昏迷待查.ppt

昏迷原因待查昏迷原因待查 的急诊救治与护理的急诊救治与护理 刘全浜刘全浜 蔡勇江蔡勇江 雷珺雷珺目的n n强化对昏迷疾病的认识，提高对昏迷病人强化对昏迷疾病的认识，提高对昏迷病人的识别能力。的识别能力。n n总结经验教训，提高对昏迷病人救治及护总结经验教训，提高对昏迷病人救治及护理能力。理能力。案例案例 12月月16日晨，宾馆老板拨打日晨，宾馆老板拨打120电话称一客人扑倒在电话称一客人扑倒在地，呼叫不醒，伴肢体轻微抽搐，持续时间不详。我科地，呼叫不醒，伴肢体轻微抽搐，持续时间不详。我科医护司迅速出诊，赶往现场。现场情况如下：医护司迅速出诊，赶往现场。现场情况如下：何病？因何发病？何病？因何发病？发病时间？持续多久？发病时间？持续多久？此时情况如何？此时情况如何？昏迷定义昏迷定义 昏迷是完全意识丧失的一种类型，是临床昏迷是完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。主要表现为完全意识丧失，随上的危重症。主要表现为完全意识丧失，随意运动消失，对外界的刺激的反应迟钝或丧意运动消失，对外界的刺激的反应迟钝或丧失，但患者还有呼吸和心跳。失，但患者还有呼吸和心跳。昏迷的分类昏迷的分类n n轻度昏迷（浅昏迷）：轻度昏迷（浅昏迷）：轻度昏迷（浅昏迷）：轻度昏迷（浅昏迷）：患者的意识及随意运动丧失，可偶患者的意识及随意运动丧失，可偶患者的意识及随意运动丧失，可偶患者的意识及随意运动丧失，可偶有不自主的自发动作。被动体位，对外界事物、声、光刺有不自主的自发动作。被动体位，对外界事物、声、光刺有不自主的自发动作。被动体位，对外界事物、声、光刺有不自主的自发动作。被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应，可偶有不自主的自发动作及眼球转动。对强烈激无反应，可偶有不自主的自发动作及眼球转动。对强烈激无反应，可偶有不自主的自发动作及眼球转动。对强烈激无反应，可偶有不自主的自发动作及眼球转动。对强烈刺激如掐大腿内侧或压迫眶上孔可出现痛苦表情，用针划刺激如掐大腿内侧或压迫眶上孔可出现痛苦表情，用针划刺激如掐大腿内侧或压迫眶上孔可出现痛苦表情，用针划刺激如掐大腿内侧或压迫眶上孔可出现痛苦表情，用针划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，不能回答问题和执足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，不能回答问题和执足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，不能回答问题和执足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，不能回答问题和执行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。轻度昏行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。轻度昏行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。轻度昏行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。轻度昏迷时患者的各种反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射迷时患者的各种反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射迷时患者的各种反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射迷时患者的各种反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同时呼吸、脉搏、血压大多正常。及瞳孔反射等）都存在，同时呼吸、脉搏、血压大多正常。及瞳孔反射等）都存在，同时呼吸、脉搏、血压大多正常。及瞳孔反射等）都存在，同时呼吸、脉搏、血压大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁。部分患者有大小便潴留或失禁。部分患者有大小便潴留或失禁。部分患者有大小便潴留或失禁。n n中度昏迷：中度昏迷：中度昏迷：中度昏迷：患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。n n重度昏迷（深昏迷）：重度昏迷（深昏迷）：重度昏迷（深昏迷）：重度昏迷（深昏迷）：患者肌肉松弛，无任何自主动作，可患者肌肉松弛，无任何自主动作，可患者肌肉松弛，无任何自主动作，可患者肌肉松弛，无任何自主动作，可有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应。角膜反射、有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应。角膜反射、有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应。角膜反射、有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各种浅深反射和病瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各种浅深反射和病瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各种浅深反射和病瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定，大小便失禁。理反射消失。生命体征不稳定，大小便失禁。理反射消失。生命体征不稳定，大小便失禁。理反射消失。生命体征不稳定，大小便失禁。n n过度昏迷：过度昏迷：过度昏迷：过度昏迷：患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失。过度昏迷是脑干诱发电位消失。过度昏迷是脑干诱发电位消失。过度昏迷是脑干诱发电位消失。过度昏迷是“脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡”的临床表现。的临床表现。的临床表现。的临床表现。昏迷的分类昏迷的分类重要的神经系统检查重要的神经系统检查脑膜刺激征脑膜刺激征其主要表现为其主要表现为颈项强直、凯耳尼格征（克氏征）和布鲁津颈项强直、凯耳尼格征（克氏征）和布鲁津斯基征（布式征）斯基征（布式征），阳性者见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、，阳性者见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑疝。脑疝。布鲁津斯基征布鲁津斯基征凯尔尼格征凯尔尼格征病理反射病理反射（1）双侧瞳孔缩小呈针尖样双侧瞳孔缩小呈针尖样：常见于有机磷、常见于有机磷、吗啡、安眠药中毒和桥脑出血吗啡、安眠药中毒和桥脑出血（2）双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大：见于乙醇、阿托品类物质：见于乙醇、阿托品类物质及氰化物中毒、低血糖昏迷、癫痫发作、脑室出及氰化物中毒、低血糖昏迷、癫痫发作、脑室出血和晚期脑血肿以及过度昏迷；瞳孔时大时小见血和晚期脑血肿以及过度昏迷；瞳孔时大时小见于脑水肿或早期脑疝于脑水肿或早期脑疝（3）对双侧瞳孔不等大对双侧瞳孔不等大：见于脑疝。但要注意：见于脑疝。但要注意询问患者有无青光眼史、白内障史、眼部手术史询问患者有无青光眼史、白内障史、眼部手术史及安装义眼史等，以免造成误解和虚惊及安装义眼史等，以免造成误解和虚惊瞳孔检查瞳孔检查诊断诊断昏迷的发生率昏迷的发生率 急慢性脑血管病急慢性脑血管病、中毒中毒和和低血糖低血糖是院外昏迷是院外昏迷发生率发生率最高最高的疾病的疾病起病的缓急起病的缓急 突然起病突然起病：急性脑血管病、中毒、低血糖、：急性脑血管病、中毒、低血糖、脑外伤及癫痫等；脑外伤及癫痫等；缓慢起病缓慢起病：脑肿瘤、感染及代谢障碍性疾：脑肿瘤、感染及代谢障碍性疾病如尿毒症、肺性脑病、肝性脑病等；病如尿毒症、肺性脑病、肝性脑病等；既往病史既往病史 （1）高血压和动脉硬化史急性脑血管病）高血压和动脉硬化史急性脑血管病 （2）糖尿病病史低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷糖尿病病史低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷伴随症状伴随症状 （1）气味：）气味：大蒜味大蒜味见于见于有机磷中毒有机磷中毒，烂苹果味烂苹果味见于见于酮症酸中毒酮症酸中毒、尿臭味尿臭味见于见于尿毒症尿毒症、肝臭肝臭见于见于肝昏迷肝昏迷、酒酒味味见于见于酒精中毒酒精中毒等等（2）抽搐：多见于抽搐：多见于癫痫癫痫及及脑血管病脑血管病（3）高血压：高血压：急性脑血管病、高血压脑病等急性脑血管病、高血压脑病等（4）肤色：）肤色：皮肤潮红皮肤潮红多见于多见于感染感染与与酒精中毒酒精中毒；樱桃红色樱桃红色多见于多见于CO中毒中毒；发绀发绀多见多见于于缺氧性疾病缺氧性疾病如心、肺疾病及亚硝酸盐中毒；如心、肺疾病及亚硝酸盐中毒；苍白苍白多见于多见于贫贫血、失血、休克血、失血、休克；黄染黄染多见于多见于肝胆疾病或溶血肝胆疾病或溶血昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断动动动动作作作作不不不不能能能能性性性性缄缄缄缄默默默默症症症症：感感感感觉觉觉觉和和和和运运运运动动动动通通通通路路路路保保保保持持持持完完完完整整整整，但但但但对对对对刺刺刺刺激激激激无无无无反反反反应应应应，无无无无欲欲欲欲望望望望，患患患患者者者者对对对对自自自自身身身身和和和和环环环环境境境境的的的的记记记记忆忆忆忆仍仍仍仍存存存存在在在在，亦亦亦亦被被被被称称称称为为为为意意意意志志志志缺缺缺缺乏乏乏乏（abuliaabulia）。多见于双侧额叶病变，第三脑室囊肿。）。多见于双侧额叶病变，第三脑室囊肿。）。多见于双侧额叶病变，第三脑室囊肿。）。多见于双侧额叶病变，第三脑室囊肿。闭闭闭闭锁锁锁锁综综综综合合合合症症症症：皮皮皮皮质质质质脑脑脑脑干干干干束束束束和和和和皮皮皮皮质质质质脊脊脊脊髓髓髓髓束束束束双双双双侧侧侧侧受受受受损损损损引引引引起起起起患患患患者者者者几几几几乎乎乎乎丧丧丧丧失失失失全全全全部部部部运运运运动动动动功功功功能能能能，仅仅仅仅能能能能睁睁睁睁闭闭闭闭眼眼眼眼或或或或稍稍稍稍稍稍稍稍活活活活动动动动眼眼眼眼球球球球，但但但但感感感感觉觉觉觉和和和和认认认认知知知知功能完全正常。功能完全正常。功能完全正常。功能完全正常。植植植植物物物物状状状状态态态态：认认认认知知知知功功功功能能能能丧丧丧丧失失失失，无无无无意意意意识识识识活活活活动动动动，不不不不能能能能执执执执行行行行指指指指令令令令；保保保保持持持持自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸和和和和血血血血压压压压；有有有有睡睡睡睡眠眠眠眠醒醒醒醒觉觉觉觉周周周周期期期期；不不不不能能能能理理理理解解解解和和和和表表表表达达达达语语语语言言言言；能能能能自自自自动动动动睁睁睁睁眼眼眼眼或或或或在在在在刺刺刺刺激激激激下下下下睁睁睁睁眼眼眼眼；可可可可有有有有无无无无目目目目的的的的性性性性眼眼眼眼球球球球跟跟跟跟踪踪踪踪运运运运动动动动；丘丘丘丘脑脑脑脑下部及脑干功能基本保存。下部及脑干功能基本保存。下部及脑干功能基本保存。下部及脑干功能基本保存。按图索骥按图索骥生命体征：生命体征：T：未测；：未测；P：112次次/分；分；R：39次次/分；分；SpO2：85%；BP:190/110mmHg；口唇及指甲紫绀。；口唇及指甲紫绀。患者呼之不应，疼痛刺激无反应，眼球无转动，双侧瞳孔等大患者呼之不应，疼痛刺激无反应，眼球无转动，双侧瞳孔等大等圆，直径约等圆，直径约2mm，对光反射消失；小便失禁。压眶无反应，对光反射消失；小便失禁。压眶无反应，病理征阴性。病理征阴性。分析：深昏迷分析：深昏迷患者中年男子，体型肥胖（患者中年男子，体型肥胖（100kg）；房间可见）；房间可见3个啤酒瓶：个啤酒瓶：两瓶空，一瓶打开未动；患者口中可嗅及酒味，面部、胸部及两瓶空，一瓶打开未动；患者口中可嗅及酒味，面部、胸部及地板上可见呕吐物地板上可见呕吐物分析：酒精中毒昏迷？酒后低血糖昏迷？糖尿病酮症酸中毒昏分析：酒精中毒昏迷？酒后低血糖昏迷？糖尿病酮症酸中毒昏迷？迷？急查手指血糖；促醒急查手指血糖；促醒报告上级医师，请会诊，准备抢救报告上级医师，请会诊，准备抢救畅通气道；降低颅内压；头颅畅通气道；降低颅内压；头颅CT分析：急性脑血管意外？高血压脑病？酒精中毒呕吐窒息导致呼分析：急性脑血管意外？高血压脑病？酒精中毒呕吐窒息导致呼吸性酸中毒昏迷？吸性酸中毒昏迷？急诊处理急诊处理1.急查手指血糖：急查手指血糖：5.9mmol/L分析：排除低血糖，糖尿病酮症酸中毒昏迷分析：排除低血糖，糖尿病酮症酸中毒昏迷2.清除呕吐物及口鼻腔分泌物，清除呕吐物及口鼻腔分泌物，中流量给氧，后置入喉咽通中流量给氧，后置入喉咽通气道，必要时气管插管。气道，必要时气管插管。分析：呼吸改善，由浅快变为深慢，约分析：呼吸改善，由浅快变为深慢，约15次次/分，血氧分，血氧93%。（急查血常规，肝肾功能，电解质，凝血全套）（急查血常规，肝肾功能，电解质，凝血全套）3.建立静脉通道，立即给予纳洛酮建立静脉通道，立即给予纳洛酮0.8mg静滴；甘露醇静滴；甘露醇250ml快速静滴。快速静滴。急诊处理急诊处理4.急查头颅急查头颅CT分析：头颅分析：头颅CT提示：脑干出血；左侧外囊出血。提示：脑干出血；左侧外囊出血。5.转入转入ICU继续治疗继续治疗1.患者儿子诉其父昨晚饮酒后玩电脑，一夜未睡。第一次患者儿子诉其父昨晚饮酒后玩电脑，一夜未睡。第一次（约（约06:00）醒时患者还坐在电脑前，第二次（约）醒时患者还坐在电脑前，第二次（约7:30）醒）醒时发现其父仆倒在地，并未呼救。患者朋友来发现后通知宾时发现其父仆倒在地，并未呼救。患者朋友来发现后通知宾馆老板后拨打馆老板后拨打120（出诊约（出诊约08:20）。）。2.患者儿子诉其父母离异，房子卖了，长随患者居住宾馆。患者儿子诉其父母离异，房子卖了，长随患者居住宾馆。患者之前经常用凳子、桌子等物击打自己头部。患者之前经常用凳子、桌子等物击打自己头部。病情回顾病情回顾分析：长期抑郁分析：长期抑郁+熬夜熬夜+饮酒饮酒+高血压病史高血压病史+急性起病急性起病脑脑血管意外血管意外分析：既往颅内血管瘤？分析：既往颅内血管瘤？+诱发因素诱发因素血管瘤破裂血管瘤破裂综上所述综上所述：本例患者诊断并不难，难点在于对昏迷待查的：本例患者诊断并不难，难点在于对昏迷待查的识别、急救处置和后续治疗。上述患者在转入识别、急救处置和后续治疗。上述患者在转入ICU抢救治疗，抢救治疗，病情无缓解，于病情无缓解，于12月月19日死亡。日死亡。1.昏迷待查是急诊危重病种之一，昏迷待查是急诊危重病种之一，病史采集是确定意识障病史采集是确定意识障碍原因的关键。碍原因的关键。2.快而准确的体格检查有助于快速判定昏迷原因，包括意快而准确的体格检查有助于快速判定昏迷原因，包括意识状态及其临床分类和分级、识状态及其临床分类和分级、生命体征、气味、皮肤颜生命体征、气味、皮肤颜色、神经系统检查、脑干反射色、神经系统检查、脑干反射（呼吸模式、瞳孔变化、呼吸模式、瞳孔变化、眼球运动、肢体运动和姿势、脑疝眼球运动、肢体运动和姿势、脑疝）。3.昏迷的救治原则：昏迷的救治原则：1.查明病因，对因治疗查明病因，对因治疗2.保持呼吸道通保持呼吸道通畅，给氧、呼吸兴奋剂的应用，口咽通气道或紧急插管；畅，给氧、呼吸兴奋剂的应用，口咽通气道或紧急插管；2.维持有效的循环功能；维持有效的循环功能；3.高颅压者予脱水降颅压治疗；高颅压者予脱水降颅压治疗；4.控控制抽搐；制抽搐；5.纠正水、电解质平衡紊乱；纠正水、电解质平衡紊乱；6.给予脑代谢促进剂、给予脑代谢促进剂、苏醒剂等。苏醒剂等。Thank 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