医保知多少？.pptx

让我们共同学习了解一下！医保知多少？中国的医疗保障体系中国的医疗保障体系补充层个人、组织、社会 商业健康保险 社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助补充保险2一.我国医疗保障制度的主要结构1.1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险2 2.新型农村合作新型农村合作医疗医疗3.3.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险二、社会医疗保险基金的筹集方式二、社会医疗保险基金的筹集方式（一）自由投保模式（二）强制缴费模式（三）国家税收模式（四）储蓄账户模式4三、医疗保险的费用支付三、医疗保险的费用支付供方医疗保险基金被保险人缴纳保费医疗服务需方（被保险人）医疗服务供方（医院、医生）需方51、按按服服务务项项目目支支付付 :由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(后付制)2、按按人人头头付付费费制制 :医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。（预付制）3、按按病病种种付付费费制制:根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。四.五种医疗保险基金的支付方式64、总额预付制:是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付，亏损部分医院自付。5、按定额付费:也称按服务单元付费，是指按预先规定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用；按预先规定的每次费用标准支付门诊病人费用。7几种费用控制方式的比较分析几种费用控制方式的比较分析8案例呈现：湖北“先看病后交钱”模式倒逼医院提高服务质量2012年9月10日，湖北启动县级公立医院综合改革试点，钟祥市人民医院在全省率先推行“先看病后交钱”的服务模式，之后推广到全市医疗机构。根据湖北省卫计委的公布数据，2014 年，全省共有3951万人参加新农合，平均参合率为99.7%。新农合筹资标准提高到了390 元/人，全省共筹集新农合基金158.9亿元。2014年1到11月，全省新农合基金共为1.17亿人次参合农民补助医疗费用127.6亿元。“我们推广新农合，就是要让钱转起来。希望先看病后交钱模式以后能够惠及更多的老百姓。”湖北省卫计委新农合办主任李涛表示。先看病后交钱，旨在改善医疗服务，倒逼医院主动提高服务管理质量，让患者切实成为医改的受益者。根据湖北省全面推开县级公立医院综合改革的进度安排，县级公立医院将在2015到2017年持续推进改善医疗服务，改进住院服务流程，实现住院全程服务。在先看病后交钱模式的基础上，湖北省下一步将重点调研保护患者权益、服务费用是否规范合理、第三方仲裁等方面，让该模式更加完善，以便更好向全省推广。五五.普通门诊统筹政策普通门诊统筹政策普通门诊统筹，是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用,将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。111、门诊统筹保障对象、门诊统筹保障对象对象:参加职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人(简称基本医疗保险参保人)。目前共约121万人。其中职工医保51万人、大病医保32万人、未成年人医保20万人、居民医保17万人。12按社保年度（每年月日至次年月日止）定额筹资，标准每人每年100元。（一）职工医保，个人不缴费 1、统筹基金安排50元/年。2、个人账户基金安排50元/年 （二）大病医保从统筹基金安排100元，个人不缴费。（三）未成年人医保、城乡居民医保，个人缴费25元。2、门诊统筹基金筹集133、门诊统筹报销比例、门诊统筹报销比例在门诊统筹定点医疗机构就医的，基金支付70%，个人自付30%。经同意转诊(含市内急诊)的，基金支付30%，个人自付70%。设社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元。144、门诊统筹基金支付范围、门诊统筹基金支付范围（一）普通门诊诊查费(诊疗费3元)。（二）符合基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施费用。（三）三大常规(血常规、尿常规、大便常规)、生化检查、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。155、转诊、转诊参保人需转诊的，由其门诊统筹定点医疗机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意。转往的医疗机构应为该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市级专科医疗机构，转诊证明当次有效。与门诊统筹定点医疗机构一体化管理的医院不视为该机构的转诊医院。166、急诊参保人在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，应及时告知其所选定的门诊统筹定点医疗机构。参保人急诊其它门诊定点医疗机构及时告知选定的门诊定点医疗机构172012年8月30日，国家发展改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式公布关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见。中央电视台新闻联播及朝闻天下节目相继播出了城乡居民大病保险新政策出台的相关报道。中国人保健康太仓模式作为商业保险机构承办大病保险的典型案例受到媒体关注。六.大病医疗保险18大病保障扩容 20种大病报销超九成。2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病(尿毒症)、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染。肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、甲亢、唇腭裂。2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20中疾病全部纳入大病保障范大病保险扩容19基本医疗保险可支付的医药服务范围基本医疗保险可支付的医药服务范围主要有四个方面的限定：一是在指定的可选择的定点医疗机构和定点药店就医和购药，二是符合基本医疗保险药品目录范围，三是符合基本医疗保险诊疗项目范围，四是符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。对符合上述规定所发生的医疗费用，将由基本医疗保险基金按规定予以支付。基本医疗保险支付原则基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付，一是使用“甲类名录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付；二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。使用中药饮片所发生的费用，属于药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付，不在药品目录的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。例如，某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10，乙类药品个人首先自付20。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非基本医疗保险药品目录内的药品费用。则该职工医疗费用支付办法如下：1、职工首先个人自付的乙类药品的费用为：300020600元;自付非基本医疗保险药品目录药品费用：1000元2、甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2200元与其他医药费用一并共28400元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付标准以上费用为27600元，统筹基金按例支付：-起付线以下由个人自付或个人帐户支付：800元-起付线以上由统筹基金支付：276009024840元个人自付：27600102760元。根据以上计算，该职工发生的30000元住院医疗费用中，个人自付和个人帐户支付总额为：1000+600+800+2760=5160元，统筹基金支付为24840元。报销个人实际费用报销个人实际费用50%50%国务院医改办相关负责人在解读大病保险政策时表示，目前该项政策在国家层面是一个指导性的，规定实际支付比例不低于50%。大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予实际报销50%以上。而且，对医疗费用实行分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例也要越高。也就是说，城镇居民医保、新农合先在政策范围内报销约70%，剩余自付费用再由大病医保实际报销最少50%。大病医疗保险23资金来源资金来源 从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。大病医疗保险24商业保险机构承办商业保险机构承办 按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。同时，要合理控制商业保险机构盈利率（保本微利），并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。大病医疗保险25第三方支付指日可待在竞争日益激烈的保险市场，提高资金支付及理赔效率显得尤为重要，这为第三方支付提供了发展空间。近日，易宝支付主动宣布杀入保险市场，将参与投保交易过程，可为投保人垫付资金，提供从交易、汇款到退款、理赔的一条龙升级服务。利用第三方支付不但可以很好地解决资金管理效率和现金流转效率这两大问题同时还可以增加用户好的体验度，实在是两全其美。目前第三方支付主要有两类，第一类是互联网型支付企业，与大型电子商务网站捆绑，如支付宝、财付通等；第二类是金融型支付企业，侧重行业需求和开拓行业应用，如块钱、汇付天下等，可谓是琳琅满目。大病医保的大病医保的“湛江模式湛江模式”和和“太仓模式太仓模式”湛江模式，指将商业保险引入社会保障体系，通过保险公司提供的大额补充保险，群众在不多出一分钱的情况下，得到了更大的保障。真正做到了政企分离，并在更高层次上实现了政企合作。太仓模式，利用基本医保基金购买商业保险，作为大病补充保险，简单来说，就是患者的住院费用医保报销之后，还可以实现二次报销，向大病患者倾斜，报销超过80%。大病医疗保险新医改的新亮点医保“湛江模式”2.02.0时代：引入第三方服务机构医保“湛江模式”医保“湛江模式”就是，“城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新模式。其创新性体现在将两项医保制度并轨，医保部门统一管理以及引入商业保险机构，提高居民报销比例。但这一模式存在一些问题：1.湛江目前还没有很好解决医保筹资、管办分离等的问题；2.医保信息化程度不高，经办力量普遍较弱；3.医疗机构被动接受监管难以发挥自我监管，而商业保险也可能出于商业利益影响医保对医疗服务的持续性保障。应对措施湛江市社会保险基金管理局于2013年通过招标引入海虹控股子公司中公网进行医保智能审核体系建设。今年6月，双方签署了湛江市医疗保险第三方服务委托协议拟共同建立服务中心，对湛江医疗基金审核、支付、评价及参保人提供服务。“第三方机构的服务内容主要体现在三个方面，一是加强医保支付评审，控制医保费用不合理支出；二是为医疗机构提供工具和手段，辅助医疗机构提升管理水平；此外，海虹控股希望以“互联网+”的理念及技术手段，为参保人提供医保服务及健康关怀服务，包括建立参保人健康档案、医保经办服务、就医指导及健康管理等服务。”医保“湛江模式”2.0时代：引入第三方服务机构作为全国医保支付改革试点的样本之一，湛江医保改革已被冠以“湛江模式”，湛江市于2009年开始引入人保健康这一商业险机构加大改革力度，后者目前已经湛江的模式复制到全国主要省市。此番湛江社会保险基金管理局牵手海虹控股旗下的广州中公网联手成立第三方支付评审服务中心，有意将改革再推进一步。创下医保“湛江模式”的广东省湛江市，再次在医保监管上进行创新。该市医保第三方支付评审服务中心9月日正式挂牌运行，该中心是海虹控股下属子公司广州中公网医疗信息科技有限公司（简称“中公网”）成立的独立的社会化专业服务机构。中心由企业设立，以政府全权委托服务的形式，独立进行医保基金审核评价及参保人服务等工作。医保“湛江模式”2.0时代：引入第三方服务机构湛江社会保险基金管理局将全权委托海虹控股旗下服务中心作为专业审核服务机构（简称“第三方机构”)，利用“互联网+”和大数据理念及技术手段，独立进行湛江市医保基金审核、支付、评价以及参保人健康服务等工作。海虹控股将作为第三方机构根据社保据确定的服务内容、服务标准及评审规则，利用自身专业能力和创新信息技术手段建立服务平台，为医保、医疗机构、参保人等服务对象提供支付评审等服务。独立进行医保基金审核、支付、评价，业务全程接受政府相关部门的检查和审计，评审情况向社会公开。公司负责人孙迪草说，中心通过大数据技术手段，对每一笔医保费用进行审核，结果交由医保部门进行核定与支付，在此过程中核减不合理支出，减少“跑冒滴漏”现象，数据分析结果也可为医保政策调整提供决策支持。这是医保“湛江模式”的进一步完善创新。年，湛江整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度，建立全市统一的城乡居民医疗保险制度，并引入商业保险参与管理；年又率先开展城乡大病保险，逐步走出了一条“城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新路子。这一模式已在全国多地推广复制。医保“湛江模式”2.0时代：引入第三方服务机构湛江医保第三方支付评审服务中心还将通过建设医保支付价格库、参保人健康档案等手段，开展就诊指引、医疗质量评价、健康管理等服务，辅助医疗机构提升管理水平，为参保人提供医保及健康关怀服务。据湛江市社会保险基金管理局局长冯志强介绍，医保“湛江模式”不断完善，医疗保障水平不断提高的同时，经办力量、监管手段、服务水平等方面，与迅速增长的医保需求仍然存在较大差距。特别是医保费用不合理支出的较快增长，造成对多数参保人的不公平，引入第三方专业服务机构成为迫切需求。“控制医保费用不合理支出，是设立评审中心的第一目标。”冯志强说，年湛江即引入中公网公司进行医保智能审核体系建设，两年多来“控费成绩喜人”，多家医院医保费用支出年增长率降至个位数，有的转为负增长。此次设立中心，进一步提升其独立性，“以中立促公平”。第三方支付评审服务好处多多湛江引入商业健康险虽然取得了一些成果，但随着合作的进一步发展，已在筹资、待遇、补偿等方面出了一些意见分歧。此次引入第三方机构海虹是新形势下的主动探索，以此引入竞争机制。成立第三方支付评审服务中心意在应对社保局管不好钱（主要指骗保问题）、服务缺位或不到位的问题。医保第三方支付评审服务中心可视为三医（医保、医药、医疗）联动的落脚点，第三方医疗机构中立的立场有助于化解各方矛盾，同时结合科学的大数据分析，这一平台未来还有望成为分析诊疗的推手。医保“湛江模式2.0”模式与原有的医保“湛江模式”最显著的区别，就在于湛江市将医保基金经办和参保人健康服务确定为公共服务，采取协议委托的方式，全权外包给第三方专业机构。海虹可以探索三种变现渠道，一是通过政府招投标购买服务，由财政支付部分费用给第三方机构；二是可以参考与保险公司合作的模式，企业通过激励机制达到相应目标，从而获得基金的奖励；三是随着服务平台完善发展，医疗机构或参保人有可能通过自愿购买服务形成公司的利润增长点。贵州今年内实现省内异地就医即时结报“贵州省医疗卫生事业发展大会”上，贵州省相关负责人说，贵州省将加快健全完善全民医保体系，积极做好新农合、城市居民医保、大病保险、医疗救助和应急救助等制度的衔接，逐步推行跨省异地就医即时结报，提高农村贫困人口医疗救助保障水平。年，贵州将全面实施城乡居民大病保险，严格医保审核报销制度，控制医疗费用不合理增长，深化医保支付制度改革，推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式。贵州今年内将实现省内异地就医费用即时结报，遏制和减少农村“因病致贫、因病返贫”。谢谢大家！作者：蓝风铃sunshineTHANKS