二级中医医院等级复评自查评分表空白.doc

二甲复评《国家级指标》自查评分表
（中医药服务功能）

四川 省（自治区、直辖市）
指标名称
指标编号
分值
自查得分
指标编号
分值
自查得分
一、发挥中医药特色优势的措施（30分）
1.1.1
2

1.3.1
2

1.1.2
3

★1.3.2
4

1.2.1
1

1.3.3
2

1.2.2
1

1.4.1
2

1.2.3
2

1.4.2
2

1.2.4
2

1.4.3
1

1.2.5
2

1.4.4
2

1.2.6
2

小 计

二、队伍建设（85分）
★2.1.1
7

2.2.1
3

2.1.2
3

2.2.2
5

2.1.3
5

2.2.3
3

2.1.4
5

2.2.4
4

2.1.5
7

2.3.1
4

2.1.6
2

2.3.2
3

2.1.7
4

2.3.3
4

2.1.8
4

2.3.4
4

2.1.9
4

2.3.5
5

2.1.10
4

2.3.6
5

小 计

三、临床科室建设（165分）
3.1.1
3

3.5.1
3

★3.1.2
5

3.5.2
2

3.2.1
2

3.5.3
2

3.2.2
2

3.5.4
5

3.2.3
4

3.6.1
4

3.2.4
2

3.6.2
3

3.3.1
8

3.6.3
3

3.3.2
4

3.7.1
3

3.3.3
3

3.7.2
5

3.3.4
5

3.7.3
2

3.3.5
5

3.7.4
2

★3.4.1
10

3.7.5
3

3.4.2
2

3.8
5

3.4.3
5

3.9.1
5

3.4.4
5

★3.9.2
5

3.4.5
5

3.9.3
5

3.4.6
10

3.10.1
4

3.4.7
5

★3.10.2
4

3.4.8
5

3.10.3
4

3.4.9
3

3.10.4
3

小 计

四、重点专科建设(110分)

4.1.1
3

4.4.6
5

4.1.2
4

4.4.7
5

4.1.3
4

4.4.8
3

4.1.4
4

4.5.1
3

4.2.1
2

4.5.2
2

4.2.2
3

4.5.3
3

4.2.3
3

4.5.4
2

4.2.4
2

4.6.1
4

4.3.1
5

4.6.2
3

4.3.2
2

4.6.3
3

4.3.3
3

4.7.1
4

★4.4.1
5

4.7.2
2

4.4.2
2

4.7.3
2

★4.4.3
5

4.7.4
4

4.4.4
5

4.7.5
3

4.4.5
10

小 计

五、中药药事管理(80分)
5.1
2

5.3.9
3

5.2.1
3

5.3.10
1

5.2.2
2

5.3.11
3

5.2.3
3

5.3.12
1

5.2.4
2

5.4.1
2

5.2.5
1

★5.4.2
2

5.2.6
2

5.4.3
2

5.2.7
3

5.4.4
4

5.2.8
2

5.4.5
2

★5.3.1
3

5.5.1
2

5.3.2
3

5.5.2
1

5.3.3
3

5.6.1
2

5.3.4
2

5.6.2
1

5.3.5
5

5.7.1
3

5.3.6
2

5.7.2
3

5.3.7
4

5.7.3
2

5.3.8
2

5.7.4
2

小 计

六、中医护理(60分)
6.1.1
2

6.3.2
2

6.1.2
2

6.3.3
6

6.1.3
2

6.3.4
4

6.1.4
2

6.3.5
3

6.1.5
2

6.4.1
3

6.2.1
6

★6.4.2
4

6.2.2
3

6.4.3
5

6.2.3
6

6.5.1
3

6.3.1
3

6.5.2
2

小计

七、文化建设（30分）
7.1.1
2

7.3.2
2

7.1.2
2

7.3.3
2

7.2.1
2

7.4.1
4

7.2.2
2

7.4.2
4

7.2.3
2

7.5.1
2

7.3.1
2

★7.5.2
4

小 计

八、“治未病”服务（40分）
8.1.1
1.5

8.4.1
4

8.1.2
1.5

8.4.2
3

★8.2.1
3

8.4.3
3

8.2.2
2

8.4.4
3

8.3.1
3

8.4.5
2

8.3.2
3

8.4.6
1

8.3.3
4

8.5.1
2

8.3.4
2

8.5.2
2

小 计

大英县中医医院
自查时间： 2018年 月 日

二甲复评《国家级指标》自查评分汇总表
（中医药服务功能）
四川 省（自治区、直辖市） 大英县中医医院
章数
内 容
应得分
自查得分
第一章
发挥中医药特色优势的措施
30分

第二章
队伍建设
85分

第三章
临床科室建设
165分

第四章
重点专科建设
110分

第五章
中药药事管理
80分

第六章
中医护理
60分

第七章
文化建设
30分

第八章
“治未病”服务
40分

合 计
600分

大英县中医医院
自查时间： 2018年 月 日

二甲复评《国家级指标》自查评分表
（综合服务功能）

第一章 基本要求和医院服务自查分数汇总表（40分）

四川 省（自治区、直辖市） 大英县中医医院
指标名称
指标编号
分值
自查得分
指标编号
分值
自查得分
一、医院设置、功能和任务（8分）
1.1.1.1
2

1.1.1.3
1

1.1.1.2
1

★1.1.2
4

小 计

二、医院服务（15分）
1.2.1.1
2

1.2.2.3
1

1.2.1.2
2

1.2.3.1
0.5

1.2.1.3
1

1.2.3.2
0.5

1.2.1.4
2

1.2.3.3
1

1.2.1.5
1

1.2.4
1.5

1.2.2.1
1

1.2.5
0.5

1.2.2.2
1

小 计

三、应急管理（9分）
1.3.1
2

1.3.3.3
1

1.3.2.1
1

1.3.4
1

1.3.2.2
1

1.3.5.1
1.5

1.3.3.1
0.5

1.3.5.2
0.5

1.3.3.2
0.5

小 计

四、临床教学及科研（8分）
1.4.1
1

1.4.3.2
2

1.4.2
2

1.4.3.3
3

小 计

第一章应得分
40分
自查得分

第二章 患者安全自查分数汇总表（30分）

指标编号
分值
自查得分
指标编号
分值
自查得分
2.1.1
2

2.4.1
2

★2.1.2
3

2.4.2
2

2.1.3
2

2.4.3
2

2.1.4
2

2.5.1
2

2.2.1
1

2.5.2
1

2.2.2
1

2.6.1
2

★2.3.1
3

2.6.2
1

2.3.2
2

2.6.3
2

第二章应得分
30分
自查得分

第三章 医疗质量自查分数汇总表（200分）

指标名称
指标编号
分值
自查得分
指标编号
分值
自查得分
一、医院质量管理组织与制度（15分）
3.1.1
2

3.1.4
3

3.1.2
3

3.1.5
3

3.1.3
4

小 计

二、医疗技术管理（15分）
3.2.1.1
4

3.2.2.2
2

3.2.1.2
3

3.2.3.1
2

3.2.2.1
1

3.2.3.2
3

小 计
15
三、医技科室质量管理(40分）
3.3.1.1.1
1

3.3.2.1.1
3

3.3.1.1.2
1

3.3.2.1.2
2

3.3.1.1.3
1

3.3.2.1.3
1

3.3.1.1.4
1

3.3.2.2.1
1

3.3.1.2.1
1

3.3.2.2.2
1

3.3.1.2.2
2

3.3.2.2.3
1

3.3.1.2.3
2

3.3.2.2.4
2

3.3.1.2.4
1

3.3.2.2.5
1

3.3.1.2.5
1

3.3.2.3.1
3

3.3.1.3
1

3.3.2.3.2
2

3.3.1.4
4

3.3.2.4.1
1

3.3.1.5
1

3.3.2.4.2
1

3.3.1.6
3

3.3.2.4.3
1

小 计
36.5
四、其他科室质量管理（90分）

3.4.1.1
2

3.4.4.3.1
1

3.4.1.2.1
2

3.4.4.3.2
1

3.4.1.2.2
2

3.4.4.3.3
1

3.4.1.2.3
1

3.4.4.4.1
1

3.4.1.3.1
3

3.4.4.4.2
1

3.4.1.3.2
2

3.4.4.4.3
1

3.4.1.4
3

3.4.4.5.1
1

3.4.1.5.1
3

3.4.4.5.2
1

3.4.1.5.2
2

3.4.5.1.1
3

3.4.2.1.1
2

3.4.5.1.2
0.5

3.4.2.1.2
2

3.4.5.1.3
1

3.4.2.2.1
2

3.4.5.2
0.5

3.4.2.2.2
2

3.4.5.3.1
2

3.4.2.3
2

3.4.5.3.2
2

3.4.2.4.1
1

3.4.5.3.3
2

3.4.2.4.2
2

3.4.5.3.4
2

3.4.2.4.3
2

3.4.5.4
2

3.4.3.1
1

3.4.5.5.1
2

3.4.3.2.1
1

3.4.5.5.2
1

3.4.3.2.2
1.5

3.4.5.5.3
1

3.4.3.2.3
0.5

3.4.5.6.1
1

3.4.3.3.1
1

3.4.5.6.2
1

3.4.3.3.2
2

3.4.5.7.1
2

3.4.3.4
2

3.4.5.7.2
2

3.4.3.5.1
0.5

3.4.5.7.3
2

3.4.3.5.2
0.5

3.4.5.7.4
1

3.4.4.1
2

3.4.5.7.5
1

3.4.4.2.1
1

3.4.5.8.1
0.5

3.4.4.2.2
2

3.4.5.8.2
0.5

3.4.4.2.3
2

小 计

五、住院诊疗管理（20分）
3.5.1.1
2

3.5.3.1
1.5

3.5.1.2
1

3.5.3.2
1.5

3.5.1.3
1

3.5.4.1
2

3.5.2.1
2

3.5.4.2
1

3.5.2.2
1

3.5.4.3
2

3.5.2.3
1

3.5.5.1
1.5

3.5.2.4
1

3.5.5.2
1.5

小 计

六、病历（案）质量管理（20分）
3.6.1.1
1

3.6.3.3
1

3.6.1.2
1

3.6.3.4
2

3.6.2.1
1

3.6.4.1
1

3.6.2.2
2

3.6.4.2
2

3.6.2.3
1

3.6.4.3
1

3.6.3.1
2.5

3.6.5
3

3.6.3.2
1.5

小计

第三章应得分
200分
自查得分

第四章 药事管理自查分数汇总表（40分）

指标编号
分值
自查得分
指标编号
分值
自查得分
4.1.1
2

4.2.3
3

4.1.2
4

★4.3.1
3

4.1.3
2

4.3.2
1

4.1.4
3

4.3.3
2

4.1.5
2

4.3.4
4

4.1.6
2

4.3.5
2

4.2.1
2

4.4.1
2

4.2.2
4

4.4.2
2

第四章应得分
40分

自查得分

第五章 护理质量管理自查分数汇总表（40分）

指标编号
分值
自查得分
指标编号
分值
自查得分
5.1.1
3

★5.4.1
2

5.1.2
2

5.4.2
2

5.2.1
2

5.4.3
6

5.2.2
3

5.4.4
2

5.2.3
2

5.4.5
2

5.3.1
2

5.5.1
2

5.3.2
2

5.5.2
2

5.3.3
4

5.5.3
2

第五章应得分
40分

自查得分

第六章 医院管理自查分数汇总表（50分）

指标编号
分值
自查得分
指标编号
分值
自查得分
6.1.1
2

6.4.1
2

6.1.2
2

6.4.2
1

★6.1.3
2

6.4.3
1

6.1.4
1

6.4.4
2

6.1.5
1

6.4.5
1

6.2.1
2

6.4.6
1

6.2.2
2

6.5.1
2

6.2.3
2

6.5.2
1

6.2.4
2

6.5.3
1

6.3.1
1

★6.5.4
2

6.3.2
2

6.5.5
2

6.3.3
2

6.6.1
2

6.3.4
2

6.6.2
2

6.3.5
2

6.6.3
2

6.3.6
1

6.6.4
2

第六章应得分
50分

自查得分

二甲复评《国家级指标》自查评分汇总表
（综合服务功能）

章数
内 容
应得分
自查得分
第一章
基本要求和医院服务
40分

第二章
患者安全
30分

第三章
医疗质量
200分

第四章
药事管理
40分

第五章
护理质量管理
40分

第六章
医院管理
50分

合 计
400分

大英县中医医院
自查时间： 2018年 月 日
二甲复评《国家级指标》自查评分表
（党的建设）
四川 省（自治区、直辖市）大英县中医医院
指标名称
指标编号
分值
自查得分
指标编号
分值
自查得分
一、加强党的领导（40分）
1.1.1
4

1.3.2
4

1.1.2
4

1.4.1
4

1.2.1
4

1.4.2
4

1.2.2
4

1.5.1
4

1.3.1
4

1.5.2
4

小 计

二、 加强基层党的建设（30分）
2.1.1
5

2.3.1
4

2.1.2
5

2.3.2
3

2.2.1
5

2.3.3
3

2.2.2
5

小 计

三、党风廉政建设（30分）
3.1.1
4

3.2.2
5

3.1.2
3

3.3.1
5

3.1.3
3

3.3.2
5

3.2.1
5

小计

二甲复评《国家级指标》自查评分汇总表（党的建设）

四川 省（自治区、直辖市）大英县中医医院
章数
内 容
应得分
自查得分
第一章
加强党的领导
40分

第二章
加强基层党的建设
30分

第三章
党风廉政建设
30分

合 计
100分

大英县中医医院
自查时间： 2018年 月 日
二甲复评《省级指标》自查评分表
（四川省中医医院等级评审省级评审指标）
四川 省（自治区、直辖市）大英县中医医院
指标名称
指标编号
分值
自查得分
指标编号
分值
自查得分
一、落实医疗卫生体制改革相关等任务（75分）
1.1.1
4

1.9.1
2

1.1.2
3

1.9.2
2

1.1.3
3

1.9.3
2

1.1.4
3

1.9.4
2

1.2
3

1.9.5
2

1.3
3

1.10.1
5

1.4
3

1.10.2
5

1.5
3

1.10.3

1.6
10

1.11.1
4

1.7
5

1.11.2
3

1.8
5

1.11.3
3

小 计

二、推进健康服务业发展（10分）
2.1
4

2.3
3

2.2
3

小 计

三、创新中医诊疗模式（15分）
3.1.1
3

3.1.3
3

3.1.2
5

3.1.4
4

小计

二甲复评《省级指标》自查评分汇总表
（四川省中医医院等级评审省级评审指标）
四川 省（自治区、直辖市）大英县中医医院
章数
内 容
应得分
自查得分
第一章
落实医疗卫生体制改革等相关任务
75分

第二章
推进健康服务业发展
10分

第三章
创新中医诊疗模式
15分

合 计
100分

大英县中医医院
自查时间： 2018年 月 日
二甲复评核心指标自查记录表
第一部分“中医药服务功能”核心指标自查情况记录表
指 标
编 号
检 查 记 录
一、发挥中医药特色优势的措施
1.3.2
科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标：
[1]有√ [2]无
二、队伍建设

2.1.1

2017年度情况：
执业医师数(含执业助理医师) 人
中医类别执业医师总数(含执业助理医师) 人
中医类别执业医师占执业医师总数的比例 %
2016年度情况：
执业医师数(含执业助理医师) 人
中医类别执业医师总数(含执业助理医师) 人
中医类别执业医师占执业医师总数的比例 %
2017年度比2016年度增长百分点： 1.5 个

三、临床科室建设

三、临床科室建设
3.1.2
医院命名符合规定： [1]是 [2]否
临床科室符合规定： [1]是 [2]否
“治未病科”名称是否使用以下命名：
1、“国医堂” [1]是 [2]否
2、“名医工作室” [1]是 [2]否
3、“保健中心” [1]是 [2]否
4、“体检部” [1]是 [2]否
5、“预防保健科” [1]是 [2]否
3.4.1
临床科室（麻醉科除外）制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色。所抽查的2个临床科室的4个病种中,符合要求的、完善的中医诊疗方案数量 个。
3.9.2
2017年门诊总人次 人
2017年非药物中医技术治疗人次 人
2017年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次 %

3.10.2

2017年度情况
门诊处方总数 张
中药饮片、中成药、医院制剂处方数 张
中药饮片处方数 张
中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数 %
中药饮片处方数/门诊处方总数 %
2016年度情况
门诊处方总数 张
中药饮片处方数 张
中药饮片处方数/门诊处方总数 %
2017年度比2016年度中药饮片处方数/门诊处方总数比例增长百分点 个
四、重点专科建设
4.4.1
在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。所抽查的1个重点专科2个病种中，符合要求的、完善的中医诊疗方案数量 个。
4.4.3
诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数 份。
五、中药药事管理
5.3.1
建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全；供应中药饮片质量合格；医院定期对供应商进行评估。[1]是√ [2]否
5.4.2
有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮片处方点评工作，工作记录完整。[1]是√ [2]否
六、中医护理
6.4.2
科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室中，每个科室开展中医护理技术项目数≧4项。 [1]是√ [2]否
七、文化建设
7.5.2
门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。
1、门诊走廊 [1]是√ [2]否
2、候 诊 区 [1]是√ [2]否
3、住院部走廊 [1]是√ [2]否
4、中药候药区 [1]是√ [2]否
评审该项指标得分： 分
八、“治未病”服务
8.2.1
治未病科室功能定位准确，为医院的一级科室。
[1]是√ [2]否
第一部分符合要求的核心指标数量： 个
大英县中医医院
自查时间： 2018年 月 日
第二部分“综合服务功能”核心指标自查情况记录表

指 标
编 号
检 查 记 录
一、基本要求和医院服务
1.1.2
医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥80张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合《二级中医医院基本标准》。
[1]是√ [2]否
二、患者安全
2.1.2
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
[1]是√ [2]否
2.3.1
建立手术安全核查管理制度与工作流程。
[1]是√ [2]否
四、药事管理
4.3.1
药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
[1]是√ [2]否
五、护理质量管理
5.4.1
医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。
[1]是√ [2]否
六、医院管理
6.1.3
由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 [1]是√ [2]否
6.5.4
急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。
[1]是√ [2]否

- 16 -