林州市老年人健康管理服务要求.docx

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林州市65岁以上老年人健康管理服务要求

一、老年人健康管理资料
1、年度健康管理实施方案及总结。总结内容（老年人口基本信息、健康管理宣传、健康危险因素调查、健康体检、健康指导及干预）。
2、年度例会培训及督导资料。
3、年度老年人登记表。
4、年度老年人健康体检登记表、健康体检表和自我能力评估表。
5、年度老年人随访服务记录表、现场随访记录表。
6、统计年度乡（镇）、村（居委会）老年人登记数、管理数、健康体检数、规范管理数，计算年度健康管理率、规范管理率。
二、健康档案的建立与管理
1、第一次到医疗机构的65岁及以上老年人，登记建档纳入管理。
2、已经建档的老年人，要规范管理，及时更新信息，年度内老年人死亡、迁出者，老年人年度登记表中要有明确标记。
3、个人基本信息表、健康体检表、自我能力评估表、随访记录表等各种表格填写完整、内容真实、记录规范。
三、健康管理服务
1、至少每年提供1次健康管理服务，内容包括生活方式评估、健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康评价、健康指导。
2、体检服务相应条件，具备服务内容所需的基本设备和条件。
3、要有宣传发动，有计划、有组织。
4、要有记录。每次体检后及时将体检的相关信息记入个人健康档案，填写完整的健康体检表，作出健康评价。
5、要有指导。根据健康管理服务作出的健康评价结果，针对性的提出健康指导。
（1）对所有老年人，要告诉居民定期体检、出现不适随时就诊，进行基本的健康教育和疾病预防宣传，预约下次年检时间。
（2）对已经明确诊断的慢性疾病者，要根据相应慢性病诊疗规范进行管理。
（3）对新发现、需要确诊的常见慢性病、肿瘤患者，要及时转诊，明确诊断。
（4）对存在慢性疾病、损伤危险因素者进行有针对性的健康教育和疾病危险因素干预。如：吸烟者协助戒烟，饮酒者进行健康饮酒教育，肥胖协助减重，心血管疾病危险因素干预，骨质疏松危险因素干预，预防跌倒损伤的干预等。
（5）评估无异常发现者，要告诉居民定期体检、出现不适随时就诊，进行基本的健康教育和疾病预防宣传，预约下次年检时间。
四、慢性病患者健康管理
健康体检新发现的高血压患者、糖尿病患者、精神病患者纳入相应的慢性病人管理，并提供规范的管理服务。
五、随访
根据评估分类结果进行。
1、体检正常的老年人不需要随访。
2、存在慢性疾病、损伤危险因素的老年人，每3个月随访1次（可以电话随访），记录随访表。
3、确诊的高血压、糖尿病、精神病患者纳入慢性病患者随访管理，进行随访。
六、绩效考核指标（老年人按照人口的8%计算）
1、老年人健康管理率：年内接受健康管理的65岁及以上的老年人数/年内辖区65岁及以上的老年人数×100%
考核指标：≥80%，满分20分
≤80%，得分=老年人健康管理率/80%×20分
2、老年人规范管理率：按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理的人数×100%
考核指标：≥70%，满分15分
≤70%，得分=老年人规范管理率/70%×15分
3、健康体检表完整率：填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100%
考核指标：≥80%，满分15分
≤80%，得分=健康体检完整率/80%×15分

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