病机特点证时主要病机特点,亦要因人、因时、因地治宜亦要因人、因时、因地治宜,“,“肝气虚肝气虚”只是作为对肝脏病机认识上的一个有只是作为对肝脏病机认识上的一个有益补充益补充,对于常规用药无效的病证对于常规用药无效的病证,它为我们临证它为我们临证开拓了新的思路开拓了新的思路。大气下陷理论大气下陷理论关于大气下陷证关于大气下陷证 张氏的张氏的“大气下陷大气下陷”理论体系来源于理论体系来源于内经内经,并受并受金匮要略金匮要略、医门法律医门法律等书影响等书影响,在在此基础上根据自己的临证体会而创立的。前者有此基础上根据自己的临证体会而创立的。前者有“大气一转大气一转,其气乃散其气乃散”之语之语,后者谓后者谓“五脏六腑五脏六腑,大经大经小络小络,昼夜循环不息昼夜循环不息,必赖胸中大气必赖胸中大气,斡旋其间斡旋其间”。张。张氏始知氏始知“胸中所积之气胸中所积之气,当名大气当名大气”。张氏从二者的。张氏从二者的产生、功能上分析认为大气即为产生、功能上分析认为大气即为内经内经所言之宗所言之宗气。首次明确提出气。首次明确提出“大气下陷大气下陷”。张氏从。张氏从内经内经中中“大气入于脏腑者大气入于脏腑者,不病而猝死不病而猝死”,感悟到感悟到“入脏入脏腑腑”即是指入即是指入“膈下脏腑膈下脏腑”,即有下陷之意。即有下陷之意。大气的生理作用大气的生理作用 张氏认为大气以元气为本张氏认为大气以元气为本,以水谷之气为养以水谷之气为养,以胸中之气为宅以胸中之气为宅;充满胸中充满胸中,具有撑持全身、包举肺外、具有撑持全身、包举肺外、司呼吸枢机之功。并认为其不但为后天诸气的纲领司呼吸枢机之功。并认为其不但为后天诸气的纲领,而且还为全身血脉之纲领。而且还为全身血脉之纲领。大气下陷产生的常见病因大气下陷产生的常见病因 力小任重力小任重,或枵腹力作或枵腹力作,或病后气力未复勤于或病后气力未复勤于劳作劳作,或泻泄日久或泻泄日久,或素有咳喘或素有咳喘,或服破气药太过或服破气药太过,或恐或恐惊过度惊过度,或外感风寒或外感风寒,温热日久不解温热日久不解,或气虚自陷。或气虚自陷。大气下陷临床表现及主症大气下陷临床表现及主症 气短不足息气短不足息,或努力呼吸似喘或努力呼吸似喘,或气息将停或气息将停,危危在顷刻。脉象在顷刻。脉象:寸口六部脉沉迟微弱寸口六部脉沉迟微弱,右寸部尤甚右寸部尤甚;甚甚则六脉不至则六脉不至,或参伍不调或参伍不调;或不觉其动。兼证或不觉其动。兼证:或往来或往来寒热寒热,或咽干作渴或咽干作渴,或胸闷怔忡或胸闷怔忡,或神昏健忘等。或神昏健忘等。鉴别诊断鉴别诊断 因可伴有气短因可伴有气短,故应与寒饮结胸相鉴别故应与寒饮结胸相鉴别;因可伴喘促，故应与气逆作喘相鉴别因可伴喘促，故应与气逆作喘相鉴别;另外，还应与金元医家李东垣提出的另外，还应与金元医家李东垣提出的“中气下中气下陷陷”相鉴别。相鉴别。治疗主方治疗主方 升陷汤：生黄芪升陷汤：生黄芪1818,知母知母9 9,柴胡柴胡4.54.5,桔桔梗梗4.54.5,升麻升麻4.54.5。方中以黄芪为君药。方中以黄芪为君药,取其善补气取其善补气,又善升气又善升气;柴胡为少阳之药柴胡为少阳之药,升麻为阳明之药，能引大升麻为阳明之药，能引大气之陷者上升，共为臣药气之陷者上升，共为臣药;黄芪其性稍热黄芪其性稍热,故以知母之故以知母之凉润济之凉润济之,为佐药为佐药;桔梗能载诸药之力上达胸中桔梗能载诸药之力上达胸中,故为使故为使药。共奏升举大气之功。药。共奏升举大气之功。注意其系列方注意其系列方张氏学术思想值得研究的内容张氏学术思想值得研究的内容大气下陷大气下陷肝气虚肝气虚温病治疗温病治疗脑充血脑充血阴虚内热治疗阴虚内热治疗益气活血法益气活血法危急重证治疗危急重证治疗制方遣药规律制方遣药规律药物运用特点药物运用特点继 承 和 发 扬 任 重 而 道 远！谢谢 谢！谢！